BAB I

PENDAHULUAN

Preeklampsia merupakan salah satu penyebab morbiditas dan

mortilitas ibu dan janin/bayi yang tinggi di Indonesia. Penyakit yang disebut

sebagai “disease of theories” ini , masih sulit untuk ditanggulangi. Berbagai

penelitian yang dilaksanakan dalam upaya mencari penyebab terjadinya

preeklamsia ini, belum berhasil mengungkapkannya. Oleh karena itu sampai

sekarang belum ada satu metode yang dapat dikatakan efektif untuk

mencegah setiap ibu hamil agar terlepas dari risiko preeklamsia. Setiap

tahun sekitar 50.000 ibu meninggal di dunia karena eklampsia (Duley,1994).

Trias klinis hipertensi, proteinuria dan edema nondependen

merupakan sindroma yang dikenal pada setengah kedua masa kehamilan

sebagai preeklampsia, meskipun etiologinya masih belum diketahui dengan

pasti. Preeklampsia adalah sindroma spesifik-kehamilan dari perfusi organ

yang berkurang secara sekunder terhadap aktivasi endotelial dan

vasospasme. Indikasi keparahannya dinilai dengan abnormalitas pada

tekanan diastolik, proteinuria, sakit kepala, gangguan visual, nyeri perut

bagian atas, oliguria, kejang, trombositopenia, peningkatan enzim hepar,

pertumbuhan janin terhambat dan edema paru.1 Perjalanan klinis

preeklampsia berat dapat bercirikan perburukan progresif pada kondisi

maternal dan janin, yang berhubungan dengan peningkatan angka mortalitas

perinatal dan morbiditas serta mortalitas maternal. 2

Sampai saat ini etiologi preeklampsia masih belum jelas. Hingga saat

ini terdapat 4 hipotesis mengenai etiologi preeklamsia : (1) Iskemia plasenta,

(2) Peningkatan Very low-density lipoprotein, (3) Maladaptasi imunologi,

Interaksi antra leukosit pada desidua dengan sel sitotrofoblasyang

merupakan hal penting dalm invasi trofoblas. Maladaptasi imunologi

menyebabkan gangguan invasi arteri spiralis oleh sel-sel sitotrofoblas dan

disfungsi sel endotelial yang diperantarai oleh peningkatan peleapasan

sitokin, enzim proteolitik dan radikal bebas. (4) Genetik imprinting.

Hipotesis yang penting pada patogenesis dari preeklampsia adalah

terdapatnya senyawa yang dihasilkan jaringan uteroplasenta yang masuk ke

1

sistem sirkulasi ibu dan menyebabkan kerusakan endotel. Perubahan fungsi

endotel yang terjadi dianggap sebagai penyebab utama timbulnya gejala

preeklampsia: hipertensi, proteinuria, dan aktivasi sistem hemostasis.

Gambar 1. Hipotesa terintegrasi terjadinya preeklampsia.(EC. Endothelial cell : CTB, cytotrophablast; STB, syncytiotrophoblast; CK, cytokine)

2

Ggn janinGangguan Ibu

Penyakit berat Penyakit ringan

Hipovolemia Vasokontriksi Agregasi trombosit

Seimbang Endotel baik Endotel rusak

Disfungsi selEndotel

Iskemia Plasenta

Peningkatan deportasi STB pada penyakit stadium akhir

Stres oksidatif dg mediator sitokin

Adesi molekul EC (pengerahan netrofil)

Aterosis akut

Invasi dangkal trofoblas di

arteri spiralis

Maladaptasi imun/ Kelainan genetik

Gambar 2. Mekanisme dan faktor kelainan genetik dalam preeklampsia

Gambar 3. Gangguan Implantasi trofoblas. Dikutip dari pustaka

3

Maladaptasi imun mis. : - HLA G polimorfisme- HLA klas II polimorfisme

Kelainan-kelainan trombofilik atau angiogenetik, mis.: - Mutasi faktor V Leiden- MTHFR 677C T polimorfisme

Kelainan-kelainan genetik

Plasentasi yang tidak adekuat (impairment of

placentation)

Perfusi berkurang

Aktivasi zat-zat atau kerusakan endotel maternal dan fetal

Preeklampsia

Plasenta Normal

Plasenta Preeklampsia

Penyakit pembuluh darah kegagalan plasentasi Excessive trofoblas

maternal

Faktor2 genetik imunologi,

Peradangan

Perfusi uteroplasenter ↓

Zat2 vasoaktif: Nitrous

agent:

Prostaglandin sitokin

Nitrit okside

lipidperoksidase

Endotelin aktivasi endotelial

Vasospasme kebocoran kapiler aktifasi koagulasi

edema proteinuria hemokonsentrasi

trombositopenia

Hipertensi oliguria iskemia hepar

Kejang solusio

Gambar 4. patofisiologi preeklamsia

Preeklampsia merupakan suatu sindroma yang berhubungan dengan

vasospasme, peningkatan resistensi pembuluh darah perifer, dan penurunan

perfusi organ. Kelainan yang berupa lesi vaskuler terdapat pada banyak

4

sistem organ termasuk di alas plasenta, juga terdapat peningkatan aktivasi

trombosit, dan aktivasi sistem koagulasi. Sindroma ini terjadi selama

kehamilan, dimana gejala klinis timbul kebanyakan setelah kehamilan 24

minggu, terutama pada nulipara, dan mengalami perbaikan beberapa hari

setelah persalinan. 1,2,3

Pada preeeklampsia terjadi defisiensi plasentasi akibat kegagalan

gelombang ke-2 invasi trofoblas, sehingga tidak terjadi perubahan fisiologi

pada arteri spiralis.13,14 Perubahan hanya terjadi pada sebagian a.spiralis

segmen desidua, sementara a.spiralis segmen miometrium masih diselubungi

oleh sel-sel otot polos. Diameter a.spiralis yang seharusnya meningkat 4

sampai 6 kali lebih besar dibandingkan wanita tidak hamil, pada

preeklampsia hanya berukuran 40% dibandingkan pada kehamilan normal.

Selain itu juga ditemukan adanya hiperplasia tunika media dan trombosis.

Hal ini menyebabkan tahanan terhadap aliran darah bertambah, yang pada

akhirnya menyebabkan insufisiensi dan iskemia. Sebagian a.spiralis dalam

desidua atau miometrium tersumbat oleh materi fibrinoid berisi sel-sel busa

dan terdapat akumulasi makrofag yang berisi lemak dan infiltrasi sel

mononukleus pada perivaskuler yang disebut juga "aterosis akut" yang

menyerupai keadaan penolakan allograft pada transplantasi. 15,16

Hipoksia pada plasenta dikuti timbulnya reaksi inflamasi akut berupa

peningkatan sitokin peradangan yaitu TNF α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 dan

fibronektin yang akan mengaktifkan lekosit 13,17,18

Leukosit (PMN) yang teraktivasi akan masuk dalam sirkulasi dan

berinteraksi dengan endotel yang juga teraktivasi melalui sitokin

peradangan. Proses ini merupakan salah satu patogenesis terjadinya

disfungsi endotel.

Para ahli telah sepakat bahwa pada preeklampsia terjadi disfungsi

endotel, yang tampak dari morfologinya dimana didapatkan endoteliosis

pada glomerulus ginjal 16,19 maupun secara biokimiawi dengan adanya

peningkatan kadar fibronektin, antigen faktor VIII, trombomodulin, endotelin,

aktivitas growth factor dalam darah 16,20 yang diketahui sebagai zat yang

dikeluarkan oleh sel endotel yang mengalami disfungsi. Secara klinis

disfungsi endotel dapat bermanifestasi sebagai vasospasme, pembentukan

trombus dan aterosklerosis.21 Yang kemudian menjadi pertanyaan adalah

5

mengapa tidak semua endotel yang mengalami disfungsi ? Hal ini dapat

dijelaskan dalam penelitian Risau 22 yang menyatakan adanya heterogenitas

dari sel endotel. Perbedaan morfologi ini berkorelasi dengan permeabilitas vaskuler

sesuai dengan fungsi dari organ atau jaringan terkait

Jaringan/Organ Sifat/ciri Fungsi

Continuous CNS Low number of

vesicles, complex

tight junctions

Sawar darah otak

Nodus limfatikus High endotelial

venules

Lymphocyte

homing

Otot High number of

vesicles

Pertukaran zat /

transport

Discontinuous Kelenjar endokrin Fenestrae Sekresi

Trakt.gastrointestinal

Fenestrae

Absorpsi

Pleksus koroidalis Fenestrae Sekresi

Glomerulus ginjal Pori Filtrasi

Hepar gap besar pertukaran partikel

Sumsum tulang sinus sumsum Hemopoiesis,

pelepasan sel

darah

Lien Sinus splenikus

pada pulpa

merah

Pembuatan sel

darah

Tabel 1. Heterogenitas endotel (dikutip dari Risau W, Differentiation of endothelium.

FASEB J. 1995; 9)

Faktor risiko pre eklampsia

Nuliparitas

Kehamilan multipel

Obesitas

Riwayat preeklampsia–eklampsia dalam keluarga

Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya

Abnormal uterine Doppler pada minggu 18 dan 24

Diabetes mellitus

Trombofilia

6

Hipertensi atau kelainan ginjal

PENANGANAN

Pemeriksaan Antenatal

Hingga saat ini hipertensi dalam kehamilan masih merupakan salah

satu penyebab morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janinnya. Upaya

pencegahan terhadap penyakit ini dengan sendirinya akan menurunkan

angka morbiditas dan mortalitas tersebut. Untuk itu diperlukan bukan hanya

pengetahuan mengenai patofsiologi tetapi juga cara-cara deteksi dini dan

cara intervensi terhadap perubahan yang terjadi dalam proses penyakit

tersebut. Perlu dibedakan antara prediksi dan deteksi dini penyakit. Prediksi

lebih awal dari deteksi dini yakni sebelum tanda atau gejala penyakit

ditemukan. Deteksi dini berusaha menemukan kelainan awal penyakit yang

bila dibiarkan akan berlanjut,namun batas antara prediksi dan deteksi dini

kadang-kadang tidak jelas.Gejala-gejala preeklampsia baru menjadi nyata

pada usia kehamilan yang lanjut (trimester ketiga). Namun sebenarnya

kelainan sudah terjadi jauh lebih dini yakni pada usia kehamilan antara 8 dan

18 minggu. Tes yang ideal untuk deteksi dini preeklampsia harus sederhana,

mudah dikerjakan, tidak memakan waktu lama, non invasif, sensitivitasnya

tinggi dan mempunyai nilai prediksi positif yang tinggi.

CARA-CARA PREDIKSI

Lebih dari 100 jenis pemeriksaan klinik, biofisik dan biokimia telah

diajukan untuk mendeteksi terjadinya preeklampsia. Beberapa cara prediksi

yang ada dapat digolongkan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan baku pada perawatan antenatal

2. Pemeriksaan sistem vaskuler

3. Pemeriksaan biokimia

4. Pemeriksaan hematologi

5. Ultrasonografi

1. Pemeriksaan baku pada perawatan antenatal

a. Tekanan darah

7

Gambaran klinik yang khas pada hipertensi dalam kehamilan (HDK)

yaitu ditemukannya kenaikan tekanan darah yang tinggi. Perbedaan

kenaikan tekanan darah mempunyai arti klinis yang lebih penting

dibandingkan dengan nilai absolut tekanan darah yang tinggi. Demikian pula

kenaikan tekanan diastolik mempunyai arti prognostik yang lebih bermakna

dari pada perubahan sistolik. Pengukuran tekanan darah sebaiknya

menggunakan tensimeter air raksa, dengan penderita posisi duduk.

Pengukuran dilakukan setelah penderita beristirahat sedikitnya 10 menit dan

diulang sedikitnya 2 kali pemeriksaan.

Dinyatakan hipertensi bila:

a. Terdapat kenaikan tekanan sistolik > 30 mmHg atau tekanan sistolik

mencapai 140 mmHg atau lebih.

b. Bila didapatkan kenaikan tekanan diastolik > 15 mmHg atau tekanan

diastolik mencapai 90 mmHg atau lebih. Mayoritas ibu hamil akan tetap

normotensif selama kehamilan bila tekanan darah diastolik < 75 mmHg

sebelum kehamilan 20 minggu. Penelitian yang dilakukan oleh Sahetapy di

Makassar pada tahun 1994 tidak mendapatkan hubungan yang bermakna

antara nilai validitas tekanan darah diastol dengan prevalensi hipertensi

dalam kehamilan.

b. Kenaikan berat badan.

Seringkali gejala pertama yang mencurigakan adanya HDK ialah terjadi

kenaikan berat badan yang melonjak tinggi dan dalam waktu singkat.

Kenaikan berat badan 0,5 kg setiap minggu dianggap masih dalam batas

wajar, tetapi bila kenaikan berat badan mencapai 1 kg perminggu atau 3 kg

perbulan maka harus diwaspadai kemungkinan timbulnya HDK. Ciri khas

kenaikan berat badan penderita HDK ialah kenaikan yang berlebihan dalam

waktu singkat, bukan kenaikan berat badan yang merata sepanjang

kehamilan, karena berat badan yang berlebihan tersebut merupakan refleksi

dari pada edema.

2. Pemeriksaan sistim vaskuler

a. Tes tidur miring (TTM)

8

Tes ini dikenal dengar nama Roll-over test pertama kali diperkenalkan oleh

Gant dan dilakukan pada usia kehamilan 28-32 minggu. Pasien berbaring

dalam sikap miring ke kiri,kemudian tekanan darah diukur, dicatat dan

diulangi sampai tekanan darah tidak berubah. Kemudian penderita tidur

terlentang kemudian diukur dan dicatat kembali tekanan darah-nya. Tes

dianggap positif bila selisih tekanan darah diastolik antara posisi baring ke

kiri dan terlentang menunjukkan 20 mmHg atau lebih. Tes ini mempunyai

sensitivitas 88%,spesifitas 95%, nilai prediksi positif 93% dan nilai prediksi

negatif 91%.

b. Infus Angiotensin II

Abdul Karim dan Assali pada tahun 1960 melaporkan bahwa infus

Angiotensin II menyebabkan sedikit kenaikan tekanan darah pada wanita

hamil dibandingkan dengan yang tidak hamil. Wanita hamil yang normotensi

relatif refrakter terhadap infus Angiotensin.Tes ini dikerjakan pada kehamilan

28-32 minggu, dengan memberikan Angiotensin II per infus >8

ng/kgbb/menit menghasilkan respons tekanan darah 20 mmHg, tetap

normotensi selama kehamilan, sedangkan yang mengdapat < 8

ng/kgbb/menit dan terjadi kenaikan tekanan diastolik 20 mmHg, 90% akan

terjadi HDK. Namun tes ini mahal, rumit danmemakan waktu sehingga tidak

praktis dipakai sebagai tes penapisan.

c. Tes latihan isometrik (Isometric exercise test)

Tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifitas cukup tinggi. Degani dkk

berpendapat bahwa tekanan darah diastol yang berespons terhadap tes hand

grip ini menggambarkan reaktifitas vaskuler pada wanita hamil. Jadi dapat

digunakan untuk deteksi hiperaktivitas vaskuler dan untuk prediksi

preeklampsia. Tes dilakukan dengan cara penderita baring kesisi lateral kiri,

ukur tekanan darah, kemudian penderita memijit bola karet tensimeter yang

dipasang pada lengan lain, sampai kontraksi maksimal untuk 30 detik dalam

waktu 3 menit. Tes dikatakan positif bila terdapat kenaikan tekanan diastolik

lebih dari 20 mmHg.

3. Pemeriksaan Biokimia

9

Pada penderita preeklampsia konsentrasi dari sejumlah zat yang

terdapat dalam darah dan urin termasuk hormon-hormon mengalami

perubahan-perubahan. Beberapa dari perubahan-perubahan ini mempunyai

nilai prediksi untuk diagnosis dini.

a. Kadar asam urat

Pada HDK terjadi perubahan sistim hemodinamik seperti penurunan

volume darah, peningkatan hematokrit dan viskositas darah. Akibat dari

perubahan-perubahan tersebut akan terjadi perubahan fungsi ginjal, aliran

darah ginjal menurun, kecepatan filtrasi glomerulus menurun yang

mengakibatkan menurunnya klirens asam urat dan akhirnya terjadi

peningkatan kadar asam urat serum. Rata-rata kadar asam urat mulai

meningkat 6 minggu sebelum preeklampsia menjadi berat. Konsentrasi asam

urat > 350 umol/l merupakan pertanda suatu preeklampsia berat dan

berhubungan dengan angka kematian perinatal yang tinggi khususnya pada

umur kehamilan 28-36 minggu. Pada penderita yang sudah terbukti

preeklampsia maka kadar asam urat serum menggambarkanberatnya proses

penyakit.

b. Kadar kalsium

Beberapa peneliti melaporkan adanya hipokalsiuria dan perubahan

fungsi ginjal pada pasien preeklampsia. Perubahan-perubahan tersebut

terjadi beberapa waktu sebelum munculnya tanda-tanda klinis. Hal ini terlihat

dari perubahan hasil tes fungsi ginjal. Rondriquez mendapatkan bahwa pada

umur kehamilan24-34 minggu bila didapatkan mikroalbumniuria dan hipok-

lasiuria ini dideteksi dengan pemeriksaan tera radioimuno-logik.

c. Kadar human chorionic gonadotrophin (hCG)

Beberapa peneliti melaporkan bahwa kadar B-hCG meningkat pada

penderita preeklampsia. Sorensen dkk melaporkan bahwa wanita hamil

trimester 11 dengan kadar B-hCG > 2 kali nilai rata-rata mempunyai risiko

relatif 1,7 kali lebih besar untuk mengalami preeklampsia dibandingkan

dengan wanita yang mempunyai kadar B-hCG < 2 kali nilai rata-rata. Terakhir

Miller dkk melaporkan bahwa peningkatan kadar B-hCG pada kehamilan 15-

20 minggu memprediksi timbulnya preeklampsia terutama preeklampsia

10

berat. Namun hingga saat ini pemeriksaan kadar preeklampsia masih

terbatas.

4. Pemeriksaan Hematologi

a. Volume plasma

Pada keadaan HDK terjadinya penurunan volume plasma sesuai

dengan beratnya penyakit Chesley (dikutip olehpengemanan)

menyatakan terjadi penurunan volume plasma sebesar 30%-40% dari nilai

normal, bahkan ada beberapapeneliti yang melaporkan terjadinya

penurunan volume plasma jauh sebelum munculnya manifestasi klinik

HDK.Volume plasma diukur dengan cara : penderita tidur posisi miring ke

kiri selama 30 menit, diambil 10 cc darah kemudian tambahkan dengan 3

ml Evans dye blue selanjutnya dicampur dengan 10 ml NaCL. Setiap 10

menit diambil darah untuk 3 sampel kemudian disentrifus untuk

memisahkan serum. Sampel darah kemudian dibandingkan dengan serum

kontrol yang mempunyai ukuran 620 nm, dengan mempergunakan

spektofotometer Beckman Acta C III. Hasil yang didapat dimasukkan ke

dalam rumus:

Dye injected (ug)

Volume Plasma ( ml) = --------------------------------

Konsentrasi dye ( ug/ml )

b. Kadar hemoglobin dan hematokrit

Pengurangan volume plasma pada preeklampsia tampak pada kenaikan

kadar hemoglobin dan hematokrit. Murphy dkk menunjukkan bahwa pada

wanita hamil terdapat korelasi yang tinggi antara terjadinya preeklampsia

dan kadar Hb. Mereka mendapatkan pada primigravida frekuensi terjadinya

HDK 7% bila kadar Hb < 10.5 gr% sampai 42% bila kadar Hb > 14.5% gr%.

Gerstner (dikutip oleh pengemanan) menyatakan adanya hubungan langsung

antara nilai Ht dengan indeks gestosis. Indeks gestosis > 7 selalu disertai Ht

> 37%, dan dikatakan ada korelasi antara hematokrit dan progesivitas

penyakit.

c. Kadar trombosit dan fibronectin

11

Redman (dikutip oleh pengemanan) menyatakan bahwa HDK didahului oleh

menurunnya trombosit sebelum tekanan darah meningkat, dan

trombositopeni merupakan tanda awal HDK. Dikatakan trombositopenia bila

kadar trombosit <150.000/mm. Bukti adanya kelainan proses koagulasi dan

aktivasi platelet pertama kali didapatkan pada tahun 1893 dengan

ditemukannya deposit fibrin dan trombosit pada pembuluh darah berbagai

organ tubuh wanita yang meninggal karena eklampsia. Kelainan hemostatik

yang paling sering ditemukan pada penderita preeklampsia adalah kenaikan

kadar faktor VIII dan penurunan kadar anti trombin III.Pada penderita HDK

didapatkan peningkatan kadar fibronectin. Fibronectin merupakan

glikoprotein pada permukaan sel dengan berat molekul 450.000, disentesis

oleh endotel dan histiosit. Kadar normalnya dalam darah 250-420 ug/ml,

biasanya berkonsentrasi pada permukaan pembuluh darah. Fibronectin akan

dilepaskan ke dalam sirkulasi bila terjadi kerusak-an endotel pembuluh

darah. Keadaan ini memperkuat hipotesis bahwa kerusakan pembuluh darah

merupakan dasar patogenesis terjadinya HDK. Bellenger melaporkan

peningkatan kadar fibronectin sebagai tanda awal preeklampsia pada 31 dari

32 wanita dengan usia kehamilan antara 25-36 minggu. Kadar fibronectin

meningkat antara 3,6 – 1,9 minggu lebih awal dari kenaikan tekanan darah

atau proteinuria.

5. Ultrasonografi

Dalam 2 dekade terakhir ultrasonografi semakin banyak dipakai alat

penunjang diagnostik dalam bidang obstetri.Bahkan dengan perkembangan

teknik Doppler dapat dilakukan pengukuran gelombang kecepatan aliran

darah dan volume aliran darah pada pembuluh darah besar seperti arteri

uterina dan arteri umbilikalis. Pada penderita HDK sering disertai dengan

kelainan gelombang arteri umbilikalis, dimana dapat terlihat gelombang

diastolis yang rendah, hilang atau terbalik.Steel dkk meneliti dengan

memakai teknik Doppler wanita hamil pada usia kehamilan antara 16-22

minggu mendapatkan perbedaan yang bermakna dalam frekuensi

preeklampsia antara wanita hamil dengan gambaran doppler yang abnormal

dibandingkan dengan yang normal. Ducey dkk dalam penelitian terhadap 136

wanita hamil mendapatkan 43% penderita preeklampsia mempunyai

12

gambaran SD ratio yang abnormal, dan mendapatkan adanya penurunan

aliran darah arteri uterina dan arteri umbilikalis pada mayoritas penderita

preeklampsia. Nilai prediktif positif pada penelitian ini sekitar 75%. Pada

penelitian lain, Kofinas dkk memperlihatkan bahwa insidens preeklampsia

pada plasenta letak unilateral 2,8 kali lebih besar dari pada pasien dengan

plasenta letak sentral. Penentuan letak plasenta ini dilakukan dengan

pemeriksaan USG real time. Dikatakan bahwa bila plasenta terletak uni-

lateral maka arteri uterina yang terdekat dengan plasentamempunyai

tahanan yang lebih rendah dibandingkan dengan yang lainnya, sedang pada

plasenta letak sentral tahanan kedua arteri tersebut sama besarnya.Pada

tahanan yang lebih besar tersebut dapat menurunkan aliran darah

uteroplasenter yang merupakan salah satu kelainan dasar pada

preeklampsia. Terjadinya hipertensi dalamkehamilan merupakan salah satu

mekanisme kompensasi untuk meningkatkan aliran darah uterus yang

disebabkan olehiskemia.Ultrasonografi dapat digunakan sebagai alat untuk

pe-meriksaan wanita hamil dengan risiko tinggi sebab cara ini aman, mudah

dilakukan, tidak invasif dan dapat dilakukan pada kehamilan muda.

Penanganan pada kehamilan trimester kedua ketiga

13

Gambar 5. Penanganan hipertensi ringan dan pre eklampsia ringan

14

Gambar 6. Penanganan pre eklampsia ringan

KEPUSTAKAAN

1. Handaya. Cara-cara prediksi preeklampsia pada perawatan antenatal dibawakan dalam PTP IX POGI,

Surabaya 1995. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSCM.

2. Subai BM. Current proplems in obstetrics, ginecology and fertility, 1990; vol XIII (I) :20-1.

3. Dekker GA, Subai BM. Early detection of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1991 ;165 : 160-72.

4.Pengemanan WT. Diagnosis dini dan prediksi hipertensi dalam kehamilan (HDK). Makalah Simposium

Hipertensi Dalam Kehamilan. PTP VII POGI, Surakarta, 1991.

5.Cunningham F, MacDonald PC, Gant NF. Clinicals aspects of preeclampsia. In Williams obstectrics th ed.

Conneticut; Appleton & Lange; 1989 : 671-72.

15

6. Sahetapy RR. Hubungan antara nilai tekanan darah diastolis pada umur kehamilan 20-24 minggu

dengan prevalensi hipertensi dalam kehamilan, persalinan dan nifa. Tesis pada program pendidikan dokter

spesialis Makassar; 1994.

7. Redman CWG, Williams GF, Jones DD et al. Plasma orate and serum deoxycytidylate deaminase

measurements for the early diagnosis of preeclampsia. Br J Obstet Gynecol 1977 ; 84 : 904-8.

8. Rondriquez MH, Damon I, Masaki et al. Calcium/creatinine ratio andmicroalbuminuria in the prediction of

preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988 ; 159:1452-5.

9.Sorensen TK, Williams MA, Zingheim RW et al. Elevated second trimester human chorionic gonadotropin

and subsequent pregnancy -induced hypertension. Am J ObstetGynecol 1993; 169 : 834-38.

10. Miller HS, Melendez TD, Wein R et al. Preeclampsia is predicted by elevated second trimester human

chorionic gonadotropin value. In 15thAnnual meeting Society of Perinatal Obstetricians Atlanta- Georgia,

January 23-28, 1995.

11. Murphy JF, O’Riordan J, Newcombe RG et al. Relation of haemoglobin levels in first and second

trimester to outcome pregnancy. Lancet 1986; 1 : 1992-4.

12. Balleger V, Spitz B, Kieckens L et al. Predictive value of increased plasmalevels of fibronectin in

gestational hypertention. Am J Obstet Gynecol, 1989 ; 161 (2): 432-36.

13. Mose JC. Peranan doppler ultrasound pada kehamilan risiko tinggi. Dalam kumpulan Kuliah

Ultrasonografi Obstetri & Ginekologi. Bagian/SMF obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD,

Bandung: 59-66.

14. Steel SA, Pearce JM, McParland P, Chamberlain GVP. Early ultrasound screening in prediction of

hypertensive disorders of pregancy. Lancet 1990 ; 335 : 1548-51.

15. Ducey J Velocity waveforms in hypertesive disease. In Clinical obstetrics and gynecology. 1989 ; 32

(4) : 679-86.

16. Kofinas AD, Penry M, Swain M. Effect of placental laterality on uterine artery resistance and

development of preeclampsia and intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 161 : 1536-

9.

16

17