pengkajian fisik keperawatan pada bayi dan anak

8/10/2019 Pengkajian Fisik Keperawatan Pada Bayi Dan Anak

1/25

1

PEMBAHASAN

A.

PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN PADA BAYI DAN ANAK

1. Pengkajian Fisik Keperawatan pada Bayi Baru Lahir

Merupakan pengkajian fisik yang dilakukan oleh perawat untuk menilai status

kesehatan yang dilakukan pada saat bayi baru lahir, kemudian 24 jam setelah lahir

dan pada waktu pulang dari rumah sakit. Dalam melakukan pengkajian ini

sebaiknya bayi dalam keadaan telanjang dibawah lampu terang sehingga bayitidak tidak mudah kehilangan panas. Tujuan pengkajian fisik secara umum pada

bayi adalah menilai status adaptasi atau penyesuaian kehidupan intra uteri

kedalam kehidupan ektra uteri dan mencari kelainan pada bayi. Adapun

pengkajian fisik yang dapat dilakukan pada bayi antara lain:

a.

Penilaian Apgar Score

Pengkajian ini menilai kemampuan laju jantung, kemampuan bernapas,

kekuatan tonus otot, kemampuan reflek dan warna kulit, yang dapat

ditunjukan dengan tabel dibawah ini.

Tanda 0 1 2

Frequensi jantung

Usaha bernapas

Tonus otot

Refleks

Warna kulit

Tidak ada

Tidak ada

Lumpuh

Tidak bereaksi

Seluruh tubuh

biru atau pucat


2/25

2

b. Pemeriksaan Cairan Amnion

Pemeriksaan cairan amnion ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya

kelainan pada cairan amnion tentang jumlah volumenya, apabila volumenya

lebih dari 2000 ml bayi mengalami polihidramaion atau disebut hidramnion

sedangkan apabila jumlahnya kurang dari 500 ml maka bayi mengalami

oligohidramnion.

c. Pemeriksaan Tali Pusat

Pemeriksaan tali pusat ini menilai ada tidaknya kelainan dalam tali pusat

seperti adanya vena dan arteri, adanya tali simpul pada tali pusat atau tidak.

d.

Pengukuran Antropometri

Pada pemeriksaan bayi baru lahir perlu dilakukan pengukuran

antropometri seperti berat badan, dimana pengukura barat bada yang normal

adalah 2500-3500 gram, apabila ditemukan berat badan kurang dari 2500,

maka dapat dikatakan bayi prematur. Akan tetapi apabila ditemukan bayi

dengan berat badan lahir lebih dari 3500 maka bayi dimasukan kelompok

macrosomia. Pengukuran antropometri lainnya adalah pengukuran panjang

badan secara normal, panjang bayi baru lahir adalah 45-50 cm, pengukuran

lingkar kepala normalnya adalah 33-35 cm, pengukuran lingkar dada

normalnya adalah 30-33 cm. Apabila ditemukan diameter kepala lebih besar 3

cm dari lingkar dada maka bayi mengalami hidrocephalus dan apabila

diameter kepala lebih kecil 3 cm dari lingkar dada maka bayi tersebut

mengalami microcephalus.

e.

Pemeriksaan Kepala

Pada pemeriksaan kepala ini dilakukan mulai dari rambut dengan menilai

jumlah dan warna, adanya lanugo terutama pada daerah bahu dan punggung.

Kemudian dilanjutkan pada pemeriksaan wajah dan tengkorak, dapat dilihat

adanya maulage yaitu tulang tengkorak yang saling menumpuk pada saat lahir

asimetris atau tidak, terdapat caput succedaneum (edema pada kulit kepala,

lunak dan tidak berfluktuasi, batasnya tidak tegas, dan menyeberangi satura

dan dan akan hilang dalam beberapa hari). Cephal haematum terjadi sesaat

setelah lahir dan tidak tampak pada hari pertama karena tertutup oleh caput


3/25

3

succedaneum, konsistensinya lunak, berfluktuasi, berbatas tegas pada tepi

tulang tengkorak, tidak menyeberangi satura dan apabila menyebrangi sutura

akan mengalami fraktur tulang tengkorak , akan hilang sempurna dalam waktu

2-6 bulan, adanya perdarahan yang terjadi karena pecahnya vena yang

menghubungkan jaringan yang diluar sinus dalam tengkorak, batasnya tidak

tegas sehingga bentuk kepala tidak asimetris, sering diraba terjadi fluktasi dan

edema, diperiksa adanya fontanella dengan cara melakukan secara palpasi

dengan menggunakan jari tangan denyutan yang sama dengan denyutan

jantung, kemudian fontanella posterior akan dilihat proses penutupan setelah

umur 2 bulan dan fontanella anterior menutup saat usia 12-18 bulan.

Pemeriksaan mata untuk menilai adanya stabismus atau tidak, dimana

koordinasi gerakan mata yang belum sempurna, cara memeriksanya adalah

dengan menggoyang kepala secara perlahan-lahan sehingga mata bayi akan

terbuka, kemudian baru diperiksa seperti apabila ditemukan jarang berkedip

atau sensitivitas terhadap cahaya berkurang maka kemungkinan mengalami

kebutaan. Apabila ditemukan adanya epicanthus melebar maka kemungkinan

anak mengalami down sindrom, pada glaukoma kongenital dapat dilihat

pembesaran kemudian terjadi kekeruhan pada kornea, katarak kongenital

apabila terlihat pupil yang berwarna putih, apabia trauma pada mata terjadi

edema palpebra, pendarahan konjungtiva, retina, dan lain-lain.

Pemeriksaan telinga dapat dilakukan untuk menilai adanya gangguan

pendengaran dilakukan dengan membunyikan bel atau suara apabila terjadi

refleks terkejut, kemudian apabila tidak terjadi refleks maka kemungkinan

akan terjadi gangguan pendengaran.

Pemeriksaan pada hidung dapat dilakukan dengan cara melihat pola

pernapasan apabila bayi bernapas melalui mulut maka kemungkinan bayi

mengalami obstruksi jalan napas karena adanya atresia koana bilateral atau

fraktur tulang hidung akan menunjukan gangguan pada paru, kemudian lubang

hidung kadang-kadang banyak mukosa, apabila secret mukopuruken dan

berdarah perlu dipikirkan adanya penyakit sifilis kongenital dan kemungkina

lain.


4/25

4

Pemeriksaan mulut dapat dilakukan dengan melihat adanya kista yang ada

pada mukosa mulut, kemudian pemeriksaan lidah dapat dinilai dengan warna,

kemampuan refles menghinsap. Apabila ditemukan lidah yang menjulur

keluar dapat dilihat adanya kecacatan kongenital, kemudian adanya bercak

pada mukosa mulut, palatum dan pipi biasanya disebut sebagai monilia

albicans, gusi juga perlu diperiksa untuk menilai adanya pigmen, pada gigi

apakah terjadi penumpukan pigmen yang tidak sempuna.

Pemeriksaan pada leher dapat dilakukan dengan melihat pergerakan

apabila terjadi keterbatasan dalam pergerakannya maka kemungkinan terjadi

kelainan pada tulang leher seperti kelainan tiroid, hemangioma dan lain-lain.

f. Pemeriksaan Dada dan Punggung

Merupakan pemeriksaan yang dilakukan pada daerah dada dan punggung,

yang dilakukan untuk menilai adanya kelainan bentuk, melihat adanya

gangguan pada pernapasan seperti apabila ditemukan pernapasan paradoksal

dan retraksi pada inspirasi, adanya kesimetrisan. Apabila tidak simetris maka

kemungkinan bayi mengalami pneumotoraks, paresis diafragma atau hernia

diafragmatika dan pernapasan normal bayi pada umumnya dinding dada

abdomen bergerak secara bersamaan, frequensi pernapasan bayi normal antara

40-60 kali per menit, perhitungan harus satu menit penuh karena terdapat

periodic breathing dimana pola pernapasan pada neonatus terutama pada

prematur adanya henti napas yang berlangsung 20 detik dan terjadi secara

berkala. Kadang-kadang pada kelenjar susu pada bayi ditemukan air susu

karena pengaruh hormonal.

Pada pemeriksaan secara palpasi dapat ditemukan ada tidaknya fraktur

klavikula dengan cara meraba ictus kordis dengan menentukan posisi jantung,

secara auskultasi frequensi jantung dilakukan dengan menggunakan stetoskop

dengan menilai jumlah frequensi jantung secara normal pada bayi 120-160

kali per menit. Adanya bising sering ditemukan pada bayi, bunyi pernapasan


5/25

5

pada bayi adalah bronkovesikuler dan terdengarnya bising usus pada daerah

dada menunjukan adanya hernia diafragmatika.

g.

Pemeriksaan Abdomen

Pemeriksaan pada abdomen ini meliputi pemeriksaan secara inspeksi

untuk melihat bentuk dari abdomen, Apabila didapatkan abdomen membucit

yang dapat diduga kemungkinan disebabkan hepatosplenomegali atau cairan

didalam rongga rongga perut, adanya kembung apabila didapatkan adanya

perforasi usus atau illeus. Pada perabaan hati biasanya teraba 2-3 cm dibawah

arcus kosta kanan, limpa teraba 1 cm dibawah arcus kosta kiri. Pada palpasi

ginjal dapat dilakukan dengan pengaturan posisi terlentang dan tungkai bayi

dilipat agar otot-otot dinding perut dalam keadaan relaksasi, batas bawah

ginjal dapat diraba setinggi umbilikus diantara garis perut. Dan bagian-bagian

ginjal dapat diraba sekitar 2-3 cm adanya pembesaran pada ginjal dapat

disebabkan oleh neoplasma, kelainan bawaan.

h. Pemeriksaan tulang belakang dan ekstermitas

Pada pemeriksaan tulang belakang cara nya adalah bayi diletak kan dalam

posisi tengkurap, kemudian tangan pemeriksa meraba sepanjang tulang

belakang untuk mencari ada tidaknya kelainan seperti skoliosis atau lainnya.

Kemudian pada ekstermitas dapat dilihat dari pergerakan apakah terjadi

kelemahan atau kelumpuhan yang ada dengan melihat posisi kedua kaki,

adanya pes equinovarus atau valgus dan keadaan jari-jari tangan dan kaki

apakah terdapat polidaktili atau lainnya.

i. Pemeriksaan Genetalia

Pada pemeriksaan ini untuk mengetahui keadaan labiominora dan

labiomayora, lubang uretra dan vagina terpisah apabila ditemukan satu lubang

maka didapatkan terjadi kelainan dan apabila adanya secret pada lubang

vagina hal tersebut karena pengaruh hormonal, sedang kan pada bayi laki-laki

sering didapatkan fimosis, secara normal panjang penis pada bayi adalah 3-4

cm dan 1 1,3 cm untuk lebarnya. Kelainan yang terdapat pada bayi adalah


6/25

6

adanya hipospadia yang merupakan defek dibagian ventral ujung penis atau

defek sepanjang penisnya.

j. Pemeriksaan anus dan rectum

Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk menilai adanya kelainan atresia ani

atau mengetahui posisinya, adanya mekanium secara umum keluarnya pada 24

jam apabila ditemukan dalam waktu 48 jam belum keluar maka dimungkinkan

adanya mekanium plug syindrome, mengakolon atau obstraksi saluran

pencernaan.

k. Pemeriksaan kulit

Pemeriksaan ini pada bayi untuk menilai adanya kelainan seperti ada nya

verniks kaseosa merupakan zat yang bersifat seperti lemak yang berfungsi

sebagai pelumas atau sebagai isolasi panas dimana akan menutupi bayi yang

cukup bulan dan menilai adanya lanugo yang merupakan rambut halus yang

terdapat pada punggung bayi jumlahnya lebih banyak pada bayi yang kurang

bulan daripada bayi yang cukup bulan (Corry S Matondang dkk,2000).

2. Pemeriksaan Fisik pada Anak

Merupakan pengkajian yang dilakukan pada anak yang bertujuan untuk

memperoleh data status kesehatan anak serta dapat dijadikan sebagai dasar dalam

menegakan diagnostik keperawatan, adapun pengkajian fisik keperawatan

meliputi:

a. Pemeriksaan Status gizi

Penilain tentag status gizi ini dapat dilakukan dengan melakukan beberapa

pemeriksaan seperti pemeriksaan antropometri, yang meliputi pemeriksaan

berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, pemeriksaan klinis, dan

labolatorium yang dapat digunakan untuk menentukan status gizi anak,

kemudian dalam penilain status gizi anak dapat disimpulkan apakah anak

mengalami gizi baik, cukup atau gizi yang kurang.


7/25

7

b. Pemeriksaan nadi

Bayi/ Anak Bangun Tidur Demam

Baru lahir 100-180 x/m 80-160 x/m 220 x/m

1 minggu-3 bulan 100-220 x/m 80-200 x/m 220 x/m

3 bulan- 2 tahun 80-150 x/m 70-120 x/m 200 x/m

2-10 tahun 70-110 x/m 60-90 x/m 200 x/m

10 tahun-dewasa 55-90 x/m 50-90 x/m 200 x/m

c. Pemeriksaan Tekanan Darah

Dalam melakukan pemeriksaan tekanan darah, hasilnya sebaiknya

dicantumkan dalam posisi atau keadaan apa seperti tidur, duduk, berbaring

atau menangis sebab posisi akan mempengaruhi hasil penilaian tekanan darah

yang dilakukan. Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara langsung maupun

tidak langsung pada pasien. Pemeriksaan yang sering kita lakukan adalah

pemeriksaan secara tidak langsung dengan menggunakan tensimeter yang

dapat dilakukan secara palpasi atau secara auskultasi dengan bantuan

stetoskop. Pemeriksaan ini menilai adanya kelainan pada gangguan sistem

kardiovaskuler, apabila didapatkan perbedaan tekanan darah sistolik pada saat

inspirasi dan saat ekspirasi lebih dari 10 mmhg maka dapat dikatakan anak

mengalami pulsus paradoksus yang kemungkinan terjadinya tamponade

jantung, gagal jantung dan lain-lain.

Umur Tekanan sistol/diastol (mmhg)

1 bulan

6 bulan

1 tahun

2 tahun

4 tahun

6 tahun

8 tahun

86/54

90/60

96/65

99/65

99/65

100/60

105/60


8/25

8

10 tahun

12 tahun

14 tahun

16 tahun

110/60

115/60

118/60

120/65

d. Pemeriksaan Pernapasan

Pada pemeriksaan ini dilakukan dengan cara menilai frequensi pernapasan,

irama pernapasan, kedalaman pernapasan dan tipe atau pola pernapasan.

Dengan ketentuan sebagaimana pada tabel berikut:

Pola pernapasan Deskripsi

Dispnea

Bradipnea

Takipnea

Hiperpnea

Apnea

Cheyne stroke

Kusmaul

Biot

Susah napas yang ditandai dengan adanya retraksi

Frequensi pernapasan lambat yang abnormal, irama teratur

Frequensi pernapasan cepat yang abnormal

Pernapasan cepat dan dalam

Tidak ada pernapasan

Periode pernapasan cepat dalam yang bergantian denga

periode apnea, umumnya pada bayi dan pada anak selama

tidur nyenyak, depresi dan kerusakan otak

Napas dalam yang abnormal bisa cepat, normal atau lambat

pada umumnya pada asidosis metabolik

Tidak teratur terlihat pada kerusakan otak bagian bawah dan

depresi pernapasan.

Nilai normal pernapasan

Usia Pernapasan

Bayi baru lahir (1-11 bulan) 35 x/m

2 tahun 30 x/m

4 tahun 23 x/m

6 tahun 21-20 x/m

8 tahun 19 x/m

10-12 tahun 18 x/m


9/25

9

14 tahun 17 x/m

16 tahun 16 x/m

e. Pemeriksaan Suhu

Pemeriksaan ini dapat dilakukan melalui rektal, axila, dan oral yang

digunakan untuk menilai keseimbangan suhu tubuh yang dapat digunakan

untuk membantu menentukan diagnosis dini suatu penyakit.

Umur Suhu (derajat celcius)

3 bulan

1 tahun

3 tahun

5 tahun

7 tahun

9 tahun

13 tahun

37,5

37,7

37,2

37,0

36,8

36,7

36,6

f. Pemeriksaan Kulit, Kuku, Rambut, Kelenjar, Getah Bening

Pemeriksaan Kulit

Pemeriksaan kulit ini dilakukan untuk menilai warna, adanya sianosis,

ikterus, ekzema, pucat, purpura, eritema, makula, papula, vesikula,

pustula, ulkus, turgor kulit, kelembaban kulit, tekstur kulit, dan edema.

Pemeriksaan warna kulit ini untuk mengetahui adanya pigmentasi

kulit, kondisi normal dapat disebabkan karena melanin pada kulit.

Warna kulit Deskripsi

Coklat Menunjukan adanya penyakit addison atau beberapa

tumor hipofisis.


10/25

10

Biru kemerahan

Merah

Biru (sianosis )

pada kuku

Kuning

Pucat (kurang

merah muda

pada orang kulit

putih) atau

warna abu-abu.

pada kulit hitam

Kekurangan

warna secara

umum

Menunjukan polisitemia.

Alergi dingin, hipertermia, psikologis, alkohol atau

inflamasi lokal.

Sianosis perifer oleh karena cemasan atau kedinginan

atau sentral karena penurunan kapasitas darah dalam

membawa oksigen yang meliputi bibir, mulut, dan

badan.

Ikterus yang menyertai penyakit hati, hemolisis sel

darah merah, obstruksi saluran empedu atau infeksi

berat yang dapat dilihat pada sklera, membran mukosa

dan abdomen. Apabila terdapat pada telapak tangan ,

kaki, dan muka bukan sklera menunjukan adanya akibat

memakan wortel, kentang. Apabila pada area kulit

terbuka tidak pada sklera dan membra mukosa

menunjukan adanya penyakit ginjal kronik.

Menunjukan adanya sinkop, demam, syok, anemia.

Albinisme


11/25

11

Pemeriksaan Kuku

Pada pemeriksaan kuku ini dilakukan dengan mengadakan inspeksi

terhadap warna, bentuk dan keadaan kuku. Adanya jari dapat menunjukan

penyakit pernapasan kronik atau penyakit jantung serta bentuk kuku yang

cekung atau cembung menunjukan adanya cedera, defisiensi besi dan

infeksi.

Pemeriksaan Rambut

Pada pemeriksaan rambut ini dilakukan untuk menilai adanya warna,

kelembatan, distribusi, dan karakteristik lainnya dari rambut. Keadaan

normal adalah rambut ,menutupi semua kecuali telapak tangan dan kaki,

permukaan labia sebelah dalam dan rambut kepala berkilauan seperti

sutera dan kuat. Adanya rambut kering rapuh kurang pigmen dapat

menunjukan adanya kekurangan gizi, adanya kurang tumbuh rambut dapat

menunjukan adanya malnutrisi, dan penyakit hipotiroidisme, efek obat,

dan lain-lain.

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening.

Pemeriksaan kelenjar getah bening dengan cara melakukan palpasi

pada daerah leher atau inguinal yang lain, apabila terjadi pembesaran

dengan diameter lebih dari 10 mm menunjukan adanya kemungkinan tidak

normal atau indikasi penyakit tertentu.

g.

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Pada pemeriksaan bagian kepala ini meliputi pemeriksaan kepala secara

umum, pemeriksaan wajah, mata, telinga, hidung, mulut, faring, laring, dan

leher.


12/25

12

Kepala

Pada pemeriksaan ini menilai tentang lingkaran kepala, apabila

didapatkan lingkar kepala yang lebih besar dari normal dinamakan

makrosefali. Biasanya dapat ditemukan pada penyakit hidrocepalus dan

microchepalus dimana lingkar kepala kurang dari kurag dari normal.

Pemeriksaan yang lain adalah ubun-ubun atau fontanel. Apabila

didapatkan dalam keadaan normal ubun-ubun besar rata atau sedikit

cekung dan apabila ubun-ubun besar menonjol pada keadaan tekanan

intrakranial meninggi dan apabila ubun-ubun cekung maka kemungkinan

dapat ditemukan pada kasus dehidrasi dan malnitrisi.

Wajah

Pemeriksaan wajah yang dilakukan pada anak dapat dilihat tentang adanya

asimetris atau tidak, asimetris pada wajah dapat disebabkan karena adanya

paralisis fasialis, kemudian menilai adanya pembengkakan daerah wajah.

Mata

Pada pemeriksaan mata ini menilai adanya visus atau ketajaman

penglihatan, pada pemeriksaan visus dapat dilakukan dengan pemberian

rangsangan cahaya pada umur neonatus dan umur satu bulan sudah mampu

melihat adanya benda-benda dan pada usia dua bulan mampu melihat jari dan

untuk memperjelas pemeriksaan dengan menggunakan oftalmologis.

Pemeriksaan mata selanjutnya adalah palpebra dapat dilihat simetris atau

tidak kemudian diperiksa sklera dinilai warnanya, secara normal berwarnaputih apabila ditemukan adanya berwarna lain kemungkinaanada indikasi

penyakit lain, demikian korne dapat ditemukan jernih atau tidak.

Telinga

dalam pemeriksaan telinga dapat dilakukan mulai telinga bagian luar,

telinga bagian tengah dan telinga bagian dalam. pada pemeriksaan telinga

bagian luar dapat dimulai dengan pemeriksaan daun telinga dan liang teliga

dengan menentukan bentuk besar dan posisnya. setelah itu baru dilaksanakan


13/25


14/25

14

1. Mata

a.

Refleks kornea

Dapat dilakukan dengan menyentuhkan kapas pada limbus kornea.

Menunjukkan hasil positif bila mata mampu mengedip (nervus IV dan VI).

a

Refleks pupil

Pengujian refleks ini dapat dilakukan dengan memberikan cahaya (lampu

senter) ke mata. Menunjukan hasil positif bila mata berkedip.

b Refleks idol

Ditunjukkan dengan kemampuan bayi untuk menolehkan kepalanya

kekanan yang diikuti dengan pergerakan badannya. Refleks ini akan hilang

pada minggu ke 1 atau ke 2.

2. Telinga

Refleks Startel

Bayi mampu menoleh saat telinganya disentu dengan jari.

3.

Mulut

a Refleks isap (sucking)

Bayi menunjukkan refleks mengisap saat ada jari yang ditempelkan

kebibirnya.

b Refleks rooting

Bayi menoleh saat ada jari yang ditempelkan kepipinya. Refleks ini akan

hilang pada usia 3-12 bulan.

c

Refleks gawn

Merupakan kebiasaan menguap yang sering dilakukan oleh bayi. Hal ini

normal terjadi pada bayi.

d Refleks ekstruction

Bayi akan mendorong jari yang didorongkan kemulutnya.


15/25

15

4. Hidung

Refleks grabella

Bayi akan mengedipkan matanya saat pangkal hidung atau antara kedua

matanya disentuh.

5.

Leher

a. Refleks Tonic Neck

b. Refleks Gag/Faring

Diuji dengan menggoreskan spatel ke faring. Hasil positif bila ada reaksi

muntah (Nervus IX dan X)

6.

Abdomen

Refleks abdominal

Mengujinya dengan cara menggoreskan dinding perut dari lateral ke

umbilicus. Hasil positif bila ada reaksi otot.

7. Punggung

Refleks peres

Dilakukan dengan menggoreskan punggung tengah dari bawah ke atas. Hasil

akan positif jika bayi menggeliat.

8. Lengan

a. Refleks moro

Bayi akan melakukan gerakan ekstensi dan abduksi pada ekstermitasnya

saat dikagetkan atau dibaringkan secara tiba-tiba. Pada bulan 3-4 refleks

ini akan hilang.

b.

Refleks bisep

Bayi melakukan gerakan fleksi pada siku saat tendon bisep diketuk dengan

hammer.

c. Refleks trisep

Bayi melakukan gerakan ekstensi pada siku saat tendon trisep diketuk

dengan hammer.


16/25

16

9. Tangan

Refleks grasping

Gerakan menggenggam yang terjadi saat jari kita ditempelkan ketelapak

tangan bayi. Refleks ini akan hilang pada usia 3 bulan.

10.

Tungkai dan kaki

a. Refleks Tendon Achiles

Gerakan plantar fleksi pada kaki saat tendon achiles diketuk dengan

hammer.

b. Refleks Patella

Gerakan ekstensi dari tungkai bawah saat tendon patella diketuk dengan

hammer.

c. Refleks Menari

Gerakan kaki menyentuh permukaan datar (seperti lantai) saat bayi

didirikan tegak lurus. Refleks ini akan hilang saat bayi berusia 3-4 minggu.

11.Genitalia

Refleks kremaster

Gerakan skrotum yang terangkat saat paha medial digores dari bawah ke atas.

12.

Anus

Refleks Anal

Berkontraksinya sfingter ani saat kulit anal digores.

B. Refleks Abnormal

Refleks abnormal merupakan refleks yang seharusnya tidak terjadi pada bayi.

a. Refleks Babinsky

Gerakan meregang atau ekstensi telapak kaki kearah ibu jari saat bagian lateral

telapak kaki digoreskan dengan hammer.

b. Brudzinskis Neck Sign (Brudzinski I)

Gerakan fleksi kepala pasif yang diikuti dengan gerakan fleksi sendi lutut

dan panggul. Gerakan ini terjadi saat pemeriksaan memfleksikan kepala anak


17/25

17

sampai dagunya menyentuh dada dengan kedua tangan pemeriksaan menahan

dada anak agar tidak ikut terangkat.

c. Brudzinskis Contralateral Sign (Brudzinski II)

Tes ini dilakukan dengan memosisikan anak pada posisi tidur telentang

dengan salah satu tungkai diangkat, fleksi sendi panggul, dan ekstensi sendi

lutut. Didapatkan hasil positif bila terjadi fleksi reflektoris di sendi lutut dan

panggul tungkai kontralateral. Bila respons yang terjadi sebaliknya, yaitu

ekstensi sendi lutut dan panggul kontralateral maka disebut Brudzinski

Resiprocal Contralateral Leg Sign.

d.

Brudzinskis Check Sign (Brudzinski III)

Gerakan fleksi reflekstoris kedua siku keatas sejenak ketika pemeriksa

menekan pipi kiri dan kanan.

e. Brudzinskis Symphysis Sign (Brudzinski IV)

Anak diperiksa dengan posisi tidur telentang. Pemeriksa menekan simfisis

pubis dengan kedua ibu jari. Hasil tes positif bila timbul fleksi reflekstoris

pada kedua sendi lutut dan panggul.

f.

Refleks Snout

Pemeriksaan dilakukan dengan mengetuk pertengahan bibir atas. Hasil

positif bila bila saliva menetes dari mulut bayi.

g. Refleks Rosolimo

Pemeriksaan dilakukan dengan mengetuk telapak kaki depan. Hasil akan

positif bila jari kaki ventrofleksi.


18/25

18

B. PEMERIKSAAN PERSYARAFAN

1.

Pediatric coma scale

Jenis pemeriksaan Nilai

Membuka mata :

Spontan

Rangsang verbal

Dengan nyeri

Tidak ada respons

4

3

2

1

Verbal > 2 tahun :

Berorientasi Bingung

Acuh

Tidak komprehensif

Tidak ada respons

54

3

2

1

Verbal < 2 tahun :

Senyum

Menangis

Menangis yang persisten

Lemas, diam

Tidak ada respons

5

4

3

2

1

Motorik

Spontan

Melokalisasi nyeri

Menjauh dari nyeri

Fleksi terhadap nyeri

Ekstensi terhadap nyeri

Tidak ada respons

6

5

4

3

2

1

Sumber : Ridwan (2000)


19/25

19

SKOR

15 : compos mentis

12-14 : somnolen

8-11 : spoor

3-7 : koma

2.

Kriteria tingkat kesadaran

Compos mentis : keadaan normal dan sadar penuh

Somnolen : keadaan mengantuk dan kesadaran akan pulih bila diberi

rangsangan. Pada kondisi ini klien masih mudah untuk dibangunkan, mampu

member jawaban verbal, dan mampu melokalisasi rangsangan nyeri.

Sopor : kantuk dalam. Pada kondisi ini klien dapat dibangunkan, namun

dengan rangsangan yang kuat. Kesadaran segera menurun begitu rangsangan

hilang. Klien dapat melaksanakan instruksi singkat dan gerakan spontan masih

dapat terlihat.

Koma : tidak ada respons verbal. Klien pada kondisi ini tidak dapat

dibandingkan, repleks masih baik, dan gerakan timbul saat terdapat

rangsangan nyeri.

3. Kekuatan otot

a. 0 : tidak ada kontraksi

b. 1 : terdapat kontraksi tetapi tidak bias bergeser

c. 2 : hanya ada pergeseran / gerakan sendi

d.

3 : dapat melakukan gerakan, tetapi tidak dapat melawan gravitasie. 4 : dapat melawan gravitasi, melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan

lemah

f. 5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh

Pencatatan dilakukan pada :

Lengan kanan lengan kiri

Kaki kanan kaki kiri


20/25

20

4.

Tajam penglihatan

Ketajaman visual anak dapat diuji menggunakan kartu snellen E atau lembar

berikut

Pemeriksaan pendengaran dan diagnosis

Rinne Weber Schwabah Diagnosis

+ Tidak ada lateralisasi Sama dengan

pemeriksaan

Normal

- Lateralisasi ke telinga

sakit

Memanjang Tuli

konduktif

+ Keadaan sehat memendek Tuli

sensorik

Keterangan :

Tes rinneMembandingkan antara hantaran udara dengan hantaran tulang pendengaran

Tes weber

Membandingkan antara hantaran tulang kiri dan kanan

Tes schwabah

Membandingkan antara hantaran tulang pendengaran kliien dengan

pemeriksaan.

5.

Pemeriksaan nervus kranialis

Nervus Jenis Bertanggung jawab atas

I Olfaktorius Penciuman atau penghidu

II Optikus Penglihatan

III Okulomotorius Pergerakan bola mata,

kontraksi, dan dilatasi

pupil

IV Troklearis Otot mata muskulus


21/25

21

obliques eksterna

V Trigeminus Pergerakan kepala dan

wajah, serta mengunyah

VI Abdusen Otot mata rektus lateralisVII Fasialis Otot wajah dan kulit

kepala, pengecapan

VIII Akustikus (vestibularis dan

koklearis )

Menjaga keseimbangan

tubuh dan pendengaran

IX Glossofaringeus Pengecapan, menelan, dan

gerakan lidah

X Vagus Memelihara jantung,

pembuluh darah, laring,

trakea, bronkus, paru-

paru, saluran pencernaan,

dan perkemihan

XI Aksesorius Gerakan kepala dan bahu

XII Hipoglossus Otot posisi lidah

6.

Pemeriksaan lidah dengan tes rasa

a. Rasa manis : diujung lidah

b. Rasa kecut : ditengah-tengah lidah

c.

Rasa asin :dipinggir lidah

d. Rasa pahit : dipangkal lidah

7.

Pemeriksaan keseimbangan

a. Tandem Walking

Perintahkan anak untuk berjalan dalam satu garis lurus, tempatkan tumit kaki

depan tepat didepan kaki belakang, demikian seterusnya.

b. Pemeriksaan dystaxia (finger to nose test)

Perintahkan anak untuk menyentuh hidungnya dengan ujung jari telunjuk

(dengan mata terbuka), perhatikan adanya gerakan yang abnormal.


22/25

22

8. Pemeriksaan sistem sensorik

a. Rasa nyeri

Diawali dengan meminta anak untuk menutup matanya, setelah itu goreskan

jarum dari tempat yang kurang peka ke tempat yang lebih peka. Hasil didapat

dengan menanyakan pada anak, apakah nyeri hilang, menurun, atau

meningkat.

b. Rasa suhu

Tempelkan tompol yang berisi air panas (40-50C) atau air dingin (10-15C)

pada kulit. Hasil dicatat dengan menanyakan apakah rasa suhu hilang,

menurun, meningkat, atau semua rangsangan dirasakan sebagai rasa panas.

c. Rasa raba ringan

Raba permukaan kulit pada lengan dari distal ke proksimal dengan ujung

kapas, lalu bandingkan antara kanan dan kiri. Tanyakan pada anak apakah rasa

raba menghilang, menurun, meningkat, atau anak merasakan sensasi yang

bercampur baur antara suhu, nyeri, dan sebagainya.

3.

DENVER DEVELOPMENTAL SCREENING TEST (DDST)

DDST adalah salah satu metodescreening terhadap kelainan perkembangan

anak. Tes ini bukanlah tes diagnostik atau tes IQ. (Soetjiningsih, 1998).

Fungsi DDST digunakan untuk menaksir perkembangan personal sosial, motorik

halus, bahasa dan motorik kasar pada anak umur 1 bulan sampai 6 tahun.

Penilaian tumbuh kembah anak dapat menggunakan DDST. Gambaran penilaian

ini dapat dilihat pada lampiran. Penilaian yang dilakukan terdiri atas :

Motorik kasar

Motorik halus

Bahasa

Personal social


23/25

23

Cara Mengukur Perkembangan Anak dengan DDST

Pada waktu tes, tugas yang perlu diperiksa setiap kali skrining biasanya hanya

berkisar antara 20-30 tugas saja, sehingga tidak memakan waktu lama, hanya

sekitar 15-20 menit saja.

Alat yang Digunakan adalah :

a Alat peraga : benang wol merah, kismis/manik-manik, kubus warna merah-

kuning-hijau- biru, permainan anak, botol kecil, bola tenis, bel kecil, kertas,

dan pensil.

b Lembar formulir DDST

c Buku petunjuk sebagai referensi yang menjelaskan cara-cara melakukan tes

dan cara menilainya.

Prosedur DDST terdiri dari dua tahap, yaitu:

Tahap pertama : secara periodik dilakukan pada semua anak yang berusia 3 6

bulan, 912 bulan, 1824 bulan, 3 tahun, 4 tahun, 5 tahun.

Tahap kedua : dilakukan pada mereka yang dicurigai adanya hambatan

perkembangan pada tahap pertama kemudian dilarutkan dengan evaluasi

diagnostik yang lengkap.

Hasil abnormal jika :

a. Didapat kan dua atau lebih keterlambatan pada dua sektor atau lebih

b. Dalam satu sektor didapatkan dua atau lebih keterlambatan plus satu sektor atau

lebih dengan satu keterlambatan, dan pada sektor tersebut tidak ada yang lulus

pada kotak yang berpotongan dengan garis vertical usia.

Hasil meragukan jika:

a. Pada satu sektor diinterpretasikan dua keterlambatan atau lebih

b.

Pada satu sektor atau lebih didapatkan satu keterlambatan dan pada sektor yang

sama tidak ada yang lurus.

Hasil normal jika :


24/25

24

a. Semua yang tidak tercantum dalam criteria hasil tes abnormal, meragukan ataupun

tidak dapat diuji.

b.

Hasil tes total normal meskipun terdapat satu keterlambatan pada salah satu

sector, tetapi dapat melewati garis usia.

Hasil tidak dapat dites jika :

Terjadi penolakan yang menyebabkan hasil tes abnormal atau meragukan.


25/25

25

DAFTAR PUSTAKA

Rahayu, Dedeh Sri.2009.Asuhan Keperawatan Anak dan Neonatus.Jakarta:Selemba

Medika

Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar Ilmu Keperawatan Anak.Jakarta:Selemba Medika

http://sahunie.blogspot.com/2013/05/ddst-denver-development-screening-test.html

Di unduh pada tanggal 11 November 2014
http://sahunie.blogspot.com/2013/05/ddst-denver-development-screening-test.htmlhttp://sahunie.blogspot.com/2013/05/ddst-denver-development-screening-test.html

pengkajian fisik keperawatan pada bayi dan anak

Documents