No. ID dan Nama Peserta : dr. Berry Erida Hasbi

No. ID dan Nama Wahana: RSUD Siwa

Topik: Suspek Appendisitis akut

Tanggal (kasus) : 22-06-2013

Nama Pasien : Ny I

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 26 tahun

No. RM: 00 78 02

Tanggal presentasi : 22/07/2013 Pendamping:

dr. A. Nurrahma Ramli

Tempat presentasi: Ruang Pertemuan, RSU Siwa

Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Pasien masuk IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang dialami sekitar 2 hari

yang lalu SMRS, nyeri menetap awalnya dari daerah tengah perut kemudian menjalar

ke kanan bawah, nyeri bertambah bila batuk.

Mual (+), muntah (-)

Demam (+)

Lemah (+), nafsu makan menurun

Nyeri kepala (-), pusing (-)

Nyeri menelan (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-)

Riwayat sakit sebelumnya (-)

BAB: belum sejak kemarin.

BAK: lancar, 3x sehari, warna kuning

Tujuan: : Menegakkan diagnosis Appendisitis akut dan penataksanaan

Bahan

bahasan:

Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas:

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E-mail Pos

Data Pasien: Nama: Ny I No.Registrasi: 00 78 02

Nama klinik RSUD Siwa

Data utama untuk bahan diskusi:

Pasien masuk IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang dialami sekitar 2 hari yang

lalu SMRS, nyeri menetap awalnya dari daerah tengah perut kemudian menjalar ke kanan

bawah, nyeri bertambah bila batuk.

Mual (+), muntah (-)

Demam (+)

Lemah (+), nafsu makan menurun

Nyeri kepala (-), pusing (-)

Nyeri menelan (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-)

Riwayat sakit sebelumnya (-)

BAB: belum sejak kemarin.

BAK: lancar, 3x sehari, warna kuning

Pemeriksaan Fisis

Stasus Generalis: sakit sedang/ Gizi cukup/ sadar

Status Vitalis

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 124 x/menit, regular, kuat angkat

Pernafasan : 20 x/menit, BP: tipe thoracoabdiominal

Suhu : 38,1 C

Status lokalis:

Kepala : konjungtiva anemis : -/-

Sklera Ikterus : -/-

Bibir Sianosis : -

Leher : Nyeri Tekan : -

Massa tumor : -

Pembesaran KGB : -

Paru-Paru

Inspeksi : Simetris kiri=kanan

Palpasi : MT(-), NT(-), VF kanan = kiri

Perkusi : Sonor kanan = kiri

Auskultasi : BP: vesikulerr, Rh -/-, Wheezing -/-

Cor : dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi: datar, ikut gerak napas

Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal

Palpasi: Nyeri tekan regio kanan bawah, Rovsing sign (+), Blumber sign (+)

Perkusi: nyeri ketok (+) daerah kanan bawah

Ekstremitas : Psoas sign (+)

Daftar Pustaka

1. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004

2. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi

16.USA: W.B Saunders companies.2002

3. Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies.2005

4. R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.1995

5. Anonim. Appendisitis Akut. (cited 2008 Desember 12). Available at:

http://www.bedahugm.net

6. Charles BF R. Acute Appendicitis. Schwartzss Manual of Surgery. 8 th edition. Boston.

Mc Graw Hill. 2002.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:

Pasien masuk IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang dialami sekitar 2 hari yang

lalu SMRS, nyeri menetap awalnya dari daerah tengah perut kemudian menjalar ke kanan

bawah, nyeri bertambah bila batuk.

Mual (+), muntah (-)

Demam (+)

Lemah (+), nafsu makan menurun

Nyeri kepala (-), pusing (-)

Nyeri menelan (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-)

Riwayat sakit sebelumnya (-)

BAB: belum sejak kemarin.

BAK: lancar, 3x sehari, warna kuning

2. Obyektif:

Pemeriksaan Fisis

Stasus Generalis: sakit sedang/ Gizi cukup/ sadar

Status Vitalis

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 124 x/menit, regular, kuat angkat

Pernafasan : 20 x/menit, BP: tipe thoracoabdiominal

Suhu : 38,1 C

Status lokalis:

Kepala : konjungtiva anemis : -/-

Sklera Ikterus : -/-

Bibir Sianosis : -

Leher : Nyeri Tekan : -

Massa tumor : -

Pembesaran KGB : -

Paru-Paru

Inspeksi : Simetris kiri=kanan

Palpasi : MT(-), NT(-), VF kanan = kiri

Perkusi : Sonor kanan = kiri

Auskultasi : BP: vesikulerr, Rh -/-, Wheezing -/-

Cor : dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi: datar, ikut gerak napas

Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal

Palpasi: Nyeri tekan regio kanan bawah, Rovsing sign (+), Blumber sign (+)

Perkusi: nyeri ketok (+) daerah kanan bawah

Ekstremitas : Psoas sign (+)

3. Pendekatan Diagnosis

       Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri

visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus

dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus

halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di

daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi

beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan

tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum

parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk

ataupun berjalan kaki.

Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus,

namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.

       Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan

beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal

yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu

suhu antara 37,50 – 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

       Pada pemeriksaan fisik didapatkan Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen terutama

kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign), Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+),

Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.    

Pada auskultasi didapatkan bising usus (+) menurun. Pada pemeriksaan rectal toucher

didapatkan nyeri tekan(+) jam 9-12.

     Hal ini sesuai pada tanda klinis apendisitis akut. Biasanya penderita berjalan membungkuk

sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut

kanan bawah terlihat pada appendikuler abses.

     Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri

lepas (+)  karena rangsangan peritoneum, Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah

rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat

tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan

dan dalam di titik Mc Burney.

     Defans musculer (+) karena rangsangan M.Rektus abdominis. Defance muscular adalah

nyeri tekan kuadran kanan bawah abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan

peritoneum parietal.

     Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan

penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang

dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.

     Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi

pada apendiks.

     Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian

dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan

apendiks terletak pada daerah hipogastrium

       Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau

sudah terjadi peritonitis maka bunyi peristaltik usus  atau tidak terdengar sama sekali. Rectal

Toucher/Colok dubur , nyeri tekan pada jam 9-12.

Patogenesis

Pemeriksaan radiologi yang dapat membantu diagnosis adalah USG, pada kondisi perforasi

gambarannya dapat berupa lesi tubuler dengan air-fluid level di regio iliaca dextra.

Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis moderat (10.000-20.000/ µL).

Jika leukosit lebih tinggi biasanya dicurigai telah terjadi perforasi. Pada pemeriksaan urinalisa

dapat ditemukan hematuria dan piuria pada 25 % pasien. Beberapa diagnosis banding

appendicitis akut yang perlu dipikirkan, antara lain: Kelainan gastroinestinal seperti divertikulitis

menunjukkan gejala yang hampir sama dengan apendisitis tetapi lokasi nyeri lebih ke medial.

Karena kedua kelainan ini membutuhkan tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal

penting.

     Kolitis ditandai dengan feses bercampur darah, nyeri tajam pada perut bagian bawah,

demam dan tenesmus. Obstruksi usus biasanya nyeri timbul perlahan-lahan di daerah

epigastrium. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani,

terdengar metalic sound pada auskultasi.Kelainan bidang urologi seperti batu ureter atau batu

ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan

merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau

urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.

Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi apendiktomi cito.

Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi. Sebelum dilakukan tindakan

pembedahan, pasien dianjurkan untuk tirah baring dan diberikan antibiotik sistemik spektrum

luas untuk mengurangi insidens infeksi pada luka post operasi.

Telah banyak dikemukakan cara untuk menurunkan insidensi apendektomi negatif,

diantaranya adalah dengan instrument skor Alvarado dan skor Kalesaran .12

Skor Alvarado adalah sistem skoring sederhana yang bisa dilakukan dengan mudah,

cepat dan kurang invasif. Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat sistem skor yang didasarkan

pada tiga gejala , tiga tanda dan dua temuan laboratorium. Klasifikasi ini berdasarkan pada

temuan pra operasi dan untuk menilai derajat keparahan apendisitis. Dalam sistem skor

Alvarado ini menggunakan faktor risiko meliputi migrasi nyeri, anoreksia, nausea dan atau

vomitus,  nyeri tekan di abdomen kuadran kanan bawah, nyeri lepas tekan , temperatur lebih

dari 37,20C, lekositosis dan netrofil lebih dari 75%. Nyeri tekan kuadran kanan bawah dan

lekositosis mempunyai nilai 2 dan keenam sisanya masing-masing mempunyai nilai 1, sehingga

kedelapan faktor ini memberikan jumlah skor 10.12,15

Tabel 1. Skor Alvarado

Variabel Skor

Gejala : - Migrasi nyeri

- Anoreksia

- Mual dan Muntah

Tanda : - Nyeri kuadran kanan bawah

- Nyeri lepas tekan

- Temperatur >37,2oC

Pemeriksaan Laboratorium :

- Leukositosis (leukosit >10.000)

- Persentase netrofil >75%

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

skor 5 atau 6.

Pada tahun 1994, Kalesaran dan Riwanto membuat sistem skor diagnosis preoperatif

appendisitis. Variabel yang digunakan adalah mual, muntah, demam, nyeri ketok, defans local

dan jumlah lekosit. Skor kalesaran merupakan penjumlahan dari variabel-variabel berikut :19

Tabel 2. Skor Kalesaran

Variabel Skor

Mual

Muntah

Demam

Nyeri Batuk

Nyeri ketok

Defans lokal

Lekositosis

7/-10

11/-5

7/-27

15/-20

5/-23

10/-13

15/-11

Penilaian dengan Sistem Kalesaran dinyatakan sebagai berikut :

- Appendiks normal bila skor <49

- Appendisitis yang diobservasi bila skor -49 sampai +20

- Appendisitis yang dioperasi bila skor >+20

Komplikasi apendisitis yang dapat terjadi adalah Perforasi. Keterlambatan penanganan

merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan

peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh

perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh

perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.

Pada pasien ini kemungkinan sudah terjadi perforasi dan peritonitis lokal. Hal ini ditandai

dengan adanya nyeri perut yang sangat hebat di seluruh lapang abdomen serta peningkatan

suhu tubuh terus-menerus. Pada tanda klinis didapatkan defans  muscular lokal di kuadran

kanan bawah serta bising usus menurun.

Komplikasi yang lain yaitu peritonitis generalisata dan terbentuknya massa periapendikular.

Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut

maupun kronis.

Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang

menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis

generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus

kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus

menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam,

lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus

menghilang.

4. Rencana Penatalaksanaan

Anjuran: pemeriksaan darah rutin (WBC), USG Abdomen.

Diagnosis: Suspek Appendisitis Akut

Penatalaksanaan

Stop intake oral

IVFR RL 28 tetes/ menit

Ceftriaxon 1 gram/ 12 jam/ IV (skin test)

Ranitidin 1 ampul/ 12 jam/ IV

Rujuk