GANGREN PULPA

Gangren Pulpa Adalah keadaan gigi dimana jaringan pulpa sudah mati sebagai sistem pertahanan pulpa sudah tidak dapat menahan rangsangan sehingga jumlah sel pulpa yang rusak menjadi semakin banyak dan menempati sebagian besar ruang pulpa. Sel-sel pulpa yang rusak tersebut akan mati dan menjadi antigen sel-sel sebagian besar pulpa yang masih hidup. Proses terjadinya gangrene pulpa diawali oleh proses karies. Karies dentis adalah suatu penghancuran struktur gigi (email, dentin dan cementum) oleh aktivitas sel jasad renik (mikro-organisme) dalam dental plak. Jadi proses karies hanya dapat terbentuk apabila terdapat 4 faktor yang saling tumpang tindih. Adapun faktor-faktor tersebut adalah bakteri, karbohidrat makanan, kerentanan permukaan gigi serta waktu. Perjalanan gangrene pulpa dimulai dengan adanya karies yang mengenai email (karies superfisialis), dimana terdapat lubang dangkal, tidak lebih dari 1mm. selanjutnya proses berlanjut menjadi karies pada dentin (karies media) yang disertai dengan rasa nyeri yang spontan pada saat pulpa terangsang oleh suhu dingin atau makanan yang manis dan segera hilang jika rangsangan dihilangkan. Karies dentin kemudian berlanjut menjadi karies pada pulpa yang didiagnosa sebagai pulpitis. Pada pulpitis terdapat lubang lebih dari 1mm. pada pulpitis terjadi peradangan kamar pulpa yang berisi saraf, pembuluh darah, dan pempuluh limfe, sehingga timbul rasa nyeri yang hebat, jika proses karies berlanjut dan mencapai bagian yang lebih dalam (karies profunda). Maka akan menyebabkan terjadinya gangrene pulpa yang ditandai dengan perubahan warna gigi terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-abuan, dan pada lubang perforasi tersebut tercium bau busuk akibat dari proses pembusukan dari toksin kuman.

Gigi non vital (Gangren pulpa)

GEJALA KLINIK

Gejala yang didapat dari pulpa yang gangrene bisa terjadi tanpa keluhan sakit, dalam keadaan demikian terjadi perubahan warna gigi, dimana gigi terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-abuan Pada gangrene pulpa dapat disebut juga gigi non vital dimana pada gigi tersebut sudah tidak memberikan reaksi pada cavity test (tes dengan panas atau dingin) dan pada lubang perforasi tercium bau busuk, gigi tersebut baru akan memberikan rasa sakit apabila penderita minum atau makan benda yang panas yang menyebabkan pemuaian gas dalam rongga pulpa tersebut yang menekan ujung saraf akar gigi sebelahnya yang masih vital.

DIAGNOSIS DAN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan objektif (extra oral dan intra oral). Berdasarkan pemeriksaan klinis, secara objektif didapatkan :

Karies profunda (+) Pemeriksaan sonde (-) : Dengan menggunakan sonde mulut, lalu ditusukkan beberapa

kali kedalamkaries, hasilnya (-). Pasien tidak merasakan sakit Pemeriksaan perkusi (-) : Dengan menggunakan ujung sonde mulut yang bulat,

diketuk-ketuk kedalam gigi yang sakit, hasilnya (-).pasien tidak merasakan sakit Pemeriksaan penciuman : Dengan menggunakan pinset, ambil kapas lalu sentuhkan

pada gigi yang sakit kemudian cium kapasnya, hasilnya (+) akan tercium bau busuk dari mulut pasien.

Pemeriksaan foto rontgent : Terlihat suatu karies yang besar dan dalam, dan terlihat juga rongga pulpa yang telah terbuka dan jaringan periodontium memperlihatkan penebalan. (http://aniekart.blogspot.com)

ABSES PERIAPIKAL merupakan suatu gejala dari respon inflamasi jaringan ikat periapikal (Matthews dkk., 2003). Ia adalah kumpulan pus yang terlokalisir dibatasi oleh jaringan tulang yang disebabkan oleh infeksi dari pulpa dan atau periodontal. Abses periapikal umumnya berasal dari nekrosis jaringan pulpa. Abses periapikal merupakan respon inflamasi parah terhadap iritan mikroba dan iritan non mikroba dari pulpa yang nekrosis (Torabinejad & Walton, 1994), ditandai dengan lokalisasi nanah dalam struktur yang mengelilingi gigi (Gould, 2010).

Jaringan yang terinfeksi menyebabkan sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerak ke dalam rongga tersebut dan setelah memfagosit bakteri, sel darah putih akan mati. Sel darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah yang mengisi rongga tersebut. Akibat penimbunan nanah ini maka jaringan sekitarnya akan terdorong dan menjadi dinding pembatas abses. Hal ini merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatu abses pecah di dalam maka infeksi bisa menyebar tergantung kepada lokasi abses.

Abses periapikal biasanya terjadi sebagai akibat dari infeksi yang mengikuti karies gigi dan infeksi pulpa, setelah trauma pada gigi yang mengakibatkan pulpa nekrosis, iritasi jaringan periapikal baik oleh manipulasi mekanik maupun oleh aplikasi bahan-bahan kimia di dalam prosedur endodontik, dan dapat berkembang secara langsung dari periodontitis periapikal akut (Shafer, 1983; Soames & Shoutham, 1985). Abses periapikal akut juga dapat berkembang dari abses periapikal kronis yang mengalami eksaserbasi akut (Farmer & Lawton, 1966).

Gambaran radiologis : Pada pemerikasaan rontgen akan tampak gambaran radiolusen yang luas berbatas difus di periapikal, memperlihatkan kerusakan tulang yang jelas meliputi sepanjang permukaan akar gigi sehingga membran periodontalnya sulit untuk dibedakan lagi.

Tanda klinis : Ditandai dengan adanya pelebaran membran periodontal di daerah periapikal sebagai akibat dari suatu peradangan. Dalam waktu singkat dapat juga menyebabkan demineralisasi dari tulang alveolar dan sekitarnya. Lamina dura di daerah apeks gigi terputus. Terlihat adanya pelebaran membran periodontal. Saat abses ini cukup lama maka akan terlihat adanya residual dari ujung apeks gigi. Diagnosis abses periapikal akut sangat jelas. Pasien akan mengalami pembengkakan difus dan gigi yang bersangkutan akan terasa sakit pada pemeriksaan perkusi. Pasien mengeluh gigi tersebut mengganjal apabila menyentuh gigi lawan jika berada dalam oklusi. Selain itu gigi tidak merespon terhadap tes pulpa. Pemberian rangsangan es akan sedikit mengurangi rasa sakit, berbeda dengan panas yang mengintensifkan rasa sakit. Gigi tersebut juga dapat menunjukkan adanya mobilitas (Weine, 2004). Menurut Glenny (2004), gejala abses periapikal akut secara umum adalah: gigi non-vital, nyeri berdenyut onset cepat, nyeri saat menggigit atau perkusi, pembengkakan, radiografi tidak menunjukkan perubahan untuk radiolusensi periapikal. (http://belindch.wordpress.com)

Terapi : Terapi yang dilakukan adalah insisi, drainase dan pemberian antibiotik.

(http://www.infogigi.com) dan (http://www.doktergigionline.com)

RONTGEN

Definisi : suatu alat yg digunakan untuk memfoto bagian jaringan yang tidak terlihat oleh mata. Foto yg menggunakan sinar pegion, gelombang suara, dan gelombang magnet untuk diagnosik atau terapi.

Fungsi :

· Untuk membantu, menegakkan suatu diagnose penyakit· Untuk melihat anggota bagian dalam· Untuk membantu mengetahui lokasi terjadinya kerusakan jaringan.· Untuk mendeteksi lesi· Untuk melihat lokasi lesi/benda asing yang terdapat pada rongga mulut.· Untuk menyediakan informasi yang menunjang prosedur perawatan.· Untuk mengevaluasi pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi (memperkirakan waktu

erupsi gigi).· Untuk melihat adanya karies, penyakit periodontal dan trauma.· Sebagai dokumentasi data rekam medis yang dapat diperlukan sewaktuwaktu. ( Haring.

2000)

Teknik Intra Oral :

Teknik periapikal, Bite wing Oklusal

Teknik Extra Oral :

Panoramik Lateral foto Cephalometri PA, AP Proyeksi Waters Proyeksi reverse Proyeksi submento vertex

(http://repository.unpad.ac.id)

RADIOGRAFI PERIAPIKAL

Radiografi periapikal ini tidak hanya digunakan untuk membantu diagnosis banding dari gejala yang diperlihatkan oleh pasien, tetapi juga untuk menyaring proses patologi yang tidak terdeteksi pada gigi dan tulang alveolar di sekitarnya. Radiografi periapikal diambil dengan teknik long cone paralel atau bisection-of-the angle yang seringkali tidak menunjukan relasi yang tepat antara tulang alveolar dan cementoenamel junction (CEJ). Terutama pada kasus palatum dangkal atau dasar mulut yang tidak dapat ditempatkan film periapikal.

Prichard menggambarkan 4 kriteria untuk menentukan angulasi yang adekuat pada radiografi periapikal :

1. Pada radiografi harus nampak ujung cusp M dengan minimal permukaan oklusal.

2. Lapisan enamel dan ruang pulpa tampak nyata.

3. Ruang interproksimal terbuka.

4. Kontak proksimal tidak overlap kecuali ada kelainan anatomi.

Dalam diagnosa penyakit periodontal, radiografi periapikal dapat menyediakan informasi yang bermanfaat yang tidak dapat diperoleh malalui pemeriksaan jaringan lunak itu sendiri. Informasi yang diperoleh antara lain :

1. Gigi

- Mahkota klinis-rasio akar: pada intinya, rasio antar panjang akar yang dikelilingi oleh tulang dan gigi yang masih tersisa

- Bentuk dan ukuran pada mahkota dan akar: suatu gigi dengan mahkota yang kecil dan akar yang panjang, prognosisnya lebih baik daripada suatu gigi dengan mahkota yang besar dan akar yang pendek. Akar yang mengecil diujung mempunyai area permukaan yang sedikit pada attachmen periodontal daripada akar yang tumpul.

- Posisi akar dari gigi yang berakar banyak: gigi yang berakar banyak, terdapat penyatuan akar memiliki prognosis yang buruk, dibanding dengan akar yang memiliki pemisah yang tebal.

- Posisi dari gigi dalam relasi dengan gigi disampingnya: membuka kontak poin atau menutup proksimal dengan gigi yang berdekatan dapat dilihat pada radiografi, dan mungkin area yang penting dimana masalah periodontal terjadi.

- Adanya kalkulus: baik subgingival dan deposit kalkulus supragingiva dapat dilihat pada radiografi periapikal.

- Adanya resorbsi akar: Resorbsi internal atau eksternal akar dapat dideteksi.

- Kontur dan tepi pada restorasi: hubungan antara interproksimal yang overhanging dan atau kontur restorasi yang sedikit, hilangnya tulang periodontal dapat dilihat melalui pemeiksaan radiografi.

- Fraktur pada akar. Gigi dengan fraktur horizontal ataupun vertikal dapat hadir dengan gejala periodontal

- Anatomi dan patologi pulpa: bentuk anatomi dari pulpa dan saluran akar dapat dilihat, demikian pula patologi pulpa

2. Tulang

- Pola kehilangan tulang: apakah kehilangan tulang horizontal atau vertikal?

Penting untuk dicatat bahwa treatment modality dan treatment outcome bisa saja berbedda antara kehilangan tulang horizontal dengan vertikal.

- Tingkat/luasnya kehilangan tulang: apakah kehilangan tulang secara umum pada gigi-gigi atau secara lokal pada gigi tertentu?

Membandingkan radiografi dengan dental probing dan area resesi akan membantu dalam menyimpulkan tingkat attachment loss.

- Keparahan kehilangan tulang: ini dapat digambarkan dalam bentuk persentase, mengambil tinggi normal tulang hanya sampai diawah CEJ dan menghitung panjang akar.

- Furcation involvement: apakah terdapat bukti radiolusensi pada area furkasi?

- Lamina dura: secara signifikan lamina dura tidak jelas. Sedangkan kehadiran lamina dura mengindikasikan tulang pendukung yang baik, ketiadaanya tidak selalu berarti patologis.

- Jarak ligamen periodontal: perluasan pada jarak ligamen periodontal dapat mengindikasikan gigi tersebut menjadi subjek tekanan oklusal atau mengalami kegoyangan. Ini juga dapat menjadi tanda adanya inflamasi pulpa, oleh karena itu pemeriksaan klinis yang hati-hati dibutuhkan untuk membuat suatu dignosa

Teknik Interpretasi Periapikal:

1. Foto letakkan kearah datangnya pencahayaan (”viewer” atau arah cahaya matahari), dengan posisi dot (cembung) menghadap ke arah dokter yang akan menginterpretasi (”interpreter”) sehingga gambaran sisi kanan pasien berada disebelah kiri ”interpreter”.

2. Menginterpretasi maksila, diawali dengan melihat gigi paling posterior sisi kanan maksila atau sebelah kiri ”interpreter” berurutan, dilanjutkan ke mandibula diawali dari sisi kiri pasien kearah kiri ”interpreter”.

3. Mengevaluasi keadaan mahkota, akar, membran periodontal, lamina dura, puncak tulang alveolar, furkasi dan periapikal dengan memperhatikan gambaran anatomi normal masing-masing. Gambaran patologis/kelainan ditulis dalam lembar interpretasi dengan detail sampai batas-batas dan lokasi yang tampak.

4. Hasil interpretasi tersebut dapat dibuat suspek radiologinya.

(http://repository.unpad.ac.id)

RADIOGRAFI BITE-WING (INTERPROKSIMAL)

Bitewing radiografi ini digunakan untuk melihat permukaaan proksimal dari gigi dan crest tulang alveolar pada rahang atas dan rahang bawah dengan film yang sama. Selain digunakan untuk mendeteksi interproksimal yang hilang, juga dapat memberikan informasi status pasien periodontal. Puncak dari inter proksimal garis tulang alveolar relatif pada CEJ dapat diobservasi. Selain itu, deposit kalkulus subgingival mungkin diseteksi. Bagaimanapun, nilai dari bitewing radiografi dalam diagnosis pada penyakit periodontal ini terbatas karena hanya bagian dari korona pada akar gigi yang diobservasi, dan ini terbatas untuk regio molar dan premolar.

Untuk radiografi bitewing, film ditempatkan di samping mahkota yang tinggi dan rendahnya sejajar dengan long axis gigi. Sinar x-ray diproyeksikan setelah film kontak dengan area gigi dan perpendicular. Proyeksi geometri bitewing dapat dijadikan evaluasi dalam relasi antara interproksimal alveolar crest & CEJ, tanpa adanya kerusakan jika kehilangan tulang pada periodontal hebat dan permukaan tulang tidak bisa dilihat pada radiografi bite wing regular, film dapat ditempatkan vertikal untuk menutupi area yang lebih lebar pada rahang. Lebih dari dua film bitewing ditempatkan secara vertikal mungkin dibutuhkan untuk menutupi seluruh area interproksimal pada area yang diperiksa.

(http://www.adelaide.edu.au)

Indikasi :

Mendeteksi adanya karies interproksimal Mendeteksi penjalaran karies Melihat kondisi jaringan pendukung gigi

Melihat resorpsi tulang alveolar Mendeteksi adanya kalkulus pada area interproksimal.

Keuntungan :

- Lebih meringankan untuk pasien dengan refleks muntah yang tinggi- Puncak tulang alveolar mudah terlihat- Karies tahap awal lebih cepat terdeteksi

Kerugian :

- Tidak terlihat regio periapikal, ujung akar, dll- Pasien sering sulit ,mengoklusikan kedua rahang (mulut terlalu terbuka) sehingga

puncak tulang alveolar tidak terlihat

RADIO OKLUSAL

Mendeteksi adanya gigi yang impaksi atau belum erupsi Mengetahui lokasi akar gigi atau gigi supernemerer Mendeteksi dan mengetahui lokasi benda asing pada rahang Pemeriksaan pada pasien trismus Melihat lokasi dan luas fraktur rahang Mengevaluasi perluasan lateral atau medial dari penyakit rahang

RADIOGRAFI PANORAMIK

Panoramik merupakan salah satu foto rontgen ekstraoral yang telah digunakan secara umum di kedokteran gigi untuk mendapatkan gambaran utuh dari keseluruhan maksilofasial. Foto panoramik pertama dikembangkan oleh tentara Amerika Serikat sebagai cara untuk mempercepat mendapatkan gambaran seluruh gigi untuk mengetahui kesehatan mulut tentaranya.

Foto panoramik juga disarankan kepada pasien pediatrik, pasien cacat jasmani atau pasien dengan gag refleks.Salah satu kelebihan panoramik adalah dosis radiasi yang relatif kecil dimana dosis radiasi yang diterima pasien untuk satu kali foto panoramik hampir sama dengan dosis empat kali foto intra oral.

2.1 Definisi

Gambaran panoramik adalah sebuah teknik untuk menghasilkan sebuah gambaran tomografi yang memperlihatkan struktur fasial mencakup rahang maksila dan mandibula beserta struktur pendukungnya dengan distorsi dan overlap minimal dari detail anatomi pada sisi kontralateral. Radiografi panoramik adalah sebuah teknik dimana gambaran seluruh jaringan gigi ditemukan dalam satu film.

Foto panoramik dikenal juga dengan panorex atau orthopantomogram dan menjadi sangat popular di kedokteran gigi karena teknik yang simple, gambaran mencakup seluruh gigi dan rahang dengan dosis radiasi yang rendah. Foto panoramik dapat menunjukkan hasil yang buruk dikarenakan kesalahan posisi pasien yang dapat menyebabkan distorsi.

2.2 Indikasi

Radiograf panoramik memberikan gambaran umum mengenai struktur oral, dan digunakan untuk menentukan pola kehilangan tulang secara umum. Radiografi panoramik tidak cocok untuk menentukan derajat kehilangan tulang yang berhubungan dengan gigi individual, dimana terlihat distorsi yang hebat dan garis luar pada batas tulang sering tidak jelas karena tumpang-tindih dari struktur yang menghalangi. (http://www.adelaide.edu.au).

Adapun seleksi kasus yang memerlukaan gambaran panoramik dalam penegakan diagnosa diantaranya seperti:

1. Adanya lesi tulang atau ukuran dari posisi gigi terpendam yang menghalangi gambaran pada intra-oral.

2. Melihat tulang alveolar dimana terjadi poket lebih dari 6 mm.

3. Untuk melihat kondisi gigi sebelum dilakukan rencana pembedahan. Foto rutin untuk melihat perkembangan erupsi gigi molar tiga tidak disarankan.

4. Rencana perawatan orthodonti yang diperlukan untuk mengetahui keadaan gigi atau benih gigi.

5. Mengetahui ada atau tidaknya fraktur pada seluruh bagian mandibula.

6. Rencana perawatan implan gigi untuk mencari vertical height.

(http://repository.usu.ac.id)

Teknik Interpretasi Panoramik

Radiografi panoramik (Pantomography atau Rotational Radiography”) merupakan teknik radiograf yang menghasilkan gambaran struktur wajah meliputi maksila, mandibula dan struktur pendukungnya.

Suatu radiograf panoramik dapat melihat gambaran yang meliputi daerah cukup luas dengan dosis rendah dan evaluasi yang lebih baik, serta dapat digunakan untuk pasien trismus dan hiperaktif. (O’Brien, RC 1977, Goaz & White 1994)

1. Foto diletakan pada ”viewer” (box lampu untuk melihat radiograf) dengan posisi seperti sedang berhadapan dengan pasien. Struktur kanan pasien berada disebelah kiri ”interpreter”.

2. Diawali dengan melihat keadaan bagian superior sisi kanan mandibula disebut ”caput” kondilus mandibula, menyusuri garis belakang ”caput” kearah bawah menuju collum kondilus, turun ke sudut mandibula. Dilanjutkan ke anterior pada regio simphisis sampai ke arah sudut mandibula pada sisi kiri pasien dan naik ke atas kearah ”caput” kondilus mandibula kiri.

3. Evaluasi procesus zygomaticus dan margin struktur jaringan lunak. Tampak gambaran radiopak pada struktur ini, meliputi lidah, bibir, palatum lunak, dasar mulut, nasal pharyng, septum nasalis dan cuping telinga.

4. Terakhir melihat ada tidaknya ”super impose” pada struktur anatomi normal yang disebut ”ghost/artefact”, serta evaluasi gigi-gigi.

(http://repository.unpad.ac.id)

Teknik Lateral

Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat keadaan sekitar lateral tulang muka, diagnosa fraktur dan keadaan patologis tulang tengkorak dan muka.

Teknik Postero Anterior

Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat keadaan penyakit, trauma, atau kelainan pertumbuhan dan perkembangan tengkorak. Foto Rontgen ini juga dapat memberikan gambaran struktur wajah, antara lain sinus frontalis dan ethmoidalis,fossanasalis, dan orbita.

Teknik Antero Posterior

Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat kelainan pada bagian depan maksila dan mandibula, gambaran sinus frontalis, sinus ethmoidalis, serta tulang hidung.

Teknik Cephalometri

Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat tengkorak tulang wajah akibat trauma penyakit dan kelainan pertumbuhan perkembangan. Foto ini juga dapat digunakan untuk melihat jaringan lunak nasofaringeal, sinus paranasal dan palatum keras.

Proyeksi Water’s

Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat sinus maksilaris, sinus ethmoidalis, sinus frontalis, sinus orbita, sutura zigomatiko frontalis, dan rongga nasal.

Proyeksi Reverse-Towne

Foto Rontgen ini digunakan untuk pasien yang kondilusnya mengalamiperpindahan tempat dan juga dapat digunakan untuk melihat dinding posterolateral pada maksila.

Proyeksi Submentovertex

Foto ini bisa digunakan untuk melihat dasar tengkorak, posisi kondilus,sinus sphenoidalis, lengkung mandibula, dinding lateral sinus maksila, dan arcuszigomatikus.

(http://resources.unpad.ac.id)

Faktor penentu agar hasil radiografi baik :

Citra radiografi merupakan hal penting dalam menunjang praktek Kedokteran radiografi sehari-hari. Setiap radiologist (dokter spesialist radiologi) pasti menginginkan gambar radiografi atau foto rontgen dengan kualitas yang semaksimal mungkin dalam rangka menegakkan diagnosis, membuat rencana perawatan, dan menilai keberhasilan perawatan yang telah dilakukan terhadap pasiennya.

1. Pengaruh Milliampere (mA)

Peningkatan mA akan menambah intensitas sinar-x, dan penurunan mA akan mengurangi intensitas. Sehingga semua intensitas sinar-x atau derajat terang/brightness akan bertambah sesuai dengan peningkatan intensitas radiasi sinar-x di titik fokus. Oleh sebab itu, derajat terang dapat diatur dengan mengubah mA. Perlu juga dipahami bahwa intensitas sinar-x yang bervariasi akan terus membawa hubungan yang sama antara satu dengan yang lainnya.

2. Pengaruh Jarak

Dalam proses pemotretan sinar x, terdapat pengaturan jarak pemotretan yang meliputi :

Jarak antara fokus-film (Focus Film Distance disingkat FFD), disebut juga SID (Source to Image Reseptor Distance) jarak antara film-objek (Film Object Distance disingkat FOD) Jarak antara obyek-fokus (Object Focus Distance), disebu juga SSD (Source to Skin Distance)

Sekali lagi, intensitas sinar-x dari suatu pola bisa diatur menjadi sama dengan cara merubah semua hal, bukan dalam hal-hal yang menyangkut kelistrikan, tapi dengan menggerakkan tabung mendekati atau menjauhi objek. Dengan kata lain, jarak tabung ke objek mempengaruhi intensitas gambaran.

Hal ini dapat dibuktikan dengan demontrasi yang sederhana. Tanpa penerangan lain dalam ruangan, pindahkan lampu yang menyala mendekati kertas bercetak. Anda akan melihat bahwa semakin dekat cahaya ke buku, makin terang halaman itu terkena cahaya. Hal yang sama juga berlaku pada sinar-x, pada saat jarak objek ke sumber radiasi dikurangi, intensitas sinar-x pada objek meningkat; pada saat jaraknya ditambah intensitas radiasi pada objek berkurang. Semua ini merupakan kesimpulan dari faktor bahwa sinar-x dan cahaya merambat dalam pancaran garis lurus yang melebar.

Perubahan jarak hampir sama dengan perubahan mA dalam hal efeknya terhadap semua intensitas gambaran. Terhadap banyaknya perubahan intensitas gambaran keseluruhan bila mA atau jarak diubah adalah merupakan suatu kaidah hitungan aritmetika sederhana.

3. Pengaruh Kilovolt (kV)

Perubahan kV menyebabkan beberapa pengaruh. Pertama, perubahan kV menghasilkan perubahan pada daya tembus sinar-x dan juga total intensitas berkas sinar-x akan berubah. Hal ini terjadi dengan tanpa perubahan pada arus tabung.

Kesimpulan

Intensitas keseluruhan dari satu gambaran dipengaruhi oleh tiga faktor, mA, jarak dan kV. Bila mA atau jarak digunakan sebagai faktor pengontrol intensitas maka perubahan kontras subyek (bahan) tidak terjadi. Tetapi bila kV digunakan sebagai faktor pengontrol intensitas maka terjadinya perubahan kontras subyek selalu muncul dalam hubungannya dengan perubahan intensitas.

Ada tiga hal dari citra radiografi yang perlu dibedakan, yaitu :

1. Bentuk jelas / tegas

2. Detail / definition, menunjukan bagian kecil dari objek dapat dilihat (ketajaman)

3. Kontras radiografi, menunjukan perbedaan terang (hitam/putih)

4. Distorsi, perubahan bentuk dan ukuran pada citra radiografi

Ketajaman Citra Radiografi

Citra-radiografi merupakan bentuk bayangan; citra yang diperoleh sebagai akibat dari sinar x melalui tubuh, mirip dengan bayangan pada tembok bila melewatkan sinar matahari pada tubuh. Bayangan yang membentuk citra radiografi haruslah dengan bentuk yang jelas dan tajam, dimana

tingkat pengaburannya berkurang. Pada praktek bentuk bayangan sering diikuti oleh pengaburan, dimana tingkat pengaburan itu disebabkan oleh beberapa hal, seperti :

Faktor Geometrik; yang berhubungan dengan pembentukan citra (misal : ukuran, jarak) Faktor Goyang; yang berhubungan dengan penderita (pasien) dan alat Faktor Fotografi atau intrinsik; yang berhubungan dengan bahan perekam citra.

oLayar Pendar terdiri dari kristal fosfor yang bila terkena sinar-x akan memendarkan cahaya, ini menimbulkan ketidaktajaman bentuk

o Efek Parallax pengamatan dari jarak tertentu dengan sudut yang berbeda

oEmulsi film ”iradiation”, yakni menyebar/melebarnya cahaya yang tiba pada film, menyebabkan ketidaktajaman bentuk citra

Ketajaman Radiografi dimaksudkan untuk membedakan detail dari struktur yang dapat terlihat pada citra radiografi. Karena itu, semu faktor mengatur kontras (perbedaan densitas) juga mempengaruhi ketajaman. Faktor ini bersifat obyektif karena dapat diukur. Ketajaman dapatr juga dipengaruhi oleh faktor yang tidak obyektif yang disebut faktor subyektif, sangat bervariasi tidak dapat diukur, termasuk hal yang berada di luar. Citra seperti kondisi dari “viewer” boleh dikatakan bahwa ketajaman yang dimaksud adalah kualitas visual yang lebih bersifat subyektif.

Faktor yang Mempengaruhi Ketajaman

a) Faktor Citra Radiografi, meliputi :

- Ketajaman dan kontras obyektif

- Tingkat eksposi

Bila citra radiografi berbatas/berbentuk jelas, benda densitas masih dapat diamati, walau tingkat densitasnya sedikit (ketajaman baik walau dengan kontras yang sangat rendah). Jika citra radiografi dengan perbedaan densitas tinggi, struktur masih dapat terlihat jelas walau dengan batas yang tidak begitu tegas (ketajaman masih dapat dilihat, walaupun detail struktur tidak optimal).

Batas yang tegas dari citra radiografi tidak hanya tergantung oleh ketajaman/kontras tetapi dari keduanya. Tingkat eksposi signifikan merubah kontras yang terlihat pada citra radiografi. Bila terjadi overexposure maka densitas pada seluruh bidang film juga meningkat, tetapi “kontras obyektif” (overexposure tidak berlebihan) tidak berubah, karena perbedaan melewatkan cahaya dari seluruh bidang x-foto tetap ada dan dapat diukur. Karena densitas yang demikian besar, mata sudah tidak dapat lagi melihat, karena tidak ada lagi cahaya dari viewer yang dapat melaluinya. Oleh karena itu pemirsa mengatakan bahwa kontras visual berkurang karena overexposure, jadi kontras visual ini bersifat subyektif tidak dapat diukur. Pada underex posure dimana densitasnya sangat minim menyebabkan kontras obyektif dan subyektif menjadi kurang.

b) Faktor Viewer/Illuiminator (alat baca x-foto)

Hubungannya terhadap detail (devinition) adalah dengan contras subyektif faktor viewer dapat dilihat dari segi:

- Yang berhubungan dengan kualitas penerangan

- Yang berhubungan dengan penglihatan pemirsa

Kontras Radiografi

Kontras radiografi memiliki unsur yang berbeda :

Kontras Objektif, perbedaan kehitaman ada seluruh bagian citra yang dapat dilihat & dinyatakan dengan angka. Adapun penyebabnya :

o Faktor radiasi: Kualitas sinar primer dan Sinar hambur / scatter

o Faktor film

o Faktor processing:

1. Jenis & susunan bahan pembangkit2. Waktu & suhu pembangkitkan 3. Lemahnya cairan pembangkit4. Agitasi film5. Reducer Kontras Subjektif, yaitu perbedaan terang di antara bagian film, jadi tidak dapat diukur,

tergantung dari pengamat.

Distorsi Citra Radiografi

Merupakan perbandingan yang salah dari struktur yang direkam, bentuk serta hubungan dengan struktur lainnya kurang betul. Hasil yang benar diperoleh bila garis tentgah struktur yang akan di x-foto berada sejajar dengan film yang tegak lurus dengan pusat sinar-x. Hal ini sering terlihat pada x-ray foto gigi, bila hal ini terjadi, maka x-ray foto gigi akan terlihat bertumpuk satu sama lain, dapat lebih panjang atau lebih pendek.

Ukuran Citra Radiografi

Karena sinar-x yang memencar dari focus sifatnya divergen mengaklibatkan ukuran citra radiografi boleh disebut menjadi lebih besar dari ukuran sebenarnya. Adapun pembesaran yang terjadi disebabkan oleh jarak focus-film (FFD), film-objek (FOD), garis tengah struktur sejajar film dan tegak lurus dengan pusat sinar-x.

Detil dan Ukuran Obyek

Obyek di dalam tubuh terdiri dari berbagai macam ukuran. Semakin kecil ukuran obyek maka semakin detil gambar anatomi yang harus didapatkan. Kekaburan mempunyai batas untuk mampu dilihat pada bayangan yang kecil. Sehingga kekaburan itu mengakibatkan keterbatasan penglihatan detil gambar. Ada tiga pengaruh dari kekaburan, yaitu:

Kekaburan mengakibatkan penurunan kemampuan untuk memperlihatkan detil anatomi obyek. Padahal hal tersebut sangat penting dalam penggambaran citra medik.

Kekaburan menurunkan nilai ketajaman (sharpness) struktur dan obyek citra medik. Sehingga ketidaktajaman (unsharpness) sering digunakan sebagai pengganti istilah kekaburan (blurring).

Kekaburan menurunkan karakteristik citra medik yang disebut resolusi bagian (spatial resolution). Resolusi adalah pengaruh dari kekaburan yang dapat diukur dengan mudah dan

digunakan untuk mengevaluasi dan menentukan karakteristik kekaburan dari system dan komponen citra medik. Resolusi digambarkan sebagai banyaknya jumlah pasang garis (LP) yang tampak dalam setiap satuan mm. Menaikkan nilai LP/mm biasanya berhubungan dengan menaikkan detil citra medik. Oleh sebab itu resolusi bagian yang tinggi (baik) menandakan kenampakan (visibility) detil anatomi yang akurat. (http://catatanradiograf.blogspot.com)

LESI-LESI PERIAPIKAL

Periapikal granuloma merupakan lesi yang berbentuk bulat dengan perkembangan yang lambat yang berada dekat dengan apex dari akar gigi, biasanya merupakan komplikasi dari pulpitis. Terdiri dari massa jaringan inflamasi kronik yang berprolifersi diantara kapsul fibrous yang merupakan ekstensi dari ligamen periodontal.2

Etiologi

Granuloma periapikal dapat disebabkan oleh berbagai iritan pada pulpa yang berlanjut hingga ke jaringan sekitar apeks maupun yang mengenai jaringan periapikal. Iritan dapat disebabkan oleh organisme seperti: bakteri dan virus; dan non-organisme seperti: iritan mekanis, thermal, dan kimia.

Penelitian yang dilakukan terhadap spesimen periapikal granuloma, sebagian besar merupakan bakteri anaerob fakultatif dan organisme yang tersering adalah Veillonella species (15%), Streptococcus milleri (11%), Streptococcus sanguis (11%), Actinomyces naeslundii (11%), Propionibacterium acnes (11%), dan Bacteroides species (10%).3 Sedangkan faktor non-organisme adalah karena iritan mekanis setelah root canal therapy, trauma langsung, trauma oklusi, dan kelalaian prosedur endodontik; dan bahan kimia seperti larutan irigasi.1

Patogenesis

Patogenesis yang mendasari granuloma periapikal adalah respon system imun untuk mempertahankan jaringan periapikal terhadap berbagai iritan yang timbul melalui pulpa, yang telah menjalar menuju jaringan periapikal. Terdapat berbagai macam iritan yang dapat menyebabkan peradangan pada pulpa, yang tersering adalah karena bakteri, proses karies yang berlanjut akan membuat jalan masuk bagi bakteri pada pulpa, pulpa mengadakan pertahanan dengan respon inflamasi.

Terdapat tiga karakteristik utama pulpa yang mempengaruhi proses inflamasi. Pertama, pulpa tidak dapat mengkompensasi reaksi inflamasi secara adekuat karena dibatasi oleh dinding pulpa yang keras. Inflamasi akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah dan meningkatnya volume jaringan karena transudasi cairan. Kedua, meskipun pulpa memiliki banyak vaskularisasi, namun hanya disuplai oleh satu pembuluh darah yang masuk melalui saluran sempit yang disebut foramen apikal, dan tidak ada suplai cadangan lain. Edema dari jaringan pulpa akan menyebabkan konstriksi pembuluh darah yang melalui foramen apikal, sehingga jaringan pulpa tidak adekuat dalam mekanisme pertahanan, terlebih lagi edema jaringan pulpa akan menyebabkan aliran darah terputus, menyebabkan pulpa menjadi nekrosis. Ruangan pulpa dan jaringan pulpa yang nekrotik akan memudahkan kolonisasi bakteri. Ketiga, karena gigi berada pada rahang, maka bakteri akan menyebar melalui foramen apikal menuju jaringan periapikal.

Meskipun respon imun dapat mengeliminasi bakteri yang menyerang jaringan periapikal, eradikasi bakteri pada saluran akar tidak dapat dilakukan, sehingga saluran akar akan menjadi sumber infeksi bakteri. Infeksi yang persisten dan reaksi imun yang terus menerus pada jaringan periapikal akan menyebabkan perubahan secara histologis. Perubahan ini akan dikarakteristikkan dengan adanya jaringan sel yang kaya granulasi, terinfiltrasi dengan makrofag, neutrofil, plasma sel dan elemen fibrovaskular pada jumlah yang bervariasi. Kerusakan jaringan periapikal akan tejadi bersamaan dengan resorbsi dari tulang alveolar.

Gambaran Klinis

Pasien dengan granuloma periapikal umumnya tidak bergejala, namun jika terdapat eksaserbasi akut maka akan menunjukkan gejala seperti abses periapikal.

Gambaran histopatologis

Secara histologi, granuloma periapikal didominasi oleh jaringan granulasi inflamasi dengan banyak kapiler, fibroblast, jaringan serat penunjang, infiltrat inflamasi, dan biasanya dengan sebuah kapsul. Jaringan ini menggantikan kedudukan dari ligamen periodontal, tulang apikal dan kadangkala dentin dan sementum akar gigi, yang diinfiltrasi oleh sel plasma, limfosit, mononuklear fagosit, dan neutrofil.

Diagnosis

Kebanyakan dari periapikal granuloma ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan rutin. Karena granuloma periapikal merupakan kelanjutan dari nekrosis pulpa maka pada pemeriksaan fisik akan didapatkan tes thermal yang negatif dan tes EPT yang negatif. Pada gambaran radiografi lesi yang berukuran kecil tidak dapat dipisahkan secara klinis dan radiografi. Periapikal granuloma terlihat sebagai gambaran radiolusen yang menempel pada apex dari akar gigi. Sebuah gambaran radiolusensi berbatas jelas atau difus dengan berbagai ukuran yang dapat diamati dengan hilangnya lamina dura, dengan atau tanpa keterlibatan kondensasi tulang.