Abiyya Farah Putri11020130031

A-8

TUGAS MANDIRISKENARIO 3 BLOK GIT

LI Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Pencernaan Bawah1.1 Makroskopis

Intestinum Tenue (usus halus)Terdiri dari:

Doudenum (usus duabelas jari; doudenos = duabelas kali)Panjang duodenum 12 jari atau 25cm, melengkung seperti huruf C sehingga dapat dibedakan

Pars superior duodeni Pars descendens duodeni Pars inferior duodeni, dapat dibedakan :

o Pars horizontaliso Pars ascendens

Pada Duodenum bermuara Ductus pacreaticus accessories / minor (Sartorini, tidak selalu ada) Ductus pancreaticus major (Wirsungi), serta ductus choledochus.

Didalam dinding papilla doudeni major terdapat suatu rongga disebut ampulla yang dindingnya terdapat suatu otot yaitu m.spinchter Oddi, yang melingkar. Bila berkonstraksi dapat menutup muara bersama ductus tersebut

Intestinum jejunum & Intestinum ileum Intestinum jejunum : usus kosong; jejunus = kosong Intestinum ileum : usus berkelok-kelok; ilien = memutar Panjangnya sekitar 6 meter Selain duodenum, 2/5 proximal usus intestinum tenue merupakan bagian jejunum, 3/5 distal sisanya

merupakan ileum Dalam intestinum ileum terdapat kumpulan noduli solitarii sehingga terbentuk laminae disebut noduli

agregat atau plaques peyeri, disini tidak ada villi dan letaknya berhadapan dengan alat penggantung ileum.

Kadang-kadang satu meter dari akhir ileum terdapat suatu tonjolan sisa ductus omphaloenterius disebut diverticulum ilie, yaitu saluran yang menghubungkan umbilicus dengan ileum. Bila setelah lahir masih ada disebut fistula umbilicalis.

Diameter jejunum cenderung lebih besar daripada ileum Mesentrium jejunum cenderung lebih tebal dari pada ileum Arteriae : berasal dari A.mesentrica superior, cabang –cabangnya membentuk anyaman yaitu arcade

jejunalis da ilei A.ileocolica menuju bagian bawah ileum Vena : senama dengan arteri Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari N. Vagus dari plexus mesentricus superior.

Intestinum Crassum (Usus Besar)Intestinum Crassum (crasum = tebal) , dibagi dalam colon dan intestinum rextumColon dapat dibagi dalam :

Colon ascendens, dimulai dari caecum. Pada ujujng caecum berbuara bagunan kecil berupa pipa menyerupai cacing disebut appendix vermiformis

Colon transversum Colon descendens Colon sigmoideuim

Caecum Seperti kantong dengan ujung buntu menonjol kebwah Terletak pada region ileaca dextra Dibagian bawah terdapat juncture ileocolica tempat bermuaranya ileum Panjangnya sekitar 6cm Pada sisi media bawah caecum terdapat appendix vermiformis:

o Bentuk seperti cacing dengan panjang 8-13 cmo Pada orang mati dapat ditemukan beberapa tipe:

Post caecalis (65%), terletak dibelakang caecum Diescending = pelvic type (31%), terletak dibawah ileum Subcaecalis (2,6%), terletak dibawah caecum Ante ilei (1,0%), terletak didepan ileum Post ilei (0,4%) terletak di belakang ileum

o Letak diregio iliacao Pada orang hidup dapat ditemukan semua type, karena caecum selalu berkontraksi

sehingga ujung appendix berubah-ubah, sedangkan pada orang mati tetap

o Pada orang hidup dapat ditemukan 2 type: Mobile type, bias berubah-ubah dapat ditemukan pada semua type Fixed type, tetap dapat ditemukan bila ujung appendix pada peritoneum dan

type retrocaecalo Appendix punya penutp peritoneum yang lengkap pada bagian bawah usus halus diesbut

mesiappendixo Cara pemeriksaan appendix verniformis dengan sepertiga titick MC. Burneyo Letak taenia pada colon transversum :

Perlekatan alat penggantung dibelakang disebut taenia mesocolica Perletakatan omentum majus dimuka disebut taenia omentalis Diding caudal tidak ada alat yang melekat disebut taenia libera

o Taenia ini, berkas longitudinale, karena lebih pendek dari stratum circulare, mengakibatkan stratum circulare melipat-lipat. Lipatan keluar disebut haustra dan lipatan kedalam disebut plica semilunaris.

o Lekuk diantara haustra disebut incisurao Pada caecum dilengkapi valvula ileocolica (valvula ileocaecalis) yang terdiri dari labium

superios dan labium inferior. Labium ini dibentuk oleng lipatan stratum circular eke ventral dan dorsal membentuk frenulum

1.2 Mikroskopis Dinding usus halus dibagi kedalam empat lapisan :

1. Tunica Serosa . Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenuma, hampir lengkap di dalam usus halus mesenterica, kekecualian pada sebagian kecil, tempat lembaran visera dan mesenterica peritoneum bersatu pada tepi usus.

2. Tunica Muscularis . Dua selubung otot polos tak bergaris membentuk tunica muscularis usus halus. Ia paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum circulare. Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak diantara kedua lapisan otot.

3. Tela Submucosa . Tela submucosa terdiri dari dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara tunica muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak di bawah mukosa. Dalam ruangan ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe. Di samping itu, di sini ditemukan neuroplexus meissner.

4. Tunica Mucosa . Tunica mucosa usus halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, villi.

Usus halus ditandai oleh adanya tiga struktur yang sangat menambah luas permukaan dan membantu fungsi absorpsi yang merupakan fungsi utamanya:

1. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan-lipatan sirkular yang dinamakan valvula koniventes (lipatan kerckringi) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3 ampai 10 mm. Lipatan-lipatan ini nyata pada duodenum dan jejenum dan menghilang dekat pertengahan ileum. Adanya lipatan-lipatan ini menyerupai bulu pada radiogram.

2. Vili merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari-jari dari mukosa yang jumlahnya sekitar 4 atau 5 juta dan terdapat di sepanjang usus halus. Villi panjangnya 0,5 sampai 1 mm (dapat dilihat dengan mata telanjang) dan menyebabkan gambaran mukosa menyerupai beludru.

3. Mikrovili merupakan tonjolan menyerupai jari-jari dengan panjang sekitar 1 μ pada permukaan luar setiap villus. Mikrovilli terlihat dengan mikroskop elektron dan tampak sebagai brush border pada mikroskop cahaya.

Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus lainnya. Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja. Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang dinamakan taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengan demikian rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung villi atau rugae. Kriptus lieberkūn (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus

DUODENUM Usus 12 jari, panjang 25 cm

• Epitel berlapis sel silindris dengan mikrovili membentuk striated borders• Kel Brunner nyata, didalam sub mukosa• Di lamina propria mengandung kelenjar intestinal• Lamina propria juga mengandung serat serat jaringan ikat halus dengan sel retikulum , jaringan

limfoid difus dan atau limfonoduli• Banyak tonjolan mirip jari yamg disebut vili • Serosa tak sempurna, sebagian diganti adventisia• Tempat bermuara duktus empedu dan pankreas

JEJENUM-ILEUM

Tidak ada kelenjar duodenal ( brunner ) yang hanya terbatas pada bagian atas duodenum Dibagian akhir ileum terdapat kumpulan plaque peyeri dengan interval tertentu Didalam lumen terdapat vilus Epitel berlapis silindris dengan mikrovili dan sel goblet Tampak sebuah limfonodulus meluas dari lamina propria mukosa ke dalam submukosa , menerobos

mukosa muskularis disekitarnya Villi jari paling besar Central lacteal berkembang sempurna, absorbsi maksimal Sel sel ganglion parasimpatis pleksus mienterikus terlihat didalam jaringan ikat diantara lapisan otot

polos sirkular (dalam) dan longitudinal (luar) muskularis eksterna Di ileum terdapat sel khusus yang berfungsi untuk transport antigen dari lumen usus ke lapisan bawah

folikel limfoid, disebut Epitel asosiasi folikel (FAE)

USUS BESAR (KOLON DAN MESENTRIUM)

Kolon memiliki lapisan epitel,jaringan ikat, dan otot polos pada dindingnya seoerti pada usus halus Di mukosa terdiri atas sel epitel selapis silindris, kelenjar intestinal , lamina propria dan muskularis

mukosa. Di submukosa dibawahnya mengandung sel dan jaringan ikat berbagai pembuluh darah dan saraf Tampak kedua lapisan otot polos di muskularis eksterna. Serosa (peritoneum viseral dan mesentrium menutupi daerah kolon transversum dan kolon sigmoid. Kolon tidak memiliki plika sirkularis dan vili, akibatnya permukaan lumen tampak licin. Didalam lamina propria dan submukosa dinding kolon dapat dijumpai limfonduli berbagai ukuran. Lapisan sirkular dalam utuh , sedangkan lapisan longitudinal luar terbagi dalam tiga untaian besar

memanjang yang disebut taenia koli Sel ganglion parasimpatis pleksus saraf mientericus (auerbach) terdapat diantara kedua lapisan otot

muskularis eksterna Kolon transversum dan kolon sigmoid melekat ke tubuh oleh mesentrium

Serosa merupakan bagian terluar , menutupi kolon transversum dan kolon sigmoid , tetapi kolon ascendens dan descendens letaknya retroperitoneal dan lapisal luar permukaan posteriornya adalah tunika adventitia

APPENDIKS Epitel berlapis dengan banyak sel goblet Lamina propria dibawahnya mengandung kelenjar intestinal (kripti lieberkuhn) dan mukosa muskularis Kelenjar intestinal pada appendiks kurang berkembang , lebih pendek dan berjauhan letaknya Jaringan limfoid difus didalam lamina propria sangat banyak dan sering terlihat sampai ke submukosa Submukosa sangat vaskuler dan banyak pembuluh darah Sel sel ganglion parasimpatis pleksus mienterikus terlihat didalam jaringan ikat diantara lapisan otot

polos sirkular (dalam) dan longitudinal (luar) muskularis eksterna Lapisan terluar adalah serosa

REKTUM

Epitel permukaan lumen dilapisi sel sel silindris dengan sel goblet Kelenjar intestinal , sel lemak dan sebaran limfonoduli didalam lamina propria serupa dengan yang ada di

kolon, namun kelenjar yang ada lebih panjang dan rapat dan terutama terdiri atas sel goblet Dibawah lamina propria terdapat mukosa muskularis otot polos Sel sel ganglion parasimpatis pleksus mienterikus terlihat didalam jaringan ikat diantara lapisan otot polos

sirkular (dalam) dan longitudinal (luar) muskularis eksterna Tunika adventitia menutupi bagian rektum dan serosa menutupi sisanya. Banyak pembuluh darah terlihat

di submukosa dan adventitia

ANAL CANAL Mukosa berganti dengan kulit. Tunika mukosa membentuk 5-10 lipatan longitudinal (columna analis Morgagni) Columna Morgagni terbentuk dari lipatan mukosa, sub mukosa dan beberapa serat otot polos Ujung distal columna analis dihubungkan oleh lipatan mukosa berbentuk bulan sabit kecil, valvula analis. Valvula analis membentuk sejumlah resesus kecil disebut sinus analis atau Kriptus Morgagni. Valvula dan sinus analis membentuk garis bergelombang linea pectinata Lapisan otot sirkular muskularis eksterna bertambah tebal di bagian atas liang anus dan membentuk

sfingter ani interna. Dibagian bawah liang anus sfingter ani diganti oleh otot rangka yaitu sfingter ani eksterna. Diluar sfingter ini terdapat muskulus levator ani. Lapisan longitudinal muskularis eksterna menipis dan

hilang di jaringan ikat sfingter ani eksterna.

( Young, et al. 2000 , Junqueira, et al. 2007)

LI 2 Memahami dan Menjelaskan Ileus

2.1 Definisi IleusIleus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan

yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus.(Sabara. 2007)

Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsino ma dan perkembangannya lambat. Sebahagaian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus.Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.

2.2 Etiologi Ileus

Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh: 1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-70% dari

semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak.

2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif , dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia.

3. Neoplasma . Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal.

4. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi.

5. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik.

6. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar.

7. Batu empedu yang masuk ke ileus . Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.

8. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi, atau trauma operasi.

9. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan. 10. Benda asing , seperti bezoar. 11. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia Littre. 12. Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalis dan kolon kanan

sebagai akibat adanya benda seperti mekonium.(Doherty et al. 2003)

2.3 Klasifikasi IleusAda dua tipe obstruksi yaitu :

1. Mekanis (Ileus Obstruktif)Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.

2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.

Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok :a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu. b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi. c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.

Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar 1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah.2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. 3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua : 1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum 2. Ileus obstruktif usus besar

Obstruksi mekanik, menurut lokalisasinya dibagi menjadi : 1. Obstruksi mekanik rendahObstruksi mulai dari caecum sampai anorektal. Obstruksi ini paling banyak disebabkan oleh tumor ganas, penyebab lainnya adalah :

- Volvulus- Scibala- Paralise colon distal (pseudoparalise)

2. Obstruksi mekanik tinggiMenurut letaknya dapat dibedakan menjadi :

a. Obstruksi diatas pylorus, dapat disebabkan :- Stenosis pylorus- Strictur

- Obstruksi oleh karena keganasan- Bezoar

Pada obstruksi ini gejalanya yang menonjol adalah : muntah-muntah dimana muntahannya dapat dirasakan seperti asam lambung, serangan rasa nyeri lebih sering, distensi abdomen agak kurang.

b. Obstruksi dibawah pylorus. Obstruksi terjadi mulai dari pylorus sampai ileocaecal junction, obstruksi ini sering ditemukan pada :

- Adhesion (perlengketan)- Hernia interna- Volvulus- Gumpalan Ascaris

Pada obstruksi ini muntahannya faeculent (feces) warna kuning seperti tinja. Serangan nyeri perut agak jarang, tetapi perut lebih distensi.

3.4 Patofisiologi IleusLumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas

yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia

(Price & Wilson, 1995).

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkann muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada. Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila ia timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok

(Sabiston, 1995).

3.5 Manifestasi Klinis

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif :1. Nyeri abdomen2. Muntah3. Distensi4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada :1. Lokasi obstruksi2. Lamanya obstruksi3. Penyebabnya4. Ada atau tidaknya iskemia usus

Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa (Winslet, 2002). Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai

Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu. Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi.

Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltik terkadang dapat dilihat. Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh darah mesenterikus. Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi.

Dehidrasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yanbg berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder. Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana. Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atau leukopenia. Pada ileus obstruksi usus besar juga menimbulkan sakit kolik abdomen yang sama kualitasnya dengan sakit ileus obstruktif usus halus, tetapi intensitasnya lebih rendah. Keluhan rasa sakit kadang-kadang tidak ada pada penderita lanjut usia yang pandai menahan nafsu. Muntah-muntah terjadi lambat, khususnya bila katup ileocaecal kompeten. Muntah-muntah fekulen paradoks sangat jarang. Riwayat perubahan kebiasaan berdefekasi dan darah dalam feses yang baru terjadi sering terjadi karena karsinoma dan divertikulitis adalah penyebab yang paling sering. Konstipasi menjadi progresif, dan obstipasi dengan ketidakmapuan mengeluarkan gas terjadi. Gejala-gejala akut dapat timbul setelah satu minggu

(Sabiston, 1995)

2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.1. Anamnesis

Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.

2. Pemeriksaan Fisik a) Inspeksi

Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik

b) Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal.

c) Auskultasi

Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush’) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata.

3. Pemeriksaan laboratorium a. Leukositosis (shift to the left)b. Elevasi serum amilase

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Sering didapatkan peningkatan serum amilase. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda shock, dehidrasi dan ketosis.

4. Pemeriksaan Radiologi Ditemukan usus halus berisi gas dan cairan. Ditemukan massa “coffe bean “. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi. CT scan kadang - kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan.

5. Pemeriksaan colok dubur o Isi rektum menyemprot : Hirschprung diseaseo Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasmao Feses yang mengeras : skibalao Feses negatif : obstruksi usus letak tinggio Ampula rekti kolaps : curiga obstruksio Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

(Sjamsuhudajat & Jong, 2004; Sabara, 2007)

- Pemeriksaan Penunjang Colok DuburPada tahap-tahap pemeriksaan dengan metode colok dubur (rectal toucher: baca; rektal tuse) untuk menilai adakah nyeri tekan, massa abnormal, pembesaran prostat, tinja, darah, atau lendir. Colok dubur juga untuk memeriksa kemungkinan adanya hemoroid (wasir atau ambeien). Otot lingkar dubur atau sphincter ani diperiksa bagaimana kekuatannya atau tonusnya. Pada laki-laki diperiksa apakah ada hidrokel atau varikokel. Hidrokel adalah suatu penumpukan cairan pada kantung buah zakar atau skrotum. Varikokel adalah pelebaran pembuluh darah balik (vena) pada leher buah zakar yang menimbulkan rasa nyeri dan bisa menyebabkan kemandulan. Pengobatan varikoket dengan tindakan operasi.

Pada pemeriksaan ini, kita dapat memilih posisi pasien sbb: a. Left lateral prone position

Letak miring memudahkan pemeriksaan inspeksi dan palpasi anal kanal dan rektum. Tetapi posisi ini kurang sesuai untuk pemeriksaan peritoneum.

b. Litothomy positionPosisi litotomi biasanya dilakukan pada pemeriksaan rutin yang tidak memerlukan pemeriksaan anus secara detail. Dianjurkan dalam pemeriksaan prostate dan vesika seminalis karena memudahkan akses pada cavum peritoneal.

c. Knee-chest positionPosisi ini biasanya tidak/kurang menyenangkan bagi pasien.

d. Standing elbow-knee position, posisi ini jarang digunakan.

Radiologi

a. Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraks

Temuan spesifik untuk obstruksi usus halus ialah dilatasi usus halus ( diameter > 3 cm ), adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon. Sensitifitas foto abdomen untuk mendeteksi adanya obstruksi usus halus mencapai 70-80% namun spesifisitasnya rendah. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:

1) Distensi usus bagian proksimal obstruksi2) Kolaps pada usus bagian distal obstruksi3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels4) Posisi supine dapat ditemukan :a) distensi ususb) step-ladder sign5) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet6) Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus yang berbentuk

U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.7) Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.(Moses, 2008)

Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran serupa dengan obstruksi usus halus. Temuan negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak ada udara. Dengan demikian menghalangi tampaknya air-fluid level atau distensi usus. Keadaan selanjutnya berhubungan dengan obstruksi gelung tertutup. Meskipun terdapat kekurangan tersebut, foto abdomen tetap merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien dengan obstruksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun memakan biaya yang sedikit.

Tabel 2.4 Perbedaan Radiologi obstruksi intestinal dan ileusTemuan Radiologis Osbtruksi Mekanik IleusAir-fluid Level Present proximal to obstruction Prominent throughoutGas in small intestine Large bowel shape loops;

stepladder patternGas present diffusely; moveable

gas ini colon Absent or diminished Increase throughoutThickened bowel wall Present if chronic or strangulation Present with inflamationIntraabdominal fluid Rare Often presentDiapraghm Slightly elevated; normal motion Elevated; decrease motionGastrointestinal contrast media Rapid progression to point of

obstructionSlow progression to colon

Gambar 2.6 Dilatasi usus (Nobie, 2009) Gambar 2.7 Multipel air fluid

level dan “string of pearls” sign (Nobie, 2009)

Gambar 2.8 Herring bone appearance Gambar 2.9 Coffee bean appearance

Gambar 2.10 Step ledder sign (Nobie, 2009)a. Enteroclysis

Enteroclysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan juga untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto polos abdomen memperlihatkan gambaran normal namun dengan klinis menunjukkan adanya obstruksi atau jika penemuan foto polos abdomen tidak spesifik. Pada pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi oleh karena metastase, tumor rekuren dan kerusakan akibat radiasi. Enteroclysis memberikan nilai prediksi negative yang tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. Barium merupakan kontras yang sering digunakan. Barium sangat berguna dan aman untuk mendiagnosa obstruksi dimana tidak terjadi iskemia usus maupun perforasi. Namun, penggunaan barium berhubungan dengan terjadinya peritonitis dan penggunaannya harus dihindari bila dicurigai terjadi perforasi. (Nobie, 2009)

Gambar 2.11 Intususepsi (coiled-spring appearance).(Khan,2009)b. CT-Scan

CT-Scan berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi strangulate dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT-scan juga dapat membedakan penyebab obstruksi intestinal, seperti adhesi, hernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit Chron karena penyebab intrinsik. Obstruksi ditandai dengan diametes usus halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan diameter sekitar 1 cm. (Nobie, 2009)

Tingkat sensitifitas CT scan sekitar 80-90% sedangkan tingkat spesifisitasnya sekitar 70-905 untuk mendeteksi adanya obstruksi intestinal. Temuan berupa zona transisi dengan dilatasi usus proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tak dapat melewati bagian obstruksi dan kolon yang mengandung sedikit cairan dan gas. CT scan juga dapat memberikan gambaran adanya strangulasi dan obstruksi gelung tertutup. Obstruksi Gelung tertutup diketahui melalui gambaran dilatasi bentuk U atau bentuk C akibat distribusi radial vasa mesenteric yang berpusat pada tempat puntiran. Strangulasi ditandai dengan penebalan dinding usus, intestinal pneumatosis (udara didinding usus), gas pada vena portal dan kurangnya uptake kontras intravena ke dalam dinding dari bowel yang affected. CT scan juga digunakan untuk evaluasi menyeluruh dari abdomen dan pada akhirnya mengetahui etiologi dari obstruksi.

Keterbatasan CT scan ini terletak pada tingkat sensitivitasnya yang rendah (<50%) untuk mendeteksi grade ringan atau obstruksi usus halus parsial. Zona transisi yang tipis akan sulit untuk diidentifikasi. (Nobie, 2009)

Gambar 2.12 CT Scan Ileus Obstruktif akibat tumor mesenterium (Khan, 2009)

Gambar 2.13 CT Scan Ileus Obstruksi Akibat Intususepsi : tampak distensi usus halus yang tidak diikuti dengan distensi kolon (Vriesman dan Robin, 2005)

c. CT enterography (CT enteroclysis)Pemeriksaan ini menggantikan enteroclysis pada penggunaan klinis. Pemeriksaan ini

merupakan pilihan pada ileus obstruksi intermiten atau pada pasien dengan riwayat komplikasi pembedahan (seperti tumor, operasi besar). Pada pemeriksaan ini memperlihatkan seluruh penebalan dinding usus dan dapat dilakukan evaluasi pada mesenterium dan lemak perinerfon. Pemeriksaan ini menggunakan teknologi CT-scan dan disertai dengan penggunaan kontras dalam jumlah besar. CT enteroclysis lebih akurat disbanding dengan pemeriksaan CT biasa dalam menentukan penyebab obstruksi (89% vs 50%), dan juga lokasi obstruksi (100% vs 94%).(Nobie, 2009)

d. MRIKeakuratan MRI hampir sama dengan CT-scan dalam mendeteksi adanya obstruksi. MRI

juga efektif untuk menentukan lokasi dan etiologi dari obstruksi. Namun, MRI memiliki keterbatasan antara lain kurang terjangkau dalam hal transport pasien dan kurang dapat menggambarkan massa dan inflamasi. (Nobie, 2009)

Gambar 2.14 Kehamilan dengan ileus obstruktif

e. USGUltrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat

pergerakan dari usus halus. Pada pasien dengan ilues obtruksi, USG dapat dengan jelas memperlihatkan usus yang distensi. USG dapat dengan akurat menunjukkan lokasi dari usus yang distensi. Tidak seperti teknik radiologi yang lain, USG dapat memperlihatkan peristaltic, hal ini dapat membantu membedakan obstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah dan mudah jika dibandingkan dengan CT-scan, dan spesifitasnya dilaporkan mencapai 100%. (Nobie, 2009)

Gambar 2.15 USG Abdomen tumor dinding epigastrium (Khan, 2009)

Diagnosis Banding- Ileus dapat disebabkan oleh adanya proses dalam intraabdominal dan retroperitoneal, termasuk iskemik usus, kolik ureter, fraktur pelvis dan setelah operasi abdomen. Jika terjadi ileus paralitik, nyeri biasanya tidak terlalu berat dan lebih konstan.- Obstipasi dan distensi abdomen menunjukkan adanya obstruksi usus besar. Muntah jarang terjadi dan nyeri tidak bersifat kolik. Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan adanya hasil foto roentgen yang menunjukkan adanya obstruksi dilatasi kolon bagian proksimal.- Obstruksi usus halus dapat dikacaukan dengan gastroenteritis akut, apendisitis akut dan pankreatitis akut. Obstruksi strangulasi mempunyai keluhan yang mirip dengan pankreatitis akut, enteritis iskemik atau penyumbatan vaskular mesenterika yang berhubungan dengan trombosis vena. Ileus obstruksi harus dibedakan dengan ileus paralitik.

2.7 Tatalaksana FarmakoOBAT ANTIEMETIK• Antagonis reseptor H1• Antagonis reseptor muskarinik• Antagonis reseptor dopamin• Antagonis reseptor serotonin• Cannabinoid• Steroid

Antagonis reseptor H1• Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine• Tidak dapat digunakan utk mual-muntah krn rangsangan pada CTZ• Efektif utk mabuk kendaraan dan mual-muntah krn rangsangan pada lambung• Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah• Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24 jam• KI : wanita hamil trimester I (kec. Promethazine)

Antagonis reseptor muskarinik• Hyoscine• Untuk mual-muntah krn gangguan labirin dan rangsangan lokal di lambung• Tidak dapat digunakan utk mual muntah krn rangsangan pada CTZ• Puncak antiemetik : 1-2 jam• ES : drowsiness, mulut kering, penglihatan kabur, retensi urin

Antagonis reseptor dopamin• Metoklopramid• Domperidone • Phenothiazine

Metoklopramid• Bekerja di CTZ• P.o., T1/2 4 jam, ekskresi via urine• ES : krn blokade reseptor dopamin di SSP →gangguan pergerakan pada anak2 dan dewasa muda, mengantuk, fatigue/lemah• Stimulasi release prolaktin → galaktore dan gangguan menstruasi• Efek pada motilitas usus → diare

Domperidone• Antagonis reseptor D2• Antiemetik untuk vomitting postoperatif dan akibat kemoterapi kanker• ES : diare

Phenothiazine• Neuroleptik : chlorpromazine, prochlorperazine, trifluoperazine → dpt sebagai antiemetik• Triethylperazine → hny sbg antiemetik• Dapat digunakan utk vomitting krn rangsangan pada CTZ• Tidak efektif utk muntah krn rangsangan di lambung• Cara kerja → antagonis reseptor D2 di CTZ, menghambat reseptor histamin dan muskarinik• Pemberian p.o., rektal, atau parenteral

Antagonis serotonin• Serotonin (5-hidroksitriptamin) a direlease oleh CNS atau lambung a transmitter emesis• Antagonis serotonin : ondansetron, granisetron• Sangat baik utk terapi mual-muntah akibat obat sitotoksik• Pemberian p.o, injeksi IV pelan, infus• T1/2 5 jam• ES : sakit kepala, gangguan GIT

Cannabinoid• Nabilone → derivat cannabinol sintetik →menurunkan muntah krn rangsangan pada CTZ• Pemberian : p.o, absorpsi baik• T1/2 120 menit, ekskresi via urine dan feses• ES : jarang, a. l. drowsiness, dizziness, mulut kering, perubahanmood, hipotensi postural, halusinasi, dan reaksi psikotik

Steroid• Dosis tinggi, dpt digunakan sendiri atau kombinasi dgn obat lain• Glukokortikoid → deksametason dan metilprednisolon• Mekanisme kerja → blm diketahui• Sinergisme dg ondansetron

MOTILITAS GIT1. MENINGKATKAN PERGERAKAN :• PENCAHAR• TANPA EFEK PENCAHAR

PENCAHAR• BULK LAXATIVE → meningkatkan volume residu padat yg tidak diabsorpsi• OSMOTIC LAXATIVE → meningkatkan jumlah air• FAECAL SOFTENER →mengubah konsistensi faeces• STIMULANT PURGATIVE →meningkatkan motilitas dan sekresi

Bulk Laxative• Metilselulose, sterculia, agar, bran, ispaghula husk• Polimer polisakarida a tidak dapat dipecah• Mekanisme kerja a menahan air di lumen usus merangsang peristaltis a beberapa hari• ES : ringan

Osmotic Laxative• Pencahar salin dan laktulosa → cairan yg absorpsinya jelek → meningkatkan volume cairan di lumen bowel→ mempercepat transfer makanan ke usus halus →massa yg sangat besar masuk kolon → distensi →ekspulsi faeces• Pencahar salin → garam MgSO4 dan Mg(OH)2• Laktulosa → disakarida semisintetik fruktosa dan galaktosa → bakteri di kolon → fermentasi → asam laktat dan asam asetat → osmotik laksatif• Efek baru timbul 1 – 2 hari

Faecal Softener• Docusate sodium• Menghasilkan feses yg lebih lumak• Efek stimulan laksatif lemah

Stimulant Purgative• Bisacodyl, sodium picosulfat, preparat senna• Meningkatkan peristaltis dengan cara stimulasi mukosa usus• ES : kram abdomen, jangka panjang → atonia colon• Bisacodyl → p.o. atau suppositoria → efek laksan 15-30 menit• Sodium picosulfat → p.o.• Preparat senna → dosis tunggal → efek laksan dalam 8 jam

OBAT YG MENINGKATKAN MOTILITAS GIT

DOMPERIDONE• Antagonis reseptor D2 a antiemetik• Memblok adrenoreseptor a-1 dan menurunkan efek relaksannya a menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah a meningkatkan motilitas GIT• Tidak menstimulasi sekresi asam lambung• Digunakan untuk gangguan pengosongan lambung dan refluks esofagitis kronis• ES : hiperprolaktinemia

METOKLOPRAMID• Efek sentral → antiemetik• Efek lokal → percepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresi asam lambung• Efeknya kecil pada motilitas usus bag. bawah• Digunakan untuk refluks gastroesofagus dan gangguan pengosongan lambung• Tidak dapat digunakan untuk ileus paralitik

CISAPRIDE• Menstimulasi release ACh pada pleksus myenterik di GIT bag. atas• Digunakan utk refluks esofagitis dan gangguan pengosongan lambung• Tidak mempunyai efek antiemetik• ES : diare, kram abdomen, takikardi (jarang)

Bedah

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk

membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.

Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. (Ullah et al., 2009).

Tergantung dari etiologi masing-masing :• AdhesiPada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.• Hernia inkarserataDapat dilakukan Herniotomi untuk membebaskan usus dari jepitan.•NeoplasmaOperasi berupa pengangkatan tumor. Pada tumor jinak pasase usus harus dipulihkan kembali, sedangkan pada tumor ganas sedapat mungkin dilakukan reseksi radikal.

•AskariasisJika terdapat obstruksi lengkap, atau jika pengobatan konservatif tidak berhasil dapat dilakukan operasi dengan jalan enterotomi untuk mengeluarkan cacing, tapi apabila usus sudah robek, atau mengalami ganggren dilakukan reseksi bagian usus yang bersangkutan.

•Carsinoma ColonOperasi dengan jalan reseksi luas pada lesi dan limfatik regionalnya. Apabila obstruksi mekanik jelas terjadi, maka diperlukan persiapan Colostomi atau Sekostomi.

• Divertikel

Reseksi bagian colon yang mengandung divertikel dapat dikerjakan secara elektif setelah divertikulitis menyembuh. Dapat dianjurkan untuk menempatkan colostomy serendah mungkin, lebih disukai dalam colon desendens, atau colon sigmoideum. Untuk memungkinkan evaluasi melalui colostomy dan mencegah peradangan lebih lanjut pada tempat abses. Reseksi sigmoid biasanya dilakukan dengan cara Hartman dengan

colostomy sementara. Cara ini, dipilih untuk menghindari resiko tinggi gangguan penyembuhan luka anastomosis yang dibuat primer dilingkungan radang. Prosedur Hartman jauh lebih aman karena anastomosis baru dikerjakan setelah rongga perut dan lapangan bedah bebas kontaminasi dan radang.

•VolvulusPada volvulus sekum dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yang terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Jika sekum dapat hidup dan tidak terdistensi tegang, maka detorsi dan fiksasi sekum di qudran bawah bisadicapai.Pada volvulus sigmoid jika tidak terdapat strangulasi, dapat dilakukan reposisi sigmoidoskopi. Cara ini sering meniadakan volvulus dini yang diikuti oleh keluarnya flatus. Reposisi sigmoidodkopi yang berhasil pada volvulus dapat dicapai sekitar 80% pasien. Jika strangulasi ditemukan saat laparatomi, maka reseksi gelung sigmoideum yang gangrenous yang disertai dengan colostomi double barrel atau coloctomi ujung bersama penutup tunggal rectum (kantong Hartman) harus dilakukan.

•IntusussepsiSebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan terlebih dahulu dengan reduksi barium enema, jika tidak ada tanda obstruksi lanjut atau perforasi usus halus.Bila reduksi dengan enema tidak dapat dilaksanakan maka dilakukan operasi berupa eksplorai abdomen melalui suatu insisi transversal pada quadran kanan bawah. Intusussepsi tersebut kemudian direduksi dengan kompressi retrograde dari intusussepsi secara hati-hati. Reseksi usus diindikasikan bila usus tersebut tidak dapat direduksi atau usus tersebut ganggren.

Intervensi bedah untuk obstruksi usus pasca bedah harus direncanakan bila pasien mempunyai bukti obstruksi gelung tertutup atau lengkap atau untuk kecurigaan volvulus dengan gangren usus. Varian obstruksi usus pasca bedah yang lebih parah ini bisa karena herniasi interna melalui cacat mesentrium atau karena perlekatan padat, keadaan yang tak mungkin beresolusi spontan. Pada pasien demikian, tanpa peritonitis dengan demam, nyeri tekan lepas dan leukositosis sering tampil.

2.8 Komplikasi Peritonitis septikemia Syok hipovolemia Perforasi usus ganguan elektrolit pnemonia aspirasi dari proses muntah sepsis nekrosis usus perfusi usus

2.9 Pencegahan

A. Pencegahan Primordial

Pencegahan primordial merupakan upaya pencegahan pada orang-orang yang belum memiliki faktor risiko terhadap ileus obstruktif. Biasa dilakukan dengan promosi kesehatan atau memberikan pendidikan kesehatan yang berkaitan ileus obstruktif atau dengan melakukan penyuluhan untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam menjaga kesehatannya oleh kemampuan masyarakat.

B. Pencegahan Primer

Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya mempertahankan orang yang agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit. Pencegahan primer berarti mencegah terjadinya ileus obstruktif. Upaya pencegahan ini dimaksudkan untuk mengadakan pencegahan pada masyarakat.

Pencegahan primer yang dilakukan antara lain:a. Bergaya hidup sehat dengan cara menjaga diri dan lingkungannyab. Dengan meningkatkan asupan makanan bergizi yang meningkatkan daya tahan tubuhc. Diet Serat

Berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat dan insidens timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan bahwa diet tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran pencernaan.

d. Untuk membantu mencegah kanker kolorektal, makan diet seimbang rendah lemak dengan banyak sayur dan buah, tidak merokok, dan segera untuk skrining kanker kolorektal setahun sekali setelah usia 50 tahun.

e. Untuk mencegah hernia, hindari angkat berat, yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan mungkin memaksa satu bagian dari usus untuk menonjol melalui daerah rentan dinding perut Anda.

C. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder yang dapat dilakukan terhadap ileus obstruktif adalah dengan cara mendeteksi secara dini, dan mengadakan penatalaksanaan medik untuk mengatasi akibat fatal ileus obstruktif.

D. Pencegahan Tersier

Tujuan pencegahan tertier adalah untuk mengurangi ketidakmampuan, mencegah kecacatan dan menghindari komplikasi yang dapat memperparah keadaan. Tindakan perawatan post operasi serta melakukan mobilitas/ambulasi sedini mungkin.

2.10 PrognosisObstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 5%.Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi yang disertai dengan strangulasi mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala yang bersangkutan.

2.11 Epidemiologi

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Operasi dalam IslamDalil-dalil dari al-Qur`an dan sunnah menetapkan dibolehkannya operasi medis dengan syarat-syaratnya,

dan bahwa tidak ada dosa atas seorang muslim melakukannyauntuk meraih kesembuhan dari penyakit yang Allah ujikan kepadanya dengan izin Allah.

Adapun dalil-dalil tersebut maka ia sebagai berikut:Firman Allah, “Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia

telah memelihara kehidupan manusia semuanya.” (Al-Maidah: 32).Dalam ayat ini Allah memuji orang yang berusaha menghidupkan dan menyelamatkanjiwa dari kematian

dan sudah dimaklumi bahwa dalam banyak kasus operasi medis menjadisebab terselamatkannya jiwa dari kematian yang hampir dipastikan.

Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah Allah kepadaoperasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan membahayakannya,jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telahmenyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji oleh ayat di atas

Hadits hijamah (berbekam)Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari).Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, “Aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum

kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda, ‘Padanya terdapat kesembuhan”. (HR. Al-Bukhari).

Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwahijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untukmenyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasardibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit.

Hadits Jabir bin AbdullahJabir bin Abdullah berkata, “Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib

tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas”. (HR. Muslim).Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab,

dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satubentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu.

Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidaklepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan,pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak adaalasan yang rajih menolak operasi medis.

Syariat Islam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan tidak membolehkansecara mutlak, syariat meletakkan larangan pada tempatnya dan pembolehan padatempatnya, masing-masing diberi hak dan kadarnya.

Jika operasi medis memenuhi syarat-syarat yang diletakkan syariat maka dibolehkankarena dalam kondisi ini target yang diharapkan yaitu kesembuhan dengan izin Allah bisadiwujudkan, sebaliknya jika tim medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat, tidak mewujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan penderita maka dalam kondisi ini syariat melarangnya.

Inilah syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fuqaha Islam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat.

Hendaknya operasi medis disyariatkan. Hendaknya penderita membutuhkannya. Hendaknya penderita mengizinkan. Hendaknya tim medis menguasai. Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar. Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya. Hendaknya operasi medis berakibat baik. Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk daripada penyakit penderita