ANNISHA KARTIKA // 1102010029SK3 BLOK NEOPLASIALO.1. Memahami dan menjelaskan perdarahan pervaginam1.1.Definisi & etiologiAdalah perdarahan yang terjadi dalam masa antara 2 haid.

Ada dua macam perdarahan di luar haid yaitu metroragia dan menometroragia

1. Metroragia adalah perdarahan dari vagina yang tidak berhubungan dengan siklus haid. Perdarahan ovulatoir terjadi pada pertengahan siklus sebagai suatu spotting dan dapat lebih diyakinkan dengan pengukuran suhu basal tubuh. Penyebabnya adalah kelainan organik (polip endometrium, karsinoma endometrium, karsinoma serviks), kelainan fungsional dan penggunaan estrogen eksogen

2. Menoragia adalah Perdarahan siklik yang berlangsung lebih dari 7 hari dengan jumlah darah kadang-kadang cukup banyak. Penyebab dan pengobatan kasus ini sama dengan hipermenorea.

Sebab sebab organic :Perdarahan dari uterus, tuba dan ovarium disebabkan olah kelainan pada:

serviks uteri; seperti polip servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada portio uteri, karsinoma servisis uteri.

Korpus uteri; polip endometrium, abortus imminens, abortus insipiens, abortus incompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korpus uteri, sarkoma uteri, mioma uteri.

Tuba fallopii; kehamilan ekstopik terganggu, radang tuba, tumor tuba.

Ovarium; radang overium, tumor ovarium.

Sebab fungsional

Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik, dinamakan perdarahan disfungsional. Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi kelainan inui lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fung ovarium.

Dua pertiga wanita dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40tahun, dan 3 % dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek dijumpai pula perdarahan disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarana diperlukan perawatn di rumah sakit.1.2.Patofisiologi

Menurut schroder pada tahun 1915, setelahpenelitian histopatologik pada uterus dan ovario pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemorrgica terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasidan pembentukan corpus luteum.

Akibatnya terjadilah hiperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus menerus.

Penelitian menunjukan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium yaitu endometrium atropik, hiperplastik, ploriferatif, dan sekretoris, dengan endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Endometrium jenis nonsekresi dan jenis sekresi penting artinya karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan anovulatori dari perdarahan ovuloatoir.

Klasifikasi ini mempunyai nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda.

Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoir gangguan dianggap berasal dari factor-faktor neuromuskular, vasomotorik, atau hematologik, yang mekanismenya Belem seberapa dimengerti, sedang perdarahan anovulatoir biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin.

1.3.Manifestasi klinik

a. Perdarahan ovulatory

Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10 % dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenore) atau panjang (oligomenore). Untuk menegakan diagnosis perdarahan ovulatori perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jira karena perdarhan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka Madang-kadang bentuk survei suhu badan basal dapat menolong.

Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya:

1) korpus luteum persistens

Dalam hal ini dijumpai perdarahan Madang-kadang bersamaan dengan ovarium yang membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kelainan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat menimbulkan pelepasan endometrium yagn tidak teratur (irregular shedding).

Diagnosis ini di buat dengan melakukan kerokan yang tepat pada waktunya, yaitu menurut Mc. Lennon pada hari ke 4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping nonsekresi.

2) insufisiensi korpus luteum

Hal ini dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenore. Dasarnya ahla kurangntya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH realizing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.

3) apopleksia uteri

Pada wanita dengan hipertensi dapat terjado pecahnya pembuluh darah dalam uterus.

4) kelainan darah

Seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam mekasnisme pembekuan darah.

b. Perdarahan anovulatoir

Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan menurunya Kadar estrogen dibawah tingkat tertentutimbul perdarahan yang Madang-kadang bersifat siklik, Kadang-kadang tidak teratur sama sekali.

Fluktuasi kadar estrogen ada sangkutpautnya dengan jumlah folikel yang pada statu waktu fungsional aktif. Folikel folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh folikel folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus dan dari endometrium yang mula-mula ploriferasidapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik.Jika gambaran ini diperoleh pada kerokan maka dapat disimpulkan adanya perdarahan anovulatoir.

Perdarahan fungsional dapat terjadi pada setiap waktu akan tetapi paling sering pada masa permulaan yaitu pubertas dan masa pramenopause.

Pada masa pubertas perdarahan tidak normal disebabkan oleh karena gangguan atau keterlambatan proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan realizing faktor tidak sempurna. Pada masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar.

Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoir, pada seorang dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas.

Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya. Akan tetapi disamping itu terdapat banyak wanita dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut. Selain itu faktor psikologik juga berpengaruh antara lain stress kecelakaan, kematian, pemberian obat penenang terlalu lama dan lain-lain dapat menyebabkan perdarahan anovulatoir.

1.4. Diagnosis Perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau oleh oligomenore/amenorhe, sifat perdarahan ( banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan, dan sebagainnya.

Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk ke arah kemungkinaan penyakit metabolik, endokrin, penyakit menahun. Kecurigaan terhadap salah satu penyait tersebut hendaknya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan dengan teliti ke arah penyakit yang bersangkutan.

Pada pemeriksaan gynecologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu).

Pada pubertas tidak perlu dilakukan kerokan untuk menegakan diagnosis. Pada wanita umur 20-40 tahun kemungkinan besar adalah kehamilan terganggu, polip, mioma submukosum,

Dilakukan kerokan apabila sudah dipastikan tidak mengganggu kehamlan yang masih bisa diharapkan. Pada wanita pramenopause dorongan untuk melakukan kerokan adalah untuk memastikan ada tidaknya tumor ganas.1.5. Tatalaksana 1. Istirahat baring dan transfusi darah

2. Bila pemeriksaan gynecologik menunjukan perdarahan berasal dari uterus dan tidak ada abortus inkompletus, perdarahan untuk sementara waktu dapat dipengaruhi dengan hormon steroid. Dapat diberikan :

Estrogen dalam dosis tinggi

Supaya kadarnya dalam darah meningkat dan perdarahan berhenti. Dapat diberikan secar IM dipropionasestradiol 2,5 mg, atau benzoas estradiol 1,5 mg, atau valeras estradiol 20 mg. Tetapi apabila suntikan dihentikan perdarahan dapat terjadi lagi

progesteronPemberian progesteron mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium, dapat diberikan kaproas hidroksi progesteron 125 mg, secara IM, atau dapat diberikan per os sehari nirethindrone 15 mg atau asetas medroksi progesteron (provera) 10 mg, yang dapat diulangi berguna dalam masa pubertas.LO.2. Memahami dan menjelaskan Ca serviks

2.1.Definisi & EpidemiologiKanker serviks atau sering dikenal dengan kanker mulut rahim/kanker serviks adalah kanker yang terjadi pada servik uterus, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang senggama (vagina). Serviks atau leher rahim/mulut rahim merupakan bagian ujung bawah rahim yang menonjol ke liang sanggama (vagina). Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi progresif. Proses terjadinya kanker ini dimulai dengan sel yang mengalami mutasi lalu berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat, dan akhirnya menjadi karsinoma in-situ (KIS), kemudian berkembang lagi menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan KIS dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker. Dari displasia menjadi karsinoma in-situ diperlukan waktu 1-7 tahun, sedangkan karsinoma in-situ menjadi karsinoma invasif berkisar 3-20 tahun.

Kanker ini 99,7% disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) onkogenik, yang menyerang leher rahim. Berawal terjadi pada leher rahim, apabila telah memasuki tahap lanjut, kanker ini bisa menyebar ke organ-organ lain di seluruh tubuh penderita.

EPIDEMIOLOGI

Menurut Elit et al. (2011) di seluruh dunia setiap tahun ada 510.000 wanita terdiagnosa kanker serviks, dan 288.000nya meninggal akibat. Data lain dari Globocan tahun 2008, menunjukkan bahwa kanker serviks atau kanker leher rahim menempati urutan ketiga setelah kanker payudara dan kanker kolorektal. Dengan kejadian rata-rata 15 per 100.000 perempuan dan dengan jumlah kematian sebesar 7,8 % per tahun dari seluruh kanker pada perempuan di dunia. Data lengkap tentang prevalensi kanker di Indonesia masih dikumpulkan dan saat ini telah dikembangkan registrasi kanker berbasis populasi. Sebagian data menyebutkan juga kanker serviks sebagai urutan teratas dari 10 jenis kanker ginekologi. Setiap hari di Indonesia ada 40 orang wanita terdiagnosa dan 20 wanita meninggal karena kanker serviks. Karena kanker serviks merupakan penyakit yang telah diketahui penyebabnya dan telah diketahui perjalanan penyakitnya. Ditambah juga sudah ada metode deteksi dini kanker serviks dan adanya pencegahan dengan vaksinasi, seharusnya dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Banyaknya kasus kanker serviks di Indonesia salah satunya disebabkan pengetahuan tentang kanker servik yang kurang sehingga kesadaran masyarakat untuk deteksi dini pun masih rendah.

2.2. Etiologi dan Faktor ResikoPenyebab terjadinya kelainan pada sel-sel serviks tidak diketahui secara pasti, tetapi diduga kuat hal ini disebabkan oleh HPV (Human Papilloma Virus) yang didukung oleh berbagai faktor risiko. HPV adalah anggota famili Papovirida, dengan diameter 55 m. Virus ini mempunyai kapsul isohedral yang telanjang dengan 72 kapsomer, serta mengandung DNA sirkuler dengan untaian ganda. Berat molekulnya 5 x 106 Dalton. HPV (Human Papilloma Virus) merupakan virus penyebab kutil genitalis (kondiloma akuminata) yang ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18, 31,35,39,45,51,52,56,58,59 dan 68. Varian HPV resiko rendah seperti HPV 6,11,42,43 dan 44

Faktor Resiko Wanita banyak partner

Bila berganti-ganti pasangan, hal ini terkait dengan kemungkinan tertularnya penyakit kelamin, salah satunya Human Papilloma Virus (HPV). Virus ini akan mengubah sel-sel di permukaan mukosa hingga membelah menjadi lebih banyak. Bila terlalu banyak dan tidak sesuai dengan kebutuhan, akan menjadi sel kanker.2 Wanita yang menikah pada usia muda.

Umumnya sel-sel mukosa akan matur setelah wanita berusia 20 tahun ke atas. Jadi, seorang wanita paling rawan menjalin hubungan seksual pada usia remaja, di bawah usia 16 tahun. Hal ini berkaitan dengan kematangan sel-sel mukosa pada serviks si wanita. Pada usia muda, sel-sel mukosa pada serviks masih rentan terhadap rangsangan sehingga tidak siap menerima rangsangan dari luar. Termasuk zat-zat kimia yang dibawa sperma. Karena masih rentan, sel-sel mukosa bisa berubah sifat menjadi kanker. Sifat sel selalu berubah setiap saat, mati dan tumbuh lagi. Karena ada rangsangan, sel bisa tumbuh lebih banyak dari sel yang mati, sehingga perubahannya tidak seimbang lagi. Kelebihan sel ini akhirnya bisa berubah sifat menjadi sel kanker.2 Multiparitas dan jarak persalinan terlalu dekat

Setiap persalinan akan menimbulkan perlukaan, persalinan yang terlalu sering akan menyebabkan proses penyembuhan luka persalinan dengan perlukaan yang baru akibat persalinan berikutnya menjadi tidak seimbang. Hal ini menimbulkan kerentanan terhadap infeksi bakteri. Selain itu imunitas ibu yang multiparitas biasanya menurun akibat terlalu sering hamil.2 Wanita perokok

Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogen baik yang dihisap sebagai rokok/sigaret atau dikunyah. Asap rokok menghasilkan polycyclic aromatic hydrocarbon heterocyclic nitrosamines. Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah serviks 56 kali lebih tinggi dibandingkan di dalam serum. Efek langsung bahan-bahan tersebut pada serviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus.2 Golongan ekonomi lemah

Umumnya pada golongan ekonomi lemah, higienitas pada organ genital kurang baik. Higienitas yang buruk ini menyebabkan rentan terhadap infeksi. Selain itu golongan ekonomi menengah ke bawah jug tidak mampu melakukan Pap Smear untuk screening rutin kanker serviks, atau malas untuk datang melakukan screening.2 Kekurangan vitamin

Zat-zat gizi seperti beta karoten, vitamin C, dan asam folat dapat memperbaiki atau memperkuat mukosa diserviks. Bila kekurangan ketiga zat gizi ini bisa menyebabkan kanker serviks, karena akan mempermudah rangsangan sel-sel mukosa tadi menjadi kanker. Beta karoten banyak terdapat dalam wortel, vitamin C terdapat dalam buah-buahan berwarna oranye, sedangkan asam folat terdapat dalam makanan hasil laut.2 Pemakaian kontrasepsi oral yang lama

Pemakaian kontrasepsi oral dapat menurunkan jumlah kadar nutrien (vitamin C, B12,B6, asam folat, B2 dan Zinc) yang terlibat dalam imunitas, sehingga rentan terhadap infeksi. Salah satu mekanisme kerja dari hormon estrogen yang terkadung di dalam kontrasepsi oral adalah mengubah kelenjar serviks. Bila pemakaian kontrasepsi oral terlalu lama akan meningkatkan kadar estrogen, sehingga bisa terjadi perubahan sel pada serviks.2 Kebiasaan pembersihan vagina

Bahan kimia pada antiseptik untuk vagina wanita akan menimbulkan iritasi pada serviks. Pada vagina terdapat kuman yang disebut Basillus Doderlain, penghasil asam laktat yang fungsinya menjaga kelembaban dan mempertahankan pH vagina. Apabila pH vagina tidak seimbang maka akan menjadi media yang baik untuk perkembangbiakan bakteri, jamur, atau virus.2.3. Klasifikasi Terdapat beberapa klasifikasi untuk tingkat kanker serviks seperti International Federation of Gyneacology and obstetrics (FIGO) dari World Health Organization (WHO) dan sistem tumor nodul dan metastasis (TNM) dari International Union Against Cancer (UICC).Berdasarkan gambaran histologinya,kelainan prekanker dapat peringkatkan sebagai berikut:

CIN(SIL) I : displasia ringan

CIN II : displasi sedang

CIN III : displasia berat dan karsinoma in situ

Berdasarkan gambaran sitologinya,kelainan prekanker dapat peringkatkan sebagai berikut:

LSIL(Low grade SIL)

HSIL (High grade SIL)

ASC-US : atypical squamous cell of undetermined significance

ASC-H : atypical squamous cell: cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion

LISDR : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi (Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Practice, Geneva : WHO, 2006)2.4. Patofisiologi dan patogenesisKarsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ).

Histologi antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari portio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks. Pada wanita SCJ ini berada di luar ostius uteri eksternum, sedangkan pada wanita umur > 35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Tumor dapat tumbuh :

1. Eksofilik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai masa yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis.

2. Endofilik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stomaserviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus.

3. Ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas.

Serviks normal secara alami mengalami proses metaplasi/erosi akibat saling desak-mendesak kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik melalui tingkatan NIS I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikroinvasif atau invasif, prose keganasan akan berjalan terus.

Periode laten dari NIS I s/d KIS 0 tergantung dari daya tahan tubuh penderita. Umumnya fase pra invasif berkisar antara 3 20 tahun (rata-rata 5 10 tahun).

Perubahan epitel displastik serviks secara kontinyu yang masih memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan pengobatan / tanpa diobati itu dikenal dengan Unitarian Concept dari Richard. Histopatologik sebagian besar 95-97% berupa epidermoid atau squamos cell carsinoma sisanya adenokarsinoma, clear cell carcinoma/mesonephroid carcinoma dan yang paling jarang adalah sarcoma.Kanker serviks merupakan kanker ginekologi yang pada tahap permulaan menyerang pada bagian lining/permukaan cervix. Kanker jenis ini tidak dengan segera terbentuk menjadi sel yang bersifat ganas melainkan secara bertahap berubah hingga akhirnya menjadi sel kanker.

Tahap perkembangan ini yang kemudian disebut sebagai tahap pre-kanker (pre-cancerous yaitu displasia, neoplasia intraepitel cervik/CIN, dan lesi squamosa intraepitel/SIL) kanker cervik diawali dengan terbentuknya tumor yang bersifat bulky (benjolan) yang berada pada vagina bagian atas kemudian tumor ini berubah menjadi bersifat invasif serta membesar hingga memenuhi bagian bawah dari pelvis.

Jika invasinya kurang dari 5 mm maka dikategorikan sebagai karsinoma dengan invasi mikro (microinvasif) dan jika lebih dari 5 mm atau melebar hingga lebih dari 7 mm maka disebut sebagai tahap invasif.

Pada tahap ini disebut juga tahap kanker dan membutuhkan evaluasi tahap perkembangan kanker/stage. Akhirnya, tumor tersebut berubah menjadi bersifat destruktif dengan manifestasi ulcerasi hingga terjadi infeksi serta nekrosis jaringan. Infeksi HPV yang berjenis oncogenik merupakan factor utama penyebab kanker serviks. HPV merupakan virus tumor yang ber-DNA rantai ganda yang menyerang lapisan epitel basal pada daerah transformasi cervik dimana sel-selnya sangat rapuh. HPV menginfeksi cervik ketika trauma mikro terjadi atau erosi pada lapisan tersebut. Virus ini mampu menghindari deteksi system imun dengan cara membatasi ekspresi gen dan replikasinyanya hanya pada lapisan supra basal dan dapat tetap berada pada lokasi tersebut untuk jangka waktu yang lama. Pada umumnya screening awal (pap smear) mampu mengidentifikasi abnormalitas namun pemeriksaan sebaiknya dilanjutkan melalui colposcopy, CT scan, atau MRI untuk mendapatkan hasil yang definitive. Federation of Gynecology and Obstetrics memberikan batasan mengenai tahapan-tahapan pada kanker cervik yang selanjutnya tahapan-tahapan ini menjadi langkah penting guna menentukan terapi.

Perjalanan penyakit kanker serviks dan waktu dimana screening dilakukan (uji Pap smear & uji HPV)

Lesi Pra Kanker Kanker

------------------- 3-17 tahun -----------------------

Displasia Ringan Displasia Sedang Displasia Keras Karsinoma Insitu Ca Serviks

HPV

Terdiri dari region E dan L

Pada kanker serviks yang menjadi penyebab terjadinya keganasan adalah E6 dan E7

Terjadi integrasi DNA virus dengan sel tubuh-> E2 tidak berfungsi -> E6 dan E7 terangsang

E6 -> inaktivasi gen p53 -> kegagalan pengendalian pertumbuhan sel -> sel membelah terus tanpa kontrol -> apoptosis terhambat -> displasia.

E7 -> mengikat pRb -> E2F bebas terlepas -> merangsang proto onkogen c-myc dan N-myc -> terjadi transkripsi sel -> pembelahan tanpa kontrol -> dysplasia

Patofisiologi leukorea dan contact bleeding

Nasiell et.al.16 melaporkan waktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41 bulan, sementara pada kelompok perempuan usia dibawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturut-turut adalah 54-60 bulan, dan 70-80 bulan. 2.5. Gejala KlinisPada fase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda-tanda yang khas. Namun, kadang bisa ditemukan gejala-gejala sebagai berikut :

1. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan

2. Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian berlanjut menjadi perdarahan yang abnormal.

3. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.

4. Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat bercampur dengan darah.

5. Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis.

6. Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang panggul. Bila nyeri terjadi di daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu, bisa juga timbul nyeri di tempat-tempat lainnya.

7. Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki, timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rectum), terbentuknya fistel vesikovaginal atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh.

2.6. Diagnosis & Diagnosis Bandinga. Anamnesis Pada anamnesis perlu diidentifikasi data mengenai riwayat perkawinan dan pesalinan, perilaku seks yang sering berganti ganti pasangan (promiskusitas), waktu coitus pertama kali, penyakit yang pernah dialami misalnya herpes genitalis, infeksi HPV, servisitis kronis, gaya hidup seperti meroko, hygienis, jenis makanan san social ekonomi rendah, juga keluhan perdarahan spontan ataupun pasca senggama. Gejala Klinis kurang menunjang sebagai penunjuk diagnostic karena lesi prakanker umumnya asimptomatik kecuali pada keganasan yang sudah lanjut.b.Pemeriksaan Fisik Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut.Yang menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadaplesi prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertaidengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkanangka kematian akibat kanker serviks.

1) Keputihan. Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbaubusuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan.

2) Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahantimbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin seringterjadi diluar senggama.

3) Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.

4) Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.

5) Pemeriksaan tanda vital seperti tensi, nadi, respirasi, suhu badan.

6) Status pasien :

Ada atau tidaknya anemia.

Tanda-tanda metastase di paru seperti: sesak napas, batuk darah.

Status lokalis abdomen: umumnya tak khas, jarang menimbulkan kelainan berupa benjolan, kecuali bila sudah ada penyebaran ke rektum menimbulkan obstipasi ileusobstruktif.

Palpasi hepar, supraklavikula, dan diantara kedua paha untuk melihat ada tidaknya benjolan untuk meyakinkan ada tidaknya metastase.

c. Pemeriksaan Ginekologi Padapemeriksaanmakroskopis/inspekulo Prekanker: tidak ada kelainan porsio gambaran khas leukoplakia,erosi,ektropion atau servisitis Tetapi tidak demikian halnya pada tingkat lanjut dimana porsio terlihatbenjol-benjol menyerupai bunga kol (pertumbuhan eksofitik) atau mungkinjugaditemukan fistula rektovaginal ataupun vesikovagina. Pada keadaan ini porsio mudah sekali berdarah karena kerapuhan sel sehingga pada pemeriksaan ginekologi dianjurkan mulai dengan pemeriksaan inspekulo yang dilanjutkan dengan pemeriksaan vagina bimanual untuk eksplorasi vagina.d. Pemeriksaan Penunjang

Alur diagnosis ada 2

Screening : pemeriksaan sitologi,inspeksi visual,HPV DNA Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan.1 Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi, biopsi terarah, dan kuretase endoservikalSCREENING

Sasaran yang akan menjalani skrining WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut

setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun, yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya, atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih.

Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya

perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam, perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya

perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya

1. Pemeriksaan sitologi (Pap smear)

Screening berbasis pemeriksaan sitologi memiliki beberapa keterbatasan, termasuk kebutuhan infrastruktur berupa laboratorium, spesialis yang terlatih untuk memproses dan melaporkan hasil pemeriksaan, system pengontrolan kualitas, serta system komunikasi untuk bagi pasien sehingga mereka dapat menerima terapi yang sesuai. Metode ini juga membutuhkan kunjungan pasien berulang sehingga sering berdampak pada banyaknya pasien yang tidak mendapat follow-up.2

Alasan Harus melakukan Pap smear:

a. Menikah pada usia muda (dibawah 20 tahun).

b. Pernah melakukan senggama sebelum usia 20 tahun.

c. Pernah melahirkan lebih dari 3 kali.

d. Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun, terutama IUD atau kontrsepsi hormonal.

e. Mengalami perdarahan setiap hubungan seksual.

f. Mengalami keputihan atau gatal pada vagina.

g. Sudah menopause dan mengeluarkan darah pervagina.

h. Berganti-ganti pasangan dalam senggama.

Persiapan PemeriksaanPap Smear

a. Menghindari persetubuhan, penggunaan tampon, pil vagina, ataupun mandi berendam dalam bath tub, selama 24 jam sebelum pemeriksaan, untuk menghindari kontaminasi ke dalam vagina yang dapat mengacaukan hasil pemeriksaan.

b. Tidak sedang menstruasi , karena darah dan sel dari dalam rahim dapat mengganggu keakuratan hasil pap smear.

Cara pengambilan sampel Pap smear :

a. Pemeriksaan ini dilakukan di atas kursi pemeriksaan khusus ginekologis.

b. Sampel sel-sel diambil dari luar serviks dan dari liang serviks dengan melakukan usapan dengan spatula yang terbuat dari bahan kayu atau plastik.

c. Setelah usapan dilakukan, sebuah cytobrush (sikat kecil berbulu halus, untuk mengambil sel-sel serviks) dimasukkan untuk melakukan usapan dalam kanal serviks.

d. Setelah itu, sel-sel diletakkan dalam object glass (kaca objek) dan disemprot dengan zat untuk memfiksasi, atau diletakkan dalam botol yang mengandung zat pengawet, kemudian dikirim ke laboratorium untuk diperiksa.

Ada 2 cara pemeriksaan Pap Smear:

a. Pemeriksaan Sitologi Konvensional

Keterbatasan pemeriksaan Sitologi Konvensional:

Sampel tidak memadai karena sebagian sel tertinggal pada brus (sikat untuk pengambilan sampel), sehingga sampel tidak representatif dan tidak menggambarkan kondisi pasien sebenarnya

Subyektif dan bervariasi, dimana kualitas preparat yang dihasilkan tergantung pada operator yang membuat usapan pada kaca benda

Kemampuan deteksi terbatas (karena sebagian sel tidak terbawa dan preparat yang bertumpuk dan kabur karena kotoran/faktor pengganggu)

b. Pemeriksaan Sitologi Berbasis cairan atau Liquid

Merupakan metode baru untuk meningkatkan keakuratan deteksi kelainan sel-sel leher rahim. Dengan metode ini, sampel (cara pengambilan sama seperti pengambilan untuk sampel sitologi biasa/Pap Smear) dimasukkan ke dalam cairan khusus sehingga sel atau faktor pengganggu lainnya dapat dieliminasi. Selanjutnya, sampel diproses dengan alat otomatis lalu dilekatkan pada kaca benda kemudian diwarnai lalu dilihat di bawah mikroskop oleh seorang dokter ahli Patologi Anatomi. Keungulan pemeriksaan sitologi berbasis cairan/Liquid : Sampel memadai karena hampir 100 % sel yang terambil dimasukkan ke dalam cairan dalam tabung sampel

Proses terstandardisasi karena menggunakan prosesor otomatis, sehingga preparat (usapan sel pada kaca benda) representatif, lapisan sel tipis, serta bebas dari kotoran/pengganggu

Meningkatkan kemampuan/keakuratan deteksi awal adanya kelainan sel leher rahim

Sampel dapat digunakan untuk pemeriksaan HPV-DNA

Gambar 5. Gambaran Pemeriksaan Sitologi Konvensional dan berbasis CairanHasil Pap Smear

a. Hasil pap smearnormalmenunjukkan hasil negatif, yaitu tidak adanya sel-sel serviks yang abnormal,

b. Interpretasi hasil (menurut Papanicolaou)1)Kelas I: Identik dengan normal smear pemeriksaan ulang 1 tahun lagi.2) Kelas II : Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang disertai:

(a) Kuman atau virus tertentu.

(b) Sel dengan kariotik ringan.

Pemeriksaan ulang 1 tahun lagi, pengobatan yang sesuai dengan kausalnyaBila ada erosi atau radang bernanah, pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan.

3) Kelas III : Ditemukannya sel diaknostik sedang dengan keradangan berat. Periksa ulang 1 bulan sesudah pengobatan

4) Kelas IV : Ditemukannya sel-sel yang mencurigakan ganas dalam hal demikian dapat ditempuh 3 jalan, yaitu:

(a) Dilakukan biopsi.

(b) Dilakukan pap test ulang segera, dengan skreping lebih dalam diambil 3 sediaan

(c) Rujuk untuk biopsi konfirmasi.

5) Kelas V : Ditemukannya sel-sel ganas. Dalam hal ini seperti ditempuh 3 jalan seperti pada hasil kelas IV untuk konfirmasi.Gambar 6. Skema Pemeriksaan Pap Smear 2. Metode Inspeksi Visual

a. Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI)

b. Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA)

Selain dua metode visual ini, dikenal juga metode visual kolposkopi dan servikografInspeksi Visual Asam Asetat (IVA) Prinsip Kerja dan Metode IVA:

1. memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 3-5%2. Pemberian asam asetat (3-5%) itu akan mempengaruhi epitel abnormal, bahkan juga akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler 3. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin dekat. Sebagai akibatnya, jika permukaan epitel mendapat sinar, sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma, tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih, disebut juga epitel putih (acetowhite) 4. Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang. Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi protein lebih banyak.5. Jika makin putih dan makin jelas, main tinggi derajat kelainan jaringannya.58 Dibutuhkan 1-2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. Leher rahim yang diberi 5% larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan displasia). Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih, tetapi disebut leukoplakia; biasanya disebabkan oleh proses keratosis

Prosedur screening dengan inspeksi visual asam asetat memiliki banyak kelebihan, yaitu sebagai berikut:

a. Inspeksi visual serviks dengan menggunakan asam asetat atau cairan Lugol untuk mewarnai lesi prekanker sehingga lesi tersebut dapat dilihat dengan mata telanjang, sehingga identifikasi prekanker dapat dilakukan secara klinis.

b. Prosedur tersebut mengurangi kebutuhan adanya laboratorium dan transportasi specimen, sehingga hanya membutuhkansedikit peralatan dan hasil tesnya dapat diketahui secara cepat oleh pasien.

c. Hampir semua petugas pelayanan kesehatan (dokter, perawat dan bidan professional) bisa melakukan prosedur ini secara efektif, dengan syarat telah mendapatkan pelatihan dan supervise yang adekuat.

d. Sebagai uji screening, IVA menghasilkan hasil yang lebih akurat dalam mengidentifikasi lesi prekanker dibandingkan sitologi serviks. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan IVA, dari wanita yang berisiko tinggi mengalami karsinoma serviks, 45-79% dia antaranya teridentifikasi adanya lesi prekanker, namun spesifitasnya lebih rendah dan terdapat risiko overtreatment. Sedangkan tingkat sensitivitas pemeriksaaan sitologi sebesar 47-62%.2,4

Namun sama seperti pemeriksaan sitologi, salah satu kekurangan pemeriksaan IVA adalah bahwa hasilnya sangat bergantung pada tingkat akurasi dari interpretasi individu. Oleh karena itu, pelatihan dan system pengontrolan kualitas merupakan hal yang sangat penting.4

IVA memiliki banyak kelebihan yang signifikan dibandingkan Pap smear untuk kondisi dengan sarana dan prasarana terbatas, terutama dari segi peningkatan jangkauan screening,

perbaikan dalam perawatan dan follow up, serta kualitas program secara umum.

Syarat mengikuti tes IVA adalah :2a. Sudah pernah melakukan hubungan seksual

b. Tidak sedang datang bulan/haid

c. Tidak sedang hamil

d. 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual

Klasifikasi IVA berdasarkan temuan klinis (SEE AND TRET,2007)

a. Hasil tes Positif : DITEMUKAN Plak putih yang tebal atau epitel acetowhite, biasanya dekat SCJ

b. Hasil Tes Negatif : Ditemukan pertemuan polos dan halus, berwarna merah jambu: ectropion, polyp,cervicitis, inflammantion, Nabothian cysts

c. Kanker : ditemukan secara klinis massa mirip kembang kol atau bisul

Orang-Orang yang dirujuk untuk kelanjutan Tes IVA bila Ditemukan:

a. Diduga Kanker Cervix

b. Lesi > 75%

c. Lesi > 2 mm melebihi cryoprobe

d. Lesi meluas sampai dinding vagina

e. Hamil (> 20 minggu)

Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI) / Tes SchillerTes Schiller atau tes pengecatan dengan yodium ialah tes yang digunakanuntuk mengenal kanker serviks lebih dini. Tes ini didasarkan pada sifat epitel serviks yang berubah menjadi berwarna coklat gelap atau tua jika terkena larutan yodium.Uji Colposcopy

Jika pada saat pap smear ditemukan ketidaknormalan pada serviks, maka langkah selanjutnya adalah dilakukan colposcopy. Colposcopy adalah suatu pengujian yang memungkinkan dokter untuk melihat serviks (leher rahim) lebih dekat dengan menggunakan sebuah alat bernama colposcope.

Cara ini merupakan cara penilaian sel invito dengan pembesaran 200 kali karena abnormalitas pada neoplasma yang terlihat dengan pembesaran umumnya terlihat pada inti sel. Maka inti sel harus diwarnai terlebihdahulu dengan biru tolvidin 1%. Dalam 20-30 detik inti sel akanmengambil zat warna. Zat warna yang tersisa dibersihkan dengan larutan garam fisiologik dan pemeriksaan dapat segera dimulai dengan menyentuhujung alat ke serviks. Colposcope akan dimasukkan ke dalam vagina dan kemudian gambar yang ditangkap oleh alat tersebut akan ditampilkan pada layar computer atau televisi. Dengan cara seperti ini, kondisi yang terjadi dalam leher rahim akan sangat jelas terlihat.

Gambar 6. Colposcopy Untuk Mengambil Jaringan yang AbnormalRadiologi a) Pelvik limphangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada saluran pelvik atau peroartik limfe.

b) Pemeriksaan intravena urografi, yang dilakukan pada kanker serviks tahap lanjut, yang dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal. Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih dan rektum yang meliputi sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT abdomen / pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan / atau terkenanya nodus limpa regional (Gale & charette, 1999).

3. Uji HPV DNA

Tes HPV DNA dapat mendeteksi adanya tipe virus HPV penyebab kanker pada sel serviks atau vagina yang mengindikasikan apakah wanita tersebut baru terinfeksi. Sebagian besar infeksi HPV dapat sembuh secara spontan dan tidak mengarah ke karsinoma serviks, hal yang banyak terjadi pada wanita remaja dan berumur 20 tahun. Namun apabila virus HPV penyebab kanker ditemukan pada wanita berusia 30 tahun, terdapat kemungkinan virus tersebut menetap dalam tubuh dan wanita tersebut berisiko tinggi untuk menderita karsinoma serviks, baik pada saat virus HPV dideteksi atau di masa mendatang.4

Gambar 7. Prosedur Uji HPV-DNA

Walaupun sangat efektif, uji HPV yang selama ini digunakan tidak didesain untuk digunakan pada kondisi dengan sumber daya yang rendah. Uji HPV hanya digunakan secara terbatas di negara berpenghasilan perkapita rendah, karena membutuhkan infrastuktur laboratorium, teknisi yang terlatih, dan fasilitas penyimpanan. yang biasanya ditemukan hanya di daerah perkotaan dengan sumber daya yang memadai. Selain itu, prosedur uji HPV membutuhkan waktu sekitar 4,5 jam, yang artinya hasil interpretasinya tidak akan langsung dapat diterima pasien dalam sekali kunjungan.4

Kelebihannya, uji HPV memberikan profil hasil tes yang lebih reprodusibel bagi wanita yang berisiko tinggi menderita lesi kanker atau prekanker. Apabila digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan IVA, ujia HPV DNA memberikan hasil yang sangat menjanjikan.2

Suatu uji HPV yang sederhana, akurat, cepat, terjangkau dan dapat diterima secara luas akan berpotensi besar untuk mengurangi karsinoma serviks di negara-negara berkembang dan akan lebih hemat biaya pada kondisi dengan sumber daya terbatas. Suatu asosiasi yang dinamakan Program for Appropriate Technology in Health (PATH) telah meluncurkan suatu proyek yang diberi nama Screening Techologies to Advance Rapid Testing for Cervical Cancer Prevention Project (START Project), yang bertujuan untuk memajukan strategi pencegahan karsinoma serviks di negara-negara dengan sumber daya terbatas, dengan cara memfasilitasi pengembangan dan validasi format uji biokimia yang tepat, terjangkau, dan efektif untuk mendeteksi CIN dan karsinoma serviks tahap awal dengan deteksi HPV tipe onkogenik. DIAGNOSIS DEFINITIF

1. Biopsi Serviks dan KuretaseSelama melakukan colposcopy, dokter mungkin saja melakukan biopsy dan tentunya biopsy ini dilakukan berdasarkan apa yang dia temukan selama pemeriksaan itu. Biopsi serviks dilakukan dengan cara mengambil sejumlah contoh jaringan serviks untuk kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Dibutuhkan hanya beberapa detik untuk melakukan biopsi contoh jaringan dan hanya menimbulkan ketidaknyamanan dalam waktu yang tidak lama. Jika diperlukan maka akan dilakukan biospi disekitar area serviks, tergantung pada temuan saat melakukan colposcopy.

Bersamaan dengan biopsi serviks, kuretase endoserviks juga bisa dilakukan. Selama kuretase, dokter akan menggunakan sikat kecil untuk menghilangkan jaringan pada saluran endoserviks, area antara uterus dan serviks. Kuretase akan menimbulkan sedikit nyeri, tapi nyeri akan hilang setelah kuretase dilakukan. Hasil biopsi dan kuretase biasanya baru bisa dilihat paling tidak 2 minggu.2. Biopsi Kerucut (Konisasi) Konisasi serviks ialah pengeluaran sebagian jaringan serviks sedemikian rupa sehingga yang keluarkan berbentuk kerucut (konus), dengan kanalis servikalis sebagai sumbu kerucut. Untuk tujuan diagnostik, tindakan konisasi harus selalu dilanjutkan dengan kuretase. Batas jaringan yang dikeluarkan ditentukan dengan pemeriksaan kolposkopi. Jika karena suatu hal pemeriksaan kolposkopi tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan tes Schiller. Pada tes ini digunakan pewarnaan dengan larutan lugol (yodium 5g, kalium yodida 10g, air 100 ml) dan eksisi dilakukan di luar daerah dengan tes positif (daerah yang tidak berwarna oleh larutan lugol).

Konisasi diagnostik dilakukan pada keadaan-keadaan sebagai berikut :

1. Proses dicurigai berada di endoserviks

2.Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi

3.Diagnostik mikroinvasi ditegakkan atas dasar spesimen biopsi Diagnosis banding kanker serviks

Polip serviks Erosi porsio Cervicitis Perdarahan uterus Pendarahan uterus disfungsional Trauma karena adanya kehamilan ektopik Molahidatidosa Aborsi Endometriosis Solusio plasenta Plasenta previa2.7. Penatalaksanaan kanker servix

Terdapat beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks

1. Terapi NIS dengan Destruksi Lokal

Yang termasuk pada metode terapi ini adalah krioterapi, elektrokauter, elektrokoagulasi, dan CO2 laser. Penggunaan setiap metode ini bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal, yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru.

a. Krioterapi Krioterapi ialah suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu di bawah nol derajat Celcius. Pada suhu sekurang-kurangnya 25 derajat Celcius sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. Sebagai akibat dari pembekuan tersebut, terjadi perubahan-perubahan tingkat seluler dan vaskuler, yaitu (1) sel-sel mengalami dehidrasi dan mengerut; (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu; (3) syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein; (4) status umum sistem mikrovaskular.23,24 Pada awalnya digunakan cairan Nitrogen atau gas CO2, tetapi pada saat ini hampir semua alat menggunakan N2O.

b. Elektrokauter Metode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. Penggunaan elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau 3 mm. Lesi NIS I yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif.25

c. Diatermi Elektrokoagulasi Radikal Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter, tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum. Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm, tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi, terutama jika lesi tersebut sangat luas. Dianjurkan penggunaannya hanya terbatas pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan.

d. CO2 Laser Penggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation), suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium, gas nitrogen, dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang gelombang 10,6u. Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penguapan dan nekrosis. Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan intraselular mendidih, sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya. Volume jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran.28

2. Terapi NIS dengan Eksisi

a. LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedures) Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. Cartier dengan menggunakan kawat loop kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop.29 Prendeville et al. menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Tranformation Zona).30b. Konisasi

Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik: 1) konisasi cold knife, 2) konisasi diatermi loop (=LLETZ), dan 3) konisasi laser.Di dalam praktiknya, tindakan konisasi juga sering merupakan tindakan diagnostik.

c. Histerektomi Tindakan histerektomi pada NIS kadang-kadang merupakan terapi terpilih pada beberapa keadaan, antara lain, sebagai berikut.

1) Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan konisasi.

2) Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan histerektomi dengan mengangkat bagian atas vagina.

3) Karena ada uterus miomatosus; kecurigaan invasif harus disingkirkan.

4) Masalah teknis untuk konisasi, misalnya porsio mendatar pada usia lanjut

Tatalaksana Kanker Leher Rahim InvasifPada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan kebutuhan penderita untuk memberikan hasil yang terbaik (tailored to the best interest of patients).1. Terapi lesi prakanker leher rahim dapat berupa bedah krio (cryotherapy), atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP), keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah, namun sangat besar manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi kanker. Sementara terapi kanker leher rahim dapat berupa pembedahan, radioterapi, atau kombinasi keduanya. Kemoterapi tidak digunakan sebagai terapi primer, namun dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi. Terapi kanker leher rahim lebih kompleks, memiliki risiko dan efek samping, dan tentu saja lebih mahal. Karenanya pencegahan lesi prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat bermanfaat.Pemilihan pengobatan untuk kanker serviks tergantung kepada lokasi dan ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita dan rencana penderita untuk hamil lagi.

1. Pembedahan

Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar), seluruh kanker seringkali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui LEEP. Dengan pengobatan tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika penderita tidak memiliki rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi. Pada kanker invasif, dilakukan histerektomi dan pengangkatan struktur di sekitarnya (prosedur ini disebut histerektomi radikal) serta kelenjar getah bening. Pada wanita muda, ovarium (indung telur) yang normal dan masih berfungsi tidak diangkat.

2. Terapi penyinaran

Terapi penyinaran (radioterapi) efektif untuk mengobati kanker invasif yang masih terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada 2 macam radioterapi, yaitu :

Radiasi eksternal : sinar berasar dari sebuah mesin besar. Penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu.

Radiasi internal : zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu.

Efek samping dari terapi penyinaran adalah :

Iritasi rektum dan vagina

Kerusakan kandung kemih dan rektum

Ovarium berhenti berfungsi.

3. Kemoterapi

Jika kanker telah menyebar ke luar panggul, kadang dianjurkan untuk menjalani kemoterapi. Pada kemoterapi digunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Obat anti-kanker bisa diberikan melalui suntikan intravena atau melalui mulut. Kemoterapi diberikan dalam suatu siklus, artinya suatu periode pengobatan diselingi dengan periode pemulihan, lalu dilakukan pengobatan, diselingi denga pemulihan, begitu seterusnya.

4. Terapi biologis

Pada terapi biologis digunakan zat-zat untuk memperbaiki sistem kekebalan tubuh dalam melawan penyakit. Terapi biologis dilakukan pada kanker yang telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Yang paling sering digunakan adalah interferon, yang bisa dikombinasikan dengan kemoterapi.2.8. komplikasi1. Pasca operatif

Gangguan berkemih

Fistula ureter atau kandung kemih

Emboli paru

Obstruksi saluran cerna

Trauma syaraf

2. Pasca kemoteraphy

Sakit maag dan muntah (dokter bisa memberikan obat mual/muntah) Kehilangan nafsu makan Kerontokan rambut jangka pendek Sariawan Meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi (kekurangan sel darah putih) Pendarahan atau memar bila terjadi luka (akibat kurang darah) Sesak napas (dari rendahnya jumlah sel darah merah) Kelelahan Menopause dini Hilangnya kemampuan menjadi hamil (infertilitas)3. Pasca radiotheraphy

Kelelahan Sakit maag Sering ke belakang (diare) Mual Muntah Perubahan warna kulit (seperti terbakar) Kekeringan atau bekas luka pada vagina yang menyebabkan senggama menyakitkan Menopause dini Masalah dengan buang air kecil Tulang rapuh sehingga mudah patah tulang Rendahnya jumlah sel darah merah (anemia) Rendahnya jumlah sel darah putih Pembengkakan di kaki (disebut lymphedema)2.9. Prognosis

Prognosis kanker serviks sangat bergantung pada seberapa dini kasus ini terdiagnosis dan dilakukan terapi yang adekuat. Terapi yang tidak adekuat baik berupa tindakan pembedahan maupun radiasi yang oleh alasan tertentu tidak sesuai dengan jadual akan mengurangi tingkat keberhasilan terapi.

Faktor-faktor yang menentukan prognosis, ialah :1. umur penderita,

2. keadaan umum penderita

3. tingkat klinis keganasan

4. ciri-ciri histologik sel tumor

5. kemampuan ahli atau tim ahli yang menangani

6. sarana pengobatan yang ada.

Di antara faktor resiko ini yang paling penting ialah invasi KGB. Kelangsungan hidup penderita dengan invasi KGB walau telah mendapat terapi ajuvan tetap lebih buruk daripada penderita tanpa invasi KGB.

Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 tahun menurut data internasional adalah sebagai berikut :TINGKATAKH-5 tahun

T1S

T1

T2

T3

T4Hampir 100 %

70 85 %

40 60 %

30 40 %

< 10 %

Sumber :UICC / clinical Oncology; Springer-Verlag, New York, Hiedelberg, Berlin;1973, p:218

2.10. PencegahanPengendalian kinder serviks dengan pencegahan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu pencegahan prmer, pencegahan sekunder, dan pencegahan tersier Strategi kesehatan masyarakat dalam mencegah kematian karena kanker serviks antara lain adalah dengan pencegahan primer dan pencegaan sekunder.

1. Pencegahan Primer

Pencegahan primer merupakan kegiatan uang dapat dilakukan oleh setiap orang untuk menghindari diri dari faktor-faktor yang dapat menyebabkan timbulnya kanker serviks. Hal ini dapat dilakukan dengan cara menekankan perilaku hdup sehat untuk mengurangi atau menghindari faktor resiko seperti kawin muda, pasangan seksual ganda dan lain-lain. Selain itu juga pencegahan primer dapat dilakukan dengan imuisasi HPV pada kelompok masyarakat

2. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder kanker serviks dilakukan dengan deteksi dini dan skrining kanker serviks yang bertujuan untuk menemukan kasus-kasus kanker serviks secara dibni sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan. Perkembangan kanker serviks memerlukan waktu yang lama. Dari prainvasif ke invasive memerlukan waktu sekitar 10 tahun atau lebih. Pemeriksaan sitologi merupakan metode sederhana dan sensitive untuk mwndeteksi karsinoa pra invasive. Bila diobati dengan baik, karsinoma pra invasive mempunyai tingkat penyembuhan mendekati 100%. Diagnosa kasus pada fase invasive hanya memiliki tingkat ketahanan sekitar 35%. Program skrining dengan pemeriksaan sitologi dikenal dengan Pap mear test dan telah dilakukan di Negara-negara maju. Pencegahan dengan pap smear terbukimampu menurunkan tingkat kematian akibat kanker serviks 50-60% dalamkurun waktu 20 tahun (WHO,1986).

Selain itu, terdapat juga tiga tingkatan pencegahan dan penanganan kanker serviks, yaitu :

1. Pencegahan Tingkat Pertama

a. Promosi Kesehatan Masyarakat misalnya :

1) Kampanye kesadaran masyarakat

2) Program pendidikan kesehatan masyarakat

3) Promosi kesehatan

b. Pencegahan khusus, misalnya :

1) Interfensi sumber keterpaparan

2) Kemopreventif

2. Pencegahan Tingkat Kedua

a. Diagnosis dini, misalnya screening

b. Pengobatan, misalnya :

1) Kemoterapi

2) Bedah

3. Pencegahan Tingkat Ketiga

Rehabilitasi, misalnya perawatan rumah sedangkan penanganan kanker umumnya ialah secara pendekatan multidiscipline. Hasil pengobatan radioterapi dan operasi radikal kurang lebih sama, meskipun sebenarnya sukar untuk dibandingkan karena umumnya yang dioperasi penderita yang masih muda dan umumnya baik.

Meski kanker serviks menakutkan, namun kita semua bisa mencegahnya. Anda dapat melakukan banyak tindakan pencegahan sebelum terinfeksi HPV dan akhirnya menderita kanker serviks. Beberapa cara praktis yang dapat Anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari antara lain :

1. Miliki pola makan sehat, yang kaya dengan sayuran, buah dan sereal untuk merangsang sistem kekebalan tubuh. Misalnya mengkonsumsi berbagai karotena, vitamin A, C, dan E, dan asam folat dapat mengurangi risiko terkena kanker leher rahim.

2. Hindari merokok. Banyak bukti menunjukkan penggunaan tembakau dapat meningkatkan risiko terkena kanker serviks.

3. Hindari seks sebelum menikah atau di usia sangat muda atau belasan tahun.

4. Hindari berhubungan seks selama masa haid terbukti efektif untuk mencegah dan menghambat terbentuknya dan berkembangnya kanker serviks.

5. Hindari berhubungan seks dengan banyak partner.

6. Secara rutin menjalani tes Pap smear secara teratur. Saat ini tes Pap smear bahkan sudah bisa dilakukan di tingkat Puskesmas dengan harga terjangkau.

7. Alternatif tes Pap smear yaitu tes IVA dengan biaya yang lebih murah dari Pap smear. Tujuannya untuk deteksi dini terhadap infeksi HPV.

8. Pemberian vaksin atau vaksinasi HPV untuk mencegah terinfeksi HPV.

Vaksin Human papillomavirus (HPV)Vaksin HPV yang telah beredar dibuat dengan teknologi rekombinan. Vaksin HPV berpotensi untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan infeksi HPV genitalia. Terdapat 2 jenis vaksin HPV yaitu vaksin bivalen (tipe 16 dan 18, Cervarix) dan vaksin quadrivalen (tipe 6, 11, 16 dan 18, Gardasil). Vaksin ini mempunyai efikasi 96-100% untuk mencegah kanker leher rahim yang disebabkan oleh HPV tipe 16/18. Vaksin HPV telah disahkan oleh Food and Drug Administration (FDA) dan Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dan di Indonesia sudah diizinkan badan POM RI.

Imunisasi vaksin HPV diperuntukkan pada anak perempuan dengan usia >10 tahun. Imunisasi diberikan dengan dosis 0,5 mL secara intramuskular pada M.deltoideus, untuk vaksin HPV bivalen, imunisasi diberikan dengan jadwal 0, 1 dan 6 bulan. Sedangkan untuk vaksin HPV kuadrivalen, dengan jadwal 0, 2 dan 6.

LO.3. Memahami dan Menjelaskan etika pemeriksaan dalam ajaran islam

PANDANGAN ISLAM TERHADAP IKHTILAT

Pembahasan tentang ikhtilat sangat penting untuk menjawab persoalan di atas.Yakni untuk menjaga kehormatan dan menghindarkan dari perbuatan yang mengarah dosa dan kekejian.

Yang dimaksud ikhtilat, yaitu berduanya seorang lelaki dengan seorang perempuan di tempat sepi.Dalam hal ini menyangkut pergaulan antara sesama manusia, yang rambu-rambunya sangat mendapat perhatian dalam Islam.Yaitu berkait dengan ajaran Islam yang sangat menjunjung tinggi keselamatan bagi manusia dari segala gangguan. Terlebih lagi dalam masalah mu'amalah (pergaulan) dengan lain jenis. Dalam Islam, hubungan antara pria dan wanita telah diatur dengan batasan-batasan, untuk membentengi gejolak fitnah yang membahayakan dan mengacaukan kehidupan. Karenanya, Islam telah melarang pergaulan yang dipenuhi dengan ikhtilat (campur baur antara pria dan wanita).Dalam hadits di bawah ini, Rasulullah Shallallahu 'alaihi wa sallam telah memperingatkan kaum lelaki untuk lebih berhati-hati dalam masalah wanita."Berhati-hatilah kalian dari menjumpai para wanita, maka seorang sahabat dari Anshar bertanya,"Bagaimana pendapat engkau tentang saudara ipar, wahai Rasulullah? Rasulullah menjawab,"Saudara ipar adalah maut (petaka).

[HR Bukhari dan Muslim].

PERINTAH MENJAGA AURAT DAN MENAHAN PANDANGAN Di antara keindahan syariat Islam, yaitu ditetapkannya larangan mengumbar aurat dan perintah untuk menjaga pandangan mata kepada obyek yang tidak diperbolehkan, lantaran perbuatan itu hanya akan mencelakakan diri dan agamanya.Allah Subhanahu wa Ta'ala telah berfirman (yang artinya): Katakanlah kepada orang laki-laki yang beriman: "Hendaklah mereka menahan pandangannya, dan memelihara kemaluannya; yang demikian itu adalah lebih suci bagi mereka, sesungguhnya Allah Maha Mengetahui apa yang mereka perbuat". Katakanlah kepada wanita yang beriman: "Hendaklah mereka menahan pandangan mereka, dan memelihara kemaluan mereka, dan janganlah mereka menampakkan perhiasan mereka kecuali yang (biasa) nampak dari mereka. Dan hendaklah mereka menutupkan kain kudung ke dada mereka, dan janganlah menampakkan perhiasan mereka, kecuali kepada suami mereka, atau ayah mereka, atau ayah suami mereka, atau putera-putera mereka, atau putera-putera suami mereka, atau saudara-saudara mereka, atau putera-putera saudara laki-laki mereka, atau putera-putera saudara perempuan mereka, atau wanita-wanita Islam, atau budak-budak yang mereka miliki atau pelayan-pelayan laki-laki yang tidak mempunyai keinginan (terhadap wanita) atau anak-anak yang belum mengerti tentang aurat wanita . . ." [an-Nr/24: 30-31].Larangan melihat aurat, tidak hanya untuk yang berlawan jenis, akan tetapi Islam pun menetapkan larangan melihat aurat sesama jenis, baik antara lelaki dengan lelaki lainnya, maupun antara sesama wanita. Disebutkan dalam sebuah hadits:"Dari Abdir-Rahman bin Abi Sa`id al-Khudri, dari ayahnya, bahwasanya Nabi Shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: Janganlah seorang lelaki melihat kepada aurat lelaki (yang lain), dan janganlah seorang wanita melihat kepada aurat wanita (yang lain)". [HR Muslim]IDEALNYA MUSLIMAH BEROBAT KE DOKTER WANITA Hukum asalnya, apabila ada dokter umum dan dokter spesialis dari kaum Muslimah, maka menjadi kewajiban kaum Muslimah untuk menjatuhkan pilihan kepadanya.Meski hanya sekedar keluhan yang paling ringan, flu batuk pilek sampai pada keadaan genting, semisal persalinan ataupun jika harus melakukan pembedahan.Berkaitan dengan masalah itu, Syaikh Bin Bz rahimahullah mengatakan: Seharusnya para dokter wanita menangani kaum wanita secara khusus, dan dokter lelaki melayani kaum lelaki secara khusus kecuali dalam keadaan yang sangat terpaksa. Bagian pelayanan lelaki dan bagian pelayanan wanita masing-masing disendirikan, agar masyarakat terjauhkan dari fitnah dan ikhtilat yang bisa mencelakakan.Inilah kewajiban semua orang.Lajnah D-imah juga menfatwakan, bila seorang wanita mudah menemukan dokter wanita yang cakap menangani penyakitnya, ia tidak boleh membuka aurat atau berobat ke seorang dokter lelaki. Kalau tidak memungkinkan maka ia boleh melakukannya.Bila memang dalam keadaan darurat dan terpaksa, Islam memang membolehkan untuk menggunakan cara yang mulanya tidak diperbolehkan.Selama mendatangkan maslahat, seperti untuk pemeliharaan dan penyelamatan jiwa dan raganya. Seorang muslimah yang keadaannya benar-benar dalam kondisi terhimpit dan tidak ada pilihan, (maka) ia boleh pergi ke dokter lelaki, baik karena tidak ada ada seorang dokter muslimah yang mengetahui penyakitnya maupun memang belum ada yang ahli.Allah Ta`ala menyebutkan dalam firman-Nya surat al-An'm/6 ayat 119:"(padahal sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepada kamu apa yang diharamkan-Nya atasmu, kecuali apa yang terpaksa kamu memakannya)"Meskipun dibolehkan dalam kondisi yang betul-betul darurat, tetapi harus mengikuti rambu-rambu yang wajib untuk ditaati.Tidak berlaku secara mutlak.Keberadaan mahram adalah keharusan, tidak bisa ditawar-tawar. Sehingga tatkala seorang muslimah terpaksa harus bertemu dan berobat kepada dokter lelaki, ia harus didampingi mahram atau suaminya saat pemeriksaan. Tidak berduaan dengan sang dokter di kamar praktek atau ruang periksa.Syarat ini disebutkan Syaikh Bin Bz rahimahullah untuk pengobatan pada bagian tubuh yang nampak, seperti kepala, tangan, dan kaki. Jika obyek pemeriksaan menyangkut aurat wanita, meskipun sudah ada perawat wanita umpamanya- maka keberadaan suami atau wanita lain (selain perawat) tetap diperlukan, dan ini lebih baik untuk menjauhkan dari kecurigaan.10