Abiyya Farah Putri1102013003

A-9TUGAS MANDIRI

Skenario 3 Blok Saraf : “Sakit Kepala Menahun”

LI I Memahami dan Menjelaskan Penghantaran Fisiologis Nyeri1.1 Jaras Spesifik Nyeria. Neuroanatomi sentuhan ringan dan tekanan

Nama jalan: Tractus Spinothalamicus AnteriorPada medulla spinalis: Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterior medulla spinalis dan bercabang dua : serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk Tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa cornu posterior substansia grissea. Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi anterolateral substantia alba sebagai tractus neurospinotalamicus anterior.

Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut jalan beriringan dengan tractus spinotalamicus lateralis dan tractus spinotectalis, semuanya disebut Lesminicus Spinalis.Pada pons, mesencephalon dan diencephalon : beriringan dengan Lemniscus medialis untuk akhirnya bersinaps pada neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian kelompok nuclei lateralis thalamus) disini tekanan dan sentuhan mulai diinterpretasikan.Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan sensasi sentuhan dan tekanan sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut. (Stephen, 2007)

b. Neuroanatomi sensasi sakit dan suhuNama jalan: Tractus Spinothalamicus LateralisPada medulla spinalis: Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterior substansia grissea medulla spinalis dan segera bercabang dua: serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa pada cornu posterior. (Jurnalis, 2009) Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi kontralateral sebagai tractus neurospinotalamicus lateralis.

Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut terletak pada dataran lateral antara nucleus olivarius inferius dengan nucleus tractus spinalis N. Trigeminus. Disini bergabung dengan: tractus spinotalamicus anterius, tractus spinotectalis. Ketiga tractus tersebut disebut Lemnicus Spinalis.Pada pons : lemniscus spinalis naik keatas dibagian belakang pons.Pada mesencephalon: lemniscus spinalis jalan pada tegmentum, lateralis dari lemniscus medialis.Pada diencephalon : serabut saraf tractus spinotalamicus lateralis akan bersinaps dengan neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian dari nucleus lateralis thalamus) disinilah terjadi penilaian kadar sensasi sakit dan suhu juga reaksi emosi mulai timbul.Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan suhu dan sakit sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut. (Price, 2006)

1.2 Mekanisme Penghantaran Nyeri

Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saatbila ada jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah,seorang individu akan bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut. Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri olehstimulus nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia.Mekanik, spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitifmekanik.

Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. Reseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringaninternal tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dantentorium. Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang letaknya berjauhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagai slow-chronic-aching type pain.

Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain, nyeriakut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan.Nyeri ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri iniditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melaluiserat Að dengankecepatan mencapai 6 ± 30 m/s. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalahglutamat yang juga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakanpada CNS. Glutamat umumnya hanya memiliki durasi kerja selama beberapa milliseconds.

Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam wkatu lebih dari 1 detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimuluskimia. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melaluiserat C dengan kecepatan mencapai 0,5 ± 2 m/s. Neurotramitter yang mungkindigunakan adalah substansi P.

Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings,jalur yang ditempuh dapat dibagi menjadi duapathway yaitufast-sharp pain pathway dan slow-hronic pain pathway. Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, serat nyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan dibagi menjadi duatraktus yang selanjutnya akan menuju ke otak. Traktus itu adalah neospinotalamikus untuk fast pain dan paleospinotalamikus untuk slow pain.

Traktus neospinotalamikus untukfast pain, pada traktus ini, serat Að yangmentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada lamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasisecond-order neurons dari traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang menyilang menuju otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada: (1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleustalamus bagian posterior (sebagian kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar).Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhirpada daerah ventrobasal. Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akanmemungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebut diberikan.

Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyaldari serat Að. Pada traktus ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir padalamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengansubstansia gelatinosa. Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah ataubeberapa neuron pendek yang menghubungkannya dengan area lamina V lalukemudian kebanyakan serabut saraf ini akan bergabung dengan serabut saraf darifast-sharp pain pathway. Setelah itu, neuron terakhir yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras anterolateral

Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir pada batangotak dan hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsungditeruskan ke talamus. Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga areayaitu : (1) nukleus retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area tektum dari mesensefalon, (3) regio abu ± abu dari peraquaductus yang mengelilingiaquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri.Dari area batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal kearah atas melalui intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke areatertentu dari hipotalamus dan bagian basal otak.

Reseptor nyeri merupakan ujung saraf bebas, terdapat tiga jenis stimulasi yang dapat merangsanganya yaitu rangsang mekanis, suhu dan kimiawi. Pada umumnya rasa nyeri cepat diakibatkan mekanik dan suhu, sedangkan rasa lambat diakibatkan stimulan kimia

Reseptor nyeri memiliki sedikit sekali kemampuan untuk beradaptasi , dan bahkan pada beberapa keadaan dapat terjadi peningkatan intesitas rasa nyeri yang disebut hiperalgesi .

intensitas rasa nyeri juga berhubungan erat dengan derajat kerusakan jaringan. Ada beberapa stimulus terkait kerusakan jaringan (bukan secara langsung, dapat timbul sebagai adanya kerusakan jaringan) yang dapat menyebabkan nyeri Bradikinin dari jaringan rusak yang memnyebabkan pelepasan enzim proteolitik dan menyerang

langsung ujung saraf dengan membuat saraf lebih permeabel terhadap ion-ion Asam laktat yang terakumulasi sebagai akibat dari iskemia

Apapun bentuknya, pada nantinya hal tersebut akan menyebabkan perubahan permeabilitas neurong sehingga dapat terjadi suatu potensial aksi dengan perpindahan ion-ion yang timbul.

LI 2 Memahami dan Menjelaskan Nyeri Kepala2.1 Definisi Nyeri Kepala

Nyeri kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit (Kenneth, 2004). Struktur cranium yang peka nyeri kepala adalah semua jaringan ekstrakranium, termasuk kulit kepala, otot, arteri, dan periosteum tengkorak; sinus kranialis; sinus vena intrakranium dan vena-vena cabangnya; bagian dari dura di dasar otak dan arteri di dalam dura; dan nervus kranialis trigeminus, fasialis, vagus, dan glosofaringeus serta nrvus cervicalis ( C2 dan C3).Apabila nyeri kepala melibatkan struktur-struktur di daerah infratentorium, nyeri tersebut dari daerah oksipitalis kepala dan leher oleh akar saraf cervical atas. Nyeri supratentorium dirasakan di bagian anterior kepala (daerah oksipital, temporalis

2.2 Klasifikasi Nyeri KepalaKlasifikasi nyeri kepala menurut International Headache Society (HIS) membagi nyeri kepala menjadi dua kategori utama. Nyeri kepala primer : migren, nyeri kepala tension, nyeri kepala cluster, nyeri kepala yang tidak berhubungan lesi struktural. Nyeri kepala sekunder : nyeri kepala berhubungan dengan cedera kepala, gangguan vaskuler, gangguan intrakranial non-vaskuler, infeksi non cephalic, gangguan metabolik, gangguan tengkorak, leher, mata, hidung, gigi, mulut, atau struktur-struktur wajah kranium, neuralgia cranialis, nyeri batang syaraf dan nyeri deafness.

Berdasarkan kausanya, digolongkan nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala yang tidak jelas terdapat kelainan anatomi atau kelainan struktur atau sejenisnya. Sedangkan nyeri kepala sekunder, yaitu nyeri kepala lebih dari tiga bulan yang mengalami pertambahan dalam derajat berat, frekuensi dan durasinya serta dapat disertai munculnya deficit neurologis yang lain selain nyeri kepala.

Primer, tidak terdapat penyebab dasarnya. Diantaranya:a. Migraine, adanya vasodilatasi arteri ekstrakranial dimana pada saat serangan terjadi vasokonstriksi intra cranialb. Nyeri kepala tipe tegang, karena kontraksi otot leher.

Sekunder, disebabkan karena vasodilatasi akibat demam tinggi, peningkatan tekanan darah, hipoksia, intoksikasi CO, dan keadaan patologis lainnya. Diantaranya:

a. Traction headache, karena trakdi atau kompresi dari struktur peka nyeri intracranial akibat tumor, hematom, dsb.

b. Inflamasi, disebabkan stimulasi struktur peka nyeri intracranial akibat perdarahan subarachnoid, meningitis, dural sinus phlebitis, juga ekstrakranial temporal arteritis.

c. Referred head pain, disebabkan sakit mata, hidung atau sinus, gigi, dsb

d. Psikogenik, akibat depresi, delusi.

2.3 Etiologi Nyeri Kepala Nyeri kepala dapat ditimbulkan oleh karena :1. Inflamasi pada struktur bangunan peka nyeri, ditandai dengan pelepasan kaskade zat substansi

dari berbagai neuron di sekitar daerah injury, dimana makrofag melepaskan sitokin yaitu interleukin IL-1, IL-6, tumor necrosis factor alfa, dan nerve growth factor/NGF, neuron yang rusak melepaskan ATP dan proton, sel mast melepaskan histamin, prostaglandin, serotonin, dan asam arakidonat yang memiliki kemampuan melakukan sensitisasi terminal neuron. Terjadi pula proses upregulasi beberapa reseptor.Nyeri akibat inflamasi disebabkan sensitisasi sentral dan peningkatan input noxious perifer. Sebagai penambah pencetus sensitisasi dari aferen primer, proses inflamasi menghasilkan sinyal kimiawi yang memasuki darah dan memenuhi susunan saraf pusat untuk menghasilkan IL-1a dan ekspresi cyclooxigenase/COX di ssp. Aktivitas COX merangsang produksi prostaglandin (PGE2) di daerah injury dan setelah diinduksi di ssp. Hal ini berkontribusi terhadap perkembangan nyeri inflamasi.

2. Informasi neurogenik steril selanjutnya akan mengakibatkan proses vasodilatasi dan ekstravasasi plasma protein yang mengikuti pelepasan peptida vasoaktif CGRP, substansi P, dan neurokin/NKA dari nerve ending.

3. Aktivasi mekanoreseptor pada ujung terminal saraf sensoris vaskuler untuk melepaskan L-Glutamat dan aktivasi termoreseptor

4. Distensi atau dilatasi pembuluh darah intrakranial dan ektrakranial5. Traksi pada arteri sirkulus Willisi, sinus venosus, dan vena-vena yang mensuplai sinus tersebut,

dan arteri meningea media6. Pergeseran bangunan peka nyeri karena suatu desakan7. Peningkatan TIK yang terjadi melalui dua mekanisme dasar yaitu bertambahnya volume otak dan

adanya obstruksi CSS dan sistem vena8. Kontraksi kronik otot kepala dan leher9. Tekanan langsung pad asaraf-saraf yang mengandung serabut-serabut untuk rasa nyeri di daerah

kepala

Semua penyabab nyeri kepala ini menyebabkan terjadinya sensitisasi sentral di nosiseptor meningeal dan neuron ganglion trigeminal, sehingga muncul persepsi nyeri kepala.

2.4 Patofisiologi Nyeri Kepala

Beberapa mekanisme umum yang berpengaruh memicu nyeri kepala: Peregangan atau pergeseran pembuluh darah: intrakranium atau ekstrakranium. Traksi pembuluh darah. Peregangan periosteum (nyeri local). Degenerasi spina cervicalis atas disertai kompresi pada akar nervus cervicalis (misalnya, arthritis

vertebra cervicalis). Defisiensi enkefalin (peptide otak mirip opiate, bahan aktif endorphin).

Sistem saraf simpatis pada dasarnya bertanggung jawab atas pengendalian neural pembuluh darah cranium dan ekstrakranium. Nyeri kepala dapat memancar dari struktur yang peka terhadap rasa nyeri seperti kulit, kulit kepala, otot, arteri dan vena; nervus kranialis V. VII, IX dan X; atau nervus kranialis 1, 2, dan 3.Empat fase nyeri kepala:1. Normal. Arteri serebri dan arteri temporalis dipersarafi secara ekstrakranial; arteri dalam parenkim

otak tidak dipersarafi.2. Vasokontriksi (aura). Vasokontriksi lokal neurogenik yang berkaitan dengan stres pada arteri

serebri yang dipersarafi akan mengurangi aliran darah ke dalam otak (iskemia lokal). Secara

sistematis, prostaglandin tromboksan akan meningkatkan agregasi trombosit dan pelepasan serotonin, suatu vasokontriktor yang poten, serta mungkin pula zat adiktif lain.

3. Dilatasi arteri parenkim. Pembuluh darah parenkim otak yang tidak dipersarafi akan berdilatasi sebagai reaksi terhadap keadaan asidosis dan anoksia (iskemia). Peningkatan aliran darah, kenaikan tekanan internal dan peningkatan pulsasi pembuluh darah menyebabkan aliran darah melintas pembuluh darah yang pada keadaan normal untuk memberikan nutrisi.

4. Vasodilatasi. Mekanisme kompensasi menimbulkan vasodilatasi pada arteri yang dipersarafi sehingga terjadi nyeri kepala. Agregasi trombosit dalam peredaran darah sistemik berkurang dan penurunan kadar serotonin menyebabkan vasodilatasi.(Kowalak, 2011)

Patofisiologi Migrain Tanpa AuraMigren tanpa aura dimula di neuron-neuron nosiseptif di pembuluh darah. Sinyal nyeri berjalan dari pembuluh ke aferem primer dan kemudian ke ganglion trigeminus, dan akhirnya mencapai nucleus kaudalis trigeminus, suatu daerah pengolah nyeri di batang otak. Neuron-neuron aktif di SSP kemudian mengekspresikan gen c-fos, yang ditekan oleh butabarbital di nucleus caudatus. (Kenneth, 2004) Patofisiologi Migrain dengan AuraPenyebaran gejala neurologic fokal “ spreading depression” korteks yang terjadi saat depolarisasi listrik melintasi korteks dan merangsang neuron-neuron sehingga fungsi neuron terganggu dan terjadi pengaktifan trigeminus. Spreading depression memerlukan aktivitas reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) glutamate. Gejala aura yang khas adalah perubahan penglihatan dan sensorik abnormal. Aura bersifat somatosensorik seperti rasa baal di tangan atau satu sisi wajah.

Patofisiologi MigrenTerdapat berbagai teori yang menjelaskan terjadinya migren. Teori vaskular, adanya gangguan vasospasme menyebabkan pembuluh darah otak berkonstriksi sehingga terjadi hipoperfusi otak yang dimulai pada korteks visual dan menyebar ke depan. Penyebaran frontal berlanjuta dan menyebabkan fase nyeri kepala dimulai. Teori cortical spread depression, dimana pada orang migrain nilai ambang saraf menurun sehingga mudah terjadi eksitasi neuron lalu berlaku short-lasting wave depolarization oleh pottasium-liberating depression (penurunan pelepasan kalium) sehingga menyebabkan terjadinya periode depresi neuron yang memanjang. Selanjutnya, akan terjadi penyebaran depresi yang akan menekan aktivitas neuron ketika melewati korteks serebri.

Teori Neovaskular (trigeminovascular), adanya vasodilatasi akibat aktivitas NOS dan produksi NO akan merangsang ujung saraf trigeminus pada pembuluh darah sehingga melepaskan CGRP (calcitonin gene related). CGRP akan berikatan pada reseptornya di sel mast meningens dan akan merangsang pengeluaran mediator inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi neuron. CGRP juga bekerja pada arteri serebral dan otot polos yang akan mengakibatkan peningkatan aliran darah. Selain itu, CGRP akan bekerja pada post junctional site second order neuron yang bertindak sebagai transmisi impuls nyeri.

Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan lokus sereleus sehingga terjadi peningkatan kadar epinefrin. Selain itu, sistem ini juga mengaktifkan nukleus dorsal rafe sehingga terjadi peningkatan kadar serotonin. Peningkatan kadar epinefrin dan serotonin akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah lalu terjadi penurunan aliran darah di otak. Penurunan aliran darah di otak akan merangsang serabut saraf trigeminovaskular. Jika aliran darah berkurang maka dapat terjadi aura. Apabila terjadi penurunan kadar serotonin maka akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial yang akan menyebabkan nyeri kepala pada migren

Patofisiologi Tension Type Headache (TTH)Patofisiologi TTH masih belum jelas diketahui. Pada beberapa literatur dan hasil penelitian disebutkan beberapa keadaan yang berhubungan dengan terjadinya TTH sebagai berikut : (1)

disfungsi sistem saraf pusat yang lebih berperan daripada sistem saraf perifer dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah pada ETTH sedangkan disfungsi sistem saraf pusat mengarah kepada CTTH, (2) disfungsi saraf perifer meliputi kontraksi otot yang involunter dan permanen tanpa disertai iskemia otot, (3) transmisi nyeri TTH melalui nukleus trigeminoservikalis pars kaudalis yang akan mensensitasi second order neuron pada nukleus trigeminal dan kornu dorsalis ( aktivasi molekul NO) sehingga meningkatkan input nosiseptif pada jaringan perikranial dan miofasial lalu akan terjadi regulasi mekanisme perifer yang akan meningkatkan aktivitas otot perikranial. Hal ini akan meningkatkan pelepasan neurotransmitter pada jaringan miofasial, (4) hiperflesibilitas neuron sentral nosiseptif pada nukleus trigeminal, talamus, dan korteks serebri yang diikuti hipesensitifitas supraspinal (limbik) terhadap nosiseptif. Nilai ambang deteksi nyeri ( tekanan, elektrik, dan termal) akan menurun di sefalik dan ekstrasefalik. Selain itu, terdapat juga penurunan supraspinal decending pain inhibit activity, (5) kelainan fungsi filter nyeri di batang otak sehingga menyebabkan kesalahan interpretasi info pada otak yang diartikan sebagai nyeri, (6) terdapat hubungan jalur serotonergik dan monoaminergik pada batang otak dan hipotalamus dengan terjadinya TTH. Defisiensi kadar serotonin dan noradrenalin di otak, dan juga abnormal serotonin platelet, penurunan beta endorfin di CSF dan penekanan eksteroseptif pada otot temporal dan maseter, (7) faktor psikogenik ( stres mental) dan keadaan non-physiological motor stress pada TTH sehingga melepaskan zat iritatif yang akan menstimulasi perifer dan aktivasi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu modulasi nyeri sentral. Depresi dan ansietas akan meningkatkan frekuensi TTH dengan mempertahankan sensitisasi sentral pada jalur transmisi nyeri, (8) aktifasi NOS ( Nitric Oxide Synthetase) dan NO pada kornu dorsalis.

Pada kasus dijumpai adanya stress yang memicu sakit kepala. Ada beberapa teori yang menjelaskan hal tersebut yaitu (1) adanya stress fisik (kelelahan) akan menyebabkan pernafasan hiperventilasi sehingga kadar CO2 dalam darah menurun yang akan mengganggu keseimbangan asam basa dalam darah. Hal ini akan menyebabkan terjadinya alkalosis yang selanjutnya akan mengakibatkan ion kalsium masuk ke dalam sel dan menimbulkan kontraksi otot yang berlebihan sehingga terjadilah nyeri kepala. (2) stress mengaktifasi saraf simpatis sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah otak selanjutnya akan mengaktifasi nosiseptor lalu aktifasi aferen gamma trigeminus yang akan menghasilkan neuropeptida (substansi P). Neuropeptida ini akan merangsang ganglion trigeminus (pons). (3) stress dapat dibagi menjadi 3 tahap yaitu alarm reaction, stage of resistance, dan stage of exhausted. Alarm reaction dimana stress menyebabkan vasokontriksi perifer yang akan mengakibatkan kekurangan asupan oksigen lalu terjadilah metabolisme anaerob. Metabolisme anaerob akan mengakibatkan penumpukan asam laktat sehingga merangsang pengeluaran bradikinin dan enzim proteolitik yang selanjutnya akan menstimulasi jaras nyeri. Stage of resistance dimana sumber energi yang digunakan berasal dari glikogen yang akan merangsang peningkatan aldosteron, dimana aldosteron akan menjaga simpanan ion kalium. Stage of exhausted dimana sumber energi yang digunakan berasal dari protein dan aldosteron pun menurun sehingga terjadi deplesi K+. Deplesi ion ini akan menyebabkan disfungsi saraf.

Patofisiologi Cluster HeadachePatofisiologi dari cluster headache belum sepenuhnya dimengerti. Periodisitasnya dikaitkan dengan pengaruh hormon pada hipotalamus (terutama nukleus suprachiasmatik). Baru-baru ini neuroimaging fungsional dengan positron emision tomografi (PET) dan pencitraan anatomis dengan morfometri voxel-base telah mengidentifikasikan bagian posterior dari substansia grisea dari hipotalamus sebagai area kunci dasar kerusakan pada cluster headache.Nyeri pada cluster headache diperkirakan dihasilkan pada tingkat kompleks perikarotid atau sinus kavernosus. Daerah ini menerima impuls simpatis dan parasimpatis dari batang otak, mungkin memperantarai terjadinya fenomena otonom pada saat serangan. Peranan pasti dari faktor-faktor imunologis dan vasoregulator, sebagaimana pengaruh hipoksemia dan hipokapnia pada cluster headache masih kontroversial.

2.5 Manifestasi Klinis Nyeri KepalaFase I : Prodromal

Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang pelan-pelan selama 24 jam sebelum serangan. Gejala: kepala terasa ringan , tidak enak, iritabel, memburuk bila makan makanan tertentu seperti makanan manis, mengunyah terlalu kuat, sulit/malas berbicara.Fase II : Aura• Gangguan penglihatan yang paling sering dikeluhkan pasien. Khas pasien melihat seperti melihat kilatan lampu blits (photopsia) atau melihat garis zig zag disekitar mata dan hilangnya sebagian penglihatan pada satu atau kedua mata (scintillating scotoma).• Gejala sensoris yang timbul berupa rasa kesemutan atau tusukan jarum pada lengan, dysphasia.• Fase ini berlangsung antara 5 – 60 menit. Sebanyak 80% serangan migraine tidak disertai aura.

Fase III : Headache• Nyeri kepala yang timbul terasa berdenyut dan berat. Biasanya hanya pada salah satu sisi kepal tetapi dapat juga pada kedua sisi. Sering disertai mual muntah tidak tahan cahaya (photofobia) atau suara (phonofobia). Nyeri kepala sering memburuksaat bergerak dan pasien lebih senang istrahat ditempat yang gelap dan ini sering berakhir antara 2 – 72 jam.

Fase IV : Postdromal• Saat ini nyeri kepala mulai mereda dan akan berakhir dalam waktu 24 jam, pada fase ini pasien akan merasakan lelah, nyeri pada ototnya kadang kadang euphoria. Setelah nyeri kepala hilang

Tipe Tanda dan GejalaMigrain tanpa aura ( migrain biasa)Durasi 4 sampai 72 jam apabila tidak diobati Gejala prodromal yang meliputi rasa lelah,

nausea, vomitus, dan ketidakseimbangan cairan yang mendahului serangan sakit kepala.

Sensitive terhadap cahaya dan bunyi berisik. Nyeri tipe sakit kepala (rasa pegal atau nyeri

berdenyut yang bias unilateral atau bilateral).Migrain dengan aura (klasik)Biasanya terjadi pada kepribadian kompulsif. Gejala prodromal yang meliputi gangguan

penglihatan seperti penampakan garis zig zag dan cahaya yang terang, gangguan sensorik (kesemutan pada wajah, bibir serta tangan), gangguan motorik.

Sakit kepala yang periodik dan rekuren.Migrain hemiplegik dan oftalmoplegikBiasanya terjadi pada dewasa muda Nyeri unilateral

Kelumpuhan otot ekstraokuler (N. cranial III) dan psitosis.

Migrain hemiplegic terdapat gangguan neurologi (hemiparesis, hemiplagia) yang dapat bertahan meskipun sakit kepala sudah mereda.

Migrain arteri basilarisTerjadi pada wanita muda periode haid Gejala prodromal yang meliputi gangguan

penglihatan parsial dengan keluhan vertigo, ataksia, tinnitus, kesemutan jari-jari tangan serta kaki.

Nyeri kepala yang berupa nyeri berdenyut di daerah oksipital dn vomitus.

(Kowalak, 2011)

Membedakan Nyeri Kepala

Jenis atau Penyebab Ciri Khas Pemeriksaan Diagnostik

Ketegangan ototSakit kepala sering terjadi, nyeri hilang timbul, tidak terlalu berat dan dirasakan di kepala bagian depan dan belakang atau dirasakan kekakuan menyeluruh.

Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit fisik serta penilaian faktor psikis & kepribadian.

Migren

Nyeri dimulai di dalam dan di sekitar mata atau pelipis, menyebar ke satu atau kedua sisi kepala, biasanya mengenai seluruh kepala, berdenyut dan disertai dengan hilangnya nafsu makan, mual dan muntah.

Jika diagnosisnya masih meragukan dan sakit kepala baru terjadi, dilakukan CT scan atau MRI/diberikan obat migren untuk melihat efeknya.

Nyeri Kepala Cluster

Serangannya singkat (sekitar 1 jam), dirasakan di satu sisi kepala, serangan terjadi secara periodik, menyerang pria yang disertai dengan pembengkakan mata, hidung meler & mata berair pada sisi yang sama dengan nyeri.

Obat migren diberikan untuk melihat efeknya (sumatriptan, metisergid/obat vasokonstriktor, kortikosteroid, indometasin) atau menghirup O2.

Hipertensi Nyerinya berdenyut dan dirasakan di kepala bagian belakang atau di puncak kepala.

Analisa kimia darah dan pemeriksaan ginjal.

Kelainan mata (iritis, glaukoma).

Nyeri dirasakan di kepala bagian depan atau di dalam dan di seluruh mata, bersifat sedang sampai berat dan seringkali memburuk jika mata dalam keadaan lelah.

Pemeriksaan mata.

Kelainan sinus

Nyeri bersifat akut atau subakut, dirasakan di kepala bagian depan, bersifat tumpul atau berat, biasanya memburuk di pagi hari, membaik di siang hari dan memburuk dalam keadaan dingin atau lembab.

Rontgen sinus

Tumor otak

Nyeri hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala. Kelemahan di salah satu sisi tubuh semakin meningkat, kejang, gangguan penglihatan, kemampuan berbicara hilang, muntah dan perubahan mental.

MRI atau CT scan

Infeksi otak

Nyeri hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala. Sebelumnya penderita pernah mengalami infeksi telinga, sinus atau paru-paru, penyakit jantung rematik atau penyakit jantung bawaan.

MRI atau CT scan

Meningitis

Nyeri baru dirasakan, menetap, berat dan dirasakan di seluruh kepala serta menjalar ke leher. Sakit disertai demam, muntah dan sebelumnya mengalami nyeri tenggorokan atau infeksi pernafasan dan leher sulit ditekuk.

Pemeriksaan darah, pungsi lumbal.

Hematoma subdural

Nyeri hilang-timbul atau terus menerus, bersifat ringan sampai berat, bisa dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala, menjalar ke leher. Biasanya

MRI atau CT scan.

sebelumnya telah terjadi cedera pada penderita yang disertai penurunan kesadaran.

Perdarahan subaracnoid

Nyeri baru dirasakan, menyebar, hebat dan menetap, kadang dirasakan di dalam dan di sekitar mata, kelopak mata turun.

MRI atau CT scan, jika hasilnya negatif maka dilakukan pungsi lumbal.

Sifilis, tuberculosis, kriptococcus, kanker.

Nyeri bersifat tumpul sampai berat dan dirasakan di seluruh kepala atau di puncak kepala, menderita demam meski tidak terlalu tinggi dan terdapat riwayat sifilis, tuberkulosis, kriptokokosis, sarkoidosis atau kanker pada pasien.

Pungsi lumbal.

(The International Classification of Headache Disorders, 2004)

2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Nyeri Kepala– Kwalitas nyeri kepala. Kwalitas nyeri kepala sangat subyektif tergantung pada keadaan psikologi pasien.– Saat timbulnya nyeri kepala. Cluster headache sering nyeri timbul pada saat pasien tidur sehingga sering membangunkan pasien. Tumor otak dalam ventrikel juga dapat menyebabkan nyeri kepala pada saat tidur.– Fenomena lain yang menyertainya seperti photofobia,phonofobia, gangguan penglihatan, dizziness, kelemahan otot, febris.– Hal hal lain yang memperburuk nyeri kepala misalnya Batuk.

1) Pemeriksaan fisisk– Keadaan umum pasien & mentalnya.– Tanda tanda rangsangan meningeal– Adakah kelainan saraf cranial ?– Adakah kelainan pada kekuatan otot, refleks dankoordinasinya ?

2) Pemeriksaan penunjang– Laboratorium darah ,LED– Lumbal punksi– Elektroensefalografi– CT Scan kepala , MRI

Tension Type Headache (TTH)Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang ± kurangnya dua dari berikut

ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitas ringan ± sedang, (3) lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia. Gejala klinis dapat berupa nyeri ringan- sedang ± berat, tumpul seperti ditekan atau diikat, tidak berdenyut, menyeluruh, nyeri lebih hebat pada daerah kulit kepala, oksipital, dan belakang leher, terjadi spontan, memburuk oleh stress, insomnia, kelelahan kronis, iritabilitas, gangguan konsentrasi, kadang vertigo, dan rasa tidak nyaman pada bagian leher, rahang serta temporomandibular. Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH) Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI.

MigrenAnamnesa riwayat penyakit dan ditegakkan apabila terdapat tanda ± tanda khas migren.

Kriteria diagnostik IHS untuk migren dengan aura mensyaratkan bahwa harus terdapat paling tidak tiga dari empat karakteristik berikut : (1) migren dengan satu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa disfungsi batang otak, (2) paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur ± angsur lebih dari 4 menit, (3) aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, (4) sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit Kriteria

diagnostik IHS untuk migren tanpa aura mensyaratkan bahwa harus terdapat paling sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yang memenuhi kriteria berikut : (a) berlangsung 4 ± 72 jam, (b) paling sedikit memenuhi dua dari : (1) unilateral , (2) sensasi berdenyut, (3) intensitas sedang berat, (4) diperburuk oleh aktifitas, (3) bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia.Pemeriksaan Penunjang Migren Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain ( jika ada indikasi) adalah pencitraan ( CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.

Sakit Kepala ClusterTidak seperti migraine, nyeri kepala cluster selalu unilateral dan biasanya terjadi pada region

yang sama secara berulang-ulang. Nyeri kepala ini umumnya terjadi pada malam hari, membangunkan pasien dari tidur, terjadi tiap hari, seringkali terjadi lebih dari sekali dalam satu hari. Nyeri kepala ini bermulai sebagai sensasi terbakar (burning sensastion) pada aspek lateral dari hidung atau sebagai sensasi tekanan pada mata. Injeksi konjunctiva dan lakrimasi ipsilateral, kongesti nasal, ptosis, photophobia, sindrom Horner, bahkan ditemukan pula pasien dengan gejala gastrointestinal

2.7 Tatalaksana Nyeri KepalaSasaran penatalaksanaan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti epilepsi, ansietas, stroke, infark miokard. Karena itu harus hati-hati memberikan obat. Bila ada gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan atau intra vena.

Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi kepada 4 kategori a. Langkah umumb. Terapi abortifc. Langkah menghilangkan rasa nyerid. Terapi preventif

A. Langkah UmumPerlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stres dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau di pesawat udara.

B. Terapi AbortifPada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat. Analgesik ringan aspirin (drug of choice). Bila tidak respon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik. seperti: Triptans (naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro ergotamin (DHE), obat kombinasi (aspirin dengan asetaminophen dan kafein), obat golongan ergotamin.

A. Langkah Menghilangkan Rasa Nyeri Terapi abortif mungkin belum mengatasi nyeri secara komplit, dibutuhkan analgesik NSAIDs. Obat

OTCs yang direkomendasikan FDA ialah kombinasi aspirin 250 mg, acetaminophen 250 mg dan caffein 65 mg. Ketoralac tromethamin “non narcotic, non habituating” dapat dipakai, efek sampingnya minim, dosis 60 mg i.m.

Analgesik narkotik, antiemetik, pheno-tyhiazines, dan kompres dingin bisa mengurangi nyeri. Analgesik narkotik (codein, meperidine HCL , methadone HCL) diberikan parenteral, efektif menghilangkan nyeri. Anti emetik diberikan parenteral atau suppositoria (phenergan, chlopromazine dan prochlorperazine) mempunyai efek sedatif dan anti mual. Transnasal butorphanol tartrate diberikan parenteral. Pemberian nasal efektif karena sifat mukosa hidung lebih cepat mengabsorbsi. (Price, 2006)

B. Terapi preventifPrinsip umum terapi preventif :*Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan.

*Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan.*Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan disabilitas.

Formula Prevensi Migren.*Pemakaian obat: dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan sampai dosis efektif. Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan.*Pendidikan terhadap penderita: teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping.*Evaluasi : “Headache diary” merupakan suatu gold standart evaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon obat.*Kondisi penyakit lain : pedulikan kelainan yang sedang diderita seperti stroke, infark myocard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik), hati-hati interaksi obat-obat.

Tatalaksana Nyeri Kepala TensionTerapi Non-farmakologi*Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit.*Perubahan posisi tidur.*Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain.*Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah.*Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau saat menonton televisi.*Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising.*Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari.(Price, 2006)

Terapi farmakologi*Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri. Seperti obat-obat OTC: aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesik.*Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi.*Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis memicu rebound headache.(Kowalak, 2011)

Tatalaksana Cluster headacheSasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan (profilaksis).Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral.

*Obat terapi abortif: oksigen, ergotamin, sumatriptan (dosis sama dengan dosis migren).*Obat terapi profilaksis: verapamil, litium, ergotamin, metisergid, kortikosteroid, topiramat.

2.8 Komplikasi Nyeri KepalaKomplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh

penggunaan obat - obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dllyang berlebihan. Tension type headache episodik dapat berkembang menjadi tipe kronik, dan depresi akibat gejalanya dapat terjadi sebagai suatu komplikasi pada pasien. Komplikasi Migren adalah rebound headache, nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang berlebihan.

2.9 Pencegahan Nyeri KepalaPencegahan nyeri kepala adalah dengan mengubah pola hidup dengan cara mengatur pola tidur yang sama setiap hari, berolahraga secara rutin, makan makanan sehat dan teratur, kurangi stress, menghindari pemicu nyeri kepala yang telah diketahui. (Price, 2006)

2.10 Prognosis Nyeri KepalaPrognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi merujuk adalahsebagai berikut: (1) sakit kepala yang tiba ± tiba dan timbul kekakuan di leher, (2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, (3) sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala, (4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, (5) sakit kepala yang menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami serangan, (6) sakit kepala yang rekuren pada anak.

LI 3 Memahami dan Menjelaskan Nyeri Somatoform3.1 Definisi Nyeri Somatoform

Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. (Kaplan, 1997)

Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa factor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan. Ada lima gangguan somatoform yang spesifik adalah: Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ. Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis. Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu. Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat. Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis.

3.2 Klasifikasi Nyeri Somatoform

a. Gangguan SomatisasiGangguan somatisasi adalah salah satu gangguan somatoform spesifik yang ditandai oleh

banyaknya keluhan fisik/gejala somatik yang mengenai banyak sistem organ yang tidak dapat dijelaskan secara adekuat berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium. Gangguan somatisasi dibedakan dari gangguan somatoform lainnya karena banyaknya keluhan dan melibatkaan sistem organ yang multiple (gastrointestinal dan neurologis).

b. Gangguan hipokondriasisAdalah keterpakuan (preokupasi) pada ketakutan menderita, atau keyakinan bahwa seseorang

memiliki penyakit medis yang serius, meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa simptom fisik yang dialami seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya, seperti kanker atau masalah jantung.

c. Gangguan nyeri menetapGangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor

psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. Pasien sering wanita yang merasa mengalami nyeri yang penyebabnya tidak dapat ditemukan. Munculnya secara tiba-tiba, biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau berlangsung bertahun tahun. Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian tidak dapat menerangkan secara adekuat keparahan nyerinya.

d. Gangguan konversiAdalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi

fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Simptom fisik biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. Tangan seorang tentara dapat menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat, misalnya.

e. Gangguan dismorfik tubuhGangguan dismorfik tubuh (body dismorphic disorder) ditandai oleh kepercayaan palsu atau

persepsi yang berlebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat. Orang dengan gangguan ini terpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau dibesar-besarkan dalam hal penampilan mereka. Mereka dapat menghabiskan waktu berjam-jam untuk memeriksakan diri di depan cermin dan mengambil tindakan yang ekstrem untuk mencoba memperbaiki kerusakan yang dipersepsikan, seperti menjalani operasi plastik yang tidak dibutuhkan, menarik diri secara sosial atau bahkan diam di rumah saja, sampai pada pikiran-pikiran untuk bunuh diri. (Maslim, 2001)

3.3 Etiologi Nyeri Somatoform

Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang mempunyai tujuan tertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalam transmisi gangguan ini. Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan metabolisme (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan.Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut:a. Faktor-faktor BiologisFaktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada gangguan somatisasi).b. Faktor Lingkungan SosialSosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti “peran sakit” yang dapat diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform.c. Faktor PerilakuPada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah: Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar dari situasi yang tidak nyaman

atau menyebabkan kecemasan (keuntungan sekunder). Adanya perhatian untuk menampilkan “peran sakit”. Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau gangguan dismorfik tubuh

dapat secara sebagian membebaskan kecemasan yang diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan atau kerusakan fisik yang dipersepsikan.

d. Faktor Emosi dan KognitifPada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab ganda yang terlibat adalah sebagai berikut: Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simptom fisik sebagai tanda dari adanya penyakit

serius (hipokondriasis). Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impuls-impuls yang tidak dapat

diterima dikonversikan ke dalam simptom fisik (gangguan konversi). Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin merupakan suatu strategi self-

handicaping (hipokondriasis).(Khan, 2003)

Pada gangguan Somatisasi berhubungan dengan: *Faktor PsikososialRumusan psikososial tentang penyebab gangguan melibatkan interpretasi gejala sebagai sutu tipe komunikasi sosial, hasilnya adalah menghindari kewajiban, mengekspresikan emosi, atau untuk mensimbolisasikan suatu perasaan atau keyakinan. Beberapa pasien dengan gangguan somatisasi berasal dari rumah yang tidak stabil dan telah mengalami penyiksaan fisik. Faktor sosial, kultural dan juga etnik mungkin juga terlibat dalam perkembangan gangguan somatisasi. *Faktor Biologis

Faktor genetik dalam transmisi gangguan somatisasi dan adanya penurunan metabolisme (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non-dominan. Selain itu diduga terdapat regulasi abnormal sistem sitokin yang mungkin menyebabkan beberapa gejala yang ditemukan pada gangguan somatisasi.

Pada gangguan hipokondriasis berhubungan dengan: *Model belajar sosial. Gejala hipokondriasis dipandang sebagai keinginan untuk mendapatkan peranan sakit oleh seseorang untuk menghadapi masalah yang tampaknya berat dan tidak dapat dipecahkan.*Varian dari gangguan mental lain. Gangguan yang paling sering dihipotesiskan berhubungan dengan hipokondriasis adalah gangguan depresif dan gangguan kecemasan. *Psikodinamika. Menyatakan bahwa harapan agresif dan permusuhan terhadap orang lain dipindahkan (melalui represi dan pengalihan) kepada keluhan fisik. Hipokondriasis juga dipandang sebagai pertahanan dan rasa bersalah, rasa keburukan yang melekat, suatu ekspresi harga diri yang rendah, dan tanda perhatian terhadap diri sendiri (self-concern) yang berlebihan. (Kaplan, 2003)

3.4 Patofisiologi Nyeri Somatoform3.5 Manifestasi Klinis Nyeri Somatoform

Manifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga telah dijelaskan dokter bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya (Kapita Selekta, 2001). Beberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam bernafas atau menelan, atau ada yang “menekan di dalam tenggorokan”. Masalah-masalah seperti ini dapat merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah simptom muncul dalam bentuk yang lebih tidak biasa, seperti kelumpuhan pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasus-kasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan (Nevid, 2005).

Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih lanjut (PPDGJ III, 2003).

Gambaran keluhan gejala somatoform Neuropsikiatri: “kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik” ; “ saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanya”Kardiopulmonal: “ jantung saya terasa berdebar debar…. Saya kira saya akan mati” Gastrointestinal: “saya pernah dirawat karena sakit maag dan kandung empedu dan belum ada dokter yang dapat menyembuhkannya”Genitourinaria:“saya mengalami kesulitan dalam mengontrol BAK, sudah dilakukan pemeriksaan namun tidak di temukan apa-apa”Musculoskeletal: “saya telah belajar untuk hidup dalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktu”Sensoris: “ pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan kacamata tidak akan membantu”

Beberapa tipe utama dari gangguan somatoform adalah gangguan konversi,  hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan somatisasi. (PPDGJ, 2003)Gangguan somatisasi Adanya beberapa keluhan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika diperiksasecara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tetapi ia tetap kontinyu memeriksakan diri.Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umumnya, misalnya sakitkepala, sakit perut, sakit dada, mestruasi tidak teratur.

1. Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana.

2. Berulang kali memeriksa diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RSbahkan dilakukan operasi.

3. Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperti kesulitan dalampernikahan.

Gangguan konversi 1. Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi walaupun secara fisiologis, padasistem saraf atau organ-

organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/kelainan.2. Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total pada tangan,lengan, atau

gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuk-tusuk, ketidakpekaan terhadap nyeri atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi (anastesi), kelumpuhan,kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara hanya berbisik, dll.

3. Biasanya muncul tiba-tiba dalam keadaan stres, adanya usaha individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggungjawab.

4. Konsep Freud: energi dari insting yang di refleks berbalik menyerang dan menghambat fungsi saluran sensorimotor.5. Kecemasan dan konflik psikologik diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik.

Hipokondriasis 1. Meyakini/ketakutan atau pikiran yang berlebihan dan menetap bahwa dirinya memiliki suatupenyakit fisik yang

serius.2. Adanya reaksi fisik yang berlebihan terhadap sensasi fisik/tubuh (salah interpretasi terhadap gejala fisik yang

dialaminya), misalnya otot kaku, pusing/sakit kepala, berdebar-debar, kelelahan.3. Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyak dokteratau RS.4. Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dokter, walaupunhasil pemeriksaan

medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah diyakinkan.5. Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting

lainnya.

Gangguan dimorfik tubuh 1. Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan kekurangan dalam hal penampilan

(misalnya : keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh).2. Keyakinan/perhatian berlebihan ini meyebabkan stres, menghabiskan banyak waktu, menjadi mal-adaptive atau

menimbulkan hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya (menghindar/tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau pekerjaan), juga menyebabkan dirinya sering harus konsultasi untuk operasi plastic.

3. Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya.

Gangguan nyeri 1. Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat dan berkepanjangan, namun tidak

dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaan yang intensif).2. Rasa nyeri ini bersifat subyektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satu atau beberapa bagian

tubuh.3. Rasa nyeri ini menyebabkan stress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan aspek penting lainnya.4. Faktor-faktor psikologis sering memainkan peranan penting dalam memunculkan, memperburuk rasa nyeri.

3.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Nyeri SomatoformKriteria diagnosis menurut DSM-IVKriteria diagnostik untuk Gangguan SomatisasiA. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi).

2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang;gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

C. Salah satu (1) atau (2):1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan

sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yangdikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol).

2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yangdiperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan KonversiA. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang

mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain.B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau

eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain.C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan

buatan atau berpura-pura).D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh

kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural.

E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.

F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. Sebutkan tipe gejala atau defisit: Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsiDengan gambaran campuran

Kriteria Diagnostik untuk HipokondriasisA. Preokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius

didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuh.B. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman.C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe

somatik) dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).

D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.

F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.

Sebutkan jika:Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik TubuhA. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh,

kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata.B. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi

sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya,

ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan NyeriA. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah

untuk memerlukan perhatian klinis.B. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial,

pekerjaan, atau fungsi penting lain.C. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau

bertahannnya nyeri.D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan

buatan atau berpura-pura).E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan

psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.Tuliskan seperti berikut:Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis: faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi, dan bertahannya nyeri. Sebutkan jika:Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebihGangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisi medis umumSebutkan jika:Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebihCatatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dan dimasukkan untuk mempermudah diagnosis banding.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak DigolongkanA. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan

gastrointestinal atau saluran kemih).B. Salah satu (1) atau (2)

1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol).2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.

C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.D. Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.

E. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik).F. Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

Kriteria Diagnostik Faktor Psikologis yang Mempengaruhi Kondisi MedisC. Adanya suatu kondisi medis umum (dikodekan dalam Aksis III).D. Faktor psikologis yang mempengaruhi kondisi medis umum dengan salah satu cara berikut:

1.Faktor yang mempengaruhi perjalanan kondisi medis umum ditunjukkan oleh hubungan erat antara faktor psikologis dan perkembangan atau eksaserbasi dan, atau keterlambatan penyembuhandan, kondisi medis umum.2. Faktor yang mengganggu pengobatan kondisi medis umum.3. Faktor yang membuat risiko kesehatan tambahan bagi individu.4.Respons fisiologis yang berhubungan dengan stres menyebabkan atau mengeksaserbasi gejala-gejala kondisi medis umum.

Pilihlah nama bendasarkan sifat faktor psikologis (bila terdapat lebih dan satu faktor, nyatakan yang paling menonjol).

Gangguan mental mempengaruhi kondisi medis (seperti gangguan depresif berat memperlambat pemulihan dan infark miokardium). Gejala psikologis mempengaruhi kondisi medis (misalnya gejala depresif memperlambat pemulihan dan pembedahan; kecemasan mengeksaserbasi asma). Sifat kepribadian atau gaya menghadapi masalah mempengaruhi kondisi medis (misalnya penyangkalan psikologis terhadap pembedahan pada seorang pasien kanker, perilaku bermusuhan dan tertekan menyebabkan penyakit kandiovaskular).

Perilaku kesehatan mal-adaptif mempengaruhi kondisi medis (misalnya tidak olahraga, seks yang tidak aman, makan berlebihan). Respon fisiologis yang berhubungan dengan stres mempengaruhi kondisi medis umum (misalnya eksaserbasi ulkus, hipertensi, aritmia, atau tension headache yang berhubungan dengan stres).

Diagnosis Banding Gangguan Somatofom

a. Gangguan SomatisasiKlinisi harus selalu menyingkirkan kondisi medis non-psikiatrik yang dapat menjelaskan gejala

pasien. Gangguan medis tersebut adalah sklerosis multiple, miastenia gravis, lupus eritematosus sistemik kronis. Selain itu juga harus dibedakan dari gangguan depresi berat, gangguan kecemasan (anxietas), gangguan hipokondrik dan skizofrenia dengan gangguan waham somatik.b. Hipokondriasis

Kondisi medis nonpsikiatrik: khususnya gangguan yang tampak dengan gejala yang tidak mudah didiagnosis. Penyakit-penyakit tersebut adalah AIDS, endokrinopati, miastenia gravis, skerosis multiple, penyakit degeneratif pada sistem saraf, lupus eritematosus sistemik, dan gangguan neoplastik yang tidak jelas.c. Gangguan Konversi

Gangguan neurologis (seperti demensia, penyakit degeneratif), tumor otak, penyakit ganglia basalis harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.d. Gangguan Dismorfik Tubuh

Pada distorsi citra tubuh terjadi pada anoreksia nervosa, gangguan identitas jenis kelamin, gangguan depresif, gangguan kepribadian narsistik, skizofrenia dan gangguan obsesif-kumpulsif.e. Gangguan Nyeri

Gangguan nyeri harus dibedakan dari gangguan somatoform lain, seperti nyeri pada hipokondrial, nyeri pada konversi. (Kaplan, 1997)

3.7 Tatalaksana Nyeri SomatoformPendekatan terapi

a. Berhubungan dengan primary care practitioner → memonitoring gejala yang dialami pasien, apakah ada gejala baru, dan pengobatan yang diberikan. Diperlukan juga untuk berkonsultasi dengan psikiatri.b. Medikamentosac. Pasien dengan somatoform disorder terkadang diperlukan obat anti-anxietas atau obat antidepresan jika ada mood atai anxietas disorder. Tricyclic antidepresant dan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) mungkin bisa membantu.d. Psikoterapi.

Cognitif-behavioural therapyTerapis behavioral dapat mengajarkan anggota keluarga untuk menghargai usaha memenuhi

tanggung jawab dan mengabaikan tuntutan dan keluhan. Teknik kognitif behavioral, paling sering pemaparan terhadap pencegahan respons dan restrukturisasi kognitif, juga mencapai hasil yang memberikan harapan dalam menangani gangguan dismorfik tubuh (BDD). Pencegahan respons berfokus pada pemutusan ritual kompulsif seperti memeriksa di depan cermin (dengan menutup semua cermin) dan berdandan berlebihan. Dalam restrukturisasi kognitif, terapis menantang keyakinan pasien dengan cara menyemangati mereka untuk mengevaluasi keyakinan mereka dengan bukti yang jelas. (Yutzy, 2006)

Perhatian akhir-akhir ini beralih pada penggunaan anti depressan terutama fluoxetine (Prozac) dalam menangani beberapa tipe gangguan somatoform. Meski kita kekurangan terapi obat yang spesifik untuk gangguan konversi, sebuah penelitian terhadap 16 pasien hipokondriasis menunjukkan penurunan yang berarti terhadap keluhan-keluhan hipokondrial setelah percobaan selama 12 minggu dengan Prozac.

HipnosisTujuan terapi medis adalah membangun keadaan fisik pasien sehingga pasien dapat berperan

dengan berhasil, serta psikoterapi untuk kesembuhan totalnya. Tujuan akhirnya adalah kesembuhan, yang berarti resolusi gangguan struktural dan reorganisasi kepribadian. Psikoterapi kelompok dan terapi keluarga. Terapi keluarga menawarkan harapan suatu perubahan dalam hubungan keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik. Keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik.*motivasi: perlu motivasi dari orang lain, karena pasien sering kali berpikir bahwa mereka tidak memerlukan terapi.*konfrontasi: merespon dengan cara mendukung melalui konfrontasi terhadap akibat dari pemikiran dan pola perilaku. Lebih efektif bila dilakukan oleh teman sebaya, psikoterapis.*peran keluarga dan kelompok.*dorongan dan partisipasi sangat efektif bagi pasien.*bila terdapat cemas dan depresi maka berikan anti-depresan namun terkadang tidak efektif.

Terapi jangka panjangTerapi wicara: psikoterapi yang dimaksudkan untuk membantu pasien mengerti apa penyebab kecemasan dan mengenal perilakunya yang tidak pantas, sebagai landasan untuk pengobatan lainnya. Psikoanalisis: bila ditemukan gangguan kepribadian seperti, narsis/obsesif kompulsif. (Khan, 2003)

Medikamentosa

Golongan Mekanisme Kerja ContohAnti depresan trisiklik Menghambat reuptake

5-HT/NE secara tidak selektif

Amitriptilin, imipramin,desipramin, nortriptilin, klomipramin

SSRIs (selective serotoninreuptake inhibitors)

Menghambat secaraselektif reuptake 5-HT

Fluoksetin, paroksetin,sertralin, fluvoksamin

Mixed DA/NE reuptakeInhibitor

Menghambat reuptakeDA/NE secara tidak selektif

Trazodon, nefazodon,mirtazapin, bupropion,maprotilin, venlafaksin

MAO inhibitors Menghambat aktivitas enzim MAO

Phenelzine, tranylcypromine

3.8 Komplikasi Nyeri Somatoform- komplikasi iatrogenik akibat prosedur diagnostik invasif / prosedur – prosedur operasi.- ketergantungan pada substansi- substansi pengontrol yang diresepkan.- kehidupan yang bergantung pada orang lain.- suicide.

3.9 Pencegahan Nyeri Somatoform

Pertama, mulai berolah raga dengan baik dan teratur serta menjaga pola makan dengan asupan gizi yang seimbang. Hal ini berguna untuk menjaga metabolism tubuh. Sehingga menjadi prima.

Kedua, Apabila gangguan serangan cemas akan rasa sakit menyerang, katakan pada diri anda stop, lalu lakukan relaksi dengan cara mengatur aliran nafas anda.

Ketiga, Lakukan lah medical check up 1 tahun 1 kali, secara rutin. Dengan harapan dapat mengetahui kondisi fisikyang sebenarnya (membuat anda tenang), dan melakukan langkah pencegahan jika ditemukan penyakit dalam diri. Self talk “Tubuh saya sehat, dan saya baik-baik saja”.

(katakan pada diri anda, setiap hari saat anda bercermin setiap saat, dan katakan juga “indahnya hari ini, saya bersyukur karena tuhan masih mengijinkan saya menikmati setiap karuniaNya”

3.10 Prognosis Nyeri SomatoformPrognosis pada gangguan somatoform sangat bervariasi, tergantung umur pasien dan sifat gangguannya (kronik atau episodik). Umumnya, gangguan somatoform prognosisnya baik, dapatditangani secara sempurna. Sangat sedikit sekali yang mengalami eksarsebasi, dapat bervariasidari mild-severe dan kronis. Pengobatan yang lebih awal dan menjadikan prognosis menjadilebih baik. Secara independen tidak meningkatkan risiko kematian. Kematian lebih disebabkankarena upaya bunuh diri. (Kaplan, 1999)

LI 4 Memahami dan Menjelaskan Keluarga Sakkinah Mawwadah Warrahmah

Semua ibadah dalam Islam mengandung hikmah yang baik bagi manusia, baik yang sudah dapat diketahui atau belum bisa diketahui. Sikap seorang mukmin ketika sudah jelas datang aturan dari Allah dan Rasul Nya.

Begitupun dengan syari'at pernikahan, di dalamnya mengandung hikmah dan tujuan yang baik bagi manusia, antara lain adalah :

1.  Untuk memenuhi tuntutan naluri manusia yang asasi.Islam adalah agama yang sesuai dengan fitrah manusia, tidak bertentangan dengan perkara-perkara yang asasi bagi manusia, seperti marah, malu, cinta, ini semua adalah contoh sifat fitrah manusia, dalam Islam tidak boleh dimatikan, tetapi di atur agar menjadi ibadah kepada Allah ta'ala. Menikah juga merupakan fitrah manusia (ghorizah insaniyah) yang tidak boleh dibunuh sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada diri dan masyarakat, maka ghorizah insaniyah/ insting manusiawi ini harus diatur dengan nikah, kalau tidak maka dia akan mencari jalan setan yang menjerumuskan manusia ke lembah hitam. Oleh karena itu dalam Islam tidak ada doktrin kerahiban, "tidak menikah dan mengklaim mensucikan diri". Juga tidak dibiarkan saja menghambur nafsu syahwatnya tanpa aturan, sehingga menimbulkan berbagai penyakit moral dalam masyarakat.

1. Untuk membentengi akhlak yang luhurMenikah merupakan jalan yang paling bermanfaat dan paling afdhol dalam upaya merealisasikan dan menjaga kehormatan. Dengan menikah seseorang dapat menundukan pandangannya dan menjaga

kemaluannya, sehingga tidak terjatuh dalam berbagai bentuk kemaksiatan dan perzinahan, dengan menikah seseorang dapat menjaga kehormatan dan akhlaknya, tidak mengikuti nafsu syahwat.

Dari Ibnu Mas'ud RA telah bersabda Rosulullah SAW : "Wahai para pemuda barang siapa diantara kalian yang sudah mampu maka segeralah menikah, karena hal ini dapat menundukan pandangan dan menjaga kemaluan, barangsiapa yang belum mampu, maka hendaklah dia berpuasa karena hal ini dapat menjadi tameng baginya. " (Muttafaqun 'alaihi).

3.  Untuk menegakkan rumah tangga yang Islami Merupakan salah satu tujuan pernikahan dalam Islam, yang semestinya setiap mukmin memperhatikannya. Maka Islam sedemikian rupa mengatur urusan pernikahan ini agar pasangan suami istri dapat bekerja sama dalam merealisasikan nilai-nilai Islam dalam rumah tangga.

4.  Untuk meningkatkan ibadah kepada Allah SWTBersabda Rosulullah Shalallahu 'Alaihi Wassalam           " …..Sesoorang diantara kalian yang bergaul dengan istrinya adalah sedekah!" Mendengar sabda Rosulullah SAW tersebut para sahabat bertanya: "Wahai Rosulullah, apakah seseorang dari kita yang melampiaskan syahwatnya terhadap istrinya akan mendapatkan pahala?" Rosulullah SAW menjawab: "Bagaimana menurut kalian jika sesorang bersetubuh dengan selain istrinya, bukankah dia berdosa?, Begitu pula jika dia bersetubuh dengan istrinya maka dia akan mendapatkan pahala." (HR. Bukhori Muslim)

5.  Untuk memperoleh banyak keturunan yang sholeh dan sholehahFirman Allah ta'ala dalam surat An Nahl ayat 72 : Artinya:     "Allah menjadikan bagi kamu isteri-isteri dari jenis kamu sendiri dan menjadikan bagimu dari isteri-isteri kamu itu, anak-anak dan cucu-cucu, dan memberimu rezki dari yang baik-baik. Maka mengapakah mereka beriman kepada yang bathil dan mengingkari nikmat Allah ?"

Melalui menikah dengan izin Allah SWT, seseorang akan mendapatkan keturunan yang sholeh sehingga menjadi aset yang sangat berharga, karena anak yang sholeh senantiasa akan mendoakan kedua orang tuanya ketika masih hidup atau sudah meninggal dunia, hal ini menjadi amal jariyah bagi kedua orang tua. Dengan banyak anak juga akan memperkuat barisan kaum muslimin.

6.  Untuk mendatangkan ketenangan dalam hidupnya. Merupakan salah satu tujuan dalam pernikahan, yakni membentuk keluarga yang sakinah, mawaddah warohmah. Firman Allah ta'ala dalam Al Qur'an surat Ar Rum ayat 2:

"Dan di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah dia menciptakan untukmu isteri-isteri dari jenismu sendiri, supaya kamu cenderung dan merasa tenteram kepadanya, dan dijadikan-Nya diantaramu rasa kasih dan sayang. Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi kaum yang berfikir."

Rasulullah SAW menyebutkan beberapa indikasi keluarga sakinah, mawaddah, warohmah dalam sabdanya : Dari Anas RA, telah bersabda Rosulullah SAW : "Apabila Allah SWT ingin menghendaki kebaikan pada sebuah rumah tangga, maka Allah akan mengkaruniakan keluarga tersebut kepahaman terhadap agamanya, orang yang kecil dikeluarga akan menghormati yang besar, Allah akan mengkaruniakan kepada mereka kemudahan dalam penghidupan mereka dan kecukupan dalam nafkahnya, dan Allah akan menampakkan aib dan keburukan keluarga tersebut kemudian mereka semua bertaubat dari keburukan tersebut. Jika Allah tidak menginginkan kebaikan pada sebuah

keluarga, maka Allah akan biarkan begitu saja keluarga tersebut (tanpa bimbingan Nya). (HR Ad Daruquthni).Sakinah merupakan pondasi dari bangunan rumah tangga yang sangat penting. Tanpanya, tiada mawaddah dan warahmah. Sakinah itu meliputi kejujuran, pondasi iman dan taqwa kepada Allah SWT.

Dalam hadits yang mulia ini ada beberapa indikator keluarga sakinah, yakni : At tafaqquh fid diin : Indikasinya adalah, anggota keluarga tersebut rajin dan penuh semangat dalam menuntut ilmu agama, menjadikan rumah sebagai tempat ibadah dan majelis ilmu, cinta kepada orang-orang sholeh dan pejuang Islam serta mereka berupaya menerapkan nilai-nilai Islam itu pada seluruh anggota keluarganya. Al ihtiroom al mutabaadil lilhuquuq baina ash shighoor wal kibaar (ada penghormatan yang timbal balik dalam kewajiban antara orang tua dan anak-anak) : Indikasinya anak-anak berbakti kepada orang tuanya dan mereka pun mendapatkan pendidikan dan kebutuhan dari kedua orang tuanya, serta lingkungan keluarga yang kondusif dan Islami. Ar rifqu fil ma'iisyah (Allah SWT mudahkan penghidupannya) : Indikasinya selalu berusaha mencari nafkah dengan jalan yang halal, berinfak dan membantu yatim piatu serta orang-orang yang membutuhkan bantuan. Al qoshdu fin nafaqoot (merasa cukup dengan rezeki yang Allah SWT karuniakan) : Indikasinya anggota keluarga tersebut mempunyai sikap qona'ah dan hatinya tidak tergantung dan terbuai dengan kehidupan dunia.

Tabshiirul 'uyuub at taubah 'anhaa (Allah SWT tampakkan aibnya dan mereka bertaubat dari aib tersebut) : Indikasinya mereka selalu muhasabah dalam hidup, menghindarkan hal-hal yang dapat merugikan anggota keluarga, menjaga kehormatan keluarga dan tidak menyebarkan rahasia-rahasia keluarga.

Mawaddah adalah berupa cinta dan harapan. Setiap mahluk Allah SWT kiranya diberikan sifat ini, mulai dari hewan sampai manusia. Dalam konteks pernikahan, contoh mawaddah itu berupa “kejutan” suami untuk istrinya, begitu pun sebaliknya. Misalnya suatu waktu si suami bangun pagi-pagi sekali, membereskan rumah, menyiapkan sarapan untuk anak-anaknya. Dan ketika si istri bangun, hal tersebut merupakan kejutan yang luar biasa.

Warahmah merupakan kasih sayang yang merupakan suatu kewajiban. Kewajiban seorang suami menafkahi istri dan anak-anaknya, mendidik, dan memberikan contoh yang baik. Kewajiban seorang istri untuk menaati suaminya. Intinya warahmah ini kaitannya dengan segala kewajiban.