Nama:fahrul rozyNPM:1102103103Kelompok:A-161.M.M Anatomi prostat1.1.MakroKelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk seperti piramid terbalik dan merupakan organ kelenjar fibromuskuler yang mengelilingi uretra pars prostatica. Prostat merupakan kelenjar aksesori terbesar pada pria; tebalnya 2 cm dan panjangnya 3 cm dengan lebarnya 4 cm, dan berat 20 gram. Prostat mengelilingi uretra pars prostatika dan ditembus di bagian posterior oleh dua buah duktus ejakulatorius.http://training.seer.cancer.gov/images/prostate/prostate.jpg

1.SUPERIOR2. INFERIOR

Basis prostat melanjutkan diri sebagai Collum vesica urinaria, otot polos berjalan tanpa terputus dari satu organ ke organ yang lainApex prostat terletak pada permukaan atas Diafragma urogenitalis. Uretra meninggalkan prostat tepat diatas apex permukaan anterior

3.ANTERIOR4. POSTERIOR

Permukaan anterior prostat berbatasan dengan simphisis pubis, dipisahkan dari simphisis oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat pada Cavum retropubica (cavum retziuz). Selubung fibrosa prostat dihubungkan dengan permukaan posterior os pubis dan Ligamentum puboprostatica. Ligamentum ini terletak pada pinggir garis tengah dan merupakan kondensasi Fascia pelvis.Permukaan posterior prostat berhubungan erat dengan permukaan anterior Ampula recti dan dipisahkan darinya oleh Septum retovesicalis (Fascia Denonvillier). Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah Excavatio rectovesicalis peritonealis, yang semula menyebar ke bawah menuju Corpus perinealis.

5.LATERAL

Permukaan lateral prostat terselubung oleh serabut anterior M. levator ani waktu serabut ini berjalan ke posterior dari Os pubis.Ductus ejaculatorius menembus bagisan atas permukaan prostat untuk bermuara pada uretra pars prostatica pada pinggir lateral Orificium utriculus prostaticus.

Prostat terdiri dari beberapa lobus, yaitu : Lobus anterior:- terletak di depan Urethra pars prostatica - unsur kelenjar tidak berkembang - embriologi: berasal dari dinding depan Urethra pars prostatica. Lobus lateral: - paling berkembang Benign Prostat Hyperplasia- terletak sebelah lateral dari Urethra pars prostatica Lobus medius: - sinonim: Lobus medianus - berkembang dari dinding posterior Urethra pars prostatica - terletak diatas Ductus ejakulatorius - sering menjadi BPH Lobus posterior : - berkembang dari dinding dorsal urethra- lobus posterior ini yang teraba pada rectal toucher kanker prostata. - bagian prostat yg berhadapan dengan rectum- terletak dibawah muara Ductus ejakulatorius Aliran darah prostat merupakan percabangan dari Arteri pudenda interna, Arteri vesikalis inferior dan Arteri rektalis media. Pembuluh ini bercabang-cabang dalam kapsula dan stroma, dan berakhir sebagai jala-jala kapiler yang berkembang baik dalam lamina propria. Pembuluh vena mengikuti jalannya arteri dan bermuara ke pleksus sekeliling kelenjar. Pleksus vena mencurahkan isinya ke Vena iliaca interna. Pembuluh limfe mulai sebagai kapiler dalam stroma dan mengikuti pembuluh darah dam mengikuti pembuluh darah. Limfe terutama dicurahkan ke Nodus iliaka interna dan Nodus sakralis.Persarafan prostat berasal dari Pleksus hipogastrikus inferior dan membentuk Pleksus prostatikus. Prostat mendapat persarafan terutama dari serabut saraf tidak bermielin. Beberapa serat ini berasal dari sel ganglion otonom yang terletak di kapsula dan di stroma. Serabut motoris, mungkin terutama simpatis, tampak mempersarafi sel-sel otot polos di stroma dan kapsula sama seperti dinding pembuluh darah.

1.2MikroProstat merupakan kumpulan 30-50 kelenjar tubuloalveolar bercabang yang saluran keluarnya bermuara ke dalam urethra pars prostatica. Prostat mengeluarkan cairan prostat dan menyimpannya untuk dikeluarkan pada saat ejakulasi. Secara umumnya, kalenjar prostat terbentuk dari glandular fibromaskuler dan juga stroma, di mana, prostat berbentuk piramida, berada di dasar musculofascial pelvis dimana dan dikelilingi oleh selaput tipis dari jaringan ikat. Prostat dikelilingi oleh kapsula fibroelastis yang kaya akan otot polos. Kapsula ini memancarkan septa yang menembus kelenjar. Stroma yang sangat kaya akan fibromuskuler terbentuk mengelilingi kelenjar. Lamina basalis tidak nyata dan sel-sel epitel terletak pada suatu lapisanjaringan penyambung yang banyak otot polos, jala-jala serabut elastin padat dan kapiler-kapiler darah. Epitelnya mungkin kubis atau malahan berlapis tetapi pada sebagian besar tempat adalah toraks, disertai sedikit sel-sel basal. Sel-selnya mensekresi protein. Sel-sel ini memiliki aktifitas fosfatase asam yang besar. Keistimewaan ini dipertahankan pada karsinoma prostat yang ditandai oleh adanya enzim dalam konsentrasi tinggi dalam tumor dan dalam darah. Fosfatase asam serum diukur tidak hanya pada diagnosis tetapi juga untuk mengikuti penderita dengan tumor tersebut. Bagian-bagian kelenjar terbenam di dalam stroma padat yang di bagian tepi berlanjut pada simpai. Stromanya juga fibroelastik dan mengandung sejumlah berkas serat otot. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk dan ukurannya. Alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali, keduanya memiliki lumen yang lebar. Lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya selapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubis rendah, tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma banyak mengandung butir sekret dan butir lipid. Saluran keluar mempunyai lumen yang tidakteratur dan mirip tubuli sekretoris yang kecil. Sekret prostat merupakan cairan seperti susu, bersifat agak alkali, kaya dengan enzim proteolitik, terutama fibrinolisin yang membantu pencairan semen. Sekret juga mengandung sejumlah besar fosfatase asam. Pada sajian, sekret terlihat sebagaimassa granular yang asidofilik. Seringkali mengandung badan-badan bulat atau bulat telur disebut konkremen prostat (korpora amilasea) yang merupakan kondensasi sekret yangmungkin mengalami perkapuran.Telah ditemukan lima daerah/ zona tertentu yang berbeda secara histologi maupun biologi, yaitu: 1. Zona Anterior atau Ventral Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.2. Zona Perifer Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma terbanyak.3. Zona Sentralis. Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat. Zona ini resisten terhadap inflamasi4. Zona Transisional. Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH)5. Kelenjar-Kelenjar Periuretra Bagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.Pada usia sekitar 40 th kelenjar-kelenjar mukosa ini sering mengalami hipertrofi. Hal tersebut dapat mengakibatkan obstruksi urethra total atau parsial. Proses sekresi prostat bergantung pada testosteran seperti halnya vesica seminalis. Badan-badan kecil sferis dan susunan glikoprotein yang bergaris tengah kurang dari 0,2 mm sering ditemukan pada lumen prostat (konkremen prostat). Badan-badan ini sering membentuk kalkuli. Jumlah mereka akan bertambah seiring bertambahnya usia.

http://faculty.tcc.edu/mmitchell/images/prost2b.gif2.M.M Fisiologi ProstatProstat adalah kelenjar sex sekunder pada laki-laki yang menghasilkan cairan dan plasmaseminalis,dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80% padawaktu ejakulasi. Cairan ini tipis seperti susu yg mengandung asam sitrat dan fosfatase asam. Cairanini juga ditambahkan ke semen pada waktu ejakulasi. Bila otot polos pada capsula dan stromaberkontraksi, sekret yg berasal dari banyak kelenjar diperas masuk ke urethra pars prostatica. Sekretprostatica bersifat alkalis dan membantu menetralkan suasana asam di dalam vagina. Kelenjar prostatdibawah pengaruh Androgen Bodies dan dapat dihentikan dengan pemberian Stilbestrol.Cairan prostat merupakan 70% volume cairan ejakulat dan berfungsi memberikan makananspermatozon dan menjaga agar spermatozon tidak cepat mati di dalam tubuh wanita, dimana sekretvagina sangat asam (PH: 3,5-4). Dengan demikian sperma dapat hidup lebih lama dan dapatmelanjutkan perjalanan menuju tuba uterina dan melakukan pembuahan.Fungsi kelenjar prostat: 1. Mengeluarkan cairan alkalis yang menetralkan sekresi vagina yang asam, suatu fungsi penting karena sperma lebih dapat bertahan hidup dalam lingkungan yang sedikit basa.2. Menghasilkan enzim-enzim pembekuan dan fibrinolisin. Enzim-enzim pembekuan prostat bekerja pada fibrinogen dari vesikula seminalis untuk menghasilkan fibrin yang membekukan semen, sehingga sperma yang diejakulasikan tetap tertahan di saluran reproduksi wanita saat penis ditarik keluar. Setelah itu, bekuan seminal diuraikan oleh fibrinolisisn, suatu enzim pengurai fibrin dari prostat, sehingga sperma motil yang dikeluarkan dapat bergerak bbas di dalam saluran reproduksi wanita.

Kelenjar ini menghasilkan sekresi yang penyalurannya dari testis secara kimiawi dan fisiologis sesuai kebutuhan spermatozoa. Sewaktu perangsangan seksual, prostat mengeluarkan cairan encer seperti susu yang mengandung berbagai enzim dan ion ke dalam duktus ejakulatorius. Cairan ini menambah volume cairan vesikula seminalis dan sperma. Cairan prostat bersifal basa (alkalis). Sewaktu mengendap di cairan vagina wanita, bersama dengan ejakulat yang lain, cairan ini dibutuhkan karena motilitas sperma akan berkurang dalam lingkungan dengan pH rendah. Kelenjar prostat termasuk dalam isi pelvis laki laki dengan vesica urinaria dan vas deferens. Sekresi prostat , secret didapatkan dengan pemijatan secara lembut, cairan protat normal normal mengandung 3 5 sel darah putih perlapangan pandangan besar.Kelenjar prostat kira kira sebesar buah walnut atau buah kenari besar letaknya di bawah vesica urianria, mengelilingi uretra dan terdiri atas kelenjar majemuk, saluran saluran dan otot polos. Prostat mengeluarkan secret cairan yang bercampur secrte dari testis.Fungsi cairan :1. Pelumas 1. Produksi ejakulat1. Finansial untuk ejakulasi 1. Kelenjar prostat memasok zat yang memfasilitasi kesuburan, transi tdan survival sperma. Enzim seperti PSA. PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer Specific. Enzim ini membantu sperma mencapai sel telur selama melakukan hubungan seksual. Sperma tidak dibuat di prostat melainkan testis.

Zat lainnya yang dibuat oleh prostat dan vesicula seminalis yaitu : zinc, sitrat dan fruktosa sebagai sumber energi sperma untuk menempuh perjalanan mencapai sel telur.Prostat tumbuh selama masa remaja di bawah kontrol hormon testosteron dan DHT. Dimana sel-sel leydig mengasilkan testosteron yang menyebabkan proses diferensiasi dari vasa deferens dan vesikula seminalis; metabolit dari testosteron menghasilkan dihidrotestosteron (DHT) yang merangsang proses diferensiasi dari prostat dan genitalia eksterna.Testosteron mengarahkan dan mengatur ciri-ciri tubuh pria, yaitu: perkembangan testis, genitalia pria, perkembangan ciri seksual primer dan sekunder serta spermatogenesis.3.M.M Benigna Prostat Hiperplasia (BPH)3.1 DefinisiHiperplasia prostat jinak / Benign Prostatic Hyperplasia (BPH), dahulu dikenal sebagai hipertrofi prostat jinak, adalah pertumbuhan berlebihan sel-sel prostat yang tidak ganas. BPH kadang tidak menimbulkan gejala, tetapi jika tumor ini terus berkembang, pada akhirnya akan mendesak uretra yang mengakibatkan rasa tidak nyaman pada penderita.3.2 Etiologi Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hyperplasia prostat adalah:

1. Teori HormonalSelain androgen (testosteron/DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH. Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma. Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan, bahwa dalam keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

2. Teori Growth Factor (faktor pertumbuhan)Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. Terdapat empat peptic growth factor yaitu basic transforming growth factor, transforming growth factor F1, transforming growth factor F2, dan epidermal growth factor.

3. Teori Peningkatan Lama Hidup Sel-sel Prostat karena Berkurangnya Sel yang MatiKematian sel prostat (apotosis) pada sel prostat adalah mekanisme fsiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apotosis terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel sel disekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisososom. Berkurangnya jumlah sel-sel dalam prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel sel dalam prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan petambahan massa prostat. Diduga hormon adrogen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat. Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel prostat. Sedangkan faktor pertumbuhan TGB beta berperan dalam proses apotosis.

4. Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada dalam keadaan keseimbangan antara pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.

5. Teori Dihydro Testosteron (DHT)Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam target cell yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dyhidro testosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi hormone receptor complex. Kemudian hormone receptor complex ini mengalami transformasi reseptor menjadi nuclear receptor yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat.

6. Teori ReawakeningMc Neal tahun 1978 menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma pada kelenjar periuretral (zone transisi) melainkan suatu mekanisme glandular budding kemudian bercabang yang menyebabkan timbulnya alveoli pada zona preprostatik. Persamaan epiteleal budding dan glandular morphogenesis yang terjadi pada embrio dengan perkembangan prostat ini, menimbulkan perkiraan adanya reawakening yaitu jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologik, sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan sekitarnya, sehingga teori ini terkenal dengan nama teori reawakening of embryonic induction potential of prostatic stroma during adult hood.

Selain teori-teori di atas masih banyak lagi teori yang menerangkan tentang penyebab terjadinya BPH seperti teori tumor jinak, teori rasial dan faktor sosial, teori infeksi dari zat-zat yang belum diketahui, teori yang berhubungan dengan aktifitas hubungan seks, teori peningkatan kolesterol dan Zn yang kesemuanya tersebut masih belum jelas hubungan sebab-akibatnya.( De Jong. 2004)3.3 Klasifikasi Menurut Rumahorbo (2000 : 71), terdapat empat derajat pembesaran kelenjar prostat yaitu sebagai berikut :

a. Derajat RektalDerajat rektal dipergunakan sebagai ukuran dari pembesaran kelenjar prostat ke arah rektum. Rectal toucher dikatakan normal jika batas atas teraba konsistensi elastis, dapat digerakan, tidak ada nyeri bila ditekan dan permukaannya rata. Tetapi rectal toucher pada hipertropi prostat di dapatkan batas atas teraba menonjol lebih dari 1 cm dan berat prostat diatas 35 gram.Ukuran dari pembesaran kelenjar prostat dapat menentukan derajat rectal yaitu sebagai berikut :1). Derajat O : Ukuran pembesaran prostat 0-1 cm2). Derajat I : Ukuran pembesaran prostat 1-2 cm3). Derajat II : Ukuran pembesaran prostat 2-3 cm4). Derajat III : Ukuran pembesaran prostat 3-4 cm5). Derajat IV : Ukuran pembesaran prostat lebih dari 4 cm

Gejala BPH tidak selalu sesuai dengan derajat rectal, kadang-kadang dengan rectal toucher tidak teraba menonjol tetapi telah ada gejala, hal ini dapat terjadi bila bagian yang membesar adalah lobus medialis dan lobus lateralis. Pada derajat ini klien mengeluh jika BAK tidak sampai tuntas dan puas, pancaran urine lemah, harus mengedan saat BAK, nocturia tetapi belum ada sisa urine.b. Derajat KlinikDerajat klinik berdasarkan kepada residual urine yang terjadi. Klien disuruh BAK sampai selesai dan puas, kemudian dilakukan katerisasi. Urine yang keluar dari kateter disebut sisa urine atau residual urine. Residual urine dibagi beberapa derajat yaitu sebagai berikut :

1). Normal sisa urine adalah nol2). Derajat I sisa urine 0-50 ml3). Derajat II sisa urine 50-100 ml4). Derajat III sisa urine 100-150 ml5). Derajat IV telah terjadi retensi total atau klien tidak dapat BAK sama sekali.

Bila kandung kemih telah penuh dan klien merasa kesakitan, maka urine akan keluar secara menetes dan periodik, hal ini disebut Over Flow Incontinencia. Pada derajat ini telah terdapat sisa urine sehingga dapat terjadi infeksi atau cystitis, nocturia semakin bertambah dan kadang-kadang terjadi hematuria.c. Derajat Intra VesikalDerajat ini dapat ditentukan dengan mempergunakan foto rontgen atau cystogram, panendoscopy. Bila lobus medialis melewati muara uretra, berarti telah sampai pada stadium tida derajat intra vesikal. Gejala yang timbul pada stadium ini adalah sisa urine sudah mencapai 50-150 ml, kemungkinan terjadi infeksi semakin hebat ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, menggigil dan nyeri di daerah pinggang serta kemungkinan telah terjadi pyelitis dan trabekulasi bertambah.d. Derajat Intra UretralDerajat ini dapat ditentukan dengan menggunakan panendoscopy untuk melihat sampai seberapa jauh lobus lateralis menonjol keluar lumen uretra. Pada stadium ini telah terjadi retensio urine total.3.4 Epidemiologi Di dunia, diperkirakan bilangan penderita BPH adalah seramai 30 juta, bilangan ini hanya pada kaum pria kerana wanita tidak mempunyai kalenjar prostat, maka oleh sebab itu, BPH terjadi hanya pada kaum pria (emedicine, 2009). Jika dilihat secara epidemiologinya, di dunia, dan kita jaraskan menurut usia, maka dapat di lihat kadar insidensi BPH, pada usia 40-an, kemungkinan seseorang itu menderita penyakit ini adalah sebesar 40%, dan setelah meningkatnya usia, yakni dalam rentang usia 60 hingga 70 tahun, persentasenya meningkat menjadi 50% dan diatas 70 tahun, persen untuk mendapatkannya bisa sehingga 90% (A.K. Abbas, 2005). Akan tetapi, jika di lihat secara histologi penyakit BPH, secara umum membabitkan 20% pria pada usia 40-an, dan meningkat secara dramatis pada pria berusia 60-an, dan 90% pada usia 70 .Di indonesia, penyakit pembesaran prostat jinak menjadi urutan kedua setelah penyakit batu saluran kemih, dan jika dilihat secara umumnya, diperkirakan hampir 50 persen pria Indonesia yang berusia di atas 50 tahun, dengan kini usia harapan hidup mencapai 65 tahun ditemukan menderita penyakit PPJ atau BPH ini. Selanjutnya, 5 persen pria Indonesia sudah masuk ke dalam lingkungan usia di atas 60 tahun. Oleh itu, jika dilihat, dari 200 juta lebih bilangan rakyat indonesia, maka dapat diperkirakan 100 juta adalah pria, dan yang berusia 60 tahun dan ke atas adalah kira-kira seramai 5 juta, maka dapat secara umumnya dinyatakan bahwa kira-kira 2.5 juta pria Indonesia menderita penyakit BPH atau PPJ ini.3.5 Patofisiologi

Umumnya gangguan ini terjadi setelah usia pertengahan akibat perubahan hormonal. Bagian paling dalam prostat membesar dengan terbentuknya adenoma yang tersebar. Pembesaran adenoma progresif menekan atau mendesak jaringan prostat yang normal ke kapsula sejati yang menghasilkan kapsula bedah. Kapsula bedah ini menahan perluasannya dan adenoma cenderung tumbuh ke dalam menuju lumennya, yang membatasi pengeluaran urin. Akhirnya diperlukan peningkatan penekanan untuk mengosongkan kandung kemih. Serat-serat muskulus destrusor berespon hipertropi, yang menghasilkan trabekulasi di dalam kandung kemih. Pada beberapa kasus jika obsruksi keluar terlalu hebat, terjadi dekompensasi kandung kemih menjadi struktur yang flasid, berdilatasi dan sanggup berkontraksi secara efektif. Karena terdapat sisi urin, maka terdapat peningkatan infeksi dan batu kandung kemih. Peningkatan tekanan balik dapat menyebabkan hidronefrosis. Retensi progresif bagi air, natrium, dan urea dapat menimbulkan edema hebat. Edema ini berespon cepat dengan drainage kateter. Diuresis paska operasi dapat terjadi pada pasien dengan edema hebat dan hidronefrosis setelah dihilangkan obstruksinya. Pada awalnya air, elekrolit, urin dan beban solutlainya meningkatkan diuresis ini, akhirnya kehilangan cairan yang progresif bisa merusakkan kemampuan ginjal untuk mengkonsentrasikan serta menahan air dan natrium akibat kehilangan cairan dan elekrolit yang berlebihan bisa menyebabkan hipovelemia.3.6 Manifestasi KlinisGejala hiperplasia prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih.1. Gejala pada saluran kemih: Gejala pada saluran kemih bagian atasNyeri pinggang, demam (infeksi), hidronefrosis. Gejala pada saluran kemih bagian bawah Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah ( LUTS ) terdiri atas gejala obstruktif dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan Uretra pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.Gejala obstruktif ialah : Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistancy) Pancaran miksi yang lemah (Weak stream) Miksi terputus (Intermittency) Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling) Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of Incomplete Bladder Emptying )Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga faktor, yaitu : Volume kelenjar periuretral Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat Kekuatan kontraksi otot detrusor Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi, sehingga meskipun volume kelenjar periurethral sudah membesar dan elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh hipersensitivitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejala iritatif ialah : Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency) Nokturia Miksi sulit ditahan (Urgency) Disuria (Nyeri pada waktu miksi)Gejala-gejala tersebut di atas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi : Grade I: Gejala prostatismus + sisa kencing < 50ml Grade II: Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml Grade III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin > 150 mlUntuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor Internasional Gejala Prostat atau IPSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem skoring IPSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7. Dari skor IPSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu: Ringan: skor 0-7 Sedang: skor 8-19 Berat: skor 20-35Timbulnya gejala LUTS merupakan menifestasi kompensasi otot vesica urinaria untuk mengeluarkan urin. Pada suatu saat otot-otot vesica urinaria akan mengalami kepayahan (fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.Timbulnya dekompensasi vesica urinaria biasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus, antara lain: Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi) dan minum air dalam jumlah yang berlebihan. Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau mengalami infeksi prostat akut. Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher vesica urinaria, antara lain: golongan antikolinergik atau alfa adrenergik.Gejala di luar saluran kemih :Keluhan pada penyakit hernia/hemoroid sering mengikuti penyakit hipertropi prostat. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal. Benigna Prostat Hipertropi selalu terjadi pada orang tua, tetapi tak selalu disertai gejala-gejala klinik, hal ini terjadi karena dua hal yaitu: Penyempitan uretra yang menyebabkan kesulitan berkemih. Retensi urin dalam kandung kemih menyebabkan dilatasi kandung kemih, hipertrofi kandung kemih dan cystitis (Hidayat, 2009).Adapun gejala dan tanda yang tampak pada pasien dengan Benigna Prostat Hipertrofi: Retensi urin (urine tertahan di kandung kemih, sehingga urin tidak bisa keluar). Kurangnya atau lemahnya pancaran kencing. Miksi yang tidak puas. Frekuensi kencing bertambah terutama malam hari (nocturia). Pada malam hari miksi harus mengejan. Terasa panas, nyeri atau sekitar waktu miksi (disuria). Massa pada abdomen bagian bawah. Hematuria (adanya darah dalam urin). Urgency (dorongan yang mendesak dan mendadak untuk mengeluarkan urin). Kesulitan mengawali dan mengakhiri miksi. Kolik renal (kerusakan renal, sehingga renal tidak dapat berfungsi). Berat badan turun. Anemia, kadang-kadang tanpa sebab yang diketahui. Pasien sama sekali tidak dapat berkemih sehingga harus dikeluarkan dengan kateter. Karena urin selalu terisi dalam kandung kemih, maka mudah sekali terjadi cystitis dan selaputnya merusak ginjal.Gejala generalisata juga mungkin tampak, termasuk keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik.Secara klinik derajat berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu: Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada DRE (colok dubur) ditemukan penonjolan prostat dan sisa urine kurang dari 50 ml. Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba dan sisa urine lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml. Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml. Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.

3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding AnamnesisPemeriksaan awal terhadap pasien BPH adalah melakukan anamnesis atau wawancara yang cermat guna mendapatkan data tentang riwayat penyakit yang dideritanya. Anamnesis itu meliputi: Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah mengganggu Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah mengalami cedera, infeksi, atau pem-bedahan) Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual Obat-obatan yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi Tingkat kebugaran pasien yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahan. Salah satu pemandu yang tepat untuk mengarahkan dan menentukan adanya gejala obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom Score(IPSS). WHO dan AUA telah mengembangkan dan mensahkan prostate symptom scoreyang telah distandarisasi. Skor ini berguna untuk menilai dan memantau keadaan pasien BPH.Analisis gejala ini terdiri atas 7 pertanyaan yang masing-masing memiliki nilai 0 hingga 5 dengan total maksimum 35. Kuesioner IPSS dibagikan kepada pasien dan diharapkan pasien mengisi sendiri tiap-tiap pertanyaan. Keadaan pasien BPH dapat digolongkan berdasarkan skor yang diperoleh adalah sebagai berikut: Skor 0-7: bergejala ringan Skor 8-19: bergejala sedang Skor 20-35: bergejala berat.

Selain 7 pertanyaan di atas, di dalam daftar pertanyaan IPSS terdapat satu pertanyaan tunggal mengenai kualitas hidup (quality of lifeatau QoL) yang juga terdiri atas 7 kemungkinan jawaban.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan : Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal) Adakah asimetris Adakah nodul pada prostate Apakah batas atas dapat diraba Sulcus medianus prostate Adakah krepitasiColok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada kanker prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan di antara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dannyeri ketok pada pinggang.Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di Fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condilomadi daerah meatus.Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masakistus di daerah supra simfisis akibat retensi urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis.

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi. Darah : - Ureum dan Kreatinin Elektrolit Blood urea nitrogen Prostate Specific Antigen (PSA) Gula darah2. Urin : - Kultur urin + sensitifitas test Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik SedimenSedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. Faal ginjal diperiksa untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. Sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada vesica urinaria.

Pemeriksaan pencitraan Foto polos abdomen (BNO)BNO berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadang kala dapat menunjukkan bayangan vesica urinaria yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. Selain itu juga bisa menunjukkan adanya hidronefrosis, divertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat.

Pielografi Intravena (IVP)Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya: kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis. memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat (pendesakan vesica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau hooked fish. penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya trabekulasi, divertikel, atau sakulasi vesica urinaria. foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin

Sistogram retrogradApabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograddapat pula memberi gambaran indentasi.

USG secara transrektal (Transrectal Ultrasonography = TURS)Untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostatmaligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan volume vesicaurinaria dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang mungkin ada di dalam vesica urinaria seperti batu, tumor dan divertikel.

Pemeriksaan SistografiDilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine ditemukan mikrohematuria. Sistografi dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor di dalam vesica aurinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter, atau batu radiolusen di dalam vesica. Selain itu juga memberi keterangan mengenai basar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam uretra.

MRI atau CT jarang dilakukanDigunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam macam potongan.

Pemeriksaan Lain UroflowmetriUntuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh : daya kontraksi otot detrusor tekanan intravesica resistensi uretraAngka normal laju pancaran urin ialah 10-12 ml/detik dengan puncak laju pancaranmendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.

Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut, dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur.

Pemeriksaan Volume Residu UrinVolume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat hipertrofi.

Diagnosis Banding Benigna Prostat Hiperplasia Kelemahan detrusor kantung kemih: kelainan medula spinalis neuropatia diabetes mellitus pasca bedah radikal di pelvis farmakologik Kandung kemih neuropati, disebabkan oleh: kelainan neurologik neuropati perifer diabetes mellitus alkoholisme farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik) Obstruksi fungsional: dis-sinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor dengan relaksasi sfingter ketidakstabilan detrusor Kekakuan leher kandung kemih: Fibrosis Resistensi uretra yang meningkat dikarenakan: hiperplasia prostat jinak atau ganas kelainan yang menyumbatkan uretra uretralitiasis uretritis akut atau kronik Prostatitis akut atau kronik

3.8 TatalaksanaTerapi BPH dapat berkisar dariwatchful waitingdi mana tidak diperlukan teknologi yang canggih dan dapat dilakukan oleh dokter umum, hingga terapi bedah minimal invasif yang memerlukan teknologi canggih serta tingkat keterampilan yang tinggi. Berikut ini akan dibahas penatalaksanaan BPH berupawatchful waiting, medikamentosa, terapi bedah konvensional, dan terapi minimal invasif.

Watchful WaitingWatchful waitingdilakukan pada penderita dengan keluhan ringan 0. Pasien diberi nasihat agar mengurangi minum setelah makan malam agar mengurangi nokturia.0. Menghindari obat-obat parasimpatolitik (mis: dekongestan).1. Mengurangi kopi.1. Melarang minum minuman alkohol agar tidak terlalu sering buang air kecil. Penderita dianjurkan untuk kontrol setiap tiga bulan untuk diperiksa: skoring, uroflowmetri, dan TRUS.1. Bila terjadi kemunduran, segera diambil tindakan.

Terapi MedikamentosaPilihan terapi non-bedah adalah pengobatan dengan obat (medikamentosa). Terdapat tiga macam terapi dengan obat yang sampai saat ini dianggap rasional, yaitu dengan penghambat adrenergik a-1, penghambat enzim 5a reduktase, dan fitoterapi.

1. Penghambat adrenergik a-1Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor a-1 yang banyak ditemukan pada otot polos ditrigonum, leher buli-buli, prostat, dan kapsul prostat. Dengan demikian, akan terjadi relaksasi di daerah prostat sehingga tekanan pada uretra pars prostatika menurun dan mengurangi derajat obstruksi. Obat ini dapat memberikan perbaikan gejala obstruksi relatif cepat. Efek samping dari obat ini adalah penurunan tekanan darah yang dapat menimbulkan keluhan pusing (dizziness), lelah, sumbatan hidung, dan rasa lemah (fatique).Pengobatan dengan penghambat reseptor a-1 masih menimbulkan beberapa pertanyaan, seperti berapa lama akan diberikan dan apakah efektivitasnya akan tetap baik mengingat sumbatan oleh prostat makin lama akan makin berat dengan tumbuhnya volume prostat. Contoh obat: prazosin, terazosin dosis 1 mg/hari, dan dapat dinaikkan hingga 2-4 mg/hari. Tamsulosin dengan dosis 0.2-0.4 mg/hari.

1. Penghambat enzim 5a reduktaseObat ini bekerja dengan menghambat kerja enzim 5a reduktase, sehingga testosteron tidak diubah menjadi dehidrotestosteron. Dengan demikian, konsentrasi DHT dalam jaringan prostat menurun, sehingga tidak akan terjadi sintesis protein. Obat ini baru akan memberikan perbaikan simptom setelah 6 bulan terapi.Salah satu efek samping obat ini adalah menurunnya libido dan kadar serum PSA2. Contoh obat : finasteride dosis 5 mg/hari.

1. Kombinasi penghambat adrenergik a- 1 dan penghambat enzim 5a reduktaseTerapi kombinasi penghambat adrenergik a-1 dan penghambat enzim 5a reduktase pertama kali dilaporkan oleh Lepor dan kawan-kawan pada 1996. Terdapat penurunan skor dan peningkatan Qmax pada kelompok yang menggunakan penghambat adrenergik a-1. Namun, masih terdapat keraguan mengingat prostat pada kelompok tersebut lebih kecil dibandingkan kelompok lain. Penggunaan terapi kombinasi masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

FitoterapiTerapi dengan bahan dari tumbuh-tumbuhan poluler diberikan di Eropa dan baru-baru ini di Amerika. Obat-obatan tersebut mengandung bahan dari tumbuhan sepertiHypoxis rooperis, Pygeum africanum, Urtica sp, Sabal serulla, Curcubita pepo, Populus temula, Echinacea purpurea, danSecale cerelea. Masih diperlukan penelitian untuk mengetahui efektivitas dan keamanannya.

Terapi Bedah Konvensional

Prostatektomi digolongkan dalam 2 golongan:Prostatektomi terbuka :1. Prostatektomi suprapubik transvesikalis (Freyer)1. Prostatektomi retropubik (Terence Millin)1. Prostatektomi perinealis (Young)Prostatektomi tertutup :1. Reseksi transuretral1. Bedah beku

1. Open simple prostatectomyIndikasi untuk melakukan tindakan ini adalah bila ukuran prostat terlalu besar, di atas 100 gram, atau bila disertai divertikulum atau batu buli-buli. Dapat dilakukan dengan teknik transvesikal atau retropubik. Operasi terbuka memberikan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi daripada TUR-P1-2.

1. Transurethral resection of the prostate (TUR-P)Prinsip TUR-P adalah menghilangkan bagian adenomatosa dari prostat yang menimbulkan obstruksi dengan menggunakan resektoskop dan elektrokauter. Sampai saat ini, TUR-P masih merupakan baku emas dalam terapi BPH. Sembilan puluh lima persen prostatektomi dapat dilakukan dengan endoskopi. Komplikasi jangka pendek adalah perdarahan, infeksi, hiponatremia (sindrom TUR), dan retensi karena bekuan darah. Komplikasi jangka panjang adalah struktur uretra, ejakulasi retrograd (75%), inkontinensia (