SKENARIO 3 Blok EndokrinRizki Faujiah. M (1102010253)

I. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI MAKROSKOPIS DAN MIKROSKOPIS OVARIUM

Makroskopis

OvariumOrgan endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula.Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae “menangkap” ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.

Mikroskopik

1

Fungsi ovarium : Produksi sel germinal Biosintesis hormon steroid

Sel germinal terdapat pada folikel ovarium. Masing-masing folikel berada dalam keadaan istirtahat dan mengandung oosit primordial (primitif) yang dikelilingi satu lapis sel yaitu sel granulosa. Disekitar sel granulosa terdapat sekelompok sel yaitu sel teka.

Sel teka memproduksi androgen yang oleh sel granulosa di konversi menjadi estrogen. Hormon steroid dari ovarium bekerja dalam folikel untuk menujang perkembangan oosit dan di luar ovarium, hormon steroid bekerja pada jaringan target.

Pada neonatus, ovarium manusia mengandung sekitar 2 juta oosit . pada saat pubertas tersisa sekitar 100.000 oosit. Jumlah oosit semakin berkurang selama masa reproduksi akibat proses mitosis oogonium primitif pada masa janin berhenti dan tidak berlanjut. Saat proses mitosis berhenti, oosit yang baru terbentuk masuk ke tahap profase dari pembelahan meiosis pertama. Oosit akan tetap berada pada tahap profase meiosis sampai mereka di stimulasi dan menjadi matang untuk proses ovulasi atau mengalami degerasi menjadifolikel atresia.

Folikel primer berada dibagian superfisial sehingga memungkinkan untuk terjadinya ovulasi pada saat folikel sudah matang (folikel d’graaf) dimana terdapat area sekeliling oosit yang disebut zona pellucid.

Lumen Tuba Falopii dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya. Silia bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygote ke dalam uterus agar mengadakan implantasi pada endometrium.

Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakanmiometrium. Uterus harus mampu untuk membesar selama kehamilan. Pembesaran uterus terjadi akibat hipertrofi sel otot polos miometrium (miosit) dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam jaringan ikat miometrium. Rongga uterus dilapisi oleh endometrium.

Endometrium merupakan organ target dan kelenjar endokrin. Dibawah pengaruh produksi siklis hormon ovarium endometrium mengalami perubahan mikroskopik pada struktur dan fungsi kelenjar.

Selama fase pra ovulasi siklus menstruasi, sel epitel permukaan endometrium mengadakan proliferasi di bawah pengaruh estrogen. Kelenjar endometrium mengalami proliferasi dan masuk

2

kedalam lapisan subepitelial atau stroma. Arteri muskular kecil (arteria spiralis) tumbuh kedlam lapisan basal endometrium.

Setelah ovulasi, suasana hormonal uterus berubah dari dominan estrogen menjadi dominan progesteron sehingga mitosis epitel kelenjar berhenti. Endometrium pasca ovulasi disebut endometriumsekretorik. Pasca ovulasi, sel stroma endometrium membesar dan tampak berbuih yang menadakan adanya peningkatan metabolisme. Sel-sel tersebut menjadi eosinofilik dan disebut sebagai sel desidua.Desidualisasi endometrium diawali sekitar arteri spiralis yang kemudian menyebar dibawah epitel permukaan dan kelenjar saat 10 hari pasca ovulasi.

Jika tidak terjadi kehamilan, produksi progesteron corpus luteum berhenti pada hari ke 13 – 14 pasca ovulasi. Endometrium mengalami nekrosis iskemik dan meluruh sebagai debris menstruasi. Bila terjadi kehamilan, masa hidup corpus luteum memanjang dan memperpanjang produksi progesteron dan desidualisasi stroma berlanjut. Stroma endometrium merupakan sumber penting sejumlah peptida kehamilan antara lain :

Prolaktin. Faktor pertumbuhan yang mirip insulin (insulin – like growth factor binding protein - IGFBP-1) Peptida yang terkait dengan hormon paratiroid (parathyroid hormone-related peptide –PTHrP)

Perubahan histologis dalam endometrium akibat pengaruh hormon dapat digunakan untuk menentukan ovulasi.

Ovarium (indung telur)ada 2, kanan dan kiri, dihubungkan dengan uterus oleh ligamen ovarii propium dan dihubungkan dengan dinding panggul dengan perantara ligament infundibulo pelvicum, disini terdapat pembuluh darah untuk ovarium.

Ukuran ovarium:2,5-5 cm x 1,5-3 cm x 0.9-1,5 cm dan beratnya 4-5 gram. Terletak pada dinding lateral panggul dalam sebuah lekuk yang disebut fossa ovarica Waldeyeri.

Ovarium terdiri dari bagian luar (korteks) dan bagian dalam (medulla) Pada korteks terdapat folikel-folikel primordial kira-kira 100.000 setiap bulan satu folikel akan matang dan keluar, kadang keluar 2 sekaligus secara bersamaan, folikel primer ini akan menjadi folikel de graaf. Pada medulla terdapat pembuluh darah, urat saraf, dan pembuluh lympha. Fungsi ovarium adalah :

1. mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron2. mengeluarkan telur setiap bulan

Ovarium terletak pada kiri dan kanan ujung tuba (fimbria/umbai-umbai) dan terletak di rongga panggul. Ovarium merupakan kelenjar yang memproduksi hormon estrogen dan progresteron. Ukurannya 3×3×2 cm, tiap ovarium mengandung 150.000-200.000 folikel primordial. Sejak pubertas setiap bulan secara bergantian ovarium melepas satu ovum dari folikel degraaf (folikel yang telah matang), peristiwa ini disebut ovulasi.

II. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI HAID

II.1 Mekanisme normal menstruasi

Siklus Menstruasi Normal

Siklus menstruasi normal dapat dibagi menjadi:1) Siklus ovarium (indung telur)

a. Fase folikelawalakhir

b. Fase luteal2) Siklus endometrium

3

a. Fase menstruasib. Fase proliferasic. Fase sekresi

Kedua siklus tersebut berjalan bersamaan.

Gambar Siklus Hormonal

Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis.

Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH,

4

folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik).

Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan.

Pada siklus endometrium, terbagi jadi 3 fase, yaitu:1) Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium (selaput rahim)

dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada dalam kadar paling rendah

2) Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)

3) Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)

Siklus ovarium:1) Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang berasal dari 1

folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi panjang siklus menstruasi keseluruhan

2) Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka waktu rata-rata 14 hari

Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus menstruasi normal:1) Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada pada level yang

rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus sebelumnya2) Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari korpus luteum dan

pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium

3) Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis (respon bifasik)

4) Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah hormon progesteron

5) Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal

6) Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus luteum

7) Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah terjadi ovulasi8) Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan

kemudian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya.

II.2 Hormon –hormon yang berpengaruh

Faktor hormonal dalam siklus haid

Ovarium sebagai organ reproduksi primer wanita, melakukan tugas ganda, yaitu menghasilkan ovum (oogenesis) dan mengeluarkan hormon-hormon seks wanita, estrogen dan progesteron. Kedua hormon ini

5

bekerja bersama untuk mendorong fertilisasi ovum dan untuk mempersiapkan sistem reproduksi wanita untuk kehamilan.

Hormon Estrogen

Hormon ini disekresikan terutama oleh sel granulosa folikel ovarium, korpus luteum, dan plasenta. Hampir semua estrogen ini berasal dari ovarium dan terdapat dua puncak sekresi : puncak pertama

terjadi tepat sebelum ovulasi dan satu lagi terjadi selama fase midluteal. Efek Hormon :

1. Efek pada pada genitalia wanita : estrogen membantu pertumbuhan folikel ovarium dan meningkat motilitas tuba uterina. Hormon ini meningkatkan aliran darah uterus dan memiliki efek penting pada oto polos uterus.

2. Efek pada organ endokrin : estrogen mengurangi sekresi FSH. Pada keadaan tertentu estrogen menghambat sekresi LH (feedback negatif), pada keadaan lain, estrogen meningkatkan sekresi LH (feedback pisitif)

3. Efek pada SSP : hormon ini meningkatkan libido pada manusia.4. Efek pada payudara : estrogen menyebabkan pertumbuhan duktus pada payudaran dan terutama

berperan dalam pembesaran payudara selama pubertas pada gadis, estrogen juga disebut sebagai hormon pertumbuhan payudara.

Fungsi estrogen: Pematangan pemeliharaan seluruh sistem reproduksi wanita, Pembentukan karakteristik seks sekunder wanita, Penting pada masa prakonsepsi, Penting untuk pematangan dan pengeluaran ovum, Pembentukan berbagai karakteristik fisik yang menarik perhatian pria secara seksual, Mengangkut sperma dari vagina ke tempat fertilisasi di oviduktus, Ikut berperan dalam perkembangan payudara sebagai antisipasi laktasi.

Hormon Progesteron

Pada fase folikular lanjut, sekresi progesteron mulai meningkat. Selama fase luteal, korpus luteum menghasilkan banyak progesteron, dan prrogesteron plasma meningkat pesat hingga mencapai kadar puncak sekitar 18 ng/mL.

Efek Hormon :1. Di uterus : mengubah progestasional di endometrium.2. Di payudara : progesteron merangsang pertumbuhan lobulus dan alveolus.

III. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KELAINAN HAID

III.1 Definisi kelainan haid

Kelainan haid adalah masalah fisik atau mental yang mempengaruhi siklus menstruasi, menyebabkan nyeri, perdarahan yang tidak biasa (lebih banyak) atau sedikit, terlambatnya menarche atau hilangnya siklus menstruasi tertentu.

Kelainan haid sering menimbulkan kecemasan pada wanita karena kehawatiran akan pengaruh kelainan haid terhadap kesuburan dan kesehatan wanita pada umumnya.

Siklus MenstruasiMenstruasi adalah peluruhan dinding uterus (endometrium) pada setiap bulan secara periodik.

Menstruasi biasanya terjadi selama 2-7 hari dengan rata-rata durasi menstruasi 4 sampai 7 hari. Saat

6

menstruasi dapat kehilangan darah sekitar 10-80 cc darah dengan rata-rata 35 cc. Siklus yang normal berlangsung 24-35 hari.

Haid pertama kali disebut menarche. Menarche diawali dengan gejala pubertas lainnya seperti pertumbuhan payudara (telarche), tumbuh rambut kemaluan (puberche) dan tumbuh rambut ketiak3. Menarche diikuti oleh siklus yang panjang sekitar 5-7 tahun, lalu regularitas siklus haid meningkat sehingga siklus haid memendek untuk mencapai masa siklus yang tetap4. Perubahan irreguler menjadi reguler ini berhubungan dengan terjadinya pematangan poros Hipotalamus – Hipofise – Ovarium4. Kemudian, saat wanita mulai memasuki masa menopause, irreguleritas siklus terjadi kembali karena mulai didominasi siklus-siklus yang anovulatoir.

Menstruasi terbagi dalam empat stadium yaitu:

1. Stadium Menstruasi atau Deskuamasi,

Pada stadium ini, endometrium luruh dari dinding rahim disertai dengan perdarahan. Hanya lapisan tipis yang tertinggal yaitu stratum basale. Darah ini tidak membeku karena adanya fermen yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan-potongan mukosa3,5. Bila darah banyak keluar, fermen tidak mencukupi hingga timbul bekuan darah dalam darah haid3. Pada saat ini ovarium mulai membentuk estrogen.

2. Stadium Post Menstruum atau Regenerasi, Pada stadium regenerasi, endometrium mulai menebal. Luka peluruhan ditutup oleh selaput lendir

baru yang terbentuk dari sel epitel kelenjar-kelenjar endometrium. Pada saat ini tebal endometrium ± 0,5 mm. Stadium ini sudah mulai saat stadium menstruasi dan berlangsung ± 4 hari.

3. Stadium intermenstruum atau stadium proliferasiPada stadium proliferasi, endometrium tumbuh menjadi cepat menjadi tebal ±3,5 mm. Kelenjar

endometrium tumbuh lebih cepat hingga berkelok-kelok. Stadium proliferasi berlangsung pada hari ke 5-14 dari hari haid pertama. Pada saat ini terjadi peningkatan FSH yang memicu terjadinya pematangan folikel di ovarium menjadi folikel de graaf. Folikel ini menghasilkan estrogen dimana estrogen menghambat kerja FSH sehingga pembentukan folikel lainnya dapat dihambat sehingga didapatkan satu folikel de graaf saja yang matang. Estrogen memulai pembentukan lapisan baru pada uterus.

Ketika folikel telah matang, folikel mensekresikan cukup estradiol untuk memacu terjadinya pelepasan LH secara akut. Pelepasan LH ini terjadi pada hari ke-12 dan bertahan selama 48 jam. LH mematangkan ovum, menipiskan dinding folikel sehingga memungkinkan untuk terjadinya letupan pada folikel agar terjadi ovulasi. Pada ovarium manakah ovulasi terjadi masih belum diketahui, ovulasi terjadi pada ovarium secara acak. Pada beberapa wanita, ovulasi disertai oleh nyeri tengah siklus yang disebut mittelschmerz akibat ada cairan yang terbebas dari folikel yang meletup yang jatuh ke rongga abdomen dan merangsang terjadinya rangsang peritoneum. Perubahan hormonal tiba-tiba saat ovulasi dapat menyebabkan perdarahan ringan pada tengah siklus. Pada beberapa penelitian didapatkan peningkatan kemampuan penciuman perempuan saat ovulasi.

4. Stadium praementruum atau stadium sekresi.

Pada stadium sekresi, tebal endometrium kira-kira tetap tetapi bentuk kelenjar menjadi berliku dan mengeluarkan getah. Dalam endometrium sudah terjadi penimbunan glikogen dan kapur untuk makanan telur. Stadium sekresi ini berlangsung pada hari ke 14-28 dari haid hari pertama3. Setelah terjadi ovulasi, folikel yang sudah kehilangan ovum berubah menjadi korpus luteum di bawah pengaruh kelenjar hipofise. Korpus luteum menghasilkan progesteron dan tambahan estrogen untuk sekitar 2 minggu, setelah itu korpus luteum mati. Progesteron bertugas untuk menghasilkan lapisan yang cocok untuk implantasi embrio. Progesteron meningkatkan suhu basal sekitar 0,5- 10F. Bila fertilisasi terjadi, embrio akan mengalir ke dalam kavum uteri

7

dan berimplantasi 6-12 hari setelah ovulasi. Segera setelah implantasi embrio memberikan sinyal pada sistem maternal. Sinyal awal berupa hCG. Sinyal ini berguna untuk mempertahankan korpus luteum agar dapat terus menghasilkan progesteron3. Bila tidak terjadi kehamilan, endometrium akan meluruh sehingga terjadilah menstruasi3,5. prostaglandin dihasilkan dari dinding uterus dan menyebabkan otot uterus kontraksi. Proses ini membantu untuk mengeluarkan darah dari uterus dari dinding rongga uterus. Proses ini juga menjelaskan bagaimana terjadinya nyeri saat haid.

III.2 Klasifikasi kelainan haid

Kelainan haid biasanya terjadi karena ketidak seimbangan hormon-hormon yang mengatur haid, namun dapat juga disebabkan oleh kondisi medis lainnya. Banyaknya perdarahan ditentukan oleh lebarnya pembukuh darah, banyaknya pembuluh darah yang terbuka, dan tekanan intravaskular. Lamanya pedarahan ditentukan oleh daya penyembuhan luka atau daya regenerasi. Daya regenerasi berkurang pada infeksi, mioma, polip dan pada karsinoma.

Kelainan Panjang Siklus

Amenorrhea (tidak ada periode haid)

DefinisiAmenorrhea bukan merupakan penyakit namun merupakan gejala. Amenorrhe dapat terjadi pada

menopouse, sebelum pubertas, dalam kehamilan dan dalam masa laktasi. Bila tidak menyusukan, haid datang ± 3 bulan post partum namun bila menyusukan, haid datang pada bulan ke-66. Amenorrhea dapat dibagi menjadi amenorrhea primer dan sekunder. Amenorrhe primer berarti seorang perempuan belum mengalami haid2 setelah usia 16 tahun tetapi telah terdapat tanda-tanda seks sekunder atau tidak terjadi haid sampai 14 tahun tanpa adanya tanda-tanda seks sekunder. Amenorrhea biasanya terjadi pada gadis dengan underweight atau pada aktivitas berat dimana cadangan lemak mempengaruhi untuk memacu pelepasan hormon. Amenorrhea sekunder berarti telah terjadi haid, tetapi haid terhenti untuk masa tiga siklus atau lebih dari enam bulan.

EtiologiAmenorrhea dapat terjadi akibat gangguan pada komponen yang berperan pada proses haid.

Komponen tersebut digambarkan dalam bagan sebagai berikut :

o Kelainan Kompartemen I: Kelainan saluran uterus

1. Sindrom AshermanPada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. Keadaan ini terjadi akibat kuretase postpartum

berlebihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. Endometrium mungkin memiliki tekanan yang begitu besar. Pasien dengan asherman sindrom dapat mengalamai keluhan lain seperti dismenorrhea dan hypomenorrhea.

Pada masa lalu, asherman sindorm diobati dengan dilatasi dan kuretase untuk menghancurkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan histeroskopi dengan melisiskan adhesi dengan memotong dan membakar dengan hasil yang lebih baik dibanding kuretase yang tidak terarah. Setelah dilakukan histeroskopi, perlu dicegah terjadinya kembali perlengketan dengan memasang IUD. Dapat juga menggunakan folley kateter pediatrik dengan memasukan 3 cc dan baru dilepas setelah 7 hari.

2. Mullerian anomalyPada keadaan ini, vagina, servik dan uterus mungkin tidak ada. Atau pada keadaan lain, uterus

mungkin ada namun tidak terdapat rongga, atau terdapatnya rongga namun endometrium sangat sedikit.

8

Penanganan pada pasien ini dilakukannya operasi dengan menggunakan teknik vecchietti atau teknik Frank untuk membentuk saluran vagina buatan. Penundaan operasi dapat menyebabkan terjadinya inflamasi.

3. Insensitivitas Androgen (testicular feminization)Insenitivitas androgen komplit didiagnosa bila didapatkan kanalis vagina namun tidak didapatkan

uterus. Pasien ini berupa pria pseudohermaprodit dimana ketentuan pria ditentukan dari adanya kromosom XY dan pasien memilliki testes. Pseudohermaprodit berarti genitalia berlawanan dengan gonad. Sehingga pada pasien ini secara fenotip tampak seperti wanita tapi tidak ditemukannya rambut pubis dan rambut ketiak. Pada pasien ini terdapat testosteron darah yang normal atau sedikit meningkat dan kenaikan LH.Pada insensitivitas androgen inkomplit (1:10 dibandingkan yang komplit), individu mendapat sedikit pengaruh androgen. Individu ini mungkin memiliki pembesaran klitoris, dan phallus mungkin ada. Rambut pubis dan ketiak ada dan terdapat pertumbuhan payudara.

o Kelainan Kompartemen II

1. Kelainan ovariumKelainan ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekunder. 30-40% amenorrhea

primer mengalami kelainan perkembangan ovarium (Gonadal disgenesis). Pasien ini dapat terdiri dari pasien dengan kariotip 45X (50%), mosaik (25%), 46XX (25%). Wanita dengan gonadal disgenesis diseratai amenorrhea sekunder berhubungan dengan kariotip 46xx, mosaik, 47 xxx ,dan 45x.

2. Sindrom TurnerPada sindrom ini terjadi kehilangan satu X. Kromososm X aktif dalam oosit untuk menghindari

percepatan kematian folikel. Karena pada pasien ini terjadi kekurangan folikel, terjadi kekurangan hormon sex gonadal saat pubertas sehingga terjadi amenorrhea primer.

3. Kegagalan ovarium prematureSekitar 1% wanita akan mengalami hal ini sebelum usia 40 tahun. Hal ini juga terjadi pada wanita

dengan amenorrhea. Kegagalan ovarium yang prematur dapat disebabkan kelainan genetik dengan peningkatan kematian folikel. Dapat juga merupakan proses autoimun dimana folikel dihancurkan.

4. Efek radiasi dan kemoterapi.Efek radiasi tergantung dari umur dan dosis radiasi. Fungsi barium dapat kembali setelah bertahun-

tahun kemudian. Di lain pihak kerusakan tidak akan muncul hingga terjadinya kegagalan ovarium prematur. Ketika radiasi diberikan di luar pelvis, radiasi tidak memberikan resiko terjadinya kegagalan ovarium prematur. Gonad tidak dalam keadaan bahaya ketika di dapur menggunakan oven microwave yang berdaya penetrasi rendah.

o Kelainan Kompartemen III

Gangguan pada kompartemen ini dapat berupa gangguan pada hipofise anterior. Gangguan dapat berupa adanya tumor yang bersifat mendesak ataupun menghasilkan hormon yang membuat haid menjadi terganggu. Tumor mikroadenoma dapat diterapi dengan menggunakan agonis dopamin dimana dopamin dapat menghambat pelepasan prolaktin lebih lanjut sehingga pembesaran tumor hipofise dan prolaktinemia dapat dicegah. Operasi dapat dilakukan terutama bila tumor masih kecil. Namun angka rekurensi setelah operasi sangat besar lagipula struktur tumor sulit dibedakan dengan jaringan hipofise sehat sehingga operasi sering kali meninggalkan sisa. Pada makroadenoma dapat diberikan agonis dopamin terlebih dahulu untuk memperkecil ukuran tumor. Setelah operasi dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi namun radiasi ini dapat memicu terjadinya tumor di tempat lain pada otak.

o Kelainan Kompartemen IV

Gangguan pada pasien ini disebabkan oleh gangguan mental yang secara tidak langsung menyebabkan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti serotonin yang dapat menghambat lepasnya

9

gonadotropin. Gangguan pada kompartemen ini dapat terjadi pada penderita anoreksia nervosa maupun atlet atau penari balet yang mengalami latihan dengan ketegangan. Amenorrhea dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit lain seperti penyakit kronis (TBC), penyakit metabolik seperti penyakit tiroid, pankreas dan glandula suprarenalis, kelainan gizi (obesitas dan underweight), kelainan hepar dan ginjal.

Pengelolaan & prognosaPengelolaan pada pasien ini tergantung dengan penyebab. Bila penyebab adalah kelainan genetik,

prognosa kesembuhan buruk. Menurut beberapa penelitian, dapat dilakukan terapi sulih hormon, namun fertilitas belum tentu dapat dipertahankan.

KomplikasiKomplikasi yang paling ditakutkan dari amenorrhea adalah infertilitas. Komplikasi lainnya adalah tidak

percaya dirinya penderita sehingga dapat menggangu kompartemen IV dan terjadilah lingkaran setan terjadinya amenorrhea. Komplikasi lainnya munculnya gejala-gejala lain akibat insufisiensi hormon seperti osteoporosis.

Langkah-langkah diagnosa bila ditemukan amenorrheaYang harus dilakukan adalah lakukan pemeriksaan TSH karena pada keadaan hipotroid terjadi

penurunan dopamin sehingga merangsang pelepasan TRH. TRH merangsang hipofise anterior untuk menghasilkan prolaktin dimana prolaktin akan menghambat pelepasan GnRH. Namun pada satu waktu, saat hipofise anterior terangsang secara kronik, hipofise anterior dapat membesar sehingga meningkatkan sekresi GnRH dan menyebabkan terjadinya pematangan folikel yang terburu-buru sehingga terjadi kegagalan ovarium prematur. Sehingga harus diwaspadai bila terjadi suatu tanda-tanda hipotiroid, amenorrhea dan galaktorrhea.

Keadaan amenorrhea yang disertai keadaan galaktorrhea dapat juga terjadi pada sindrom chiari-Frommel yang terjadi setelah kehamilan dan merupakan amenorrhea laktasi yang berkepanjangan. Diduga keadaan ini disebabkan oleh inhibisi dari faktor imhibisi prolaktin dari hipofise. Pada sindrom Forbes-Albright terdapat adenoma chromopob dimana banyak dihasilkan prolaktin. Pada sindrom Ahoemada del-Costello tidak terdapat hubungan antara kehamilan dengan tumor hipofise. Sindrom ini diduga akibat obat-obatan seperti kontrasepsi dan fenotiazin. Pasien juga seharusnya dilakukan progesteron challenge. Bila dengan pemberian progesteron lalu dilakukan withdrawl terjadi haid, maka dipastikan amenorrhea disebabkan anovulasi. Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah pemberian progesterone. Perlu juga diberikan preparat estrogen bila dengan pemberian progesteron tidak menghasilkan haid untuk mencari apakah penyebab terjadinya amenorrhea akibat kurangnya estrogen. Bila dengan langkah-langkah di atas tidak didapatkan hasil yang memuaskan, lakukan pemeriksaan FSH dan LH untuk mencari apakah penyebab amenorrhea ada pada kompartemen III

Amenorrhea pada atlet dengan latihan berlebih. Saat dilakukan latihan berlebih, dibutuhkan kalori yang banyak sehingga cadangan kolesterol tubuh habis dan bahan untuk pembentukan hormon steroid seksual (estrogen & progesteron) tidak tercukupi. Pada keadaan tersebut juga terjadi pemecahan estrogen berlebih untuk mencukupi kebutuhan bahan bakar dan terjadilah defisiensi estrogen dan progeteron yang memicu terjadinya amenorrhea. Pada keadaan latihan berlebih banyak dihasilkan endorpin yang merupakan derifat morfin. Endorpin menyebabkan penurunan GnRH sehingga estrogen dan progesteron menurun. Pada keadaan stress berlebih, corticotropin releasing hormon dilepaskan, pada peningkatan CRH, terjadi peningkatan opoid yang dapat menekan pemebentukan GnRH.

Oligomenorrhea

DefinisiOligomenorrhea disebut juga sebagai haid jarang atau siklus panjang. Oligomenorrhea terjadi bila

siklus lebih dari 35 hari. Darah haid biasanya berkurang.

10

EtiologiOligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan kelainan

endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofise-hipotalamus, dan menopouse atau sebab sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih. Oligomenorrhea sering terdapat pada wanita astenis. Dapat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik dimana pada keadaan ini dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara pada wanita normal. Oligomenorrhea dapat juga terjadi pada stress fisik dan emosional, penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan nutrisi buruk. Oligomenorrhe dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal pubertas. Oligomenorrhea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium folikular, perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium tersebut. Bila siklus tiba-tiba memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh penyakit.

GejalaGejala oligomenorrhea terdiri dari periode menstruasi yang lebih panjang dari 35 hari dimana hanya

didapatkan 4-9 periode dalam 1 tahun. Beberapa wanita dengan oligomenorrhea mungkin sulit hamil. Bila kadar estrogen yang menjadi penyebab, wanita tersebut mungkin mengalami osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. Wanita tersebut juga memiliki resiko besar untuk mengalami kanker uterus.

PengobatanPengobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab. Pada oligomenorrhea dengan anovulatoir

serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan terapi. Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki keadaan oligomenorrhea. Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB untuk memperbaiki ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik juga sering diterapi dengan hormonal. Bila gejala terjadi akibat adanya tumor, operasi mungkin diperlukan. Pengobatan alternatif lainnya dapat menggunakan akupuntur atau ramuan herbal.

KomplikasiKomplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya fertilitas dan stress emosional pada

penderita sehingga dapat meperburuk terjadinya kelainan haid lebih lanjut. Prognosa akan buruk bila oligomenorrhea mengarah pada infertilitas atau tanda dari keganasan.

Polimenorrhea

DefinisiPolimenorrhea adalah kelainan haid dimana siklus kurang dari 21 hari dan menurut literatur lain siklus

lebih pendek dari 25 hari.

EtiologiBila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau stadium sekresi

pendek atau kedua stadium memendek. Yang paling sering dijumpai adalah pemendekan stadium proliferasi. Bila siklus lebih pendek dari 21 hari kemungkinan melibatkan stadium sekresi juga dan hal ini menyebabkan infertilitas.

Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium sekresi karena korpus luteum lekas mati. Hal ini sering terjadi pada disfungsi ovarium saat klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti TBC.

TerapiKeadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal. Stadium proliferasi dapat

diperpanjang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanjang dengan kombinasi estrogen-progesteron.

11

Metrorrhagia Metrorrhagia adalah perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid6 namun

keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak. Metrorrhagia dapat disebabkan oleh kehamilan seperti abortus ataupun kehamilan ektopik6 dan dapat juga disebabkan oleh faktor luar kehamilan seperti ovulasi, polip endometrium dan karsinoma serviks. Akhir-akhir ini, estrogen eksogen menjadi penyebab tersering metrorrhagia11. Terapi yang diberikan tergantung etiologi.

Kelainan Jumlah Darah Haid

Menorrhagia Definisi

Menorrhagia adalah pengeluaran darah haid yang terlalu banyak dan biasanya disertai dengan pada siklus yang teratur. Menorrhagia biasanya berhubungan dengan nocturrhagia yaitu suatu keadaan dimana menstruasi mempengaruhi pola tidur wanita dimana waita harus mengganti pembalut pada tengah malam. Menorrhagia juga berhubungan dengan kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obat-obatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang selama haid.

EtiologiEtiologi menorrhagia dikelompokan dalam 4 kategori yaitu,

1. Gangguan pembekuan, Walaupun keadaan perdarahan tertentu seperti ITP dan penyakit von willebrands berhubungan dengan peningkatan menorrhagia, namun efek kelainan pembekuan terhadap individu bervariasi. Pada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah berhubungan dengan jumlah trombosit selama haid. Splenektomi terbukti menurunkan kehilangan darah.

2. disfunctional uterine bleeding (DUB)Pada dasarnya peluruhan saat haid bersifat self limited karena haid berlangsung secara simultan di

seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk oleh estrogen dan progesterone normal bersifat stabil. Pada DUB, keadaan ini sering terganggu.

DUB dapat terjadi disertai ovulasi maupun anovulasi. Pada keadaan terjadinya ovulasi, perdarahan bersifat lebih banyak dan siklik hampir sesuai dengan siklus haid. Pada keadaan anovulasi, perdarahan bersifat namun dengan siklus yang tidak teratur sehingga sering disebut menometrorrhagia. DUB dapat disebabkan estrogen withdrawl bleeding, progesteron withdrawl bleeding, estrogen breakthrough bleeding, progesterone breakthrough bleeding4,Estrogen withdrawl bleeding terjadi pada keadaan setelah ooparektomi bilateral, radiasi folikel yang matur atau penghentian tiba-tiba obat-obatan yang mengandung estrogen. Estrogen breakthrough bleeding menyebabkan lapisan endometrium menjadi semakin menebal namun akhirnya runtuh karena kurang sempurnanya struktur endometrium karena tidak sebandingnya jumlah progesterone yang ada disbanding jumlah estrogen. Perdarahan biasanya bersifat spotting. Estrogen breakthrough bleeding yang berkelanjutan mengacu pada keadaan amenorrhea namun secara tiba-tiba dapat mengakibatkan perdarahan yang banyak.

Progesteron withdrawl bleeding terjadi bila korpus luteum dihilangkan. Progesteron withdrawl bleeding hanya akan terjadi bila diawali proliferasi endometrium yang diatur oleh estrogen. Namun bila kadar estrogen meningkat 10-20 kali lipat, progesteron withdrawl bleeding tidak akan terjadi.

Progesterone breakthrough bleeding terjadi bila kadar progesterone melebihi keseimbangan dengan estrogen. Dinding endometrium yang menebal akan meluruh sedikit demi sedikit akibat struktur yang tidak kuat. Hal ini terjadi saat menggunakan pil kontrasepsi dalam jangka waktu lama.

Pada keadaan progesteron withdrawl bleeding dan estrogen breakthrough bleeding diberikan terapi progesteron sehingga tercapai keseimbangan jumlah progesterone-estrogen. Progesterone bersifat antiestrogen dimana menstimulasi perubahan estradiol menjadi estron sulfat yaitu bentuk tidak aktif estrogen.

12

Progesterone juga menghambat pembentukan reseptor estrogen. Estrogen juga mencegah transkripsi onkogen yang dimediasi oleh estrogen. Pada oligomenorrhea (estrogen breakthrough bleeding) preparat progesterone yang digunakan adalah medroxypogesteronaseta, 5-10 mg/hari selama 10 hari. Pada menorrhagia (estrogen breakthrough bleeding yang berlangsung lama dan progesteron withdrawl bleeding) progestin digunakan selama 10 hari hingga 2 minggu untuk menstabilkan dinding endometrium lalu dihentikan secara tiba-tiba dengan maksud mengikis semua dinding endometrium dan bersifat kuretase alami.

Terapi estrogen diberikan pada Estrogen withdrawl bleeding dan progesterone breakthrough bleeding untuk memperkuat stroma tempat kelenjar yang hiperplasia karena dirangsang progesterone. Pada keadaan ini diberikan 25 mg estrogen terkonjugasi secara intra vena tiap 4 jam hingga perdarahan berhenti atau selama 24 jam untuk menghindari terbentuknya trombus pada kapiler uterus. Semua terapi estrogen harus diikuti terapi progesteron dan withdrawl bleeding.

Dapat juga diberikan anti prostaglandin untuk vasokontriksi darah sehingga perdarahan dapat berhenti. Desmopresin asetat (analog sintetik dari arginin vasopresin) digunakan untuk mengobati DUB pada pasien gangguan pembekuan terutama pada penyakit von willebrand’s dan dapat diberikan intranasal maupun intravena. Pengobatan dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan faktor von willebrands yang berlangsung sekitar 8 jam.

3. Gangguan pada organ dalam pelvisMenorrrhagia biasanya berhubungan dengan fibroid pada uterus, adenommiosis, infeksi pelvis, polips

endometrial, dan adanya benda asing seperti IUD. Wanita dengan perdarahan haid melebihi 200 cc 50% mengalami fibroid. 40% pasien dengan adenomiosis mengalami perdarahan haid melebihi 80cc13. Menorrhagia pada retrofleksi disebabkan karena bendungan pada vena uterus sedangkan pada mioma uteri, menorrhagia disebabkan oleh kontraksi otot yang kurang kuat, permukaan endometrium yang luas dan bendungan vena uterus.

4. Gangguan medis lainnyaGangguan medis lainnya yang dapat menyebabkan menorrhea diantaranya hipotiroid dan sindrom

cushing, patifisiologi terjadinya belum diketahui dengan pasti. Dapat juga terjadi pada hipertensi, dekompsatio cordis dan infeksi dimana dapat menurunkan kualitas pembuluh darah. Menorrhagia dapat terjadi pada orang asthenia dan yang baru sembuh dari penyakit berat karena menyebabkan kualitas miometrium yang jelek.

TerapiTerapi menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki anak, ukuran uterus keseluruhan, dan ada tidaknya fibroid atau polip. Spektrum pengobatannya sangat luas mulai dari pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi invasif minimal seperti pengangkatan dinding endometrium (endomiometrial resection atau EMR), polip (polipektomi), atau fibroid (miomektomi) dan histerektomi (pada kasus yang refrakter). Dapat juga digunakan herbal yarrow, nettle’s purse, agrimony, ramuan cina, ladies mantle, vervain dan raspbery merah yang diperkirakan dapat memperkuat uterus. Vitex juga dianjurkan untuk mengobati menorrhea dan sindrom pre-mentrual. Dianjurkan juga pemberian suplemen besi untuk mengganti besi yang hilang melalui perdarahan. Vitamin yang diberikan adalah vitamin A karena wanita dengan lehilangan darah hebat biasanya mengalami penurunan kadar vitamin A dan K yang dibutuhkan untuk pembekuan darah. Vitamin C, zinc dan bioflavinoids dibutuhkan untuk memperkuat vena dan kapiler.

PrognosisPrognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal.

Hipomenorrhea (kriptomenorrhea) Hipomenorrhea adalah suatu keadan dimana jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc), kadang-

kadang hanya berupa spotting. Dapat disebabkan oleh stenosis pada himen, servik atau uterus. Pasien dengan

13

obat kontrasepsi kadang memberikan keluhan ini. Hal ini juga dapat terjadi pada hipoplasia uteri dimana jaringan endometrium sedikit

Dismenorrhea

DefinisiDismenorrhea adalah nyeri sewaktu haid ke6,7,12,13. Dismenorrhea terdiri dari gejala yang kompleks

berupa kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki dan biasanya disertai gejala gastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan umum.

Klasifikasi

Dismenorrhea primer (idiopatik)

Dismenorrhea primer adalah dismenorrhea yang mulai terasa sejak menarche dan tidak ditemukan kelainan dari alat kandungan atau organ lainnya2. Dismenorrhea primer terjadi pada 90% wanita dan biasanya terasa setelah mereka menarche dan berlanjut hingga usia pertengahan 20-an atau hingga mereka memiliki anak. Sekitar 10% penderita dismenorrhea primer tidak dapat mengikuti kegiatan sehari-hari. Gejala nya mulai terasa pada 1 atau 2 hari sebelum haid dan berakhir setelah haid dimulai. Biasanya nyeri berakhir setelah diberi kompres panas atau oleh pemberian analgesic. Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu hiperaktivitas uterus, endotelin, prostaglandin, vasopressin dan kerusakan saraf perifer.

Hiperaktivitas uterus berhubungan dengan aliran darah uterus. Hiperaktivitas uterus terjadi pada endometriosis dan adenomiosis. Uterus yang berkontraksi menyebabkan “angina” sehingga terjadilah nyeri. Endotelin adalah uterotonin poten pada uterus yang tidak hamil. Endotelin berperan menginduksi kontraksi otot polos pada perbatasan dengan kelenjar endometrium. Tempat yang paling banyak mengandung ikatan endotelin adala epitel kelenjar pada tempat tersebut. Endotelin tersebut dapat menginduksi pelepasan PGF2α dan menginduksi kelenjar lainnya untuk menghasilkan endorpin lainnya (parakrin). Iskemi yang terjadi akibat kontraksi selanjutnya merangsang pelepasan endorpin dan PGF2α sehingga akan menyebabkan disperistaltis lebih lanjut.

Endometrium wanita dengan dismenorrhea menghasilkan PGF2α lebih banyak daripada wanita normal. PGF2α adalah oksitoksi dan vasokonstriktor yang poten yang bila diberikan pada uterus akan menghasilkan nyeri dan mengakibatkan pengeluaran darah haid. Alasan mengapa PGF2α lebih tinggi pada wanita tertentu belum diketahui dengan pasti. Pada beberapa wanita, prostaglandin dapat mengakibatkan otot polos dalam sistem gastrointestinal berkontraksi sehingga menyebabkan mual, muntah dan diare.

Vasopresin merupakan vasokonstriktor yang menstimulasi miometrium berkontraksi. Pada hari pertama menstruasi,kadar vasopresin meningkat pada wanita dengan dismenorrhea.

Kerusakan saraf perifer pada miometrium dan serviks oleh persalinan. Hal ini menjelaskan mengapa pada wanita yang telah melahirkan dismenorrhea dapat berkurang.

Dismenorrhea sekunder

Dismenorrhea sekunder biasanya terjadi kemudian setelah menarche. Biasanya disebabkan hal lain. Nyeri biasanya bersifat regular pada setiap haid namun berlangsung lebih lama dan bisa berlangsung selama siklus. Nyeri mungkin nyeri pada salah satu sisi abdomen.

Dismenorrhea sekunder dapat disebabkan oleh endometriosis dimana jaringan uterus tumbuh di luar uterus dan ini dapat terjadi pada wanita tua maupun muda. Implan ini masih bereaksi terhadap estrogen dan progesteron sehingga dapat meluruh sat haid. Hasil peluruhan bila jatuh ke dalam rongga abdomen dan merangsang peritoneum akan menghasilkan nyeri. Endometriosis ditemukan pada 10-15% wanita usia 25-33 tahun. Dismenorrhea sekunder dapat juga disebabkan fibroid, penyakit radang panggul; IUD; tumor pada tuba

14

fallopi, usus atau vesika urinaria; polip uteri; inflmatory bowel desease; skar atau perlengketan akibat operasi sebelumnya dan adenomiosis yaitu suatu keadaan dimana endometrium tumbuh menembus myometrium

TerapiDismenorrhea primer biasanya diobati oleh NSAID seperti ibuprofen dan naproxen yang dapat

mengurangi nyeri pada 64% penderita dissmenorrhea primer. Pil kontrasepsi menghilangkan nyeri dan gejala lainnya pada 90% penderita dengan menekan ovulasi dan jumlah perdarahan. Terapi ini membutuhkan waktu 3 siklus untuk menghilangkan gejala. Kompres panas juga dapat mengurangi nyeri.

WOC AMENORE

15

Kegagalan fungsi

hipotalamus-hipofisis

Kelaina

n genetik

Amenore primer

hipogonadotropi

n

Siklus

menstruasi tidak terjad

i

Estrogen &

progesteron tidak dihasilkan

Ovarium

tidak

terangsang

FSH & LH

MK: ansietas,

nyeri, kerusak

an integrita

s jaringan

Amenore sekunder

Tidak terjad

i siklus menstruasi

Siklus

menstruas

i terganggu

Penyakit

stress, obat-obatan, dll

Tanda seks

sekunder

tidak terjad

i

Tidak terjad

i menstruasi

Ovarium

berupa jaringa

n pengik

at

Tidak dapat mengalami menstruasi

Ovarium

gagal berkemban

g

Testis menggantika

n ovariu

m

Tidak punya uterus

Disgenesis gonad

Testikular

feminization

MK: gangguan citra tubuh, harga diri

rendah

WOC DISMENORE

WOC PMS (PRE MENSTRUAL SINDROM)

16

MK:Intoler

an aktivit

as

MK:nyer

i

Nyeri

haid

Dismenore sekun

der

Penyakit :endometriosis,

inflamasi pelvis,

adenomiosis, kista

ovarium, kelainan otak

Progesterone

menurun

Enzim fosfolipa

se A2

meningkat

Labilisasi membrane

lisosom (mudah pecah)

Regresi korpus luteum

Bila tidak terjadi

kehamilan

Hidrolisis senyawa fosfolipidTerbentuk

asam arakidonat

prostaglandi

n

Meningkatkan kontraksi & disritmia

uterusiskemia

Miometrium

terangsang

PGE 2 & PGF 2α

dalam darah meningkat

PGF 2α

PGE 2

Dismenore

primer

Meningkatkan sensitisasi

& menurunkan ambang rasa sakit pada ujng saraf

aferen nervus pelvicus

MK: ansietas

MK: intoleran

si aktivitasMK

: nyer

i

Nyeri haid

IV. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HIPERMENORHEA

17

Prolaktin

↑Estrogen ↑ dan progeste

ron↓Proses kimia tubuh

terganggu

Metabolism

vit.B6 (anti

depresi) tergangg

u

MK: ganggu

an integritas kulit

Deficit vit. B6Produksi serotonin terganggu

Serotonin

↓

depresi

Pre menstrual

sindrom

Kelemahan

umum

Nyeri payudar

a

acne

Mood labilMK:

intoleransi

aktivitas

MK: nyeri

Neurotransmitter otak terganggu

Gangguan metabolism

prostaglandin

Gamma linoleic acid

(GLA) ↓

MK: ansieta

s

Pengertian

Menometrorhagia adalah hipermenorhea atau menoragia adalah perdarahan haid yang lebih banyak dari normal/lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari). (Prawirohardjo, 2005).

Menometrorhagia adalah perdarahan dari rahim yang terjadi pada waktu haid juga pada saat-saat lain (Dorland, 2000)

Menometrorhagia adalah perdarahan uterus yang tidak sesuai waktu tetapi dalam jumlah yang banyak (Manuaba, 2001).

Menurut Safitri (2009), menometrorhagia merupakan perdarahan bukan haid yaitu perdarahan yang terjadi dalam masa antara 2 haid. Perdarahan ini tampak berpisah dan dapat dibedakan dari haid atau 2 jenis perdarahan ini menjadi satu, yaitu menorrhagia dan menometrorrhagia.

Etiologi Menurut Safitri (2009), menometrorhagia kebanyakan terjadi karena ketidakseimbangan hormonal

yang mempengaruhi siklus haid.1. Penyebab organik

Perdarahan dari uterus, tuba, dan ovarium disebabkan :a. Servik uteri, seperti karsinoma partiom, perlukaan serviks, polip serviks, erosi pada portio, ulkus

portio uteri, dan kanker serviksb. Korpus uteri, seperti polip endometrium, abortus imminens, mola hidatidosa, koriokarsinoma,

hyperplasia endometrium, sarcoma uteri, mioma uteric. Tuba fallopii, seperti kehamilan ektopik terganggu, radang tuba, tumor tubad. Ovarium, seperti radang ovarium, tumor ovarium, kista ovarium.

2. Penyebab perdarahan disfungsionalPerdarahan uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik. Perdarahan disfungsional

dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause, nama lainnya disebut “metropathia haemorrhagica cystica” atau folikel persisten.

Perdarahan disfungsional terbagi menjadi 3 bentuk : a. Perdarahan disfungsional dengan ovulasi (ovulatoir disfunction bleeding)

Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tanpa ada sebab-sebab organik, maka harus diperhatikan sebagai etiologi.- Korpus lutheum persistens

Dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium yang membesar korpus lutheum ini menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur (irreguler shedding) sehingga menimbulkan perdarahan.

- Insufisiensi korpus lutheum menyebabkan premenstrual spotting, menorhagia dan polimenorrea, dasarnya adalah kurangnya produksi progesterone disebabkan oleh gangguan LH releasing factor.

- Apapleksia uteri pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus.

- Kelainan darah seperti anemia, gangguan pembekuan darah purpura trombosit openik.

b. Perdarahan disfungsional tanpa ovulasi (anovulatoir disfunctiond bleeding).Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium dengan menurunnya kadar

estrogen dibawah tingkat tertentu. Timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklis, kadang-kadang tidak teratur sama sekali. Folikel-folikel mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia kemudian diganti dengan folikel-folikel yang baru.

18

Endometrium tumbuh terus dibawah pengaruh estrogen yang lama kelamaan menjadi hyperplasia endometrium. Dapat disimpulkan bahwa itu perdarahan anovulatoar, jika dilakukan kerokan dan diambil sediaan darah yang diperoleh saat kerokan.

Pada wanita dalam masa pubertas, untuk membuat diagnosa tidak perlu dilakukan kerokan. Tapi pada wanita yang berumur 20-40 tahun kemungkinan bisa polip, mioma, dan sebagainya. Pada wanita dalam masa pramenopause dorongan untuk melakukan kerokan ialah untuk memastikan ada atau tidaknya tumor ganas.

c. Stres psikologis dan komplikasi dari pemakaian alat kontrasepsi. (Prawirohardjo, 2005)

2.3 Patofisiologi

Gambar 2.1 : Patofisiologi gangguan perdarahan metropatia hemorrhagika menurut Prawirohardjo (2005)

Menurut Prawirohardjo (2005), Schröder pada tahun 1915, setelah penelitian pada uterus dan ovarium pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metroplatia hemoragika terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hiperplasiaendometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus-menerus.

Akan tetapi, penelitian menunjukkan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan dengan berbagai jenis endometrium yaitu endometrium atrofik, hiperpastik, proliferative, sekretorik, dan endometrium jenis nonsekresi merupkan bagian terbesar. Pembagian endometrium dalam endometrium jenis nonsekresi dan endometrium sekresi sangat penting. Karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan yang anovulatoar dari yang ovulatoar. Klasifikasi ini mempunyai nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan yang oulatoar gangguan dianggap berasal dari faktor-faktor neuromuscular, asomotorik atau hematologic, yang mekanismenya belum seberapa dimengerti, sedang perdarahan anovolatoarbiasanya dianggap sebagai gangguan endokrin.

Penanganan Menurut Prawirohardjo (2005), kadang-kadang pengeluaran darah pada perdarahan disfungsional

sangat banyak, dalam hal ini penderita harus istirahat baring dan diberi tranfusi darah. Setelah pemeriksaan ginekologik menunjukkan bahwa perdarahan berasal dari uterus dan tidak ada abortus inkompletus, perdarahan untuk sementara waktu dapat dipengaruhi dengan hormon steroid. Dapat diberikan

19

Persistensi folikel

Tidak terjadi ovulasi

Hiperplasia Stimulasi estrogen

Gangguan

a) Estrogen dalam dosis tinggi, supaya kadarnya dalam darah meningkat perdarahan berhenti. Dapat diberikan secara intramuskulus dipropionas estradiol 2,5 mg, atau benzoas estradiol 1,5 mg, atau valeras estradiol 120 mg. Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan, perdarahan timbul lagi.

b) Progesteron: pertimbangan disini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulator, sehingga pemberian progesteron mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Dapat diberikan kaproas hidroksi-progesteron 125mg, secara intramuskular, atau dapat diberikan per os sehari norethindrone 15mg atau aseras medroksi-progester (Provera) 10 mg, yang dapat dilindungi, terapi ini berguna pada wanita dalam masa pubertas.

Androgen mempunyai efek baik terhadap perdarahan disebabkan oleh hiperplasia endometrium. Terapi ini tidak dapat diselenggarakan terlalu lama mengingat bahaya virilisasi. Dapat diberikan proprionas testoteron 50 mg intramuskulus yang dapat diulangi 6 jam kemudian. Pemberian metiltesteron per os kurang cepat efeknya.

Kecuali pada wanita dalam masa pubertas, terapi yang paling baik ialah dilatasi dan kerokan. Tindakan ini penting, baik untuk terapi maupun untuk diagnosis. Dengan terapi ini banyak kasus perdarahan tidak terulang lagi. Apabila ada penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, dan lain-lain yang menjadi sebab perdarahan, tentulah penyakit itu harus ditangani.

Apabila setelah dilakukan kerokan perdarahan disfungsional timbul lagi dapat diusahakan terapi hormonal. Pemberian estrogen saja kurang bermanfaat karena sebagian besar perdarahan disfungsional disebabkan oleh hiperestrinisme. Pemberian progesteron saja berguna apabila produksi estrogen secara endogen cukup. Dalam hubungan dengan hal-hal tersebut diatas, pemberian estrogen dan progesteron dalam kombinasi dapat dianjurkan untuk keperluan ini pil-pil kontrasepsi dapat digunakan. Terapi ini dapat dilakukan mulai hari ke-5 perdarahan terus ntuk 21 hari. Dapat pula diberikan progesteron utuk 7 hari, mulai hari ke-21 siklus haid.

Androgen dapat berguna pula dalam terapi terhadap perdarahan disfungsional yang berulang. Terapi per os umumnya lebih dianjurkan daripada terapi suntikan. Dapat diberikan metiltestosteron 5 mg, sehari dalil dalam terapi dengan androgen ialah pemberian dosis yang sekecil-kecilnya dan sependek mungkin.

Terapi dengan klomfien, yang bertujuan untuk menimbulkan ovulasi pada perdarahan anovulator, umumnya tidak seberapa banyak digunakan. Terapi ini lebih tepat pada intertilitas dengan siklus anovulator sebagai sebab.

Sebagai tindakan yang terakhir pada wanita dengan perdarahan disfungsional terus-menerus (walaupun sudah dilakukan kerokan beberapa kali, dan yang sudah mempunyai anak cukup) ialah histerektomi.

V. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TATALAKSANA GANGGUAN HAID

1.EdukasiPenderita perlu dijelskan bahwa disminore adalah gangguan yang tidak berbahaya untuk

kesehatan, hendaknya diadakan penjelasan dan diskusi mengenai cara hidup, pekerjaan, kegiatan, dan lingkungan penderita. Salah satuinformasi yang perlu dibicarakan yaitu mengenai makanan sehat (rendah lemak), istirahat yang cukup, dan olahraga mungkin berguna, serta psikoterapi. Perlu juga dijelaskan kepada penderita supaya untuk tidak merokok dan jangan mudah stress. Dapat juga disarankan kepada penderita untuk mengganti pembalut 2x sehari, dan memilih pakaian dalam dan brayang nyaman dipakai dan tidak ketat. Tujuannya untuk mengurangi gesekan sehinggamengurangi nyeri.

2.Kuratif :

20

Pertambahan umur dan kehamilan akan menyebabkan menghilangnya dismenore primer. Hal ini diduga terjadi karena adanya kemunduran saraf rahim akibat penuaan dan hilangnya sebagian saraf pada akhir kehamilan.Untuk mengurangi rasa nyeri bisa diberikan obat anti peradangan non-steroid (misalnya ibuprofen, naproksen dan asam mefenamat). Obat ini bekerja dengan menekan aktivitas cyclooxygenase yang mengakibatkan penurunan sintesis prostaglandin. Obat ini akan sangatefektif jika mulai diminum 2 hari sebelum menstruasi dan dilanjutkan sampai hari 1-2menstruasi.Selain dengan obat-obatan, rasa nyeri juga bisa dikurangi dengan: – istirahat yang cukup – olah raga yang teratur (terutama berjalan) – pemijatan – yoga – orgasme pada aktivitas seksual – kompres hangat di daerah perut.Untuk mengatasi mual dan muntah bisa diberikan obat anti mual, tetapi mual dan muntahbiasanya menghilang jika kramnya telah teratasi.

Pemberian obat analgesikDewasa ini banyak beredar obat-obat analgesik yang dapat diberikansebagai terapi simtomatik, jika rasa nyeri hebat diperlukan istrhat di tempattidur dan kompres panas pada perut bawah untuk mengurangi penderita.Obat analgesik yang sering diberikan adalah preprat kombinasi aspirin,fansetin, dan kafein. Obat-obatan paten yang beredar dipasaran antara lainnovalgin, ponstan, acetaminophendan sebagainya.

Terapi hormonalTujuan terapi hormonal ialah menekan ovulasi, bersifat sementara untuk membuktikan bahwa

gangguan benar-benar disminore primer atau untuk memungkinkan penderita melakukan pekerjaan penting waktu haid tanpa gangguan. Tujuan ini dapat dicapai dengan memberikan salah satu jenis pilkombinasi kontrasepsi. Gejala juga bisa dikurangi dengan istirahat yang cukup serta olah raga secara teratur. Jika nyeri terus dirasakan dan mengganggu kegiatan sehari-hari, maka diberikan pil KB dosis rendah yang mengandung estrogen dan progesteron atau diberikan medroksi progesteron. Pemberian kedua obat tersebut dimaksudkan untuk mencegah ovulasi (pelepasan sel telur) dan mengurangi pembentukan prostaglandin, yang selanjutnya akan mengurangi beratnya dismenore. Jika obat ini juga tidak efektif, maka dilakukan pemeriksaan tambahan (misalnya laparoskopi). Jika dismenore sangat berat bisa dilakukan ablasio endometrium, yaitu suatu prosedur dimana lapisan rahim dibakar atau diuapkan dengan alat pemanas. Pengobatan untuk dismenore sekunder tergantung kepada penyebabnya.

Penatalaksanaan secara nonfarmakologisTerapi non farmakologis yang dapat digunakan sebagai alternative pilihan dalam pengobatan diminore primer adalah:

1) Kompres hangatKompres hangat adalah pengompresan yang dilakukan dengan mempergunakan buli-buli panas yang di bungkus kain yaitu secara konduksi dimana terjadi pemindahan panas daribuli-buli ke dalam tubuh sehingga akan menyebabkan pelebaran pembuluh darah dan akanterjadi penurunan ketegangan otot sehingga nyeri haid yang dirasakan akan berkurang atauhilang (Perry & Potter,(2005).

Menurut Bare & Smeltzer (2001), kompres hangat mempunyai keuntungan meningkatkanaliran darah ke suatu area dan kemungkinan dapat turut menurunkan nyeri denganmempercepat penyembuhan. Menurut Bobak (2005), kompres hangat berfungsi untuk mengatasi atau mengurangi nyeri,dimana panas dapat meredakan iskemia dengan menurunkan kontraksi uterus dan melancarkan pembuluh darah sehingga dapat meredakan nyeri dengan mengurangi ketegangan dan meningkatkan perasaan sejahtera,

21

meningkatkan aliran menstruasi, dan meredakan vasokongesti pelvis. Menurut Price & Wilson (2005), kompres hangat sebagai metode yang sangat efektif untuk mengurangi nyeri atau kejang otot. Panas dapat disalurkan melalui konduksi (botol air panas).Panas dapat melebarkan pembuluh darah dan dapat meningkatkan aliran darah. Kompres hangat adalah metode yang digunakan untuk meredakannyeri dengan cara menggunakan buli-buli yang diisi dengan air panas yang ditempelkan pada sisi perut kiri dan kanan.

2) OlahragaOlah raga secara teratur dapat menimbulkan aliran darah sirkulasi darah pada otot rahim menjadi

lancar sehingga dapat mengurangi rasa nyeri saat menstruasi. Pelepasan endorfinalami dapat meningkat dengan olahraga teratur yang akan menekan pelepasan prostaglandin,selain itu mampu menguatkan kadar beta endorfin yaitu suatu zat kimia otak yang berfungsi meredakan rasa sakit (Sadoso, 1998).

3) Berhenti merokok dan mengkomsumsi alkoholKebiasaan-kebiasaan buruk ini, mempunyai efek negatif terhadap tubuh manusia, pada perokok berat

dapat meningkatkan durasi terjadinya dysmenorrhea, hal ini berkaitan dengan peningkatan volume dan durasi perdarahan selama menstruasi. Senyawa yang terdapat didalam alkohol dapat mengakibatkan dilatasi pembuluh darah dan mengakibatkan retensi cairan yang memperparah breast discomfort. Dengan menghindari dan menghilangkan kebiasaan tersebut, diharapkan efek negatif dapat dihilangkan sehingga dysmenorrhea tidak terjadi (Medicastore,2004).

4) Pengaturan dietCara mengurangi dan mencegah rasa nyeri saat menstruasi, dianjurkan mengkomsumsi makanan

yang banyak mengandum kalsium dan makanan segar, seperti sayuran, buah- buahan, ikan, daging, dan makanan yang mengandung vitamin B6 karena berguna untuk metabolisme estrogen (Medicastore, 2004).

Menurut Bare & Smeltzer (2001) penanganan nyeri secara nonfarmakologis terdiri dari:1) Masase kutaneusMasase adalah stimulus kutaneus tubuh secara umum, sering dipusatkan pada punggung danbahu.

Masase dapat membuat pasien lebih nyaman karena masase membuat relaksasi otot2) Terapi panasTerapi panas mempunyai keuntungan meningkatkan aliran darah ke suatu area dankemungkinan

dapat turut menurungkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan.3) Transecutaneus Elektrikal Nerve Stimulaton ( TENS)TENS dapat menurunkan nyeri dengan menstimulasi reseptor tidak nyeri (non-nosiseptor)dalam area

yang sama seperti pada serabut yang menstransmisikan nyeri. TENSmenggunakan unit yang dijalankan oleh baterai dengan elektroda yang di pasang pada kulituntuk menghasilkan sensasi kesemutan, menggetar atau mendengung pada area nyeri.

4) DistraksiDistraksi adalah pengalihan perhatian dari hal yang menyebabkan nyeri, contoh: menyanyi,berdoa,

menceritakan gambar atau foto dengan kertas, mendengar musik dan bermain satupermainan.5) RelaksasiRelaksasi merupakan teknik pengendoran atau pelepasan ketegangan,contoh: bernafas dalam-dalam

dan pelan.6) ImajinasiImajinasi merupakan khayalan atau membayangkan hal yang lebih baik khususnya dari rasanyeri yang

dirasakan.

VI. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PERBEDAAN HAID DENGAN ISTIHADHAH

22

VI.1 Istihadhah

a. Makna Istihadhah Istihadhah ialah keluarnya darah terus menerus pada seorang wanita tanpa henti sama sekali atau

berhenti sebentar sehari atau dua hari dalam sebulan.

b. Kondisi wanita mustahadhah

1. Sebelum mengalami istihadhah, dia mempunyai haid yang jelas waktunya. Dalam kodisi ini hendaklah dia berpedoman kepada jadwal haidnya yang telah diketahui sebelumnya. Maka pada masa itu dihitung sebagai haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid. Adapun selain masa tersebut merupakan istihadhah yang berlaku baginya hukum-hukum istihadhah.

Misalnya, seorang wanita biasanya haid selama enam hari pada setiap awal bulan, tiba-tiba mengalami istihadhah dan darahnya keluar terus menerus. Maka masa haidnya dihitung enam hari pada setiap awal bulan, sedang selainnya merupakan istihadhah. Berdasarkan hadits Aisyah bahwa Fatimah binti Abi Hubaisy bertanya kepada Nabi saw,

�ا و�ل� ي س� ن�ي الله ر� �ح�اض� إ ت س�� � أ ط�ه�ر� ف�ال

� د�ع� أ� �ف�أ �ة� أ : ق�ال� ؟ الص ال � ن ال ك� إ ق) ذ�ل �كن� عر� �ة� د�عي و�ل �ي ام� ق�د�ر� الص ال �ت ال تي األ �ن ك

�ن� �ضي �حي �ه�ا ت �م في لي ث �س و�ص�ل�ي اغ�ت .

“Ya Rasulullah, sungguh aku mengalami istihadhah maka tidak pernah suci, apakah aku meninggalkan shalat?” Nabi saw menjawab, “Tidak, itu adalah darah penyakit. Namun tinggalkanlah shalat sebanyak hari yang biasanya kamu haid sebelum itu, kemudian mandilah dan lakukan shalat.” (HR. Al-Bukhari).

2. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya sebelum mengalami istihadhah, karena istihadhah tersebut terus menerus terjadi padanya mulai dari saat pertama kali dia mendapatkan darah. Dalam kondisi ini hendaknya dia melakukan tamyiz (pembedaan), seperti jika darahnya berwarna hitam, atau kental, atau berbau maka yang terjadi adalah haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid. Dan jika tidak demikian, yang terjadi adalah istihadhah dan berlaku baginya hukum-hukum istihadhah.

Misalnya, seorang wanita pada saat pertama kali mendapat darah dan darah itu keluar terus menerus, akan tetapi ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya berwarna hitam kemudian setelah itu berwarna merah, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya kental kemudian setelah itu encer, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan berbau darah haid tetapi setelah itu tidak berbau. Maka haidnya yaitu darah yang berwarna hitam (pada kasus pertama), darah kental (pada kasus kedua) dan darah yang berbau (pada kasus ketiga). Sedangkan selain hal tersebut, dianggap sebagai darah istihadhah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy:

ذ�ا �ان� إ �ض�ة د�م� ك ن ه� الح�ي و�د� ف�إ س�� ف� أ �ع�ر� ذ�ا ي �ان� ف�إ ك� ك م�سكي ذ�ل

� �ة ع�ن ف�أ ذ�ا الص ال �ان� ف�إ �و�ض ئي اآلخ�ر� ك ن م�ا و�ص�ل�ي ف�ت ق) ه�و� ف�إ عر� .

“Darah haid yaitu apabila berwarna hitam yang dapat diketahui. Jika demikian maka tinggalkan shalat. Tetapi jika selainnya maka berwudhulah dan lakukan shalat karena itu darah penyakit.” (HR. Abu Dawud, an-Nasa`Abu dan dinyatakan shahih oleh Ibnu Hibban dan al-Hakim).

3. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya dan tidak bisa dibedakan secara tepat darahnya. Seperti jika istihadhah yang dialaminya terjadi terus menerus mulai dari saat pertama kali melihat darah sementara darahnya memiliki satu sifat saja atau berubah-ubah dan tidak mungkin dianggap sebagai darah haid. Dalam kondisi ini, hendaklah ia mengambil kebiasaan kaum wanita pada umumnya. Maka masa haidnya adalah enam atau tujuh hari pada setiap bulan dihitung mulai dari saat pertama kali mendapati darah. Sedang selebihnya merupakan istihadhah.

Misalnya seorang wanita saat pertama kali melihat darah pada tanggal lima dan darah itu keluar terus menerus tanpa dapat dibedakan secara tepat mana yang darah haid baik melalui warna ataupun dengan cara

23

lain. Maka haidnya pada setiap bulan dihitung selama enam hari atau tujuh hari dimulai dari tanggal lima tersebut.

Hal ini berdasarkan hadits Hamnah binti Jahsy bahwa ia berkata kepada Nabi saw, “Ya Rasulullah, sungguh aku sedang mengalami istihadhah yang deras sekali. Lalu bagaimana pendapatmu tentangnya karena ia telah menghalangiku shalat dan berpuasa?” Beliau bersabda, “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas dengan meletakkannya pada farji, karena hal itu dapat menyerap darah.” Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi saw pun bersabda, “Ini hanyalah salah satu usikan setan. Maka hitunglah haidmu enam atau tujuh hari menurut ilmu Allah Taala, lalu mandilah sampai kamu merasa telah bersih dan suci, kemudian shalatlah selama 24 atau 23 hari, dan puasalah.” (HR. Ahmad, Abu Dawud dan at-Tirmidzi. Menurut Ahmad dan at-Tirmidzi hadits ini shahih, sedang menurut al-Bukhari hasan).

c. Hukum-hukum istihadhah

Dari penjelasan terdahulu, dapat kita mengerti kapan darah itu sebagai darah haid dan kapan sebagai darah istihadhah. Jika yang terjadi adalah darah haid maka berlaku baginya hukum-hukum haid, sedangkan jika yang terjadi darah istihadhah maka yang berlaku pun hukum-hukum istihadhah. Hukum-hukum haid yang penting telah dijelaskan di muka. Adapun hukum-hukum istihadhah seperti halnya hukum-hukum keadaan suci. Tidak ada perbedaan antara wanita mustahdhah dan wanita suci, kecuali dalam hal-hal berikut:1. Wanita mustahdhah wajib berwudhu setiap kali hendak shalat. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy.

�م �و�ض ئي ث �ل� ت ك �ةH ل ص�ال .

“Kemudian berwudhulah kamu setiap kali hendak shalat.” (Hr. Al-Bukhari)

Hal itu memberikan pemahaman bahwa wanita mustahadhah tidak berwudhu untuk shalat yang telah tertentu waktunya kecuali jika telah masuk waktunya. Sedangkan shalat yang tidak tertentu waktunya, maka ia berwudhu pada saat hendak melakukannya.

2. Ketika hendak berwudhu, membersihkan sisa-sisa darah dan melekatkan kain dengan kapas (atau pembalut) pada farjinya untuk mencegah keluarnya darah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Hamnah. “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas, karena hal itu dapat menyerap darah.” Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi bersabda, “Gunakan kain.” Kata Hamnah, “Darahnya masih banyak pula.” Nabi pun bersabda, “Maka pakailah penahan.”

Kalaupun masih ada darah yang keluar setelah tindakan tersebut, maka tidak apa-apa hukumnya. Karena sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy:

بي �ن ت ج� �ة� ا �ي ام� الص ال Kضك أ �ح�ي �م ت لي ث �س �و�ض ئي اغ�ت �ل� و�ت ك �ةH ل �م ص�ال ن� ص�ل�ي ث �ر ع�ل�ى الد م� ق�ط�ر� و�إ الح�صي .

“Tinggalkan shalat selama hari-hari haidmu, kemudian mandilah dan berwudhulah untuk setiap kali shalat, lalu shalatlah meskipun darah menetes di atas alas.” (HR. Ahmad dan Ibnu Majah).

3. Jima’ (senggama). Para ulama berbeda pendapat tentang kebolehannya pada kondisi bila ditinggalkan tidak dikhawatirkan menyebabkan zina. Yang benar adalah boleh secara mutlak. Karena ada banyak wanita, mencapai sepuluh atau lebih, mengalami istihadhah pada zaman nabi, sementara Allah dan rasulNya tidak melarang jima’ dengan mereka. FirmanNya,“Hendaknya kamu menjauhkan diri dari wanita di waktu haid…” (Al-Baqarah: 222).

Ayat ini menunjukkan bahwa di luar keadaan haid, suami tidak wajib menjauhkan diri dari sitri. Kalaupun shalat saja boleh dilakukan wanita mustahadhah maka jima’ pun tentu lebih boleh. Dan tidak benar jima’ wanita mustahadhah dikiaskan dengan jima’ wanita haid, karena keduanya tidak sama, bahkan menurut pendapat para ulama yang menyatakan haram. Sebab, mengkiaskan sesuatu dengan hal yang berbeda adalah tidak sah.

24

(Rujukan: Darah kebiasaan wanita, Syaikh Muhammad bin Shaleh al-Utsaimin).

VI.2 Haid (Menstruasi)

Yaitu darah yang keluar dari seorang wanita secara alami, tanpa suatu sebab dan pada waktu-waktu tertentu.1. Usia wanita yang mengalami haid tidak tertentu, kapan seorang wanita melihat pada dirinya darah

haid maka ia telah dianggap haid, walaupun belum berusia 9 tahun atau berusia di atas 50 tahun.2. Batas minimal dan maksimal masa haid tidak tentu, kapan seorang wanita melihat darah kebiasaan

tersebut bukan karena luka dan sebagainya maka darah itu adalah darah haid tanpa diukur dengan masa tertentu. Kecuali jika haid itu berlanjut dan tidak berhenti atau berhenti dalam waktu singkat itu disebut istihadhah.

3. Haid itu akan berhenti dengan keluarnya lender putih yaitu cairan wanita, maka terdapat dua kemungkinan ; bila itu terjadi dalam masa haid dan ia menganggapnya sebagai daraah haid yang ia kenal, maka itu berarti darah haid, dan bila terjadi diluar kebiasaan waktu haid dan ia tidak menganggapnya sebagai darah haid yang ia kenal, maka darah itu tidak ada hukumnya karena termasuk sesuatu yang sedikit (yang dimaafkan).

6.3 Tata Cara Bersuci Dari Haid Dan Junub

Cara mandi bagi wanita yang sudah selesai haidnya atau telah berjunub adalah sama dengan cara laki-laki mandi junub, hanya bagi wanita tidak wajib atasnya melepas ikatan atau kepangan (jalinan) rambutnya, sebagaimana dijelaskan dalam hadits Ummu Salamah ra. berikut ini: "Seorang wanita berkata kepada Rasulullah SAW: "Sesungguhnya aku adalah orang yang mengikat rambut kepalaku. Apakah aku (harus) membuka ikatan rambut ku untuk mandi janabat." Rasulullah menjawab: "Sungguh cukup bagimu menuang mengguyur) atas kepalamu tiga tuangan dengan air kemudian engkau siram seluruh badanmu, maka sungguh dengan berbuat demikian) engkau telah bersuci." {HR. Muslim, Ahmad, dan Tirmidzi dan dia berkata hadits ini adalah hasan shahih). Dalam riwayat lain hadits ini dari jalan Abdurrazaq dengan lafadz: "Apakah aku harus (harus) melepaskannya (ikatan rambutku) untuk mandi janabat?" disunahkan bagi wanita apabila mandi dari haid atau nifas memakai kapas yang ditaruh padanya minyak wangi lalu digunakan untuk membersihkan bekas darah agar tidak meninggalkan bau.

Tidaklah mandi haid atau junub dinamakan mandi syari, kecuali dengan dua hal:

1. Niat, karena dengan niat terbedakan dari kebiasan dengan ibadah, dalilnya hadits Umar bin Khaththab radhiallahu anhu: "bahwasanya Rasulullah shallallahu alaihi wasallam bersabda: "Sesungguhnya amalan itu tergantung dari niatnya."{HR. Al-Jamaah}Maknanya adalah bahwasanya sahnya amalan itu dengan niat, amal tanpa niat tidak dianggap syari. Yang perlu diingat bahwa niat adalah amalan hati bukan amalan lisan, jadi tidak perlu diucapkan.

2. Membersihkan seluruh anggota badan (mandi) dalam mengamalkan firman Allah SWT: "Dan apabila kalian junub maka mandilah. {Al-Maidah :6}

Dan juga firman Allah SWT: "Mereka bertanya kepadamu tentang haid , katakanlah haid itu kotoran yang menyakitkan) maka dari itu jauhkanlah diri kalian dari wanita (istri) yang sedang haiddan janganlah engkau mendekati mereka, sampai mereka bersuci (mandi)." {Al-Baqarah : 222}

Adapun tata cara mandi yang disunnahkan oleh Rasulullah shallallahu alaihi wasallam adalah1. mencuci kedua tangan sekali, dua kali atau tiga kali.2. lalu mencuci kemaluan dengan tangan kiri, setelah itu tangan bekas menggsok kemaluan tersebut

digosokan ke bumi.3. kemudian berwudhu seperti wudhunyaorang yang mau shalat. Boleh mengakhirkan kedua kaki (dalam

berwudhu tidak mencuci kaki)sampai mandi selesaibaru kemudian mencuci kedua kaki.4. membasahi kepala sampai pangkal rambutdengan menyela-nyelanya dengan jari-jemari.5. setelah itu menuangkan air di atas kepala sebanyak tiga kali.

25

6. kemudian menyiram seluruh tubuh, dimulai dengan bagian kanan tubuh lalu bagian kiri sambil membersihkan kedua ketiak, telinga bagian dalam, pusar dan jari jemari kaki serta menggosok bagian tubuh yang mungkin digosok.

7. selesai mandi, mencuci kedua kaki bagi yang mengakhirkannya (tidak mencucinya tatkala berwudhu)8. membersihkan/mengeringkan air yang ada di badan dengan tangan (dan boleh dengan handuk atau

lainnya)

Daftar pustaka

1. Badziad, Ali. Dismenorea. Endokrinologi Ginekologi edisi kedua. Media Aesculapius FKUI. Jakarta 2003.

2. Berek, Jonatahan. Novak’s Gynecology 13th Ed. Williams and Wilkins. California. 2004

3. Ganong, 1997, Fisiologi Kedokteran, EGC, Jakarta

4. Kanadi. Management of DUB. Simposium Perdarahan Uterus Disfungsional. Jakarta. 2006.

5. Price Sylvia. Patofisiologi. Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke IV cetakan ke I. The McGraw Hill.co.inc. America; 2003

6. Saifuddin, Abdul Bari. 2008. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

7. Sherwood, 2001, Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, (edisi 21), EGC, Jakarta

8. Wiknjosastro, Hanifa. Fisiologi Haid. Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.1999.hal 45-51.

9. ttp://al-atsariyyah.com

10. http://cahpemenang.blogspot.com

26