SKENARIO 3TIDAK BISA BUANG AIR KECILLaki laki, 65 tahun datang berobat ke Poliklinik Bedah dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 1 hari yang lalu, meskipun merasa sangat ingin kencing. Sebelumnya riwayat LUTS ( Lower Urinary Tract Syndrome ) seperti hesistensi, nokturia, urgensi, frekuensi, terminal dribbling sering dirasakan sebelumnya. IPSS ( International Prostate Symptom Score ) >30 dan skor kualitas hidup (QoL) > 5. Pada pemeriksaan fisik didapatkan regio supra pubik bulging dan pada pemeriksaan colok dubur didapatkan prostate membesar. Oleh dokter yang memeriksanya dianjurkan untuk dipasang kateter urin dan dilakukan pemeriksaan BNO-IVP.

KATA SULIT 1. BNO-IVP: Pemeriksaan radiografi dari traktus urinarius dengan penyuntikkan kontras media positif secara intravena2. Hesistensi: Awal keluarnya urin menjadi lebih lama dan sering kali pasien harus mengejan3. Urgensi: Keperluan mendesak yang hampir tidak terkontrol untuk berkemih4. Terminal dribbling: Keluarnya sisa urin selama beberapa detik pada akhir berkemih5. Nokturia: Berkemih lebih dari satu kali pada malam hari diantara episode tidur6. IPSS: Panduan untuk menentukan tingkat keparahan dari keluhan akibat pembesaran prostat yang secara subjektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien (Ringan: 0-7; Sedang: 8-19; Berat: 20-35)7. Regio supra pubik bulging: Ada benjolan pada suprapubic dan terasa nyeri pada palpasi

PERTANYAAN1. Kenapa timbul gejala saluran kemih bawah (hesistensi, nokturia, urgensi, frekuensi, terminal dribbling)?2. Prostat lobus apa yang membesar pada pemeriksaan colok dubur?3. Apa penyebab pembesaran prostat?4. Apa pemeriksaan selain BNO-IVP?5. Apa tujuan dipasang kateter?6. Kenapa terjadi bulging pada region suprapubic?7. Apa hubungan peningkatan usia dengan pembesaran prostat?8. Jika sering mengejan, bahaya atau tidak? Dan apa komplikasinya?9. Apa ini termasuk penyakit emergensi?10. Apa kegunaan skoring QoL?11. Apa yang dapat disimpulkan dari hasil IPSS? Dan apa penanganan selanjutnya?

JAWABAN1. Hiperplasia prostat urethra pars prostatica terhimpit urin dari vesica urinaria terhambat vesika urinaria terus berkontraksi peningkatan tonus otot vesika urinariaTerminal dribbling dapat disebabkan oleh adanya sisa urin. Nokturia karena pada malam hari ketonusan sfingter dan urethra menurun.2. Lobus posterior3. Ada 4 teori:-Teori dihidrotestosteron : hormone testosterone diubah menjadi dihidrotestosteron oleh 5-reduktase-Ketidakseimbangan estrogen dan testosterone-Interaksi stroma-epitel-Berkurangnya kematian sel-sel prostat4. Urinalisis, kultur urin, USG, residu urin5. Untuk mempermudah pengeluaran urin (karena urin racun), mencegah refluks, pengukuran residu urin6. Vesica urinaria hipertrofi jadi seperti menonjol.Ada sisa urin bulging7. Tidak diketahui secara pasti. Diperkirakan seiring penurunan hormon androgen. Seperti teori 2.8. Bahaya. Dapat terjadi hernia.9. Ya, termasuk emergensi karena gejala klinis mengganggu kualitas hidup10. Untuk menentukkan tatalaksana11. Skor gejala prostat dalam kategori berat. Penatalaksanaan dapat berupa medikamentosa (penghambat adrenergik, 5- reductase inhibitors) dan operatif (TURP, TUIP, open simple prostatectomy, laser therapy, hyperthermy, intraurethral stents)

HIPOTESISFaktor risiko (usia, ras, aktivitas seksual) dapat mencetuskan hyperplasia prostat kemudian prostat akan membesar. Pembesaran prostat akan menekan urethra dan menyebabkan urin tidak bisa keluar. Tertahannya urin menimbulkan LUTS dan membuat penderita mengejan sehingga dapat terjadi hernia. Pada pemeriksaan dilakukan anamnesis (IPSS dan QoL), pemeriksaan fisik (bulging suprapubic, colok dubur (pembesaran prostat, konsistensi lunak, permukaan licin)), dan pemeriksaan penunjuang (BNO-IVP, USG, residu urin). Setelah dilakukan pemeriksaan dapat dilakukan penanganan awal (kateter) dan penanganan lanjutan (medikamentosa dan terapi konservatif). Jika LUTS tidak diobati dapat menyebabkan komplikasi (ISK, refluks vesicoureter, hydronephrosis, gagal ginjal).

SASBEL1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI PROSTAT0. Makroskopis0. Mikroskopis

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI PROSTAT

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA2. Definisi2. Etiologi 2. Klasifikasi2. Patofisiologi2. Manifestasi Klinis2. Diagnosis dan Diagnosis banding2. Penatalaksanaan2. Komplikasi2. Prognosis3.10 Pencegahan

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PANDANGAN ISLAM TENTANG PEMERIKSAAN

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Prostat1.1. MakroskopikProstat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul fibromuskuler, yang terletak di sebelah inferior vesika urinaria, mengelilingi bagian proksimal uretra (uretra pars prostatika) dan berada disebelah anterior rektum. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram, dengan jarak basis ke apex kurang lebih 3 cm, lebar yang paling jauh 4 cm dengan tebal 2,5 cm.Kelenjar prostat terbagi menjadi 5 lobus :1. lobus medius 1. lobus lateralis (2 lobus)1. lobus anterior1. lobus posterior

Selama perkembangannya lobus medius, lobus anterior, lobus posterior akan menjadi satu dan disebut lobus medius saja. Pada penampang, lobus medius kadang-kadang tak tampak karena terlalu kecil dan lobus lain tampak homogen berwarna abu-abu, dengan kista kecil berisi cairan seperti susu, kista ini disebut kelenjar prostat.Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain adalah: zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona periuretral. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang letaknya proksimal dari sfincter eksternus di kedua sisi dari verumontanum dan di zona periuretral. Kedua zona tersebut hanya merupakan 2% dari seluruh volume prostat. Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.Prostat mempunyai kurang lebih 20 duktus yang bermuara di kanan dari verumontanum dibagian posterior dari uretra pars prostatika. Di sebelah depan didapatkan ligamentum pubo prostatika, di sebelah bawah ligamentum triangulare inferior dan di sebelah belakang didapatkan fascia denonvilliers.Fascia denonvilliers terdiri dari 2 lembar, lembar depan melekat erat dengan prostat dan vesika seminalis, sedangkan lembar belakang melekat secara longgar dengan fascia pelvis dan memisahkan prostat dengan rektum. Antara fascia endopelvic dan kapsul sebenarnya dari prostat didapatkan jaringan peri prostat yang berisi pleksus prostatovesikal.Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari :1. Kapsul anatomisSebagai jaringan ikat yang mengandung otot polos yang membungkus kelenjar prostat. 1. Jaringan stroma yang terdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler1. Jaringan kelenjar yang terbagi atas 3 kelompok bagian:1. Bagian luar disebut glandula principalis atau kelenjar prostat sebenarnya yang menghasilkan bahan baku sekret.1. Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini disebut juga sebagai adenomatous zone1. Di sekitar uretra disebut periurethral gland atau glandula mukosa yang merupakan bagian terkecil. Bagian ini serinng membesar atau mengalami hipertrofi pada usia lanjut.1. Pada BPH, kapsul pada prostat terdiri dari 3 lapis :1. kapsul anatomis1. kapsul chirurgicum, ini terjadi akibat terjepitnya kelenjar prostat yang sebenarnya (outer zone) sehingga terbentuk kapsul1. kapsul yang terbentuk dari jaringan fibromuskuler antara bagian dalam (inner zone) dan bagian luar (outer zone) dari kelenjar prostat.

BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung banyak jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posterior daripada lobus medius (lobus posterior) yang merupakan bagian tersering terjadinya perkembangan suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami hiperplasi karena sedikit mengandung jaringan kelenjar.

Hubungan : Ke superior : basis prostatae berhubungan dengan collum vesicae. Otot polos prostata terus melanjut tanpa terputus dengan otot polos collum vesicae. Urethra masuk pada bagian tengah basis prostatae Ke inferior : apex prostatae terletak pada facies superior diaphragma urogenitale. Urethra meninggalkan prostate tepat diatas apex pada facies anterior. Ke antrior : facies anterior prostatae berbatasan dengan symphysis pubica, dipisahkan oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat di dalam spatium retropubicum (cavum Retzius). Selubung fibrosa prostata dihubungkan dengan aspek postrior os pubis oleh ligamenta puboprostatica. Ligamenta ini terletak di samping kanan dan kiri linea mediana dan merupakan penebalan fascia pelvis. Ke posterior : facies posterior prostatae berhubingan erat dengan facies antrerior ampulla recti dan dipisahkan dari rectum oleh septum rectovesicae (fascia Denonvillier). Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio retrovesicalis peritonealis, yang semula meluas ke bawah sampai ke corpus peritoneal. Ke lateral : facies lateralis prostatae difiksasi oleh serabut anterior musculus levator ani pada saat serabut ini berjalan ke posterior dari pubis.Struktur : Kelenjar prostata yang jumlahnya banyak tertanam di dalam campuran otot polos dan jaringan ikat, dan ductusnya bermuara ke urethrapars prostatica. Dibagi 5 lobus : Anterior : di depan urethra dan tidak punya jaringan kelenjar. Medius/Medianus : berbentuk baji, terletak diantara urethra dan ductus ejaculatorius. Permukaan atasnya berhubungan dengan trigonum vesicae. Banyak kelenjar. Posterior : di belakang urethra dan dibawah ductus ejaculatorius. Mengandung banyak kelenjar. Lobi prostatae dexter dan sinister : di samping urethra dan dipisahkan satu sama lain oleh jalur vertical dangkal yang terdapat pada facies posterior prostatae. Lobi laterales mengandung banyak kelenjar.(Sloane, )Secara histologis, prostat terdiri atas kelenjar-kelenjar yang dilapisi epitel thoraks selapis dan di bagian basal terdapat juga sel-sel kuboid, sehingga keseluruhan epitel tampak menyerupai epitel berlapis.VaskularisasiVaskularisasi kelenjar prostat yanng utama berasal dari a. vesikalis inferior (cabang dari a. iliaca interna), a. hemoroidalis media (cabang dari a. mesenterium inferior), dan a. pudenda interna (cabang dari a. iliaca interna). Cabang-cabang dari arteri tersebut masuk lewat basis prostat di Vesico Prostatic Junction. Penyebaran arteri di dalam prostat dibagi menjadi 2 kelompok , yaitu:1. Kelompok arteri urethra, menembus kapsul di postero lateral dari vesico prostatic junction dan memberi perdarahan pada leher buli-buli dan kelompok kelenjar periurethral. 2. Kelompok arteri kapsule, menembus sebelah lateral dan memberi beberapa cabang yang memvaskularisasi kelenjar bagian perifer (kelompok kelenjar paraurethral).Aliran LimfeAliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat yang kemudian bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh utama, yang menuju ke kelenjar limfe iliaca interna , iliaca eksterna, obturatoria dan sakral.PersarafanSekresi dan motor yang mensarafi prostat berasal dari plexus simpatikus dari Hipogastricus dan medula sakral III-IV dari plexus sakralis.

1.2. Mikroskopik Terbenam dalam stroma yang terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat kolagen dan serat elastis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus oleh kapsula yang tipis dan kuat serta melekat eratpada stroma. Epitel: berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar.

Konkremen (corpora amylacea) : kondensasi sekret yg mungkin mengalami perkapuran Tdd 30-50 kel tubuloalveolar bercabang 16 32 saluran keluar bermuara di ki-ka kolikulus seminalis Alveoli kel, mbtk lipatan 2 mukosa Sekret prostat: cairan seperti susu, bersifat agak alkalis, kaya dengan enzim proteolitik, terutama fibrinolisin yang membantu pencairan semen dan juga mengandung sejumlah besar fosfatase asam. Pada kanker prostat terdapat peningkatan kadar enzim fosfatase asam di dalam darah. Pada gambaran histologi, sekret terlihat sebagai massa granular yang asidofilik. Seringkali mengandung badan-badan bulat atau bulat telur disebut konkremen prostat (corpora amilase) yang merupakan kondensasi sekret yang mungkin mengalami perkapuran. (Junqueira, 2007) Prostat mempunyai tiga zona yang berbeda, antara lain (Lesson and Paparo, 1995) :a. Zona sentralis. Zona ini memiliki epitel bertingkat dan meliputi 25% dari volume kelenjar.b. Zona perifer. Kelenjar prostat memiliki 70% zona perifer yang terdiri dari banyak epitel biasa dan merupakan tempat utama terjadinya kanker prostat.c. Zona transisional. Mempunyai arti klinik yang penting karena merupakan tempat sebagian besar BPH berasal.2. Memahami dan menjelaskan fisiologi prostatKelenjar prostat mengeluarkan cairan basa yang menetralkan sekresi vagina yang asam, suatu fungsi penting karena sperma lebih dapat hidup di lingkungan yang sedikit basa. Fungsi lain yaitu menghasilkan enzim pembekuan dan fibrinolisin. Enzim pembekuan prostat bekerja pada fibrinogen dari vesika seminalis untuk menghasilkan fibrin, yang membekukan semen sehingga sperma yang diejakulasikan tetap berada di saluran reproduksi wanita ketika penis dikeluarkan. Segera sesudahnya bekuan ini diuraikan oleh fibrinolisin, suatu enzim pengurai fibrin dari prostat sehingga sperma dapat bergerak bebas di dalam saluran reproduksi wanita. Sekret prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar prostat juga menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan dapat dihentikan dengan pemberian Stilbestrol.3. Memahami dan menjelaskan BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)3.1. DefinisiBPH ialah suatu keadaan dimana akibat adanya hiperplasia sel stroma dan epitel kelenjar prostat yang merupakan nodul fibroadenomatosa majemuk yang dimulai dari bagian periureteral prostat yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah.BPH adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh faktor penuaan, dimana prostat mengalami pembesaran memanjang keatas kedalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan cara menutupi orifisium uretra.

EpidemiologiHiperplasia prostat benigna ini dapat dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini akan meningkat hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun.Angka kejadian BPH di Indonesia yang pasti belum pernah diteliti, tetapi sebagai gambaran hospital prevalence di dua rumah sakit besar di Jakarta yaitu RSCM dan Sumberwaras selama 3 tahun (1994-1997) terdapat 1040 kasus tetapi berdasarkan kepustakaan luar negeri diperkirakan semenjak umur 50 tahun 20%-30% penderita akan memerlukan pengobatan untuk prostat hiperplasia. Yang jelas prevalensi sangat tergantung pada golongan umur. Sebenarnya perubahan-perubahan kearah terjadinya pembesaran prostat sudah dimulai sejak dini, dimulai pada perubahan-perubahan mikroskopoik yang kemudian bermanifestasi menjadi kelainan makroskopik (kelenjar membesar) dan kemudian baru manifes dengan gejala klinik. (D. Rahardjo, 1993)Prevalensi BPH pada orang kulit putih dan Afrika-Amerika (afro) hampir sama .Namun, BPH cenderung lebih berat dan progresif pada pria Afrika-Amerika, mungkin karena kadar testosteron yang lebih tinggi,aktivitas 5-alpha-reductase, ekspresi reseptor androgen, dan aktivitas faktor pertumbuhan pada populasi ini.Aktivitas meningkat menyebabkan tingkat peningkatan hiperplasia prostat dan pembesaran berikutnya dan adanya gejala sisa.

3.2. EtiologiHingga sekarang masih belum diketahui secara pasti etiologi/penyebab terjadinya BPH, namun beberapa hipotesisi menyebutkan bahwa BPH erat kaitanya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses menua. Terdapat perubahan mikroskopik pada prostat telah terjadi pada pria usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini berkembang, akan terjadi perubahan patologik anatomi yang ada pada pria usia 50 tahun, dan angka kejadiannya sekitar 50%, untuk usia 80 tahun angka kejadianya sekitar 80%, dan usia 90 tahun sekitar 100% (Purnomo, 2011)

Etiologi yang belum jelas maka melahirkan beberapa hipotesa yang diduga menjadi penyebab timbulnya Benigna Prosat, teori penyebab BPH menurut Purnomo (2011) meliputi, Teori Dehidrotestosteron (DHT), teori hormon (ketidakseimbangan antara estrogen dan testosteron), factor interaksi stroma dan epitel-epitel, teori berkurangnya kematian sel (apoptosis), teori sel stem.

1. Teori Dehidrotestosteron (DHT)Dehidrotestosteron/ DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Aksis hipofisis testis dan reduksi testosteron menjadi dehidrotestosteron (DHT) dalam sel prostad merupakan factor terjadinya penetrasi DHT kedalam inti sel yang dapat menyebabkan inskripsi pada RNA, sehingga dapat menyebabkan terjadinya sintesis protein yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5alfa reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitive terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.2. Teori hormone ( ketidakseimbangan antara estrogen dan testosteron)Pada usia yang semakin tua, terjadi penurunan kadar testosterone sedangkan kadar estrogen relative tetap, sehingga terjadi perbandingan antara kadar estrogen dan testosterone relative meningkat. Hormon estrogen didalam prostat memiliki peranan dalam terjadinya poliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosterone meningkat, tetapi sel-sel prostat telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga masa prostat jadi lebih besar.3. Faktor interaksi Stroma dan epitel.Diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator yang disebut Growth factor. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri intrakrin dan autokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya poliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma. Basic Fibroblast Growth Factor (bFGF) dapat menstimulasi sel stroma dan ditemukan dengan konsentrasi yang lebih besar pada pasien dengan pembesaran prostad jinak. bFGF dapat diakibatkan oleh adanya mikrotrauma karena miksi, ejakulasi atau infeksi.

4. Teori berkurangnya kematian sel (apoptosis)Progam kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik untuk mempertahankan homeostatis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel, yang selanjutnya sel-sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel-sel di sekitarnya, kemudian didegradasi oleh enzim lisosom. Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju poliferasi sel dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah sel-sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat baru dengan prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat, sehingga terjadi pertambahan masa prostat.5. Teori sel stemSel-sel yang telah apoptosis selalu dapat diganti dengan sel-sel baru. Didalam kelenjar prostat istilah ini dikenal dengan suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berpoliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormone androgen, sehingga jika hormone androgen kadarnya menurun, akan terjadi apoptosis. Terjadinya poliferasi sel-sel BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

Faktor risiko dapat berupa usia, jarang bergerak, kurang olahraga, merokok dan konsumsi alcohol berlebih, depresi, hipertensi, penyakit kardiovaskuler, hyperlipidemia, DM tipe 2, obesitas, hypogonadism, kelainan prostat, inflamasi, dan genetik

3.3. KlasifikasiMenurut Rumahorbo (2000 : 71), terdapat empat derajat pembesaran kelenjar prostat yaitu sebagai berikut:1.Derajat RektalDerajat rektal dipergunakan sebagai ukuran dari pembesaran kelenjar prostat ke arah rektum. Rectal toucher dikatakan normal jika batas atas teraba konsistensi elastis, dapat digerakan, tidak ada nyeri bila ditekan dan permukaannya rata. Tetapi rectal toucher pada hipertropi prostat di dapatkan batas atas teraba menonjol lebih dari 1 cm dan berat prostat diatas 35 gram.Ukuran dari pembesaran kelenjar prostat dapat menentukan derajat rectal yaitu sebagai berikut :1). Derajat O : Ukuran pembesaran prostat 0-1 cm2). Derajat I : Ukuran pembesaran prostat 1-2 cm3). Derajat II : Ukuran pembesaran prostat 2-3 cm4). Derajat III : Ukuran pembesaran prostat 3-4 cm5). Derajat IV : Ukuran pembesaran prostat lebih dari 4 cmGejala BPH tidak selalu sesuai dengan derajat rectal, kadang-kadang dengan rectal toucher tidak teraba menonjol tetapi telah ada gejala, hal ini dapat terjadi bila bagian yang membesar adalah lobus medialis dan lobus lateralis. Pada derajat ini klien mengeluh jika BAK tidak sampai tuntas dan puas, pancaran urine lemah, harus mengedan saat BAK, nocturia tetapi belum ada sisa urine.2.Derajat KlinikDerajat klinik berdasarkan kepada residual urine yang terjadi. Klien disuruh BAK sampai selesai dan puas, kemudian dilakukan katerisasi. Urine yang keluar dari kateter disebut sisa urine atau residual urine. Residual urine dibagi beberapa derajat yaitu sebagai berikut:1.Normal sisa urine adalah nol2.Derajat I sisa urine 0-50 ml3.Derajat II sisa urine 50-100 ml4.Derajat III sisa urine 100-150 ml5.Derajat IV telah terjadi retensi total atau klien tidak dapat BAK sama sekali.Bila kandung kemih telah penuh dan klien merasa kesakitan, maka urine akan keluar secara menetes dan periodik, hal ini disebut Over Flow Incontinencia. Pada derajat ini telah terdapat sisa urine sehingga dapat terjadi infeksi atau cystitis, nocturia semakin bertambah dan kadang-kadang terjadi hematuria.3.Derajat Intra VesikalDerajat ini dapat ditentukan dengan mempergunakan foto rontgen atau cystogram, panendoscopy. Bila lobus medialis melewati muara uretra, berarti telah sampai pada stadium tiga derajat intra vesikal. Gejala yang timbul pada stadium ini adalah sisa urine sudah mencapai 50-150 ml, kemungkinan terjadi infeksi semakin hebat ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, menggigil dan nyeri di daerah pinggang serta kemungkinan telah terjadi pyelitis dan trabekulasi bertambah.4.Derajat Intra UretralDerajat ini dapat ditentukan dengan menggunakan panendoscopy untuk melihat sampai seberapa jauh lobus lateralis menonjol keluar lumen uretra. Pada stadium ini telah terjadi retensio urine total.3.4. PatofisiologiHiperplasi prostat adalah pertumbuhan nodul-nodul fibroadenomatosa majemuk dalam prostat, pertumbuhan tersebut dimulai dari bagian periuretral sebagai proliferasi yang terbatas dan tumbuh dengan menekan kelenjar normal yang tersisa. Jaringan hiperplastik terutama terdiri dari kelenjar dengan stroma fibrosa dan otot polos yang jumlahnya berbeda-beda. Proses pembesaran prostad terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan. Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostad, resistensi pada leher buli-buli dan daerah prostad meningkat, serta otot destrusor menebal dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan destrusor disebut fase kompensasi, keadaan berlanjut, maka destrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi/terjadi dekompensasi sehingga terjadi retensi urin. Pasien tidak bisa mengosongkan vesika urinaria dengan sempurna, maka akan terjadi statis urin. Urin yang statis akan menjadi alkalin dan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri ( Baradero, dkk 2007).Obstruksi urin yang berkembang secara perlahan-lahan dapat mengakibatkan aliran urin tidak deras dan sesudah berkemih masih ada urin yang menetes, kencing terputus-putus (intermiten), dengan adanya obstruksi maka pasien mengalami kesulitan untuk memulai berkemih (hesitansi). Gejala iritasi juga menyertai obstruksi urin. Vesika urinarianya mengalami iritasi dari urin yang tertahan tertahan didalamnya sehingga pasien merasa bahwa vesika urinarianya tidak menjadi kosong setelah berkemih yang mengakibatkan interval disetiap berkemih lebih pendek (nokturia dan frekuensi), dengan adanya gejala iritasi pasien mengalami perasaan ingin berkemih yang mendesak/ urgensi dan nyeri saat berkemih /disuria ( Purnomo, 2011).Tekanan vesika yang lebih tinggi daripada tekanan sfingter dan obstruksi, akan terjadi inkontinensia paradoks. Retensi kronik menyebabkan refluk vesiko ureter, hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Pada waktu miksi penderita harus mengejan sehingga lama kelamaan menyebabkan hernia atau hemoroid. Karena selalu terdapat sisa urin, dapat menyebabkan terbentuknya batu endapan didalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat juga menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluk akan mengakibatkan pielonefritis (Sjamsuhidajat dan De jong, 2005).

3.5. Manifestasi KlinisGejala hiperplasia prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih.

1. Gejala pada saluran kemih bagian bawah

Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruktif dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.

Gejalanya ialah : 1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistancy) 1. Pancaran miksi yang lemah (weak stream)1. Miksi terputus (Intermittency)1. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)1. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying).Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga faktor, yaitu :1. Volume kelenjar periuretral1. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat1. Kekuatan kontraksi otot detrusorTidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi, sehingga meskipun volume kelenjar periurethral sudah membesar dan elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh.Gejalanya ialah :1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)1. Nokturia1. Miksi sulit ditahan (Urgency)1. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing < 50 mlGrade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 mlGrade III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin > 150 ml.Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor Internasional Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7.Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu: - Ringan : skor 0-7- Sedang : skor 8-19- Berat : skor 20-35Timbulnya gejala LUTS merupakan menifestasi kompensasi otot vesica urinaria untuk mengeluarkan urin. Pada suatu saat otot-otot vesica urinaria akan mengalami kepayahan (fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.

International Prostatic Symptom ScoreKeluhan pada bulan terakhirTidak sama sekali< 1 dalam 5 kali 50%Hampir selalu

a. Seberapa sering anda merasa kandung kemih tidak kosong setelah berkemih?012345

b. Seberapa sering anda harus berkemih lagi dalam waktu kurang dari 2 jam?012345

c. Seberapa sering terjadi urin berhenti sewaktu kemudian mulai lagi saat anda berkemih?012345

d. Seberapa sering anda merasa kesulitan untuk menunda berkemih?012345

e. Seberapa sering terjadi aliran berkemih lemah?012345

f. Seberapa sering anda harus berusaha terlalu besar untuk mulai berkemih?012345

Tidak pernah1 kali2 kali3 kali4 kali5 kali atau lebih

g. Berapa kali anda bangun untuk berkemih di malam hari?012345

Kualitas hidup disebabkan oleh gejala berkemihSangat senangSenangUmumnya puasBercampurumumnya tidak puasTidak bahagiaBuruk sekali

Seandainya Anda harus menghabiskan sisa hidup dengan kondisi berkemihseperti saat ini, bagaimana perasaan Anda?0123456

Skor kualitas hidup (QoL) =

Tabel Skor IPSS dan Kualitas Hidup

Timbulnya dekompensasi vesica urinaria biasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus, antara lain:0. Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi) dan minum air dalam jumlah yang berlebihan0. Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau mengalami infeksi prostat akut0. Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher vesica urinaria, antara lain: golongan antikolinergik atau alfa adrenergik.2. Gejala pada saluran kemih bagian atasKeluhan akibat penyulit hiperplasi prostat pada saluran kemih bagian atas berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda dari hidronefrosis)., atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis.

3. Gejala di luar saluran kemihTidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.7

3.6. Diagnosis dan Diagnosis bandingAnamnesisPemeriksaan awal terhadap pasien BPH adalah melakukan anamnesis atau wawancara yang cermat guna mendapatkan data tentang riwayat penyakit yang dideritanya.Anamnesis itu meliputi:

Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah mengganggu Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah mengalami cedera, infeksi, atau pem-bedahan) Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual Obat-obatan yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi Tingkat kebugaran pasien yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahan.Salah satu pemandu yang tepat untukmengarahkan dan menentukan adanya gejala obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom Score (IPSS). WHO dan AUA telah mengembangkan dan mensahkan prostate symptom score yang telah distandarisasi. Skor ini berguna untuk menilai dan memantau keadaan pasien BPH.Analisis gejala ini terdiri atas 7 pertanyaan yang masing-masing memiliki nilai 0 hingga 5 dengan total maksimum 35 . Kuesioner IPSS dibagikan kepada pasien dan diharapkan pasien mengisi sendiri tiap-tiap pertanyaan. Keadaan pasien BPH dapat digolongkan berdasarkan skor yang diperoleh adalah sebagai berikuto Skor 0-7: bergejala ringano Skor 8-19: bergejala sedango Skor 20-35: bergejala berat.Selain 7 pertanyaan di atas, di dalam daftar pertanyaan IPSS terdapat satu pertanyaan tunggalmengenai kualitas hidup (quality of life atau QoL) yang juga terdiri atas 7 kemungkinan jawaban.

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan fisik pada regio suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya distensi buli-buli2. Colok dubur atau digital rectal examination (DRE) merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien BPH . Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat melalui derajat kesimetrisan, konsistensi prostat, batas, sulcus medianus, krepitasi dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat. Langkah pemeriksaan :-Cuci tangan. Perkenalkan diri ke pasien dan konfirmasi identitas pasien. Menjelaskan pemeriksaan dan meminta informed consent. Peringati pasien bahwa pemeriksaan ini akan terasa tidak nyaman. -Pastikan terdapat alat yang dibutuhkan untuk pemeriksaan (sarung tangan, pelumas, tissue)-Posisikan pasien (berbaring menghadap kiri, menekuk satu lutut ke arah dada sehingga anus terlihat)-Setelah cuci tangan dan memakai sarung tangan, inspeksi daerah sekitar anus. Lihat jika terdapat abnormalitas seperti hemorrhoid, fissure.-Setelah inspeksi, lumasi jari telunjuk kanan dengan pelumas-Beritahu pasien pemeriksaan akan segera dimulai. Letakkan jari pada anus sehingga jari menunjuk kea rah anterior dan lakukan penekanan pada garis tengah anus.-Petahankan tekanan sehingga jari dapat masuk ke rectum. -Periksa setiap bagian secara sistematis dengan memutar jari searah jarum jam dan sebaliknya. Periksa jika terdapat abnormalitas seperti feses, massa atau ulserasi-Periksa prostat pada bagian anterior (ukuran, konsistensi, dan keberadaan garis tengah)-Keluarkan jari dan periksa sarung tangan untuk melihat warna feses, dan jika terdapa mucus atau darah.-Bersihkan pelumas yang masih tersisa disekitar anus dan buang sarung dan di tempat sampah klinis-Pasien diperbolehkan untuk memakai pakainnya kembali. Mengucapkan terima kasih, cuci tangan, dan laporkan hasil pemeriksaan. Colok dubur(DRE) pada hiperplasia prostat : konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.

Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur, ternyata hanya 26-34% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensitifitas pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%. Perlu dinilai keadaan neurologis, status mental pasien secara umum dan fungsi neuromuskuler ekstremitas bawah. Di samping itu pada DRE diperhatikan pula tonus sfingter ani dan refleks bulbokavernosus yang dapat menunjukkan adanya kelainan pada busur refleks di daerah sakral.

Pemeriksaan Penunjanga. Darah : Ureum dan Kreatinin normal fungsi ginjal dan VU normal tidak ada urolithiasis, Ca atau hiperplasia prostat berat Elektrolit Blood urea nitrogen Gula darah

b. Urin : Kultur urin + sensitifitas test Sedimen Pemeriksaan urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukosituria dan hematuria. BPH yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih, batu buli-buli atau penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, di antara-nya: karsinoma buli-buli in situ atau striktura uretra, pada pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya kelainan. Untuk itu pada kecurigaan adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur urine, dan kalau terdapat 3 kecurigaan adanya karsinoma buli-buli perlu dilakukan pemeriksaan sitologi urine. Pada pasien BPH yang sudah mengalami retensi urine dan telah memakai kateter, pemeriksaan urinalisis tidak banyak manfaatnya karena seringkali telah ada leukosituria maupun eritostiruria akibat pemasangan kateter

c. PSA (Prostate Spesific Antigen) Prostate Specific Antigen (PSA) merupakan suatu glikoprotein protease yang diproduksi dan disekresi oleh sel epitel prostat, yang merupakan tanda paling efektif untuk mengetahui adanya kanker prostat dan keadaanya meningkat pada BPH. Peningkatan PSA juga sebagai dari akibat colok dubur (DRE = Digital Rectal Examination), pemasangan kateter, sistoskopi, biospsi jarum, ultrasonografi trasnrectal Transrectal Ultrasound), reseksi prostat transuretra (TURP, Transurethral Resection of the Prostate), bertambahnya umur dan retensi urin serta besarnya volume

PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific. Jika kadar PSA tinggi berarti: pertumbuhan volume prostat lebih cepat keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek dan lebih mudah terjadinya retensi urine akut. pemasangan kateter, sistoskopi, biopsi jarum, ultrasonografi (Transrectal Ultrasound), reseksi prostat transuretra (TURP, Transurethral Resection of the Prostate)

Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA. Dikatakan oleh Roehrborn et al (2000) bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepat laju pertumbuhan prostat. Laju pertumbuhan volume prostat rata-rata setiap tahun pada kadar PSA 0,2- 1,3 ng/dl laju adalah 0,7 mL/tahun, sedangkan pada kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl sebesar 2,1 mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl adalah 3,3 mL/tahun19. Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua. Sesuai yang dikemukakan oleh Wijanarko et al (2003) bahwa serum PSA meningkat pada saat terjadi retensi urine akut dan kadarnya perlahanlahan menurun terutama setelah 72 jam dilakukan kateterisasi. Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah: 40-49 tahun: 0-2,5 ng/ml 50-59 tahun:0-3,5 ng/ml 60-69 tahun:0-4,5 ng/ml 70-79 tahun: 0-6,5 ng/ml

Meskipun BPH bukan merupakan penyebab timbulnya karsinoma prostat, tetapi kelompok usia BPH mempunyai resiko terjangkit karsinoma prostat. Pemeriksaan PSA bersamaan dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok dubur saja dalam mendeteksi adanya karsinoma prostat. Oleh karena itu pada usia ini pemeriksaan PSA menjadi sangat penting guna mendeteksi kemungkinan adanya karsinoma prostat. Sebagian besar petunjuk yang disusun di berbagai negara merekomendasikan pemeriksaan PSA sebagai salah satu pemeriksaan awal pada BPH, meskipun dengan sarat yang berhubungan dengan usia pasien atau usia harapan hidup pasien.

Tes PSA ini sebaiknya dilakukan setiap tahun sejak berumur 50 tahun, namun untuk pria yang memiliki riwayat penyakit kanker prostat atau orang keturunan Afrika-Amerika, tes PSA sebaiknya dimulai sejak umur 40 tahun.

Menurut Purnomo (2011) dan Baradero dkk (2007) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita BPH meliputi :1) Laboratoriuma) Analisis urin dan pemeriksaan mikroskopik urin penting dilakukan untuk melihat adanya sel leukosit, bakteri dan infeksi. Pemeriksaan kultur urin berguna untuk menegtahui kuman penyebab infeksi dan sensitivitas kuman terhadap beberapa antimikroba.b) Pemeriksaan faal ginjal, untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang menegenai saluran kemih bagian atas. Elektrolit, kadar ureum dan kreatinin darah merupakan informasi dasar dari fungsi ginjal dan status metabolic.c) Pemeriksaan prostate specific antigen (PSA) dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsy atau sebagai deteksi dini keganasan. Bila nilai PSA 10 ng/ml.

2) Radiologis/pencitraanMenurut Purnomo (2011) pemeriksaan radiologis bertujuan untuk memperkirakan volume BPH, menentukan derajat disfungsi bulibuli dan volume residu urin serta untuk mencari kelainan patologi lain, baik yang berhubungan maupun tidak berhubungan dengan BPH.a) Foto polos abdomen, untuk mengetahui kemungkinan adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat, dan adanya bayangan buli-buli yang penuh dengan urin sebagai tanda adanya retensi urin. Dapat juga dilihat lesi osteoblastik sebagai tanda metastasis dari keganasan prostat, serta osteoporosis akbibat kegagalan ginjal.b) Pemeriksaan Pielografi intravena ( IVP ), untuk mengetahui kemungkinan adanya kelainan pada ginjal maupun ureter yang berupa hidroureter atau hidronefrosis. Dan memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan dengan adanya indentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter dibagian distal yang berbentuk seperti mata kail (hookedfish)/gambaran ureter berbelok-belok di vesika, penyulit yang terjadi pada buli-buli yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli-buli.c) Pemeriksaan USG transektal, untuk mengetahui besar kelenjar prostat, memeriksa masa ginjal, menentukan jumlah residual urine, menentukan volum buli-buli, mengukur sisa urin dan batu ginjal, divertikulum atau tumor buli-buli, dan mencari kelainan yang mungkin ada dalam buli-buli.

DIAGNOSIS BANDING

Pada pasien dengan keluhan obstruksi saluran kemih di antaranya:1. Struktur uretra2. Kontraktur leher vesika3. Batu buli-buli kecil4. Kanker prostat5. Kelemahan detrusor, misalnya pada penderita asma kronik yang menggunakan obat-obat parasimpatolitik.Pada pasien dengan keluhan iritatif saluran kemih, dapat disebabkan oleh :1. Instabilitas detrusor2. Karsinoma in situ vesika3. Infeksi saluran kemih4. Prostatitis5. Batu ureter distal6. Batu vesika kecil

3.7. PenatalaksanaanTerapi Observasi Watchful waiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan penyakitnya keadaannya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS 7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari dan pada pasien yang menolak terapi medikamentosa. Pada watchful waiting ini, pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1)jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-buli (kopi atau cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin,(4) kurangi makanan pedas dan asin, dan (5)jangan menahan kencing terlalu lama. Setiap 6 bulan dievaluasi, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan diperiksa tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laju pancaran urine, maupun volume residual urine5,10. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu difikirkan untuk memilih terapi yang lain.Terapi medikamentosaTujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk:-mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik-mengurangi volume prostat sebagai komponen statik.Jenis obat yang digunakan adalah:1.Antagonis adrenergik reseptor yang dapat berupa:a.Preparat non selektif: derivat haloalkilamin (fenoksibenzamin), imidazolin dan alkaloid ergotb.preparat selektif masa kerja pendek: prazosin, afluzosin, dan indoraminc.preparat selektif dengan masa kerja lama: doksazosin, terazosin, dan tamsulosinObat-obat yang dipakai adalah prazosin, doxazosin, terazosin, fuzosin atau fam sulosin. Efek samping yang mungkin timbul adalah pusing, lelah, sumbatan hidung dan rasa lemah.

2.Inhibitor 5 redukstase, yaitu finasteride dan dutasterideObat yang dipakai adah finasterida. Obat golongan ini dapat menghambat pembentukan DTH sehingga prostat yang membesar akan mengecil. Efek samping obat ini adalah melemahkan libido, ginekomastia dan dapat menurunkan nilai PSA

3.FitofarmakaPengobat fitoperapi yang ada di Indonesia antara lain eriprostat. Efeknya diharapkan terjadi setelah pemberian selama 1-2 bulan.1. Saw Palmetto Berry (SPB) yang disebut juga Serenoa repens adalah suatu obat tradisional Indian. Catatan empiriknya tentang manfaat tumbuhan ini untuk gangguan urologis sudah ada sejak tahun 1900. Isu back to nature memberikan iklim yang kondusif bagi pemakaian obat ini.Bukti-bukti empirik lapangan dan empirik uji klinik semakin banyak mencatat efektifitas dan keamanannya. Dalam Current Medical Diagnosis and Treatment (2001) dinyatakan bahwa Saw Palmetto Berry (SPB) ini didalam 18 RCT (Randomized Clinical Trial) dengan 2939 subyek adalah superior terhadap placebo dan efektifitasnya sama dengan finasteride. Efek samping obat berupa disfungsi ereksi = 1,1% sedangkan finasteride = 4,9%. Dalam Life Extension Update dimuat, dari sebanyak 32 publikasi studi terdapat catatan bahwa extract dari SPB ini secara signifikan menunjukan perbaikan klinis dalam hal :1. Frekuensi nokturia berkurang 1. Aliran kencing bertambah lancar1. Volume residu dikandung kencing berkurang1. Gejala kurang enak dalam mekanisme urinoir berkurangMekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan tetapi diduga kuat ia :1. Menghambat aktifitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen 1. Bersifat anti inflamasi dan anti udem dengan cara menghambat aktifitas enzim cycloxygenase dan 5 lipoxygenase.b.Pumpkin seeds (Cucurbitae peponis semen)Testimoni empirik tradisional bahan ini telah digunakan di Jerman dan Austria sejak abad 16 untuk gangguan urinoir dan belakangan ini ekstraknya dipakai untuk mengatasi gejala yang berhubungan dengan BPH didalam konteks farmakoterapi maupun uji klinis kombinasi dengan ekstraks serenoa repens. Penelitian di Jerman melakukan studi terhadap preparat yang mengandung komponen utama beta-sitosterol dengan sedikit campuran campesterot dan stigmasterol untuk mengobati hiperplasia prostat. Hasilnya, terjadi perbaikan seperti halnya terapi menggunakan penghambat reseptor alpha dan 5-alpha reduktase, tetapi dengan efek samping yang lebih minimal. Walaupun mekanisme kerja dari preparat campuran fitosterol ini belum dapat dibuktikan, penelitian terus dikembangkan untuk keperluan di masa depan.9,101. HormonalPada tingkat supra hypofisis dengan obat-obat LH-RH (super) agonist yaitu obat yang menjadi kompetitor LH-RH mempunyai afinitas yang lebih besar dengan reseptor bagi LH-RH, sehingga obat ini akan menghabiskan reseptor dengan membentuk LH-RH super agonist reseptor kompleks. Sehingga mula-mula oleh karena banyaknya LH-RH super agonist yang menangkap reseptor, pada permulaan justru akan terjadi kenaikan produksi LH oleh hypofisis. Tetapi setelah reseptor habismaka LH-RH tidak dapat lagi mencari reseptor , maka LH akan menurun. Contoh obat adalah Buserelin, dengan dosis minggu I 3dd 500 g s.c. (7 hari) dan minggu II intra nasal spray 200 g, 3 kali sehari.Pemberian obat-obat anti androgen yang dapat mulai pada tingkat hipofisis misalnya dengan pemberian Gn-RH analogue sehingga menekan produksi LH, yang menyebabkan produksi testosteron oleh sel leydig berkurang. Cara ini tentu saja menyebabkan penurunan libido oleh karena penurunan kadar testosteron darah.Pada tingkat infra hipofisis pemberian estrogen dapat memberikan umpan balik dengan menekan produksi FSH dan LH, sehingga produksi testosteron juga menurun. Contoh preparatnya ialah Diaethyl Stilbestrol (DES) dosis satu kali 1-5 mg sehari.Pada tingkat testikular, orchiectomi untuk pengobatan pembesaran prostat jinak hanya dikenal pada sejarah, sekarang cara pengobatan ini untuk hiperplasia prostat telah ditinggalkan. Untuk karsinoma prostat tentu saja orchiectomi masih dikerjakan oleh karena pertimbangan kemungkinan penyebaran ca prostat dan juga biasanya penderita telah tua. Pada tingkat yang lebih rendah dapat pula diberikan obat anti androgen yang mekanisme kerjanya mencegah hidrolise testosteron menjadi DHT dengan cara menghambat 5 alpha reduktase, suatu enzim yang diperlukan untuk mengubah testosteron menjadi dehidrotestosteron (DHT), suatu hormon androgen yang mempengaruhi pertumbuhan kelenjar prostat, sehingga jumlah DHT berkurang tetapi jumlah testosteron tidak berkurang, sehingga libido juga tidak menurun. Penurunan kadar zat aktif dehidrotestosteron ini menyebabkan mengecilnya ukuran prostat. Contoh obat tersebut ialah Finesteride, Proscar dengan dosis 5 mg/hari dalam jangka waktu lebih dari 3 bulan, Finasteride mengurangi volume prostat sampai 30%. Penelitian lain di Kanada menyatakan bahwa Finasteride mengurangi volume prostat pada 613 pria dengan angka rata-rata 21%, mengurangi gejala dan memperbaiki laju pancaran urin sampai 12%. Obat ini mempunyai toleransi baik dan tidak mempunyai efek samping yang bermakna. Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obat yang mempunyai mekanisme kerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap reseptor DHT sehingga DHT tidak dapat membentuk kompleks DHT-Reseptor. Contoh obatnya ialah : Cyproterone acetate 100 mg 2 kali/hari, Flutamide, medrogestone 15 mg2 kali/hari dan Anandron. Obat ini juga tidak menurunkan kadar testosteron pada darah, sehingga libido tidak menurun. Golongan gestagen dan ketokonazole, obat-obat ini mempunyai khasiat : mengurangi enzim dehidrogenase dan isomerase yang berguna untuk metabolisme steroid, menekan LH dan FSH, menjadi saingan testosteron untuk 5 alpha reduktase sehingga DHT tidak terbentuk. Contoh obatnya adalah Megestrol acetat 160 mg empat kali sehari dan MPA 300-500 mg/hari. Kesulitan pengobatan konservatif ini adalah menentukan berapa lama obat harus diberikan dan efek samping dari obat.

PembedahanPembedahan adalah tindakan pilihan, keputusan untuk dilakukan pembedahan didasarkan pada beratnya obstruksi, adanya ISK, retensio urin berulang, hematuri, tanda penurunan fungsi ginjal, ada batu saluran kemih dan perubahan fisiologi pada prostat. Waktu penanganan untuk tiap pasien bervariasi tergantung pada beratnya gejala dan komplikasi. Menurut Smeltzer dan Bare (2002) intervensi bedah yang dapat dilakukan meliputi : pembedahan terbuka dan pembedahan endourologi.a. Pembedahan terbuka, beberapa teknik operasi prostatektomi terbuka yang biasa digunakan adalah :1) Prostatektomi suprapubikAdalah salah satu metode mengangkat kelenjar melalui insisi abdomen. Insisi dibuat dikedalam kandung kemih, dan kelenjar prostat diangat dari atas. Teknik demikian dapat digunakan untuk kelenjar dengan segala ukuran, dan komplikasi yang mungkin terjadi ialah pasien akan kehilangan darah yang cukup banyak dibanding dengan metode lain, kerugian lain yang dapat terjadi adalah insisi abdomen akan disertai bahaya dari semua prosedur bedah abdomen mayor.2) Prostatektomi perinealAdalah suatu tindakan dengan mengangkat kelenjar melalui suatu insisi dalam perineum. Teknik ini lebih praktis dan sangat berguna untuk biopsy terbuka. Pada periode pasca operasi luka bedah mudah terkontaminasi karena insisi dilakukan dekat dengan rectum. Komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan ini adalah inkontinensia, impotensi dan cedera rectal.3) Prostatektomi retropubikAdalah tindakan lain yang dapat dilakukan, dengan cara insisi abdomen rendah mendekati kelenjar prostat, yaitu antara arkus pubis dan kandung kemih tanpa memasuki kandung kemih. Teknik ini sangat tepat untuk kelenjar prostat yang terletak tinggi dalam pubis. Meskipun jumlah darah yang hilang lebih dapat dikontrol dan letak pembedahan lebih mudah dilihat, akan tetapi infeksi dapat terjadi diruang retropubik.

b. Pembedahan endourologi, pembedahan endourologi transurethral (Smeltzer dan Bare, 2002)

dapat dilakukan dengan memakai tenaga elektrik diantaranya:1) Transurethral Prostatic Resection (TURP)Merupakan tindakan operasi yang paling banyak dilakukan, reseksi kelenjar prostat dilakukan dengan transuretra menggunakan cairan irigan (pembilas) agar daerah yang akan dioperasi tidak tertutup darah. Indikasi TURP ialah gejala-gejala sedang sampai berat, volume prostat kurang dari 90 gr. Tindakan ini dilaksanakan apabila pembesaran prostat terjadi dalam lobus medial yang langsung mengelilingi uretra. Setelah TURP yang memakai kateter threeway. Irigasi kandung kemih secara terus menerus dilaksanakan untuk mencegah pembekuan darah. Manfaat pembedahan TURP antara lain tidak meninggalkan atau bekas sayatan serta waktu operasi dan waktu tinggal dirumah sakit lebih singkat.Komplikasi TURP adalah rasa tidak enak pada kandung kemih, spasme kandung kemih yang terus menerus, adanya perdarahan, infeksi, fertilitas (Baradero dkk, 2007).2) Transurethral Incision of the Prostate (TUIP)Adalah prosedur lain dalam menangani BPH. Tindakan ini dilakukan apabila volume prostat tidak terlalu besar atau prostat fibrotic. Indikasi dari penggunan TUIP adalah keluhan sedang atau berat, dengan volume prostat normal/kecil (30 gram atau kurang). Teknik yang dilakukan adalah dengan memasukan instrument kedalam uretra. Satu atau dua buah insisi dibuat pada prostat dan kapsul prostat untuk mengurangi tekanan prostat pada uretra dan mengurangi konstriksi uretral. Komplikasi dari TUIP adalah pasien bisa mengalami ejakulasi retrograde (0-37%) (Smeltzer dan Bare, 2002).3) Terapi invasive minimalMenurut Purnomo (2011) terapai invasive minimal dilakukan pada pasien dengan resiko tinggi terhadap tindakan pembedahan. Terapi invasive minimal diantaranya Transurethral Microvawe Thermotherapy (TUMT), Transuretral Ballon Dilatation (TUBD), Transuretral Needle Ablation/Ablasi jarum Transuretra (TUNA), Pemasangan stent uretra atau prostatcatt.a) Transurethral Microvawe Thermotherapy (TUMT), jenis pengobatan ini hanya dapat dilakukan di beberapa rumah sakit besar. Dilakukan dengan cara pemanasan prostat menggunakan gelombang mikro yang disalurkan ke kelenjar prostat melalui transducer yang diletakkan di uretra pars prostatika, yang diharapkan jaringan prostat menjadi lembek. Alat yang dipakai antara lain prostat.b) Transuretral Ballon Dilatation (TUBD), pada tehnik ini dilakukan dilatasi (pelebaran) saluran kemih yang berada di prostat dengan menggunakan balon yang dimasukkan melalui kateter. Teknik ini efektif pada pasien dengan prostat kecil, kurang dari 40 cm3. Meskipun dapat menghasilkan perbaikan gejala sumbatan, namun efek ini hanya sementar, sehingga cara ini sekarang jarang digunakan.c) Transuretral Needle Ablation (TUNA), pada teknik ini memakai energy dari frekuensi radio yang menimbulkan panas mencapai 100 derajat selsius, sehingga menyebabkan nekrosis jaringan prostat. Pasien yang menjalani TUNA sering kali mengeluh hematuri, disuria, dan kadang-kadang terjadi retensi urine (Purnomo, 2011).d) Pemasangan stent uretra atau prostatcatth yang dipasang pada uretra prostatika untuk mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat, selain itu supaya uretra prostatika selalu terbuka, sehingga urin leluasa melewati lumen uretra prostatika. Pemasangan alat ini ditujukan bagi pasien yang tidak mungkin menjalani operasi karena resiko pembedahan yang cukup tinggi.

3.8. KomplikasiDilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut : Inkontinensia Paradoks Batu Kandung Kemih Hematuria Sistitis Pielonefritis Retensi Urin Akut Atau Kronik Refluks Vesiko-Ureter Hidroureter Hidronefrosis Gagal Ginjal Dekompensasi prostat retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin di dalam kandung kemih,dan timbul rasa tak tuntas pada akhir miksi Refluk vesiko-ureter,hidroureter,hidronefrosis,dan gagal ginjal akibat retensi kronik Infeksi Hernia atau hemoroid karena penderita harus selalu mengedan Batu endapan di kandung kemih karena terdapat sisa urin.menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria dapat pula menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks,dapat terjadi pielonefritis.3.9. Prognosis1. Kelangsungan hidupPada umumnya prognosis penyakit ini baik jika diobati dengan cepat dan tepat. Beberapa kasus BPH dapat menyebabkan masalah serius di sepanjang waktu. Retensi urin dan tekanan pada buli-buli mengakibatkan terjadinya infeksi saluran kemih, kerusakan ginjal, batu buli-buli, inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol urine). Jika kerusakan buli-buli sudah permanen, pengobatan BPH sudah tidak efektif lagi. Bila BPH dapat dideteksi lebih dini akan bisa mencegah komplikasi yang lebih lanjut.Penderita yang mempunyai keluhan pada BPH sering membutuhkan pengobatan. Tetapi, beberapa peneliti mempertanyakan apakah pengobatan dini dibutuhkan pada beberapa kasus BPH yang ringan. Hasil dari penelitian ini menyatakan bahwa pengobatan dini mungkin tidak dibutuhkan karena keluhan-keluhan penderita bisa hilang sendiri tanpa pengobatan pada kasus BPH ringan. Meskipun demikian, mereka menyarankan untuk melakukan check up untuk memantau perkembangan dini. Jika kondisi ini berlanjut ke hal yang bisa membahayakan pasien, maka dibutuhkan segera pengobatan.1. Kelangsungan organPada BPH terjadi penambahan jumlah kelenjar dan sering terbentuk kista-kista yang dilapisi oleh epitel silindris atau kubis dan pada beberapa tempat membentuk papila-papila ke dalam lumen. Membrana basalis masih utuh. kadang-kadang terjadi penambahan kelenjar kecil-kecil sehingga menyerupai adenokarsinoma. Di dalam lumen sering ditemukan deskuamasi sel epitel, sekret yang granuler dan kadang-kadang corpora arnylacea (hyaline concretion). Dalam stroma sering ditemukan infiltrasi sel limfosit.Perubahan yang terjadi masih bersifat irreversible. Oleh karena itu, jika diobati dengan cepat dan tepat, hal ini masih bisa diperbaiki. Meskipun akan menimbulkan jaringan parut. Terkadang pula, keluhan yang dirasakan penderita bisa muncul lagi. Oleh karena itu, diperlukan penangan operasi. Pada operasi, jaringan yang membesar akan dibuang sehingga hanya akan meninggalkan jaringan yang sehat pada tubuh penderita.

3.10 Pencegahan

Aktivitas sehari-hariImmobilisasi (kurang aktivitas) dan udara dingin dapat meningkatkan risiko retensi urin. Jadi menjaga tetap hangat dan latihan (olahraga) akan sangat berguna. Selain itu para pria harus meluangkan waku untuk berkemih saat mulai terasa, meskipun tidak kebelet. Faktor DietMenghindari alkohol, kopi dan mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia (kencing malam hari). Ada beberapa bukti ilmiah bahwa teh hijau yang mengandung flavonoids, suatu zat kimia yang mungkin baik untuk prostat. Menghindari obat-obatan yang memperburuk gejala. Penderita BPH sebaiknya menghindari obat flu atau obat alergi yang mengandung dekongestan, seperti pseudoefedrin. Antihistamin seperti diphenhydramine, dapat menghambat aliran urin juga.

Latihan KEGELLatihan Kegel atau otot dasar panggul, akan membantu mencegah kebocoran urin. Latihan ini akan memperkuat otot dasar panggul yang menyokong kandung kemih dan menutup sfingter (lubang). Saat berkemih, pasien berusaha untuk mengkontraksikan otot sampai alirannya melambat atau terhenti, kemudian lepaskan lagi. Latihan yang baik 5-15 kali kontraksi, masing-masing ditahan sekitar 10 detik, 3-5 kali sehari.

4. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam tentang Landasan HukumA. Al-QuranDan tolong-menolonglah kamu dalam (mengerjakan) kebajikan dan takwa, dan jangan tolong-menolong dalam berbuat dosa dan pelanggaran. dan bertakwalah kamu kepada Allah, Sesungguhnya Allah Amat berat siksa-Nya. (Q.S. Al-Maidah : 2) Dan Allah telah menjelaskan kepada kamu apa yang diharamkan-Nya atasmu, kecuali apa yang terpaksa kamu lakukan. (Q.S. Al-Anam : 119)B. Hadits Siapa yang mampu untuk dapat bermanfaat buat saudaranya, maka berilah manfaat. (H.R. Muslim) Sesungguhnya Allah tidak menurunkan penyakit melainkan di turunkan-Nya pula obatnya, yang diketahui oleh orang yang mengerti dan tidak diketahui oleh orang yang tidak mengetahuinya. (H.R. Ahmad) Dari Abdir-Rahman bin Abi Sa`id al-Khudri, dari ayahnya, bahwasanya Nabi SAW. bersabda: Janganlah seorang lelaki melihat kepada aurat lelaki (yang lain), dan janganlah seorang wanita melihat kepada aurat wanita (yang lain)". (H.R. Muslim)C. Pandangan Ulama1. Fatwa Syaikh Muhammad Saleh Al-Utsmani RA. Dalam kitab Wa Rasaail Syaikh Ibnu Utsmaimin Juz 1 halaman 30, Syamilah. Sesungguhnya seorang wanita yang mendatangi dokter lelaki di saat tidak ditemukan dokter wanita tidaklah mengapa, sebagaimana yang disebutkan oleh para ulama, dan dibolehkan bagi wanita tersebut membuka di hadapan dokter lelaki semua yang dibutuhkan untuk dilihat, hanya saja disyaratkan harus ditemani mahram tanpa khalwat dengan dokter lelaki tersebut, sebab khalwat diharamkan, dan ini termasuk kebutuhan. Telah disebutkan pula oleh para ulama semoga Allah merahmati mereka- bahwa perkara ini dibolehkan karena dia diharamkan dengan sebab sebagai wasilah (pengantar kepada zina) dan sesuatu yang diharamkan karena dia sebagai wasilah dibolehkan dalam kondisi dibutuhkan.2. Fatwa Lajnah Daimah dalam fatwa bi ruqmi, wa tarikhul. Jannatiddaimati lil buhusil alamiyati wal iftai No. 3201 tanggal 1/9/1400 H , , , . Jika memungkinkan membuka aurat wanita tersebut dan mengobatinya pada dokter wanita yang muslimah, maka tidak boleh baginya membuka auratnya dan melakukan pengobatan kepada dokter lelaki meskipun dia seorang muslim. Namun jika tidak memungkinkan, dan ia terpaksa melakukannya karena pengobatan, maka boleh dibuka auratnya oleh dokter lelaki muslim dengan kehadiran suaminya atau mahramnya, karena dikhawatirkan fitnah atau terjatuh kedalam perkara yang tidak disukai akibatnya. Jika tidak ditemukan dokter lelaki muslim, maka dibolehkan dokter lelaki kafir dengan syarat yang telah disebutkan.III. AnalisisIslam sangat menghargai tugas kesehatan, karena tugas ini adalah tugas kemanusiaan yang sangat mulia, sebab menolong sesama manusia yang sedang menderita. Dan menurut Islam, hubungan antara petugas kesehatan dengan pasien adalah sebagai hubungan penjual jasa dengan pemakai jasa, sebab si pasien dapat memanfaatkan ilmu, keterampilan, keahlian petugas kesehatan, sedangkan petugas kesehatan memperoleh imbalan atas profesinya berupa gaji atau honor. Karena itulah terjadilah akad ijarah antara kedua belah pihak, ialah suatu akad, di mana satu pihak memanfaatkan barang, tenaga, pikiran, keterampilan, dan keahlian pihak lain, dengan memberi imbalannya.Namun semua itu ada ukuran dan batasannya. Dalam masalah merawat dan mengobati pasien di dalam dunia kedokteran, secara umum Islam mengizinkan hal itu terjadi walau antara laki-laki dan perempuan. Dalam hal ini bisa saja dokter laki-laki dan pasiennya perempuan, atau sebaliknya. Kecuali untuk jenis penyakit tertentu dan penanganan tertentu yang mengharuskan dengan sesama jenis.1. Haram Melihat AuratLaki-laki dan perempuan yang bukan suami istri atau mahram, diharamkan saling melihat aurat.Dari Ummi Hani berkata, Aku mendatangi Rasulullah SAW. di tahun kemenangan, namun beliau sedang mandi dan Fatimah menutupinya. Beliau SAW. bertanya, siapakah anda?. Dan aku pun menjawab, Umu Hani. (H.R. Bukhari)Keharaman laki-laki melihat aurat wanita dan wanita melihat aurat laki-laki pada dasarnya berlaku dalam urusan perawatan kesehatan dan penyembuhan. Tentu dikecualikan dalam keadaan darurat yang mempertaruhkan nyawa atau yang memenuhi ketentuan syariat.2. Haram MenyentuhKeharaman menyentuh tubuh atau kulit dari lawan jenis adalah hal yang telah menjadi kesepakatan para ulama, atau pendapat jumhur ulama. Kalau pun ada pengecualian, namun hukum asalnya adalah at-tahrim (keharaman).Dari Aisyah RA. Berkata, Telapak tangan Rasulullah SAW. tidak pernah menyentuh telapak tangan seorang perempuan pun, dan beliau bersabda ketika membaiat para wanita: Aku telah membaiat kalian lewat ucapan. (H.R. Muslim)Dan pada dasarnya keharaman sentuhan kulit ini juga berlaku pada dokter atau perawat laki-laki yang menangani pasien perempuan, dan dokter atau perawat perempuan yang menangani pasien laki-laki. Tentu dikecualikan dalam keadaan darurat yang mempertaruhkan nyawa, atau yang memenuhi ketentuan syariat.3. Haram BerduaanSelain diharamkan melihat aurat dan menyentuhnya, laki-laki dan perempuan yang bukan mahram juga diharamkan untuk bersepi-sepi berdua. Tanpa ada kehadiran mahram.Adapun duduk berkhalwat dengan dokter pria, meskipun dalam waktu yang lama, semata-mata hanya karena tujuan pengobatan dan selama dokter itu seorang muslim yang dapat dipercaya dan baik akhlaknya dan selama itu merupakan keharusan, maka hal itu tidak dilarang.Dalam keadaan darurat itu membolehkan segala yang dilarang, menurut kaidah Ushul fiqh yang disepakati oleh sekalian ulama ushul. Dengan demikian, dokter boleh melihat dan memegang bagian badan yang memerlukan pengobatan dan pemeriksaan sekalipun kepada aurat terbesar. Ini berlaku umum baik terhadap tubuh pria maupun tubuh wanita atau sebaliknya.

DAFTAR PUSTAKAAhmad Sarwat, Seri Fiqih Kehidupan (13) : Kedokteran, (Jakarta: DU Publishing, 2011), hlm. 306 310.Andersson, Karl E. Storage and Voding Symptoms: Pathophysiology Aspects. Urology 62 (Suppl 5B): 310, 2003.Anonim.(1997) Kumpilan Kuliah Ilmu Bedah Khusus, Jakarta : Aksara Medisina.De Jong,et al. (2010). Buku Ajar Bedah edisi 3. Jakarta:EGCEroschenko Victor P.(2003).Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional. Jakarta.EGCGandasoebrata R . 2010 . Penuntun Laboratorium Klinik.Cetakan keenambelas . Jakarta : Dian RakyatGunawan, SG. (2007). Farmakologi dan Terapi, Edisi 5. Jakarta : Departement Farmakologi dan Terapeutik FKUIHarward., Cunha, GR. 2000. The Prostate : Development and physiologyKatzung, Bertram G. (1997). Farmakologi Dasar dan Klinik edisi VI, Jakarta : EGCMuhammad Mutawalli Syarawi, Anda Bertanya Islam..., hlm. 404Purnomo B.P.(2000). Buku Kuliah Dasar Dasar Urologi, Jakarta : CV.Sagung SetoRobbins. Buku ajar patologi. editor, Vinay Kumar, Ramzi S.Cotran, Stanley L. Robbins; alih bahasa, Brahm U. Pendit ; editor edisi bahasa Indonesia, Huriawati Hartanto,Nurwany Darmaniah, Nanda Wulandari.- Ed. 7- Jakarta : EGC,2007Sayid Sabiq, Fiqh al-Sunnah, vol. III, (Libanon: Darul Fikar, 1981), hlm. 198 205.Sherwood, Lauralee. (2011). Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem. Ed. 6. Jakarta : EGC.Sjamsuhidajat R, de Jong W. (2007). Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi 2, Jakarta : EGC.Snell, Richard.S.(1992). Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi 6. Jakarta : EGChttp://www.darussalaf.or.id/stories.php?id=1694 diakses 11 April 2014.http://www.osceskills.com/e-learning/subjects/rectal-examination/ diakses 14 April 2014

35