PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN PREEKLAMSIA BERAT PREEKLAMSIA BERAT

(Lengkap)(Lengkap)HM Sulchan SofoewanHM Sulchan Sofoewan

Divisi Fetomaternal Bagian Obstetri Divisi Fetomaternal Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UGM RSUP DR Sardjito YogyakartaUGM RSUP DR Sardjito Yogyakarta

MACAM-2 KEGAWATDARURATAN MACAM-2 KEGAWATDARURATAN OBSTETRIOBSTETRI

• 1. Perdarahan

• 2. Kejang

• 3. Nyeri perut akut bagian bawah

DALAM PENANGANAN DALAM PENANGANAN KEGAWATDARURATAN OBST HARUSKEGAWATDARURATAN OBST HARUS

• 1. Tahu masalahnya

• 2. Dimana akan dirawat: Puskesmas/BKIA Klinik bersalin atau Rumah Sakit

KEPUTUSAN TERGANTUNG KEPUTUSAN TERGANTUNG PADAPADA

• 1. Dimana penderita pertama kali dijumpai

• 2. Besarnya masalah kegawatan

• 3. Komplikasi yang mungkin timbul

• 4. Besarnya kegawatan komplikasi

• 5. Kapan timbul komplikasi

• 6. Risiko besar mana jika penderita dirawat di Puskesmas/dirujuk

JIKA AKAN DIRUJUK, JIKA AKAN DIRUJUK, BAGAIMANABAGAIMANA

• 1. Transportasi

• 2. Tindakan darurat yang pertama dilakukan

• 3. Jika tidak mungkin dirujuk, apa yang akan dilakukan?

DOKTER/BIDAN PUSKESMAS/BKIA HARUS BELAJAR DOKTER/BIDAN PUSKESMAS/BKIA HARUS BELAJAR

MENANGANI KEADAAN DARURAT JIKAMENANGANI KEADAAN DARURAT JIKA::

• 1. Sarana transportasi tidak ada

• 2. Sarana transportasi tidak dapat segera diperoleh

• 3.Penderita tidak mau/tidak bisa dirujuk

DOKTER/BIDAN DOKTER/BIDAN PUSKESMAS/BKIAPUSKESMAS/BKIA

• 1. Harus dapat memberikan pelayanan efektif dalam keadaan darurat

• 2. Harus tahu apa yang harus dilakukan jika bekerja di Rumah Sakit atau diluar Rumah Sakit

PERTANYAAN-2 YANG PENTINGPERTANYAAN-2 YANG PENTING

• 1. Bagaimana sarana, obat dan alat

• 2. Semua/sebagian yang tersedia

• 3. Kalau salah satu tidak ada bagaimana

• 4. Ketrampilan bagaimana

• 5. Kalau penderita tidak bisa dirujuk bagaimana

TUGAS UTAMATUGAS UTAMA

• Harus tahu cara penanggulangan yang efektif pada keadaan gawat darurat obstetri diluar Rumah Sakit

• Tugas Pertanyaan• 1. Mengetahui masalahnya 1. Masalahnya apa?• 2. Menentukan tujuan pengobatan 2. Apa yg saya coba lakukan• 3. Memilih tindakan yg terbaik 3. Bgm cara melakukan• 4. Menilai hasil tindakan 4. Tindakan berhasil/gagal

Sebab kematian maternal di DIY th Sebab kematian maternal di DIY th 20052005

SebabSebab KodyaKodya SlemanSleman BantulBantul Kulon Kulon ProghoProgho

GunungGunung

KidulKidul

JmlJml

PerdarahanPerdarahan 33 11 22 22 22 1010

Preeklampsia/EklPreeklampsia/Ekl 33 33 33 -- 22 1111

InfeksiInfeksi -- -- -- 22 -- 22

Gagal paruGagal paru -- 11 - - -- -- 11

Gagal ginjalGagal ginjal -- -- -- -- 11 11

Gagal jantungGagal jantung -- -- -- 11 -- 11

Emboli air ketubanEmboli air ketuban 33 11 11 -- -- 55

Lain-lainLain-lain -- 33 66 -- -- 99

JumlahJumlah 99 99 1212 55 55 4040

SEBAB KEMATIAN DI RS DR SEBAB KEMATIAN DI RS DR SOETOMO 2006-2007SOETOMO 2006-2007

• PE / E 17

• HPP 5

• Peny jantung 2

• Sepsis 1

• Rupt uteri 1

• Lain-2 5

• Total 31

Insidensi dan mortalitasInsidensi dan mortalitas

• Insidensi: Indonesia 3,5% - 8,5%• Singapura 0,13% - 6,7%• RS DR Sardjito 3% - 4,1%• Kematian: 1982 1993 – 1998• Perinatal 36,1% 10,25%• Maternal 2,13% 0,32%• Sebab kematian maternal di RS DR Sardjito 1977 – 2001:• Preeklampsia/Eklampsia 34,09%• Perdarahan 27.27%• Infeksi 11,36%• Lain-lain 27,28%

PreeklampsiaPreeklampsia

• Hipertensi, proteinuria dan edema

• Proteinuria merupakan gejala penting

• Menyebabkan perfusi darah ke organ turun

• Vasospasmus dan fungsi endotel turun

Pre-eklampsia BeratPre-eklampsia Berat

• Tekanan darah diastolik > 110 mm Hg

• Proteinuria > 3+

• Tanda-tanda dan gejala lain kadang-kadang ada :- Nyeri Epigastrium- Nyeri kepala- Perubahan pandangan- Hiperrefleksia- Edema Pulmonal- Oliguria- IUGR/PJT

EklampsiaEklampsia

• PE disertai kejang dan atau koma

• Kejang terjadi seb, selam dan postpartum

• Kejang bisa juga terjadi 48jam/10 hr post partum

PE superimposed pada PE superimposed pada hipertensi khronishipertensi khronis

• Hipertensi khronis sebab apapun merupaka predisposisi PE-E superimposed jika disertai Proteinuria.

• Hipertensi khronis:

• - timbul sebelum hamil

• - timbul sebelum hamil 20 mggu

• - menetap sampai post partum

Faktor predisposisiFaktor predisposisi PE PE

• Paritas : nullipara• Genetik• Umur < 20 th, >35 th• ANC• Riwayat/hipertensi khronis• Riwayat peny ginjal• Gemilli• Penyakit kollagen• Obesitas

PRIMARY DEFECT OF PE/EPRIMARY DEFECT OF PE/E

• Primary defect dari PE/E dimulai pada maternal-fetal interface (plasenta)

• Penurunan perfusi plasenta karena adanya fetoplacental ischemia

• Ischemic placenta akan menghasilkan antiangiogenic factors yang memacu generalized vascular endothelium dysfunction, menyebabkan manifestasi sistemik

KOMPLIKASI MATERNAL PE/EKOMPLIKASI MATERNAL PE/E

• Dasarnya: syndrome of generalized endothelial dysfunction, komplikasinya vascular system

• Komplikasinya: 1) intravascular coagulation bleeding, DIC, 2) organ failure (hepar dan ren) diikuti penurunan perfusi 3) seizures/eklampsia, 4) HELLP syndrome, 5) edema paru, 6) abruptio plcentae, 7) perdarahan otak

KOMPLIKASI PERINATAL PE/EKOMPLIKASI PERINATAL PE/E

• Karena dilatasi fisiologis a. spiralis tidak terjadi yang disebabkan karena sel trofoblast plasenta tidak menginvasi a. spiralis sehingga tetap menyempit, akibatnya terjadi hipoperfusi dan ischemik

• Pada kasus yang berat akan terjadi juga proses patologi lainnya yaitu: akumulasi fat-laden macrophages dengan fibrinoid necrosis (acut atherosis), disrupsi basement membrane, platelet deposition, dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin dan solusio plasenta yg dpt menyebabkan IUFD

ETIOLOGI PE/E/HELLP SYNDROMEETIOLOGI PE/E/HELLP SYNDROME!!

Invasive trophoblastInvasive trophoblast!!

Hipoksia trophoblastHipoksia trophoblast!!

Radical O2, Cytokine, proteolytic enzimeRadical O2, Cytokine, proteolytic enzime!!

Kerusakan endotelKerusakan endotel!!

Prostacycline dan Nitric oxide turunProstacycline dan Nitric oxide turunEndothelium/vasoconstrictor potent naikEndothelium/vasoconstrictor potent naik

!!Permeabilitas dinding pemb drh naikPermeabilitas dinding pemb drh naik

edema, Vol plasma turun, hemokonsentrasiedema, Vol plasma turun, hemokonsentrasi++

VasoconstrictionVasoconstriction!!

Platelet aggregation naikPlatelet aggregation naik!!

Thromboxane dan Serotonin naik induksi vasoconsThromboxane dan Serotonin naik induksi vasocons!!

Dalam microcirculation terbentuk thrombinDalam microcirculation terbentuk thrombin!!

Microangiopathy thombocytopenia dan hemolisisMicroangiopathy thombocytopenia dan hemolisis

Maternalvascular disease

Faulty placentation Excessive trophoblast

GeneticImmunologic orInflammatory

factor

Reduced uteroplacental perfusion

Endothelialactivation

Vasoactive agents,

Prostaglandins,Nitric oxides,endothelins

Noxious agents,Cytokines,

Lipid peroxida

Capillary leak

Activation coagulationvasospasme

Edema,Proteinuria,

Hemoconcentration

Thrombocytopenia

Hypertension,Seizures,Oliguria,

Abruption,Liver ischemia

Deteksi dini PEDeteksi dini PE

• Periksa ibu hamil: tiap 4 minggu sampai kehamilan 28 mgg, tiap 2 minggu sampai kehamilan 36 minggu dan selanjutnya tiap minggu

• TD 140/90 mmHg: observasi ataurawat jalan ketat dan dipondokkan jika menjadi PEB

• Pertambahan berat badan banyak dan mendadak harus waspada.

MAJOR FINAL CAUSES OF DEATH IN ECLAMPSIA

• 50.3% (n = 316) due to intracerebral

haemorrhage

• 24.7% (n = 155) respiratory failure

• 16.6% (n = 104) multi-organ failure

PREVENTABLE FACTORS

• Most cases of eclampsia can be prevented by early detection of pre-eclampsia and timeous delivery

PREVENTABLE FACTORS• In 90 eclamptic cases – 45% had “patient

avoidable” factors:

Lack of antenatal care

Booked, but infrequent attendance

*delay in seeking help

HEALTH CARE PROVIDER PROBLEMS

• Problem recognition

• Failure of referral

• Management at inappropriate health care level

• Correct diagnosis but inappropriate management

Prediksi PEPrediksi PE

• Infus angiotensin II test (increase pressor respons)

• Roll over test (supine pressor respons)• Asam urat• Kalsium urine• Kallikrein urine• Fibronektin• Jumlah trombosit• LPO• Kecepatan aliran darah a. umbilikalis

PENCEGAHAN PREEKLAMPSIPENCEGAHAN PREEKLAMPSIFish Oil Aspirin

Tromboxane A2+

Angiotensin

+

Respon Vasopresin

Vit. E

LPO ><Vit.E

Tdk mempengaruhi sintesa

- sintesaFish Oil

+ Prostacyclin B.P

Mencegah agar tidak lebih Mencegah agar tidak lebih berat berat

• Preeklampsia ringan:• Ambulatoir dengan kontrol teratur• Banyak istirahat• Sewaktu-waktu: pusing, mual segera ke Rumah Sakit• Jika makin jelek : Hospitalisasi• Preeklampsia berat:• Hindari kejang• Kontrol tekanan darah• Terminasi kehamilan

Strategi untuk Mencegah Strategi untuk Mencegah EklampsiaEklampsia

• Asuhan Antenatal dan mengenali hipertensi

• Identifikasi dan perawatan pre-eklampsia oleh penolong yang terampil

• Kelahiran tepat waktu

• 3.4% wanita dengan preeklampsia berat akan mengalami konvulsi

• Eklampsia adalah penyebab nomor satu dari kematian ibu di rumah sakit di Nepal

Organ yang terpengaruhOrgan yang terpengaruh

• Ginjal: proteinuria, hiperurecimia, hipokalsiuria, ureum dan kreatinin.

• Hepar: SGOT, SGPT, nyeri epigastrium.• Susunan syaraf pusat: pusing, perdarahan• Jantung: gagal ventrikel kiri.• Paru: edema paru.• Perdarahan otak.• Janin & plasenta: hipoksia, JTL, sol plas.

DiagnosisDiagnosis

• Berdasarkan perkembangan gejala klinik yang timbul setelah kehamilan20 mggu

• Timbul : hipertensi, proteinuria dan edema

• Tergantung derajatnya, bisa timbul komplikasi HELLP, eklampsia

Penatalaksanaan Penatalaksanaan

• Pencegahan:• Primer: ditujukan pada kerusakan endotel• Sekunder: ditujukan pada akibat dari kerusakan

sel endotel• Diet: membatasi intake garam, suplemen

kalsium, • Minyak ikan• Aspirin dosis rendah• N-acetylcystein

PENGELOLAAN PERPENGELOLAAN PER• A. Ambulatoir: tak perlu tirah baring, diet reguler, tak

perlu kurangi garam, tak perlu diuretik, antihipertensi, atau sedativa. ANC setiap minggu

• B. Hospitalisasi: • 1. Jika hipertensi menetap, proteinuria menetap, lab

abnormal, timbul gejala PEB• 2. Hospitalisasi: ukur tek drh, amati edema, pert berat

badan, pengamatan impending eklampsia• 3. Pemeriksaan laboratorium: Hmt, AT, fungsi hepar dan

ren dan poduksi urine• 4. Pemantauan janin: NST, BPS, pertumbuhan, aliran

darah tali pusat

LanjutanLanjutan

• Pengelolaan obstetrik:

• 1. Belum dalam persalinan: <37 minggu, gejala tidak memburuk, tunggu cukup bulan, jika >37 minggu, tunggu tanda persal, jika serviks masak dan cukup bulan: induksi persalinan

• 2. Dalam persalinan: ikuti persalinan dengan kurva Friedman

Mild Preeclampsia

Ambulatory Management

Good Response

Weekly Antenatal Visit

No Respon/Eclampsia

Stop the Seizures

Termination

Unripe Cervix

Pitosin Infusion

Fail

Cesarean Section

Severe Preeclampsia No Response

Hospital Management

Good Response

Feto Placental Function

Sufficient Insufficient/Fetal Jeopardy

Ripe Cervix

Amnioty + Pitocyn Infusion

Spontaneus Delivery

Forceps/Vaccum Extraction

PRINSIP PENANGANAN PEBPRINSIP PENANGANAN PEB

• 1. Mencegah kejang

• 2. Mengendalikan hipertensi

• 3. Terminasi kehamilan

PENGELOLAAN PEBPENGELOLAAN PEB

• 1. Ekspektatif; konservatif: jika <37 mg, • dipertahankan selama mungkin, • diterminasi jika ada indikasi ibu atau • janin• 2. Aktif; agresif: jika >37 mg, kehamilan bisa • diterminasi• 3. Pemberian medikamentosa: segera masuk • RS, tidur miring, infus Ringer Laktat/Ringer • Dextose 5%. MgSO4• 4. Pemantauan janin

PEB

Tx Medicamentosa Segera mondok di RS Tirah baring Infus RL/RD

Sulfas Magnesicus Antihipertensi jika TD >160/110 mmHg

Konservatif Aktif < 37 minggu > 37 minggu, atau (dipertahankan) Fungsi liver turun Kortikosteroid (<34 minggu) Fungsi ren turun Solusio placentae

KPD/perdarahan

PER: Dipulangkan

Impending Eklampsia Terminasi In partu BS > 8 Induksi gagal Kurve Friedman Induksi persal Indikasi M/F

Per vaginam Per vaginam Abdominal

Magnesium sulfatMagnesium sulfat

Regimen magnesium sulfat

Regimen intramuskular menurut PritchardDosis loading: 4 gram IV + 10 gram IMDosis rumatan: 5 gram IM setiap 4 jam

Regimen ZuspanDosis loading: 4 gram IV Dosis rumatan: 1-2 gram IV per jam

Regimen intravena menurut SibaiDosis loading: 6 gram IV Dosis rumatan: 2-3 gram IV per jam

Magnesium sulfatMagnesium sulfat

• Cara kerja: perifer & sentral

• Dibandingkan diazepam:

– Menurunkan risiko relatif kematian maternal (0,59; 95% CI 0,37-0,94)

– Menurunkan risiko relatif kejang berulang (0,44; 95% CI 0,34-0,57) (Cochrane Database of Systematic Review 2003, Issue 4)

Tindakan Tenaga Fasilitas/Obat

Preeklampsia ringan:-Rawat jalan-Pemeriksaan: tek drh, edema, proteinuria

Dokter UmumBidan

-Poli ANC-Stetoskop Pinard-Laboratorium-Sedativa-Roboransia

Preeklampsia berat:-Rawat inap: perawatan dlm km isolasi, monitoring ibu dan janin

SpOGDokter UmumBidan

-Km isolasi-Laboratorium-Isap lendir-Infus set-Doppler-Sulfas Magnesicus-Antihipertensi-Diuretika

Tindakan Tenaga Fasilitas/Obat

Terminasi persalinan:-Ekstr vakum/forceps-SC, Anestesi dan resusitasi neonatus

Perawat anestesiSpOGPediatri

-Km operasi-Ekst vacum/forceps-Alat resusitasi bayi baru lahir

Eklampsia: -Mengatasi kejang-Membersihkan jalan nafas-Memantau ibu dan janin

SpOGPediatri

-Sulfas Magnesicus-O2-Infus/cairan-Tongue spatel-Doppler

LanjutanLanjutan• Cara persalinan

• Jika belum dalam persalinan kalau perlu pemasakan serviks, persalinan pervaginm

• Bedah sesar bila induksi gagal, stres ibu/janin

• Jika dalam persalinan, ikuti dengan kurva Friedman, kala II dipercepat dgn Vakum Ekstraksi/Forcep

MENGENALI EKLAMSIAMENGENALI EKLAMSIA

• Terjadi kejang atau tidak sadar

• 1. Kejang / pernah kejang: tonik-klonik, mirip epilepsi

• 2. Tanyakan pada keluarga pada setiap pasen tidak sadar: apakah ada kejang sebelumnya.

TINDAKAN EKLAMSIATINDAKAN EKLAMSIA

• 1. Jangan tinggalkan pasen: mintalah bantuan

• 2. Miringkan pasen kesisi kiri

• 3. Jagalah jalan nafas (airway)

• 4. Pasang infus, berikan cairan pelan: NaCl atau RL.

PRINSIP PERAWATANPRINSIP PERAWATAN

• Tujuan

• 1. Pengakhiran kehamilan aman

• 2. Melahirkan bayi mampu hidup

• 3. Perbaikan kondisi ibu

TATALAKSANATATALAKSANA

• 1. Pengurangan stres

• 2. Penilaian keadaan ibu dan janin

• 3. Terapi TD bila diastol > 110 mmHg

• 4. Terapi mual/muntah (k/p)

• 5. Terapi nyeri epigastrik (kalau ada)

• 6. Pertimbangkan profilaksi kejang

• 7. Pertimbangkan waktu / cara persalinan

MENGURANGI STRESMENGURANGI STRES

• 1. Minimalkan rasa tidak nyaman• 2. Beberapa komponennya:• a. Ruangan tenang, tidak terlalu terang, terisolasi• b. Protokol tatalaksana terencana dengan baik• c. Penjelasan rencana dengan jelas pada pasen /

keluarga• d. Minimalkan rangsangan• e. Pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan

(bidan, perawat, SpOG, anestesi, hematologi, neonatologi, nefrologi).

EKLAMPSIAEKLAMPSIA

• 1. Pengelolaan eklampsia: ABC, jalan • nafas, atasi dan cegah kejang, koreksi • hipoksia dan acidemia, cegah krisis • hipertensi, melahirkan janin dengan cara dan • saat yang tepat• 2. Pengobatan medikamentosa• 3. Perawatan kejang: ruang isolasi, posisi • tempat tidur bisa dirubah, kepala lebih • rendah, tongue spatel, fiksasi kendor

LanjutanLanjutan

• 4. Perawatan koma: kesadaran dinilai, jalan nafas terbuka, hindari dekubitus, nutrisi

• 5. Perawatan khusus: konsultasi dengan Bagian lain

• 6. Terminasi kehamilan tanpa melihat umur kehamilan dan keadaan janin setelah stabilisasi hemodinamik

• 7. Cara persalinan: per vaginam atau bedah sesar tergantung kematangan leher rahim

PENILAIAN KEADAAN IBU-KlinisPENILAIAN KEADAAN IBU-Klinis

• Tekanan darah:• 1. Penilaian derajat keparahan• 2. Konsistensi dalam pengukuran• 3. Hubungan TD dengan CVA, bukan kejang• Sistem syaraf pusat:• 1. Keberadan dan keparahan sakit kepala• 2. Gangguan penglihatan, buta kortikal, kabur• 3. Tremor, irritabilitas, hiperrefleksi, somnolen• 4. Mual dan muntah.

PENILAIAN KEADAAN IBU-KlinisPENILAIAN KEADAAN IBU-Klinis

• Hematologi• 1. edema• 2. Perdarahan, petkiae• Hepatik• 1. Nyeri kuadran kanan atas dan epigastrik• 2. Mual dan muntah• Ginjal• Output dan warna urin.

PENILAIAN KEADAAN IBU-LaboratotiumPENILAIAN KEADAAN IBU-Laboratotium

• Hematologi• 1. Hb, AT, apusan darah, burr cell• 2. PTT, APTT, fibrinigen, FDP• 3. LDH, asam urat • Hepatik• 1. SGOT, SGPT, LDH• 2. Glukose • Ginjal• 1. Proteinuria• 2. Kreatinin, urea, asam urat

PENILAIAN KEADAAN JANINPENILAIAN KEADAAN JANIN

• 1. Gerakan janin

• 2. Penilaian DJJ

• 3. USG untuk perkembangan janin

• 4. BPS

• 5. AFI

• 6. Doppler velocimetry: tali pusat dan a. serebtalis media.

PEMBERIAN OBAT2ANPEMBERIAN OBAT2AN

• Mual dan muntah

• Anti emetik

• Nyeri subhepatik

• 1. Morfin 2 – 4 mg IV

• 2. Antasid

• 3. Minimalkan palpasi.

Magnesium sulfatMagnesium sulfat

• Bila terjadi kejang, loading dose 4 g dengan infusion pump dalam 5-10 menit, dilanjutkan dengan 1-2 g/jam sampai 24 jam dari kejang terakhir.

• Bila kejang berulang bolus 2 g atau naikkan infus menjadi 1,5-2 g/jam (RCOG Guideline No. 10(A), March 2006)

Manajemen CairanManajemen Cairan

• Pro ekspansi volume

– Adanya deplesi volume

– Koreksi deplesi dapat memperbaiki sirkulasi maternal dan uteroplasental

– Mengurangi risiko hipotensi selama terapi vasodilator

– Tidak meningkatkan tekanan darah

Manajemen CairanManajemen Cairan

• Kontra ekspansi volume

– Risiko edema pulmo

– Efeknya hanya sementara

– Dapat menyebabkan resistensi antihipertensi

– Tidak semua pasien mengalami deplesi

Manajemen CairanManajemen Cairan

• Overload cairan iatrogenik adalah sebab kematian maternal utama pada preklamsia/eklamsia

•

Manajemen CairanManajemen Cairan

• Restriksi cairan lebih dianjurkan pada intrapartum & postpartum dengan 80 ml/jam atau 1 ml/kgBB/jam, atau urin output pada jam sebelumnya + 30 ml (Crest (2001); Hypertension in Pregnancy (2006) 25: 47-62; RCOG Guideline No. 10(A), March 2006; Emergency Medicine(2003)15:361-368)

• Loading 500 ml kristaloid: sebelum antihipertensi, anestesi epidural, manajemen awal oliguria (Aust. N.Z. Obstet. Gynaecol (2000)40:139-55)

Tujuan AntihipertensiTujuan Antihipertensi

• Mencegah perdarahan intraserebral

• Mencegah gagal jantung

• Menambah umur kehamilan

• Pemberian antihipertensi lebih bersifat simtomatik

AntihipertensiAntihipertensi

Indikasi untuk terapi antihipertensi

1. Antepartum dan intrapartum- Kenaikan tekanan darah persisten sedikitnya 1 jam

Sistole ≥ 160 mmHg/diastole ≥ 110 mmHg/ MAP ≥ 130 mmHg- Kenaikan tekanan darah persisten sedikitnya 30 menit

Sistole ≥ 200 mmHg/diastole ≥ 120 mmHg/ MAP ≥ 140 mmHg- Trombositopenia atau gagal jantung kongestif

Sistole ≥ 160 mmHg/diastole ≥ 105mmHg/ MAP ≥ 125 mmHg

2. Postpartum (persisten sedikitnya 30 menit)Sistole ≥ 160 mmHg/diastole ≥ 105 mmHg/ MAP ≥ 125 mmHg

Aust. N. Z J. Obstet. Gynaecol (2000)40:139-55Int J. Gynaecol Obstet. (2002)77:67-75Obstetric intensive care manual 2nd ed (2004): 51-65

NifedipinNifedipin

• Menghambat agregasi trombosit (Am J Hypertens (1988)1:175-7)

• Memperbaiki urine output dalam 24 jam postpartum (Am J Obstet Gynecol (1990)162: 788-92)

NifedipinNifedipin

• Memiliki efek yang setara dengan

hydralazine dan labetalol (Obstet Gynecol (1991)77:331-4; Br J Obstet Gynaecol (1988)95:868-76)

• Menurunkan tekanan darah dan memberikan

outcome perinatal yang baik (Am J Obstet Gynecol (1992)167:879-84)

• Tidak meningkatkan efek samping MgSO4 bila dipakai bersama-sama(Am J Obstet Gynecol (2005)193:153-163)

AntihipertensiAntihipertensi

Obat untuk terapi akut hipertensi berat

Kelas Obat Onset(menit)

Peak(menit)

Dosis

Dilator arterial

Hydralazine 10-20 60 5-10 mg IV tiap 15-30 menit

Calcium channel blocker

Nifedipine 10 60 10-20 mg PO tiap 30 menit

/ blocker Labetalol 5 60 20-40-80 mg IV tiap 10-20 menit sampai 300 mg

Dilator arterial/vena

Sodium nitroprusside

0,5-5 5 0,2-5,0 g/kg/menit

Clinical Maternal-Fetal Medicine (2000):19-33

KRISIS HIPERTENSIKRISIS HIPERTENSI

• Stabilkan hipertensi berat• 1. Mempertahankan TD diastol 90 – 100 mmHg• 2. Monitor status janin• Profilaksi kejang• Status volume intravaskuler • 1. Kateter Foley-jarang mengalami ARF• 2. Lahirkan

Imajing OtakImajing Otak

Otoregulasi otak

Hiperperfusi

Edema interstisial

Vasospasme

Iskemia

Edema sitotoksik

Infark

Hipertensi

Over regulationLoss of regulation

Am J Obstet Gynecol (2004)180:714-720Br J Obstet Gynaecol (1997)104:1165-1172

Imajing OtakImajing Otak

• CT scan tidak perlu rutin dilakukan, kecuali:

– Penampakan klinis yang tidak khas

– Belum pulih gangguan kesadaran 48 jam postpartum

– GCS < 8

– Ada gejala fokal neurologis

Br J Obstet Gynaecol (1986)93,6: 554-562

Memperhatikan GCSMemperhatikan GCS

• GCS ≥ 14 (compos mentis)Manajemen biasa

• GCS 9-13 (kesadaran menurun)AGD, CVP, lahirkan dalam 6-8 jam segera setelah keadaan emergensi teratasi

• GCS ≤ 8 (tidak sadar)CVP, intubasi & ventilasi, SC dengan GA segera setelah tensi terkendali dan trombositopenia dikoreksi, perawatan ICU

Hypertension in Pregnancy (2006) 25: 47-62

Vaginal atau SCVaginal atau SC

The mode of delivery should determined after considering the presentation of the

fetus and the fetal condition, together with the likelihood of success of induction of labour after assessment of the cervix

(RCOG Guideline No. 10(A), March 2006)

Keduanya punya tempat dalam manajemen eklamsia

Vaginal atau SCVaginal atau SC

• VaginalDalam fase aktif, tidak ada komplikasi lain, kesadaran penuh/gangguan neurologis minimal

• SCPenurunan kesadaran, tidak kooperatif, komplikasi, vaginal akan lebih dari 8 jam, ada indikasi obstetrik, fetal distress

HELLP SYNDROMEHELLP SYNDROME

• H : Hemolysis

• EL : Elevated Liver Enzyme

• LP : Low Platelets Count

• Terapi Medikamentosa:

• 1. Seperti pada PE/E

• 2. Kortikosteroid

• 3. Terminasi kehamilan

RENAL FAILURERENAL FAILURE

• 1. Biasanya respons dengan manajemen konservatif

• 2. Jika gagal dilakukan haemodialysis• 3. Indikasi haemodialysis adalah:• - Pulmonary oedema• - Hyperkalaemi berat• - Asidosis berat• - Uremia• 4. Diuretika jika terjadi pulmonary oedema

HELLP syndrome and DIC are controversial

• Abruptio placentae causes a marked increased risk of DIC

• Peripartum bleeding may induce DIC

KOMPLIKASI PE/EKOMPLIKASI PE/E

• Membutuhkan Ventilator 23%• DIC 9%• HELLP 7%• Gagal ginjal 6%• Edem paru 5%• Gagal napas 1,8%• Perdarahan otak 1,8%• Gagal jantung/Cardiac arrest 1,6%• Meninggal 1,8%

TERIMA KASIHTERIMA KASIH