penatalaksanaan
DESCRIPTION
endokrinTRANSCRIPT
Kolesterol Total<200
200-239
≥240
Optimal
Diinginkan
Tinggi
Kolesterol LDL<100
100-129
130-159
160-189
≥190
Optimal
Mendekati optimal
Diinginkan
Tinggi
Sangat Tinggi
Kolesterol HDL <40
≥60
Rendah
Tinggi
Trigliserida
<150
150-199
200-499
≥500
Optimal
Diinginkan
Tinggi
Sangat Tinggi
FAKTOR RISIKOFAKTOR RISIKOFaktor risiko (selain Kolesterol LDL) yang
menentukan sasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai
• Umur pria ≥45 tahun dan wanita ≥ 55 tahun• Riwayat keluarga PAK dini • Kebiasaan merokok• Hipertensi (≥ 140/90 mmHg atau sedang mendapat
obat hipertensi ).• Kolesterol HDL rendah ( < 40 mmHg )
Tiga kelompok risiko PAKTiga kelompok risiko PAKKategori Risiko Sasaran kolesterol LDL
(mg/dl)Risiko Tinggi :
• Mempunyai riwayat PAK
• Mereka yang disamakan dengan PAK :
– Diabetes mellitus
– bentuk lain penyakit aterosklerotik : stroke, penyakit arteri perifer, aneurisma.
–Faktor resiko multipel (> 2 risiko ) yang diperkirakan dalam kurun waktu 10 tahun mempunyai risiko PAK ≥ 20%
Risiko Sedang ( ≥ 2 faktor risiko )
Risiko Rendah ( 0-1 faktor risiko )
< 100
<130
<160
PENATALAKSANAAN
• Penatalaksanaan Non-farmakologis– Perubahan gaya hidup– Aktivitas fisik; olahraga 3-5 x/minggu, selama 45-60 menit– Menghentikan merokok– Menurunkan berat badan bagi yang gemuk– Bila trigliserida tinggi
• Mengurangi asupan alkohol, karbohidrat dan lemak– Bila Kolesterol LDL dan kolesterol total tinggi
• Mengurangi asupan lemak total dan jenuh (Saturated Fatty Acid=SAFA)
• Meningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda (Mono dan Poly Unsaturated Fatty Acid)
PENATALAKSANAAN
• Penatalaksanaan Farmakologis– Setelah 6 minggu terapi non farmakologis,
dilakukan evaluasi ulang. Bila belum mencapai sasaran harus diberikan terapi farmakologis
– Setiap 4-6 bulan dilakukan evaluasi
TERAPI FARMAKOLOGIS
STATIN
STATIN
Cara Kerja : • Obat ini bekerja dengan mencegah kerja enzim
HMG-CoA reductase yaitu suatu enzim di hati yang berperan pada sintesis kolesterol.
• Dengan menurunnya sintesis kolesterol di hati akan menurunkan sintesis Apo B-100
• Selain itu meningkatkan reseptor LDL di hati, sehingga kadar kolesterol-LDL darah akan ditarik ke hati, yang akan menurunkan kadar kolesterol LDL dan juga VLDL
• Juga dapat menurunkan kadar trigliserida
AcetylCoA
HMG-CoA
Mevalonate Farnesylpyrophosphat
e
Squalene Cholesterol
Squalenesynthase
DolicholHMG-CoAreductase
Rasprotein
Farnesyl-transferase
Farnesylatedproteins
E,E,E-Geranylgeranylpyrophosphate
Geranylgeranylatedproteins
Ubiquinones
Cholesterol Biosynthetic Pathway
LDLLDLReceptorReceptorLDLLDLReceptorReceptor
Statins
Acetate
LDLLDLLDLLDL
HMG-CoAReductase
Cholesterol
Cholesterol Absorption Inhibitors
• Inhibit absorption of dietary cholesterol
• Inhibit reabsorption of biliary cholesterol
• Lower LDL cholesterol
Mechanism: Mechanism: Inhibit LDL FormationInhibit LDL Formation
Inhibitors of Cholesterol Synthesis
• Inhibit synthesis of cholesterol by cells
• Lower LDL cholesterol
Mechanism: Promote LDL Clearance
STATINHMG CoA Reductase inhibitor
• Telah dipasarkan 6 jenis :» Lovastatin» Simvastatin» Pravastatin» Fluvastatin» Atorvastatin» Rosuvastatin
STATINHMG CoA Reductase inhibitor
• Efek Samping :– Miositis– Rhabdomyolisis– Gangguan fungsi hati
• Dosis :– Lovastatin 10-80mg/dl– Pravastatin 10-40mg/dl– Simvstatin 5-40 mg/dl– Fluvastatin 20-40 mg/dl– Atorvastatin 10-80 mg/dl– Rosuvastatin 10-20 mg
EZETIMIBE
Ezetimibe
• Cara kerja : ↓ absorbsi kolesterol di usus halus → ↓ LDL 16-18%.
• Efek Samping :– Sakit kepala, nyeri perut, dan diare
• Dosis : 10 mg/hari.
LymphLymphLymphLymph EnterocyteEnterocyteEnterocyteEnterocyte IntestinalIntestinalLumenLumenIntestinalIntestinalLumenLumen
Ezetimibe
Cholesterol
NPC1L1
CholesterylEster ABCG5/G8
ACAT
Ezetimibe
XX
LymphLymphLymphLymph EnterocyteEnterocyteEnterocyteEnterocyte IntestinalIntestinalLumenLumenIntestinalIntestinalLumenLumen
Cholesterol Absorption Inhibitors
CholesterylEster
CMapoB48
Triglyceride
Cholesterol Absorption Inhibitors
DuodenumDuodenumDuodenumDuodenum
JejunumJejunumJejunumJejunum
IleumIleumIleumIleum
CMapoB48
Liver
CM RemnantapoB48
VLDLapoB100
EzetimibeXX
LDLapoB100
ColonColon
Assembly and Secretion of VLDL
Presence of TriglyceridesPresence of Triglycerides
ApoB
MTPMTP
Cholesteryl Esters
Cholesterol
Dietary/Biliary Synthesis
Effect of Cholesterol Absorption Inhibitor
Presence of TriglyceridesPresence of Triglycerides
ApoB
Cholesterol
Dietary/Biliary Synthesis
Ezetimibe XX
MTPMTP
Cholesteryl Esters
Adding a Statin Blocks Compensatory Increase in Synthesis
Presence of TriglyceridesPresence of Triglycerides
ApoB
Cholesterol
Dietary/Biliary Synthesis
Ezetimibe XX XX Statin
MTPMTP
Cholesteryl Esters
Ezetimibe
• Kombinasi simvastatin dengan ezetimibe yaitu vytorin, ternyata mempunyai efek lebih baik dibandingkan dengan simvastatin dosis tunggal
Dual Inhibition
DuodenumDuodenum
JejunumJejunum
IleumIleum
CMapoB48
Liver
CM RemnantapoB48
VLDLapoB100
EzetimibeXX
LDLapoB100
XXStatinStatin
ColonColon
BILE SEQUSTERING AGENT
Bile sequestering agents
• Recycling of Bile Acids: Enterohepatic circulation– 98% recycling of bile
acids
• Cholestyramine Treatment– Resin binds bile acids– Prevents recycling– Increased uptake of LDL-
C for bile acid synthesis
Bile sequestering agents
• Bile acid sequestrants– Reduces LDL by 15-30%– Side effects: GI distress, constipation,
decreased absorption of other drugs
• Bile sequestering agents
Bile sequestering agents
Bileacids
liver
Bile acids
95 % reabsorbed
5% in feces
NH3+
NH3+
1. Bind bile acid2. Utilize more cholesterol to make bile acids>10% in feces
ASAM FIBRAT
Derivat Asam Fibrat
• Cara Kerja : Meningkatkan reverse cholesterol transport melalui aktivasi peroxisome proliferator-activated receptor-α (PPR-α), dengan cara:– Meningkatkan pembentukan apo A-1 dan apo A-2 di hati
sehingga sintesis HDL meningkat
– Mengaktifkan SR-B1 sehingga dapat lebih aktif menjaring kolesterol HDL
– Mengaktifkan ABC-1 sehingga HDL lebih cepat mengankut kolesterol bebas dari makrofag menuju tepi sel, kemudian diangkut oleh HDL nascent
Derivat Asam Fibrat
• Cara Kerja : – Mengaktifkan enzim lipoprotein lipase di hati yang kerjanya
memecah trigliserid, sehingga menurunkan sintesis trigliserid di hati dan menurunkan kadar trigliserid plasma
• Terdapat 4 jenis : • Gemfibrozil: 600-1200mg• Bezafibrat• Ciprofibrat• Fenofibrat: 160 mg
• Efek Samping : Mual, gangguan fungsi hati, miositis• Apabila kadar trigliserid sudah turun dan kadar kolesterol LDL
belum mencapai sasaran maka dapat diberikan pengobatan kombinasi dengan HMG Co-A reductase inhibitor.
• Kombinasi tersebut sebaiknya dipilih asam fibrat fenofibrat.
Fibric Acid
• Fibric Acids– Decreases LDL by 5-20%
• Larger decreases in TG (20-50%), increases HDL– Mechanism of action: increases LPL activity– Side effects: dyspepsia, myopathy, gallstones
ASAM NIKOTINIK
Asam Nikotinik
• Cara kerja : – diduga bekerja menghambat enzim hormone sensitive
lipase di jaringan adiposa, dengan demikian akan mengurangi jumlah asam lemak bebas.
• Diketahui bahwa asam lemak bebas ada dalam darah sebagian akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi sumber pembentukan VLDL.
• Dengan menurunnya sintesis VLDL di hati, akan mengakibatkan penurunan kadar trigliserid, dan juga kolesterol LDL di plasma, maka disebut juga sebagai broad spectrum lipid lowering agent
Asam Nikotinik
• Dosis– Untuk mencegah efek samping penggunaan asam nikotinik
sebaiknya dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan, misalnya selama satu minggu 375 mg/hari kemudian ditingkatkan secara bertahap sampai mencapai dosis maksimal sekitar 1500-2000 mg/hari
• Efek Samping : – Flushing : yaitu perasaan panas pada muka bahkan di
badan– Takikardi– Gatal, mual, diare, hiperurisemia, ulkus peptik– Intoleransi glukosa– Gangguan fungsi hati.
• Hasil yang sangat baik didapatkan bila dikombinasikan dengan golongan HMG-CoA reductase inhibitor.
Niacin
• Pharmacological doses of niacin– 5-25% reduction in LDL
• Increases HDL, decreases LDL– Proposed mechanism
• Reduces VLDL synthesis• Decreases lipolysis in adipose• Increases LPL activity• Decreases esterification of TG in liver
– Side effects: flushing, GI distress, hyperglycemia, hyperuricemia, hepatotoxicity
KESIMPULAN
EFEK OBAT TERHADAP KADAR LIPID SERUM
OBAT KOL LDL KOL HDL TG
STATIN ↓ 18 - 55 % ↑ 5 - 15 % ↓ 7 - 30 %
RESIN ↓ 15 - 30 % ↑ 3 - 5 % (-) / ↑
FIBRAT ↓ 5 - 25 % ↑ 10 - 20 % ↓ 20 - 50 %
ASAM NIKOTINAT ↓ 5 - 25 % ↑ 15 - 35 % ↓ 20 - 50 %
Pilihan obat hipolipidemik sesuai jenis dislipidemia
DISLIPIDEMIA OBAT
HIPERKOLESTEROLEMIA Statin ± Resin
DISLIPIDEMIA CAMPURAN
Statin ± Fibrat/Asam nikotinat
HIPERTRIGLISERIDEMIA Fibrat/Asam nikotinat
ISOLATED LOW-HDL-CHOLESTEROL Fibrat/Asam nikotinat
Risiko sedang
Kol-LDL ≥ 130mg/dl
Diet, dan olahragaPertimbangkan pemb. statin
Periksa ulang 3 bulan
Jika tetap tinggiTeruskan pemberian Statin atau tambah gol lain
Periksa ulang 3 bulan
Sasaran kol-LDL < 130 mg/dl
PENATALAKSANAAN DISLIPIDEMIA PADA PASIEN
RISIKO SEDANG
Terapi Terapi
Terapi diet Periksa ulang 4-6 minggu
Kol-LDL < 100 mg/dl Kol-LDL ≥ 100mg/dl
•Diet, olahraga•Mulai statin
•Periksa ulang 3 bulan
•Teruskan diet, olah raga•Periksa ulang 6-12 bulan
Sasaran Kol- LDL < 100 mg/dl
PENATALAKSANAAN DISLIPIDEMIA PADA PASIEN
RISIKO TINGGI
Terapi Terapi Mulai dengan statin/resin/asam nikotinat (6 minggu)
Kol-LDL < 100 mg/dl Kol-LDL ≥ 100mg/dl
•Tingkatkan dosis statin atau•Tambah dengan resin/asam nikotinat
•Periksa ulang 3 bulan
•Teruskan statin selama 3 bulan •Diet, olah raga
•Periksa ulang 3 bulan
Sasaran Kol- LDL < 100 mg/dl
PENATALAKSANAAN OBAT HIPOLIPIDEMIK PADA PASIEN PJK