penatalaksanaan lefort

20
Dasar penata-laksanaan fraktur wajah bagian tengah adalah imobilisasi atau mempertahankan posisibagian fraktur antara struktur superior yang utuh dengan mandibula di bagian inferior. Hal tersebut dicapai dengan melakukan fiksasi skeletal eksternal dan Internal biasanya dikombinasikan dengan fiksasi maksilomandibular. Menempatkan fragmen atau unit fraktur ke posisi yang benar dengan mandibula yang utuh akan mengarahkan frakmen ke anteroposterior (koronal) dan mediolateral (sagital) sehingga hanya hubungan superior/inferior yang masih harus diperbaiki. Karena penempatan ke superior yang berlebihan hampir tidak mungkin, maka dilakukan usaha untuk imobilisasi unit-unit fraktur setinggi mungkin. Deformitas sisa yang terjadi pada fraktur wajah bagian tengah meliputi wajah yang tampak iebih panjang dan dish face. Wajah yang panjang bisa djhindari dengan melakukan reposisi superior yang baik. Dish face diakibatkan karena beberapa fragmen fraktur bergeser ke posterior atau posterior canting dari aspek superior segmen fraktur pada waktu imobilisasi. Komplikasi ini sulit dihindari dan perlu dilakukan koreksi sekunder.

Upload: yunitairham

Post on 16-Aug-2015

273 views

Category:

Documents


17 download

DESCRIPTION

fraktur le fort

TRANSCRIPT

Dasar penata-laksanaan fraktur wajah bagian tengah adalah imobilisasi atau mempertahankanposisibagian fraktur antara struktur superior yang utuh dengan mandibula di bagian inferior.Hal tersebut dicapai denganmelakukan fiksasi skeletal eksternal dan Internal biasanyadikombinasikan dengan fiksasi maksilomandibular. Menempatkan fragmen atau unit frakturke posisi yang benar dengan mandibula yang utuh akan mengarahkan frakmen keanteroposterior (koronal) dan mediolateral (sagital) sehingga hanya hubungansuperiorinferior yang masih harus diperbaiki. !arena penempatan ke superior yangberlebihan hampir tidak mungkin" maka dilakukan usaha untuk imobilisasi unit-unit fraktursetinggimungkin.Deformitas sisayang terjadi pada frakturwajahbagiantengah meliputiwajah yang tampak iebih panjang dan dish face. #ajah yang panjang bisa djhindari denganmelakukan reposisi superior yang baik. Dish face diakibatkan karena beberapafragmenfraktur bergeser keposterior atauposterior cantingdari aspeksuperior segmenfraktur pada waktu imobilisasi.!omplikasiinisulitdihindaridan perludilakukan koreksisekunder.a. $iksasi skeletal internal$iksasi skeletal internal dilakukandenganmelekatkankawat suspend(baja tahankaratukuran %"%&' atau %"( inchi" %")* atau %"* mm) pada titik tertentu di tulang bagian superior.+agianyangpalingseringadalahaperture" piriformis" spinanasalis" tonjolanmalar"arcus,ygomaticus dan prosesus ,ygomaticus ossis frontalis (lihat -b. &%-.. /). Denganperkecualianpengawatansirkum,igomatikyangditempatkandenganmenggunakanteknikawl atau jarum lurus ganda" penempatan alat ini memerlu-kan diseksi dan pembuatanlubang pada tulang. $iksasi kraniomaksilar terdiri atas perlekatan kawat suspensi padamaksila (atau pada alat)" sedangkan perlekatan terhadap mandibula disebut fiksasikraniomandibular. 0pabila mandibula utuh" atau karena perawatan bisa stabil" maka fiksasikraniomandibular Iebih dianjurkan dibanding kraniomaksilar" karena pendekatan inimerupakan perlekatan terbaik untuk mempertahankan posisi komponen maksila yangmengalami fraktur (-b. &%-))).b. $iksasi skeletal eksternal$iksasi skeletal eksternal tergantung penggunaan headcap yang terbuat dari gips atau framehalo (-b.&%-)*). Headcap dipasang dengan tempat untuk perlekatan kawat sus-pensi (hea1ywelding rods bekerja dengan baik). 0lat halo ditempatkan menempel kraniumdenganmenggunakansekrupyangmenembuslembarantulangkor-tikal sebelahhiar. !eduaalattersebut mempunyai manfaat yang nyata2 memungkinkan perlekatan kawat suspensi dalamarah anterosuperior" yang tidak bisa dicapai dengan fiksasi eksternal" yang dapat mem-bantudalam menangani kasus komplikasi dish face. 3eralatan ini juga diperlengkapi dengan sistemuntuk akti1asi dengan menggunakan elastik. 4ekanan aktif yang diperlukan untuk mereduksiimpaksiatau fraktur yangsudah lamaterjadinya bisa dicapaidenganmenggunakankawatyang mcnyilang pipi ke alat maksilar" yang diaktifkan dengan elastik. +aik headcap maupunhalo tidak nyaman" dan sukar ditoleransi oleh pasien.c. 5eduksi terbuka3eranan reduksi terbuka pada penanganan fraktur wajah bagian tengah tidaklah sebesar padafrakturmandibular.3engawatantransoseuspadatempat di manaterjadi pemisahansuturamengarahkan frakmen fraktur dengan tepat pada satu atau lebih dataran" tetapi jarangmemberikan stabilisasi atau imobilisasi yang baik" yang sangat diperlukan. 3elat tulang (pelatadaptasi) pada fraktur maksilar tertentu kadang-kadang diindikasikan pada keadaan khususyang memerlukan ostesintcsis" misalnya keadaan yang secara umum merupakankontraindikasi atau tidak dapat mentoleransi fiksasi mandibular 3enanganan fraktur le fort I&. $raktur le fort IDirawat dengan menggunakan arch baralat maksila dan mandibula" fiksasimaksilomandibula" dan suspensi kraniomandibular yang didapatkan dari pengawatan sirkum,igomatik. 0pabila segmen frakttur mengalami impaksi" maka dilakukan pengungkitan.6ntuk itu diperlukan tekanan yang besar" baik secara langsung menggunakan tangpengungkit" atau secara langsung menggunakan tang pengungkit" atau secara tidak langsungdenganmengunakantekananapadaalat gigi rahangatas(splintarchbar). 4ahapanyangpaling kritis adalah reduksi fraktur maksila dengan jalan mendorong (dengan jari) mandibulake arah superior ( tekanan balik akan terjadi di daerah dahi) sebelum dilakukan pengawatandengan kawat suspensi. !awat suspensi secara tidak langsung dilekat pada alat mandibular(splintarch bar) dengan menggunakan kawat skunder. 0pabila tidak berhasil mendapatkansuspensi pada fraktur le fort I maka bisa terjadi hilangnya freeway space" atau cacat kosmetikyaitu wajah panjang" atau keduanya. (. $raktur le fort II3enatalaksanaanfraktur lefort IIataupiramidaserupadenganlefort I. 3erbedaanyangmendasar adalah perlu dilakukan juga perawatan fraktur nasal dan dasar orbita. $raktur nasalbiasanyadireduksi dengantekniktertutup(closereduction)menggunakanmoldingdigitaldan splinting. .. $raktur le fort III$raktur le fort III" craniofasial disjunction" dirawat dengan menggunakan arch bar alat lain"fiksasi maksilomandibular" pengawatan langsung bilateral" atau pemasangan plat pada sutura,igomatikofrontalis dan suspensi kraniomandibular pada prosessus ,igomatikus ossisfrontalis. 7eperti pada fraktur le fort I" gaya ke arah superior yang mengenai mandibula padawaktu memasang kawat fiksasi merupakan persyaratan yang penting (kritis) untukkeberhasilan perawatan. 0pabila kawat suspensi dari alatpesawat maksilar atau mandibular(fiksasi ekstraskeletal) dilekatkan pada headcap atau pesawat halo" diperlukan pula reduksimanual terhadap elemn fraktur. 8angka waktu untuk imobilisasi fraktur le fort ber1ariasi)-'minggu" tergantung sifat fraktur dankondisi pasien. 5ontgen pasca-reduksi dan pasca-imobilisasi diperlukan untuk semua fraktur wajah bagian tengah" seperti halnya pada frakturmandibular. PENANGANAN FRAKTUR MAKSILAPenanganan Gawat Darurat1 Airway" menjaga kelancaran jalan nafas2 +ersihkan bekuan darah" fragmen tulang dan gigi" benda asing 9akukan chin lift, headtilt "jaw trust 3asien dengan -/7 : '" dibutuhkan airway definitif (intubasi) Dalam keadaan kecurigaan fraktur ser1ikal" harus dipakai alat imobilisasi (collar neck)2 Breathingdan Ventilasi. ;entilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru" dinding dada dan diafragma2 3eriksa bentuk dan gerak daerah thoraks kiri dan kanan 0uskultasi untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru-paru" bunyi nafas yang abnormal 3erkusidilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura 3 Circulation dan kontrol perdarahan: 4emukan dan hentikan sumber perdarahan3emeriksaan hemodinamik2 tekanan darah" nadi" Hb 8ika terdapat tanda < tanda Hipo1olemik syok segera lakukan resusitasi cairan dan persiapan transfusi4 isa!ility " #eurologic $%aluation&, dilakukan e1aluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat dengan -/7 ('lasgow Co(a )cale) 3enurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi atau dan penurunan perfusi ke otak" atau disebabkan trauma langsung pada otak. 3enurunan kesadaran menuntut dilakukannya ree1aluasi terhadap keadaan oksigenasi"1entilasi dan perfusi. +ila diperlukan konsul ke ahli bedah syaraf. Penanganan Definitif3enanganan ini dilakukan setelah keadaan umum pasien lebih baik" terkontroldan telah melewati masa kritis melalui perawatan gawat darurat. 4ujuan dari perawatan fraktur maksilofasial adalah 2 merehabilitasi jaringan yang terlibat mengurangi rasa sakit penyembuhan tulang perbaikan oklusi gigi Penanganan Fraktur Le Fort I$raktur9e$ort Idapat mempengaruhi oklusi. Manipulasi tangandapat digunakanuntuk mereduksi fraktur yang imobile. 3enanganan menggunakanarch !ar" fiksasimaksilomandibular" dan suspensi kraniomandibular yang didapatkan dari pengawatansirkum,igomatik. 0pabila segmen fraktur mengalami impaksi" maka dilakukan pengungkitandengan menggunakan tang pengungkit seperti *owe+s disi(paction forceps atau secara tidaklangsung dengan menggunakan tekanan pada splintarch !ar. 4erkadang" maksila yang secarakuat terimpaksi tidak dapat direduksi hanya dengan disimpaction forcep" seperti pada kasusgaris fraktur yang harus diekspos lewat insisi pada sulkus bukalis dan digerakkanmenggunakan osteotome sebelum penggunaan disimpaction forcep. 7elain 5owedisimpactionforcep" jugadapat digunakanHayton-#illiamforcep. 5owe=sdisimpactionforcep diaplikasikan pada bagian dasar nasal dan palatum keras" sedangkan Hayton-#illiamforcep diletakkan dibagian belakang tuberositas maksila secara intraoral. 7etelah fiksasi selesai" komponen fiksasi intermaksila dilepas" dan dilakukan pengecekan oklusi.Penanganan Fraktur Le Fort II3enatalaksanaan fraktur le fort II atau piramida serupa dengan le fort I. 3erbedaanyang mendasar adalah perlu dilakukan juga perawatan fraktur nasal dan dasar orbita. $rakturnasal biasanyadireduksi dengantekniktertutup(closereduction) menggunakanmoldingdigital dan splintingPenangananFraktur Le Fort III$raktur 9e $ort III umumnya bersamaan dengan fraktur naso-ethmoidal" ,ygomatic"orbital" dan9e$orttipeI. !etikafraktur9e$ortIIIterjadidanmenyebabkanterjadinyadisplacement" reduksi dapat dilakukan dengan mengekspos sutura fronto,ygomaticGeneral Method of I!!o"ili#ation of Mid$fa%ial Fra%ture& Internal Fi'ationa Dire%t oteo(nthei- $raktur kominusi yang tidak parah pada bagian sepertiga tengah - Dapat direkonstruksi denganbantuanfiksasi internal seperti kawattransosseus dan miniatur plat dan skrupMini)late and S%rew$iksasi monocortical semirigid pada fraktur maksila dengan miniplateatau skrup mengeliminasi pergerakkan tulang dan memungkinkanterjadinya primary healing. Tranoeu wiring4ransosseus wiring atau intraosseus wiring murah" mudah digunakan"dan ditoleransi dengan baik oleh pasien. !erugian dari transosseus wiring adalah tidak menyediakan stabilitastiga dimensi dan adanya pergerakan kecil pada tempat fraktur sehinggamenyebabkan penyembuhan yang tertunda.b 7uspension wires 2 - 5ahangbawahdihubungkanke skeletonfacial diatas garis frakturdengan kawat stainless steel diameter %"*mm" sehingga mengapitbagian fraktur dan bagian yang tidak fraktur pada facial skeleton.- !euntungannya" metode ini hanya memerlukan minimumarmanmetarium.Frontal Su)enion- 9ateral 2 prosesus ,ygomaticum pada tulang frontal diekspos denganinsisi yang dibuat pada bagian lateral alis dibawah suturafronto,yomatic. - /entral 2 teknik ini dikenalkan oleh !ufner *ir%u!#(go!ati% in%iion$ jarumpenusuk dimasukkan ekstraoral pada perbatasan tulang,ygomaticdantemporal di bagianmedial dari arkus ,ygomaticdengan arah ke bawah dan ke atas sehingga memasuki sulkus bukalsecara intraoral pada bagian molar kedua.$ !awat stainless steel dengan diameter %"*mm dikaitkan pada ujungjarumpenusuk" daninstrumenditarikdanterletakdi atasarkus,ygomatic tanpa menembus keluar kulit.$ Daninstrumendilewatkanpada bagianlateral arkus ,ygomaticdengan arah yang sama seperti sebelumnya. +(go!ati% u)enion$ Insisi sebesar .cmdibuat pada regiopremolar danmolar padakedalaman sulkus 1estibular. $ Dengan menggunakan bor" sebuang lubang dibor pada arkus,ygomatic dan kawat stainless steel dengan diameter %"*mmdilewatkan pada lubang tersebutInfraor"ital$ Insisi .cm pada bagian 1estibular dibuat pada bagian kaninus dandipotong dari subperiosteal untuk mengekspos bagian margininferior orbital pada bagian lateral dari foramen infraorbital.$ 7ebuahlubangdibuat denganmenggunakanbor. 7tainless steeldengandiameter %"*mmdilewatkanpada lubangini" ditarikkemulut dan secara tepat menempel pada bagian loop arch bar.P(rifor! A)erture$ Insisi trans1ersal sebesar (cm dibuat pada bagian sulkus labial atasdiatas gigi insisi1us laeral dan pyriformaperture pada bagianhidung diekspos dengan mengangkat periosteum. $ 7ebuahlubangdiborsekitar&cmdarifreemarginpadapyriformaperture dari sisi medial ke lateral. $ !awat stainless steel dengan diameter %"*mmdilewatkan padalubang ini> kedua akhir ditarik dan ditari ke loop yang sesuai padaIM$.Preal,eolar Su)enion-unningsplint digunakandanposisi lubangpadaaspekpalatal darisplin ditandai pada bagian mukosa palatal. 8arum penusuk peral1eolardilewatkan melewati al1eolus pada sulkus bukalis" melubangi patalumpada posisi yang ditandai. Dengan menggunakan jarumpenusuk"stainless steel lunak dengan diameter %"*mm dilewatkan pada lubang dipermukaan palatal dan ditarik melewati sulkus bukalis. !edua akhirandikaitkan pada -unning splint.- E'ternal Fi'ationa /raniomandibular fi?ationMandibuladifiksasi kekranial 1ault danbagianfraktur padasepertigatengahdiapit diantaranya..o' Fra!e$ +o? frame merupakan bentuk yang rigid dari fiksasi craniomandibular. $ Dua pin diselipkan di supraorbital dan dua pin diselipkan pada bagianmandibula dibawah regio kaninus. b /ranioma?illary fi?ation7etelahmembentukoklusi" maksiladitempelkankecranial 1ault. Metode inisangat bergunakarenafrakturdapat direduksi sehinggadapat tetapterimpaksi"sehingga terjadi displacement yang minimal.Pin Fi'ationImobilisasi padafrakturmaksilaataufrakturbagiantengahwajahdengancarafiksasi pindikembangkansebagai alternatifdari plaster of3arisheadcapdandisebabkanolehmunculnyakecocokkanskruppinsecarabiologis. $iksasi pinumum digunakan untuk imobilisasi bagian sepertiga tengah fraktur./alofra!eHaloframe digunakan untuk fraktur supraorbital dimana dibutuhkan fiksasidengan poin yang lebih tinggi terhadap kraniumPlater of Pari /ead *a)3enggunaan alat ini telahdigantikanolehbeberapa teknik. 0lat ini bergunaapabila ditemukan adanya perluasan fraktur pada bagian cranial 1ault yang tidakdapat ditangani oleh haloframe atau pin. !onstruksi dari head cap ini harus akuratdan nyaman dipakai.Ko!)likai -angguan jalan nafas 0spirasi 8aringan parut !elainan bentuk wajah yang permanen karena perawatan tidak sesuai !erusakan syaraf menghasilkan hilangnya sensai" pergerakan wajah" bau" rasa" ataupenglihatan 7inusitis kronis Infeksi !ekurangan gi,i !ehilangan berat badan $raktur non union atau malunion Maloklusi 3erdarahan