POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Tn. sugiarto

Usia : 17 tahun

Summary Of Data Base

Clue and Cue Problem List Initial DiagnosisPlanning

Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Sdr.sugiarto,, 17 th,KU : muntahRPS : muntah sejak kemarin, sehari 4 kali, sekali muntah ± 1 gelas belimbing, muntah makanan dan air, mual, awalnya perut rasanya seperti diremas –remas, lalu seperti diublek – ublek, mual kemudian muntah, malam harinya makan roti dan susu tapi belum merasakan apa2 diperutnya, badan lemesRPD : DM (-), HT (-), riwayat gastritis (+), riwayat MRS tgl 28-7-15 dengan keluhan yang sama (muntah) tapi langsung pulang karena keadaan membaik.RPK : -RPSos : makan tidak teratur, kopi 3x seminggu, merokok

1.1. vomiting1.2. nausea1.3. malaise1.4. riw. gastritis

1.5. vomiting1.6. nausea1.7. malaise1.8. riw.

gastritis

1.1 colic andomenDD :

- gastritis kronis- peptic ulcer- duodenal

ulcer- intoksikasi

makanan- infeksi

H.pilory

-USG abdomen-endoskopi

-infus RL 14 tpm-ranitidin 2 x 1-sucralfat 3x1-antasida 3 x 1Lansoprasol 2x1

1. Keadaan umum

2. Vital sign3. Keluhan

pasien

Memberitahukan kepada pasien dan keluarganya mengenai :-kondisi pasien-pemeriksaan yang akan dilakukan-diagnosis-tindakan yang akan dilakukan-komplikasi dan prognosis

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Tn. sugiarto

Usia : 17 tahun(-)PemfisKU : tampak lemasGCS : 456Tensi : 120/80mmhgSuhu : 37,4 CNadi : 100/menitRR : 24x/menitKepala :AICD : -/-/-/-Thorax :I : simetris -/-P : masa (-) nyeri (-)P : sonor =/=A : S1 S2 tunggal murmur, ronki: -/- wezing : -/-Abdomen :I : flatP : supel, nyeri tekan (-)P : timpaniA : BU (+) normal