12/11/2013

1

PENTINGNYA KESELAMATAN

PASIEN DI RS

TIM KPP-RS

RSISA

Keselamatan Pasien

(Patient safety)

Suatu sistem yang mendorong rumah sakitmembuat

asuhan pasien menjadi lebih aman.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau

tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

(KKP-RS)

12/11/2013

2

Pencanangan Pencanangan Gerakan Keselamatan PasienGerakan Keselamatan Pasien

Rumah SakitRumah SakitOleh Oleh

Menteri KesehatanMenteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi Seminar Nasional Persi 21 Agustus 200521 Agustus 2005

JCCJCC

WHO SEAR Patient Safety

Workshop on

“ Patients for Patient Safety”

Jakarta Declaration

Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 Jakarta, Hotel Four Seasons, 19

July 2007July 2007

1 Juni 2005, PERSI

membentuk badan

nasional : KKPRS

21 Agustus 2005 Pencanangan

Gerakan Keselamatan Pasien

oleh Menteri Kesehatan RI,

di Jakarta

Sejak 2006 : Workshop

Keselamatan Pasien &

Manajemen Risiko

Klinis, telah diikuti

hampir 1900 Staf RS

(Dr, Perawat, dll) dari +

250 Rumah Sakit

seluruh Indonesia

2006, KKI : Standar

Kompetensi Dokter :

Keselamatan Pasien

2008 :

Keselamatan Pasien RS

telah

mulai di Akreditasi oleh

KARS

UU.N0.44 TH.2009

Tentang Rumah Sakit :

Keselamatan Pasien wajib

dilaksanakan oleh Rumah

SakitTo Err is Human:Building a Safer Health System(1999/2000)

2004, 27 Oktober :

WHO memimpin

gerakan keselamatan

pasien dengan

membentuk : World

Alliance for Patient

Safety, sekarang

“WHO Patient Safety”

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009

12/11/2013

3

UNDANG UNDANG –– UNDANG NO.44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT UNDANG NO.44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT

MATERIMATERI •• PENJELASANPENJELASAN•• Ayat (1)Yang dimaksud dengan Ayat (1)Yang dimaksud dengan

keselamatan pasien keselamatan pasien (patient safety) (patient safety)

adalah proses dalam suatu Rumah adalah proses dalam suatu Rumah

Sakit yang memberikan pelayanan Sakit yang memberikan pelayanan

pasien yang lebih aman. Termasuk pasien yang lebih aman. Termasuk

di dalamnya asesmen risiko, di dalamnya asesmen risiko,

identifikasi, dan manajemen risiko identifikasi, dan manajemen risiko

terhadap pasien, pelaporan dan terhadap pasien, pelaporan dan

analisis insiden, kemampuan untuk analisis insiden, kemampuan untuk

belajar dan menindaklanjuti belajar dan menindaklanjuti

insiden, dan menerapkan solusi insiden, dan menerapkan solusi

untuk mengurangi serta untuk mengurangi serta

meminimalisir timbulnya risiko.meminimalisir timbulnya risiko.

•• Ayat (2)Yang dimaksud dengan Ayat (2)Yang dimaksud dengan

insiden keselamatan pasien adalah insiden keselamatan pasien adalah

kesalahan medis kesalahan medis (medical error), (medical error),

kejadian yang tidak diharapkan kejadian yang tidak diharapkan

(adverse event(adverse event), dan nyaris terjadi ), dan nyaris terjadi

(near miss).(near miss).

Bagian Kelima

Keselamatan Pasien

Pasal 431)Rumah Sakit wajib menerapkan standar

keselamatan pasien.

2)Standar keselamatan pasien sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui

pelaporan insiden, menganalisa, dan

menetapkan pemecahan masalah dalam rangka

menurunkan angka kejadian yang tidak

diharapkan.

3)Rumah Sakit melaporkan kegiatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada

komite yang membidangi keselamatan pasien

yang ditetapkan oleh Menteri.

4)Pelaporan insiden keselamatan pasien

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat

secara anonim dan ditujukan untuk mengkoreksi

sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan

pasien.

5)Ketentuan lebih lanjut mengenai standar

keselamatan pasien sebagaimana pada ayat (1)

dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

TYPE OF INCIDENTTYPE OF INCIDENT

11-- “KONDISI POTENSIAL CIDERA “KONDISI POTENSIAL CIDERA –– KPC “KPC “ (A(A reportable circumstancereportable circumstance / / SITUASI ATAU SITUASI ATAU KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) :KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) :

ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN

CONTOH : CONTOH :

-- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFEDUNDERSTAFFED

-- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUTRUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN. TERSEBUTRUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 2 –– “KEJADIAN NYARIS CIDERA “KEJADIAN NYARIS CIDERA –– KNC“KNC“ ( A( A near missnear miss ) :) :ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.

CONTOH :CONTOH :

-- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI. KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 3 –– “KEJADIAN TIDAK CIDERA “KEJADIAN TIDAK CIDERA –– KTC”KTC” (A(A no harm incidentno harm incident ) :) :ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERACIDERA..

CONTOH :CONTOH :

-- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS. INKOMPATIBILITAS.

4 4 –– “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN”“KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A( A harmful incident / adverse eventharmful incident / adverse event) :) :

ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.

CONTOH :CONTOH :

TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSISHEMOLYSIS. .

12/11/2013

4

Di Rumah Sakit :

…banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan

staf Rumah Sakit yang cukup besar,

merupakan hal yang potensial bagi

terjadinya kesalahan.

Complex health environments can cause harm…Complex health environments can cause harm…

12/11/2013

5

?DIRUMAH SAKIT KAMI

TIDAK PERNAH

TERJADI KESALAHAN,

TUAN ADAM

DIRUMAH SAKIT KAMI

TIDAK PERNAH

TERJADI KESALAHAN,

TUAN ADAM

NAMA SAYA DAVID !NAMA SAYA DAVID !

“JUST CULTURE”,“JUST CULTURE”,

SUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGAN SUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGAN

ANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN ANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUT INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUT

DIHUKUM) DENGAN PERLUNYA DIHUKUM) DENGAN PERLUNYA

TINDAKAN DISIPLINTINDAKAN DISIPLIN

12/11/2013

6

JUST CULTUREJUST CULTURE

BLAMING BLAMING -- CULTURECULTURE

12/11/2013

7

HAL PENTING HAL PENTING

•• “PATIENT SAFETY ““PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS:MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS:

-- Safer Care Safer Care �������� QualityQuality ((Safety Beyond QualitySafety Beyond Quality))

•• “PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA :“PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA :

-- Safety CultureSafety Culture

-- BlameBlame--Free CultureFree Culture

-- Reporting CultureReporting Culture

-- Learning Culture Learning Culture

•• DIPERLUKAN DIPERLUKAN KOMITMENKOMITMEN DANDAN LEADERSHIPLEADERSHIP

6 PATIENT SAFETY GOALS6 PATIENT SAFETY GOALS

( JCIA ) TANTANGAN !!!!( JCIA ) TANTANGAN !!!!

Patient safety/Group/2011 14

1. Identifikasi pasien dengan tepat

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

3. Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan

kewaspadaan tinggi

4. Memastikan benar lokasi, benar tindakan dan benar pasien

5. Mengurangi risiko infeksi nosokomial: effective hand hygiene

6. Mengurangi risiko injury akibat jatuh

12/11/2013

8

costypandjaitan@yahoo.com