pengkajian keperawatan anak

5/16/2018 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pengkajian-keperawatan-anak 1/7

Pelatihan Jabfung Perawat Ahli tgl 18 – 26 Juli 2011

Kelompok keperawatan Anak:

1. Yuyun Kristina2. Anjarwati

3. Ita Dwi Nur’aini

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengkajian :19 july 2011 Jam / No.Reg : 002345

IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORTU

Nama pasien :AN R Nama ayah :P Agus

Tanggal lahir :19 july 2009 Nama ibu :BAtikJenis kelamin :P Pekerjaan ayah : Buruh TaniTanggal MRS :19 July 2011 Pekerjaan ibu : Ibu Rumah TanggaDiagnosa medis :Diare acut Agama : Islam Alamat :Jl Bendul Mrisi no 2 Alamat : Jl Bendul Mrisi no 2

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluhan utama : Mencret,8 x, setiap minum ASIRiwayat penyakit sekarang : Anak sakit- sakitan, batuk sejak 1 bulan yang lalu,tidak mau makan, hanya minum ASI,

belum pernah berobat, sakit saat ini di bawa ke Poli Anak.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit kronik dan menular YA, BATUKRiwayat penyakit alergi tidak ada…………………………….………….

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAy YA jenis ……KP…/ ibu…………….

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGANBB saat ini : 10….... kg, TB : 70..….. cm, LK : ……. cm, LD : ……. cm, LLA : ……. cm BB lahir : …2600…….. gr BB sebelum sakit : …11…. Kg Panjang lahir : …48…….. Imunisasi : BCG … …. Polio ……. DPT …….

ANAK TIDAK PERNAH MENDAPAT IMMUNISASI Campak ……. Hepatitis …….

RIWAYAT NUTRISINapsu makan TIDAK ADA

Pola makan 3x/hariMinum jenis … asi , TIDAK TERJADWAL, SEWAKTU - WAKTU Pantangan makanan : …tidak ada…………,………….

MK : Gangguan kebutuhan nutrisi

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of System)Observasi

Tanda tanda vital

S : 36 oC N : 136 x/mnt T : 80 / 60 mmHg RR : 50 x/mnt

Kesadaran : Somnolent



Pemeriksaan Fisik

Sistem Pernafasan

Keluhan : sesak batuk produktif nyeri waktu nafas (inspirasi/ekspirasi)

Sputum : kuning hijau berdarah putih kental cair

Irama nafas : Reguler Ireguler

Otot bantu nafas : tidak ya Lokasi diafragma………..

Suara nafas : Vesikuler Bronkovesikuler Ronki Wheezing Tidak ada

Terpasang O2 : tidak nasal masker …3….lpm

MK ; BERSIHAN JALAN NAFAS

Sistem Kardiovaskuler

Keluhan nyeri dada : ya tidak

Suara dan irama jantung : Tunggal Reguler Ireguler Mur-mur Gailop

CRT : …< 3…. detik

Konjunctiva : kemerahan pucat

Sklera : kemerahan anemis ikterik

Akral : hangat dingin lembab kering

JVP : normal meningkat:

MK :

Sistem Persyarafan

Reflek-reflek : Menghisap Menoleh Menggenggam Babinsky Moro PatellaKejang : TIDAK …….. jenis Itonik Klonik

Kaku kuduk : ya tidak

Brudzinsky 1 : ada tidak ada Brudzinsky 2 : ada tidak ada

Nyeri kepala : ya tidak

Istirahat tidur : Siang ……… jam/hari, Malam ……… jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur : minum susu ASI mainan cerita/dongeng

Sistem Perkemihan

Keluhan : normal kencing menetes inkontinensia retensi

Anuria Disuria Poliuria tenosis Gross hematuri Oliguria

Kebersihan kelamin : bersih kotor luka

Urine : Warna ……….TIDAKTERKAJI Bau ………..

Kateter : Ya Tidak Produksi urine : ……….. ml/hari

Intake cairan : Oral : ……….. cc/hari Parenteral : ……….. cc/hari TERPENUHI

Nyeri tekan suprapubik : Ya Tidak

MK : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Sistem Pencernaan

Mulut Mukosa : luka rongga mulut lembab kering stomatitis



Tenggorokan : sakit menelan kesulitan menelan pembesaran tonsil

Abdomen : nyeri tekan, lokasi ……….. supel

distensi kembung, bising usus ; 24x/meningkat

ascites

luka operasi pembesaran hepar/lien

BAB : ……8….. x/hari

Konsisitensi : keras lunak cair lendir/darah

Diet : padat lunak cair

Frekuensi : ………3.. x/hari Jenis : ………..

MK : GANGGUAN RASA NYAMAN

Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Pergerakan sendi : bebas terbatas Kekuatan otot

Kulit : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

dekubitus/selulitis, lokasi ……….. lecet, lokasi ………..

drainage, jenis ……….. jumlah ………. cc

Turgor : baik kurang jelek

Daerah anus kemerahan

MK :gangguan integritas kulit

Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjar tyroid : ya tidak TIDAK TERKAJIPembesaran kelenjar getah bening: ya tidak

Lain-lain

Pengkajian Psikososial

1. Ekspresi afek dan emosi : senang sedih menangis cemas marah

2. Hubungan dengan keluarga : akrab kurang akrab

3. Dampak hospitalisasi bagi anak : YA

4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : TIDAK ADA

Pemeriksaan penunjang , BELUM ADA HASIL

Tanda tangan perawat

(……………Ns . Trio……………………………)



Analisa data

No

PENGELOMPOKAN DATA KEMUNGKINAN

PENYEBAB

MASALAH KEPERAWATAN

ANAK

1. D.S:Ibu klien mengatakan

anaknya diare 8x cair dan

kencing sedikit.D. O:Kesadaran somnolen,

Penurunan BB 10 %, turgor ,

mata cowong, kulit jelek, diare

cair 8x setiap kali ½ cair, bibir

kering, oliguria. T ; 80/65

mmHg, nadi 136x/mnt, RR ;50x/mnt

Kehilangan cairan berlebih Gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit

2 D.S:ibu klien mengatakan batuk

sejak 1 bulan, secret kental

D.O: ada ronchi, otot bantu

napas , sesak, RR : 50x/mnt

Penumpukan sekret Gangguan Bersihan jalan tidak

efektif

3 D.O:ibu klien mengatakan,tidak ada nafsu makan, hanya minum

ASI, kembung, bising usus

meningkat.

batuk Gangguan nutrisi

4 D.S:Ibu klien mengatakan

mengatakan diare 8 kali,

kemerahan pada anus

diare Resiko Gangguan integritas kulit

Diagnosa 1: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kehilangan cairan skunder terhadap diare

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam keseimbangan danelektrolit dipertahankan secara maksimal

Kriteria hasil :

- Tanda vital dalam batas normal (N: 100-120x/mnt, S; 36-37,50

c, RR : < 36 x/mnt )

- Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong

- Konsistensi BAB lembek, frekwensi 2 kali perhari

Intervensi :

1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit

R/ Penurunan sirkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin.

Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit

2) Pantau intake dan output

R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat

untuk membersihkan sisa metabolisme.

3) Timbang berat badan setiap hari



R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt

4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr

R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral

5) Kolaborasi :

- Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)

R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal

(kompensasi).

- Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur

R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.

- Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)

R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik

untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk

menghambat endotoksin.

Diagnosa 2. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.

Tujuan: bersihan jalan napas efektif.

Kriteria hasil : Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.

Mendemontrasikan batuk efektif,( ibu )

Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Intervensi :

Jelaskan ibu klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat

penumpukan sekret disaluran pernapasan.

R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien

terhadap rencana teraupetik.

Ajarkan ibu klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan

frustasi.

Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.

R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi

alveolar.

Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak

mungkin melalui mulut. Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan

melakukan 2 kali batuk pendek dan kuat.

R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi

sekret.



Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan

hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila

tidak kontraindikasi.

R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus,yang mengarah pada atelektasis.

Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau

mulut.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter : pemberian expectoran,

pemberian antibiotika, konsul photo toraks.

R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan

kondisi klien atas pengembangan parunya.

Diagnosa 3 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

tidak adekuatnya intake dan out put

Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi

terpenuhi

Kriteria : – Nafsu makan meningkat

-BB meningkat atau normal sesuai umur

Intervensi :

1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak

dan air terlalu panas atau dingin)

R/ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan

sluran usus.

2) Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan

makanan dalam keadaan hangat

R/ situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.

3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan

R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan

4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam

R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan.

5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain :



a. terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu

b. obat-obatan atau vitamin ( A)

R/ Mengandung zat yang diperlukan , untuk proses pertumbuhan

Diagnosa 4 :Resiko gangguan integritas kulit perianal berhubungan dengan

peningkatan frekwensi BAB (diare)

Tujuan : setelah dilakukan tindaka keperawtan selama di rumah sakit integritas kulit tidak

terganggu

Kriteria hasil : – Tidak terjadi iritasi : kemerahan, lecet, kebersihan terjaga

- Keluarga mampu mendemontrasikan perawatan perianal dengan baik dan benar

Intervensi :

1) Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur

R/ Kebersihan mencegah perkembang biakan kuman

2) Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan

mengganti pakaian bawah serta alasnya)

R/ Mencegah terjadinya iritassi kulit yang tak diharapkan oleh karena kelebaban dan

keasaman feces

3) Atur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3 jam

R/ Melancarkan vaskularisasi, mengurangi penekanan yang lama sehingga tak terjadi iskemi

dan iritasi .

3) Berikan pujian jika klien mau diberikan tindakan perawatan dan pengobatan

R/ menambah rasa percaya diri anak akan keberanian dan kemampuannya

4) Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi baik verbal maupun nonverbal (sentuhan, belaian dll)

R/ Kasih sayang serta pengenalan diri perawat akan menumbuhkan rasa aman pada klien.

5) Berikan mainan sebagai rangsang sensori anak

http://nursingbegin.com/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-gastroenteritis/

http://nursingbegin.com/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-gastroenteritis/

pengkajian keperawatan anak

Documents