PENATALAKSANAAN OMSK

OMSK Tipe Aman

Pengobatan OMSK tipe aman berprinsip pengobatan konservatif atau dengan

medikamentosa. Pengobatan OMSK tipe aman secara konservatif, yaitu :

1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani (aural toilet)

Tujuan aural toilet adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai

untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga

merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme.

Bagan pengerjaan aural toilet

Cara pembersihan liang telinga (aural toilet)

a. Aural toilet secara kering ( dry mopping).

Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah

dibersihkan dapat di beri antibiotik  berbentuk serbuk. Cara ini

sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga dilakukan olehanggota

keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari

sampai telingakering.

b. Aural toilet secara basah ( syringing)

Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan

nanah, kemudian dengan kapas l i d i s t e r i l dan d ibe r i s e rbuk

an t i b io t i k . Mesk ipun ca r a i n i s anga t e f ek t i f

un tuk  membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran

infeksi ke bagian lain  dan  ke  mastoid.  Pemberian serbuk  antibiotik  dalam

jangka  panjang  dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit.

Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam

boric dengan Iodine.

c. Aural toilet dengan pengisapan ( suction toilet)

Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan

mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini.

Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yangberproliferasi dan

polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi

d r a ina se yang ba ik dan r e so rbs i mukosa . Pada o r ang dewasa

yang kope ra t i f c a r a i n i dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-

anak diperlukan anastesi. Pencucian telinga dengan H2O2 3% akan

mencapa i s a sa r annya b i l a d i l akukan dengan “d i sp l acemen t

methode” seperti yang dianjurkan oleh Mawson dan Ludmann.

2. Pemberian antibiotika :

a. Antibiotika/antimikroba topikal

Terdapat perbedaan pendapat mengenai manfaat penggunaan

antibiotika topikal untuk OMSK. Pemberian antibiotik secara

topikal pada telinga dengan sekret yang banyak tanpa dibersihkan

dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi

diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid.

Dianjurkan irigasi dengan ga ram f aa l aga r l i ngkungan be r s i f a t

a s am dan merupakan med i a yang bu ruk  untuk tumbuhnya

kuman. Selain itu dikatakan bahwa tempat infeksi pada OMSK

sulitdicapai oleh antibiotika topikal.

Djaafar dan Gitowirjono menggunakan antibiotik topical s e sudah

i r i ga s i s ek re t p ro fus dengan ha s i l cukup memuaskan , kecua l i

ka sus dengan jaringan patologis yang menetap pada telinga tengah

dan kavum mastoid. Mengingat pembe r i an oba t t op ika l

d imaksudkan aga r masuk s ampa i t e l i nga t engah , maka

t i dak  dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan

lamanya tidak lebih dari 1minggu. Cara pemilihan antibiotik yang

paling baik adalah dengan berdasarkan kultur  kuman penyebab dan

uji resistensi. Obat-obatan topikal dapat berupa bubuk atau tetes

telinga yang biasanya dipakai setelah telinga dibersihkan dahulu.

Bubuk telinga yang digunakan seperti:

1) Acidum boricum dengan atau tanpa iodine

2) Terramycin

3) Acidum boricum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg

Pengobatan  antibiotika  topikal  dapat  digunakan  secara  luas  untuk

OMSK  aktif, dikombinasi dengan pembersihan telinga, baik pada

anak maupun dewasa. Neomisin dapat melawan kuman Proteus dan

Staphylococcus aureus tetapi tidak aktif melawan gram nega t i f

anae rob dan mempunya i ke r j a yang t e rba t a s me l awan

Pseudomonas k a r ena meningkatnya  resistensi.  Polimiksin  efektif

melawan Pseudomonas  aeruginosa dan bebe rapa g r am nega t i f t e t ap i

t i dak e f ek t i f me l awan o rgan i sme g ram pos i t i f . Sepe r t i

aminoglikosida yang lain, Gentamisin dan Framisetin sulfat aktif

melawan basil gram negative. Tidak ada satu pun aminoglikosida yang

efektif melawan kuman anaerob.

Biasanya tetes telinga mengandung kombinasi neomisin,

polimiksin dan hidrokortison, bila  sensitif  dengan  obat  ini  dapat

digunakan  sulfanilaid-steroid  tetes  mata. K lo ramfen iko l t e t e s t e l i nga

t e r s ed i a da l am ac id ca r r i e r dan t e l i nga akan s ak i t b i l a

diteteskan. Kloramfenikol aktif melawan basil gram positif dan

gram negative kecuali Pseudomonas  aeruginosa,  tetapi  juga  efektif

melawan  kuman  anaerob,  khususnya. Pemakaian jangka panjang lama

obat tetes telinga yang mengandung aminoglikosida akan merusak

foramen rotundum, yang akan menyebabkan ototoksik.

An t ib io t i ka t op ika l yang s e r i ng d igunakan pada

pengoba t an O t i t i s Med ia Supu ra t i f  Kronik (OMSK) adalah

Bagan antibiotika topikal pada pengobatan OMSK

Sebagai catatan, terapi  topikal  lebih  baik  dibandingkan  dengan

terapi  sistemik. Tujuannya untuk mendapatkan konsentrasi antibiotik

yang lebih tinggi. Pilihan antibiotik yang memilikiaktifitas terhadap

bakterigram negatif, terutama pseudomonas, dan gram

positifterutamaStaphylococcus aureus. Pemberian antibiotik seringkali

gagal, hal ini dapat disebabkanadanya debris selain juga akibat resistensi

kuman. Terapi sistemik diberikan pada pasienyang gagal dengan terapi

topikal. Jika fokus infeksi di mastoid, tentunya tidak dapathanya

dengan terapi topikal saja, pemberian antibiotik sistemik (seringkali

IV) dapatmembantu mengeliminasi infeksi. Pada kondisi ini sebaiknya

pasien di rawat di RS untuk men dapa tka n au ra l t o i l e t yan g l eb ih

i n t ens i f .  Te r ap i d i l an ju tk an h ingga 3 -4 min ggu setelah otore

hilang.

Antibiotika sistemik 

Pemilihan antibiotika sistemik untuk OMSK juga sebaiknya

berdasarkan kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak

lebih dari 1 minggu dan harus disertaipembersihan sekret profus. Bila

terjadi kegagalan pengobatan , perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan

yang ada pada penderita tersebut.

Dalam  penggunaan  antimikroba,  perlu  diketahui  daya  bunuh

antimikrobaterhadap masing- masing jenis kuman penyebab, kadar hambat

minimal terhadap masing-masing kuman penyebab, daya penetrasi

antimikroba di masing-masing jaringan tubuhdan toksisitas obat

terhadap kondisi tubuh. Berdasarkan konsentrasi obat dan daya bunuh

t e rhadap mik roba , an t im ik roba dapa t d ibag i men j ad i 2

go longan . Go longan pe r t ama antimikroba dengan daya bunuh

yang tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin  banyak

kuman  terbunuh,  misalnya  golongan  aminoglikosida  dan kuinolon.

Go longan kedua ada l ah an t im ik roba yang pada konsen t r a s i

t e r t en tu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak

menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan

beta laktam.

Tabel pilihan antibiotic sistemik dalam pengobatan OMSK

Antibiotika  golongan  kuinolon  (siprofloksasin dan ofloksasin)

mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi

tidak dianjurkan diberikan untuk  anak  dengan umur  dibawah  16  tahun.

Golongan  sefalosforin  generasi  III  (sefotaksim, seftazidim dan

seftriakson) juga aktif terhadap Pseudomonas, tetapi harusdiberikan

secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk

OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK.

Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob.

Metronidazol dapat diberikan pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8

jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.

Setelah observasi selama 2 bulan, jika ditemukan sekret yang telah kering

namun perforasi masih ada, maka sebaiknya dilakukan miringoplasti atau

timpanoplasti. Jika sekret tetap ada dikarenakan sumber infeksi masih ada atau karena

infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati terlebih dahulu. Pembedahan

seperti adenoidektomi dan tonsilektomi mungkin diperlukan.

OMSK Tipe Bahaya

Prinsip terapi OMSK tipe bahaya adalah pembedahan, yaitu mastoidektomi

dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dengan medikamentosa hanya

sementara sebelum dilakukan pembedahan. Apabila terdapat abses subperiosteal

retroaurikular, maka insisi abses sebaiknya dilakukan sebelum mastoidektomi. Ada

beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK

dengan mastoiditis kronis, baik tipe aman maupun tipe bahaya, antara lain :

1. Mastoidektomi sederhana

Operasi ini bertujuan agar infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi.

Tindakan dalam operasi ini adalah pembersihan ruang mastoid dari jaringan

patologik.

2. Mastoidektomi radikal

Tujuan operasi ini adalah untuk membuang semua jaringan patologik dan

mencegah komplikasi ke intracranial. Pada operasi ini dilakukan eradikasi

penyakit pada telinga tengah dan mastoid, serta termasuk seluruh membran

timpani dan tulang-tulang pendengaran (kecuali tatakan stapes), dan menutup

tuba eustachius. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah,

dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga menjadi satu ruangan.

3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (operasi Bondy)

Operasi ini adalah membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid,

namun masih menyisakan sedikit bagian dari tulang-tulang pendengaran dan

membran timpani untuk mempertahankan pendengaran yang masih ada.

4. Miringoplasti

Pada operasi ini dilakukan rekonstruksi hanya pada membran timpani. Operasi

ini bertujuan untuk menutup defek pada membran timpani. Pendekatan pada

telinga dapat jadi transkanal, endaural, atau retroaurikular. Transkanal

membutuhkan lebih sedikit pembedahan dan mempercepat penyembuhan.

Endaural dapat meningkatkan paparan telinga dengan jaringan lunak lateral

atau pertumbuhan berlebih kartilago, tetapi paparan minimal. Retroaurikular

membutuhkan insisi kulit eksternal, tapi bisa mendapatkan paparan maksimal.

5. Timpanoplasti

Rekonstruksi yang dilakukan pada operasi ini tidak hanya pada membran

timpani, tapi juga rekonstruksi pada tulang pendengaran. Operasi ini bertujuan

untuk readikasi penyakit dari telinga tengah dan untuk rekonstruksi

mekanisme pendengaran, dengan atau tanpa grafting membran timpani.

Sebelum dilakukan rekonstruksi, dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan

atau tanpa mastoidektomi, yang bertujuan membersihkan jaringan patologis.

Terdapat lima tipe timpaniplasti yang digunakan untuk pembedahan telinga

tengah dan pembedahan mastoid, yaitu:

Tipe 1 : penutupan sederhana dari perforasi membran timpani tanpa

rekonstruksi rantai osikular

TIpe 2 : rekonstruksi osikular yang melibatkan maleus, inkus, ataupun

keduanya. Kepala stapes masih intak.

Tipe 3 : peletakan graft membran timpani di kepala stabes

TIpe 4 : terjadi ketika kepala stapes tidak ada tetapi tatakan bawahnya

ada. Tatakan bawah stapes adalah di luar dari cavitas mastoid, dan

graft diletakan di seluruh cavitas telinga tengah yang tersisa, termasuk

jendela bulat.

Tipe 5 : disebut juga operasi fenestrasi. Termasuk membuat fenestra

dalam kanalis semisirkularis lateral dan meletakan graft di atasnya.

Penatalaksanaan ini jarang dilakukan sekarang.

Komplikasi timpanoplasti adalah :

Kegagalan graft

Infeksi

Hematoma dapat timbul dengan pendekatan postaurikular

Gangguan pengecapan timbul sebagai akibat dari pengrusakan pada

saraf chorda timpani, biasanya dapat sembuh sendiri, tapi mengganggu

pasien

Telinga mati rasa dapat terjadi apabila saraf sensori perifer terpotong

pada saat insisi postaurikular, yang menyebabkan pinna dan lobulus

mati rasa. Hal ini mengganggu pada pasien pengguna anting, karena

akan sulit untuk memasang antingnya.

Tuli konduktif dapat terjadi karena gangguan osikular atau sklerosis.

pembentukan skar pada membran neo-timpani yang menyebabkan

lateralisasi.

Tuli sensorineural, jarang tapi merupakan komplikasi yang serius

Vertigo, biasanya dapat sembuh sendiri, tetapi apabila menetap atau

parah, dibutuhkan penatalaksanaan lanjutan

Paralisis wajah, jarang terjadi tapi terkadang dapat disebabkan oleh

infiltrasi anestesi lokal, walaupun biasanya paralisis wajah karena

anestesi akan sembuh segera setelah operasi.

6. Timpanoplasti dengan pendekatan ganda

Operasi ini membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum

timpani yang dapat dikerjakan melalui 2 jalan, yaitu melalui liang telinga dan

rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior

Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki

membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan

pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.

Indikasi pembedahan pada gangguan telinga kronik :

Perforasi yang menetap lebig dari 6 minggu

Otorea yang menetap lebih dari 6 minggu, tanpa terpengaruh penggunaan

antibiotik

Pembentukan kolesteatoma

Penampakan radiologis yang menunjukan mastoiditis kronik, seperti

mastoiditis koalesen

Tuli konduktif

Bagan pembedahan pada tatalaksana OMSK

Algoritma pedoman umum pengobatan penderita OMSK

KOMPLIKASI OMSK

Komplikasi pada kasus OMSK dapat terjadi apabila sawar pertahanan telinga

tengah yang normal terlewati. Sawar ini berupa mukosa pada kavum timpani, dinding

tulang kavum timpani dan sel mastoid, dan terbentuknya jaringan granulasi. Infeksi

yang menyebar ini, dapat terjadi melalui beberapa cara yaitu penyebaran melalui

hematogen, penyebaran melalui erosi tulang, dan penyebaran melalui jalan yang

sudah ada. Pada OMSK, penyebaran terjadi melalui erosi tulang.

Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui dengan terjadinya komplikasi

pada beberapa minggu atau lebih dari awal penyakit. Gejala prodromal infeksi lokal,

biasanya mendahului gejala infeksi yang lebih luas. Pada operasi dapat ditemukan

lapisan tulang yang rusak diantara fokus supurasi dengan fokus disekitarnya.

Tanda-tanda komplikasi dapat terjadi setelah sekret berhenti keluar. Hal ini

menandakan adanya sekret purulen yang terbendung.

Pemeriks penunjang yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis terjadinya

komplikasi adalah pemeriksaan radiologik dan CT scan yang dapat memperlihatkan

kerusakan dinding mastoid. Erosi tulang dapat menjadi tanda nyata terjadinya

komplikasi dan tanda diperlukannya tindakan operasi segera. CT scan juga dapat

menentukan letak anatomi lesi.

Klasifikasi komplikasi OMSK :

A. Komplikasi telinga tengah

a. Perforasi membran timpani persistent yang menyebabkan terjadinya

tuli konduktif.

b. Erosi tulang pendengaran dapat menyebabkan rangkaian tulang

pendengaran menjadi terputus yang akhirnya dapat menyebabkan tuli

konduktif yang berat, maksimum 60 dB.

c. Paralisis nervus fasialis dapat disebabkan oleh kolesteatom atau

jaringan granulasi, disusul oleh infeksi ke dalam kanalis fasialis atau

penekanan nervus fasialis. Penanganannya harus dilakukan dekompresi

segera tanpa menunggu pemeriksaan elektrodiagnostik.

B. Komplikasi telinga dalam

a. Fistula labirin

OMSK terutama yang dengan kolesteatom dapat menyebabkan

kerusakan vestibuler sehingga terbentuk fistula. Pasien dengan fistula

biasanya mengalami vertigo, namun dapat juga tanpa vertigo. Fistula

di labirin ini dapat diketahui dengan tes fistula, yaitu tes yang

memberikan tekanan udara positif atau negatif ke liang telinga dengan

otoskop Siegel. Hasil tes yang positif menimbulkan nistagmus atau

vertigo, sementara yang negatif terjadi apabila fistula sudah tertutup

oleh jaringan granulasi atau bila labirin sudah mati/paresis kanal.

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan radiologic

tomografi atau CT scan. Penanganan berupa operasi harus segera

dilakukan untuk menghilangkan infeksi dan menutup fistula.

b. Labirinitis supuratif

Labirinitis terjadi karena penyebaran infeksi ke ruang perilimfa.

Labirintitis akan menyebabkan ketulian. Labirintitis generalisata dapat

menyerang seluruh bagian telinga dalam, menyebabkan vertigo berat

dan ketulian total. Labirinitis supuratif disebabkan oleh sel radang

menginvasi labirin, sehingga terjadi kerusakan yang ireversibel, seperti

fibrosis dan osifikasi. Penanganan berupa operasi yang harus dilakukan

segera, untuk menghilangkan infeksi telinga tengah. Drenase nanah

dilakukan untuk mencegah terjadinya meningitis. OMSK dengan atau

tanpa kolesteatoma memerlukan pemberian antibiotik yang adekuat.

c. Tuli sensorineural

Apabila terdapat infeksi pada telinga tengah, terutama yang berada di

bawah tekanan, maka ada kemungkinan produk-produk infeksi akan

menyebar melalui fenestra rotundum ke telinga dalam, yang akhirnya

mengakibatkan tuli sensorineural.

C. Komplikasi ekstradural

a. Abses ekstra dural

Abses ekstra dural adalah terkumpulnya nanah di antara duramater dan

tulang yang menutupi rongga mastoid atau telinga tengah. Keadaan ini

berhubungan dengan jaringan granulasi dan kolesteatoma yang

menyebabkan erosi tegmen timpani atau mastoid. Gejala dapat berupa

nyeri telinga hebat dan nyeri kepala. Foto Rontgen dengan posisi

Schuller dapat memperlihatkan tertembusnya tegmen.

b. Tromboplebitis sinus lateralis

Tromboplebitis sinus lateralis dapat terjadi karena infeksi menyebar

melalui tulang mastoid ke sinus sigmoid atau sinus lateral. Gejala yang

timbul berupa demam yang tidak dapat diterangkan dan rasa nyeri

yang tidak jelas. Terdapat tanda Griesinger, yaitu menggigil seiring

dengan peningkatan temperatur, nyeri terbatas pada daerah pembuluh

emisaria mastoid, yang dapat menjadi merah dan nyeri tekan.

Penanganannya berupa mastoidektomi dengan eksisi thrombus, bedah,

dan pengobatan anti mikroba yang sesuai dengan kultur. Pembedahan

bertujuan untuk membuang sumber infeksi di sel-sel mastoid,

membuang tulang yang berbatasan dengan sinus yang nekrotik, atau

membuang dinding sinus yang terinfeksi atau nekrotik.

c. Petrositis

Petrositis terjadi saat infeksi meluas melewati batas-batas telinga

tengah dan mastoid ke apex petrosa. Pasien dapat datang dengan

sindrom Gradenigo, yaitu rasa nyeri di daerah parietal, temporal atau

oksipital (terkenanya nervus V), serta otore yang persisten. Diagnosis

dapat dilakukan dengan CT scan kepala dan tulang temporal untuk

membantu menentukan luasnya penyakit, penyebaran intrakranial, dan

merencanakan pembedahan. Penanganannya ialah operasi

(petrosectomy), serta antibiotika protocol komplikasi intrakranial.

Selain itu, diperlukan juga eksplorasi udara petrosa serta evakuasi

jaringan yang sakit dengan berbagai teknik.

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat

a. Meningitis

Meningitis dapat terjadi sebagai akibat dari penyebaran infeksi secara

langsung ataupun secara hematogen. Pemeriksaan lumbal pungsi

diperlukan untuk kultur organisme dan memulai pengobatan

antibiotika. Gambaran klinis berupa kaku kuduk, kenaikan suhu tubuh,

mual, muntah, kadang-kadang muntah proyektil, serta nyeri kepala

hebat. Pada kasus berat, kesadaran dapat menurun. Pemeriksaan fisik

ditemukan kaku kuduk saat difleksikan dan tanda kernig positif. Pada

cairan serebrospinal ditemukan kadar gula menurun dan kadar protein

meningkat. Pengobatan dengan kemoterapi, antibiotik yang sesuai dan

operasi mastoidektomi.

b. Abses otak

Abses otak biasanya merupakan perluasan langsung dari infeksi telinga

dan mastoid atau tromboplebitis. Abses otak karena otitis media dapat

ditemukan di serebelum, fossa kranial posterior atau temporal, dan di

fossa kranial media. Tanda nyata abses otak adalah nadi yang lambat

dan serangan kejang. Pada pemeriksaan cairan serebrospinal

ditemukan kadar protein yang meninggi dan tekanan cairan

serebrospinal yang meningkat. Dapat juga ditemukan papil edem.

Abses lokal dapat ditentukan dengan pemeriksaan angiografi,

ventrikulografi, atau dengan tomografi komputer. Pengobatan abses

otak ialah dengan antibiotika parenteral dosis tinggi, dengan atau tanpa

operasi untuk melakukan drenase dari lesi. Mastoidektomi dilakukan

apabila keadaan umum pasien lebih baik.

c. Hidrosefalus otitis

Hidrosefalus otitis ditandai dengan peningkatan tekanan cairan

serebrospinal yang hebat tanpa adanya kelainan kimiawi. Pada

pemeriksaan ditemukan papil edem. Gejalanya berupa nyeri kepala

yang menetap, diplopia, pandangan kabur, mual, dan muntah. Hal ini

dapat terjadi diperkirakan karena tertekannya sinus lateralis yang

akhirnya menyebabkan kegagalan absorbsi cairan serebrospinal oleh

lapisan araknoid.

PROGNOSIS

OMSK memiliki prognosis yang baik apabila infeksi terkontrol. Perbaikan

dari hilangnya pendengaran bergantung pada penyebab OMSK. Tuli konduktif

kadang-kadang dapat dikoreksi secara pasial dengan operasi. Tujuan dari pengobatan

adalah untuk memberikan telinga yang aman kepada pasien.

Kebanyakan kasus morbiditas OMSK berkaitan dengan tuli konduktif dan

stigma sosial yang terpengaruh karena cairan berbau busuk yang mengalir dari

telinga. Kasus kematian karena OMSK timbul dari komplikasi intrakranial, sementara

OMSK sendiri bukanlah penyakit yang fatal.