SKENARIO 2

ANYANG-ANYANGAN

Seorang perempuan, usia 23 tahun datang ke dokter puskesmas dengan keluhan nyeri saat buang air kecil dan anyang-anyangan. Keluhan ini dirasakan sejak dua hari yang lalu. Dalam pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan kecuali nyeri tekan supra simpisis. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan peningkatan leukosit dalam sedimen urin kemudian disarankan untuk melakukan pemeriksaan kultur urin.

1

SASARAN BELAJAR

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Berkemih1.1 Anatomi Makroskopis1.2 Anatami Mikroskopis

LO 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Berkemih2.1 Proses Berkemih2.2 Pengaturan Berkemih dari SSP

LO 3. Memahami dan Menjelaskan Infeksi Saluran Kemih3.1 Definisi dan Etiologi3.2 Klasifikasi3.3 Epidemiologi3.4 Patogenesis3.5 Patofisiologi3.6 Manifestasi Klinis3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding3.8 Tatalaksana dan Pencegahan3.9 Komplikasi3.10 Prognosis

LO 4. Memahami dan Menjelaskan Salasil Baul

2

L.O.I. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Kemih

1.1 Anatomi Makroskopik

VESICA URINARIA (URINARY BLADDER)Adalah kantung kemih (buli-buli) yang merupakan tempat muara ureter dextra dan sinistra dalam rongga pelvis. Struktur anatomi vesika urinary:a. Berbentuk piramid 3 sisi → apex menuju ventral atas, basis (fundus) menuju dorso

caudal, dan corpus terletak antara apex & fundus b. Pada bagian kanan/kiri fundus vesicae ada muara kedua ureter disebut ostium

uretericum vesicae dan daerah tersebut berbentuk segitiga disebut trigonum vesicae. Pada basis caudal terdapat jalan keluar urine menuju urethra disebut ostium urethra internum vesicae.

c. Pada apex vesicae terdapat jaringan ikat yg merupakan sisa embryologis dari “Urachus” yg menuju umbilicus disebut ligamentum vesico umbilicalis medianum

d. Mempunyai lapisan fibrosa, serosa dan tunica muscularis. Pada tunica muscularis terdapat serabut otot stratum longitudinalis dari apex ke fundus dan stratum circulare yang melingkari ostium interneum vesicae ® m.destrusor vesicae (merangsang urine) dan m.sphincter vesicae (mempertahankan urine dalam vesicae)

e. Pada daerah trigonal vesicae terdapat otot lanjutan stratum longitudinalis yang menghubungkan kedua ostium uretericum dan membentuk plica inter uretericum untuk menutup vesicae jika sudah penuh

Gambar 2. Vesica Urinarius pada Wanita

Perdarahan a.vesicalis superior cabang dari a.hypogastrica a.vesicalis inferior cabang dari a.hypogastricaPersarafan Saraf otonom parasymphatis berasal dari n.splanchnicus pelvicus (Sacral 2-3-4) Saraf otonom symphatis dari ganglion symphatis (Lumbal 1-2-3) Saluran terakhir dari sistem urinarius

3

URETHRAAdalah saluran terakhir dari sistem urinarius mulai dari ostium urethra internum sampai ostium urethra externum, Urethra pada laki-laki lebih panjang dari wanita, sebab pada laki-laki ada penis dan kelenjar prostat, pada wanita tidak ada. Pada laki-laki lebih panjangnya 18-20 cm, dan pada wanita hanya 3-4 cm. Pada laki-laki, urethra terbagi atas 3 daerah:a. Urethra pars prostatica → mulai dari ostium urethra internum sampai urethra yang

ditutupi oleh glandula prostat & berada di rongga pelvis.b. Uretra pars membranacea → mulai dari urethra pars prostatica sampai bulbus penis

pars cavernosa (paling pendek= 1-2 cm)c. Uretra pars cavernosa (spongiosa) → mulai dari daerah bulbus penis sampai ostium

urethra externum, berjalan dalam corpus cavernosa urethra (penis), 12-15 cm.

Gambar 3. Urethra pada Laki-laki

Pada urethra bermuara 2 macam kelenjar, yaitu : Kelenjar para urethralis Kelenjar bulbo urethralis

Perdarahan a.dorsalis penis a.bulbo urethralis PersarafanCabang-cabang n.pudendus

(Syam, Edward. 2011)

4

1.2 Anatomi Mikroskopik

VESIKA URINARIA

Adalah organ berongga yang fungsi utamanya adalah menampung urine. Lumen vesika urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat meregang atau membesar ( berubah bentuk ) saat diisi urine. Vesika urinaria dilapisi oleh 3 lapisan yaitu mukosa, muskularis dan adventisia / serosa. Lapisan yang menyusun epitel transisional pada mukosa lebih banyak, pada permukaan epiel yang teregang dapat ditemukan sel payung dengan dinding apikalnyaberwarna asidofil. Dibawah epitel terdapat lamina propia. Tunika muskularis tersusun oleh lapisan – lapisan otot polos yang berjalan ke berbagai arah. Tunika adventitia berupa jaringan ikat, sebagian vesika urinaria ditutupi oleh peritoneum (serosa).

Gambar 4. Mikroskopik vesika urinaria

URETHRA

Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional, tetapi pada bagian lain berubah menjadi epitel berlapis / bertingkat silindris, dengan bercak epitel berlapis gepeng, ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa naviculare dibatasi oleh epitel berlapis gepeng terdapat sedikit sel goblet penghasil mukus.sedangkan pada wanita muskularisnya terdiri dari dua lapisan sel otot polos tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya, dan epitel pembatasnya berupa epitel berlapis gepeng. Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa.

5

Gambar 5. Mikroskopik urethra

L.O.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Berkemih

2.1 Proses BerkemihSetelah dibentuk di ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih (buli-buli).

Aliran urin di ureter tidak semata-mata bergantung pada gaya tarik bumi. Kontraksi peristaltik otot polos di dalama dinding uretra juga mendorong urin bergerak maju dari ginjal ke kandung kemih. Ketika kandung kemih terisi, ujung ureter yang terdapat di dalam dinding kandung kemih tertekan dan menutup. Namu urin masih tetap dapat masuk ke kandung kemih, karena kontraksi ureter menghasilkan tekanan yang cukup besar untuk mengatasi resistensi dan mdorong urin melewati muara saluran yang tertutup itu.

Dinding kandung kemih terdiri dari otot polos yang dilapisi oleh jenis khusus. Untuk meningkatkan luas permukaan sel-sel epitel ketika kandung kemih terisi, vesikel-vesikel sitoplasma disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis; vesikel-vesikel tersebut ditarik kembali melalui proses endositosis untuk memperkecil luas permukaan pada saat isi kandung kemih keluar. Sebagaimana sifat otot polos, otot polos kandung kemih dapat sangat meregang tanpa menyebabkan peningkatan ketegangan dinding kandung kemih. Selain itu, dinding kandung kemih yang berlipat-lipat menjadi rata sewaktu kandung kemih terisi untuk meningkatkan kapasitas kandung kemih.

Otot polos kandung kemih mendapat banyak persarafan serat parasimpatis, yang apabila dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih. Apabila saluran keluar melalui uretra terbuka, kontraksi kandung kemih menyebabkan pengosongan urin dari kandung kemih. Pintu keluar kandung kemih dijaga oleh dua sfingter; sfingter uretra interna dan sfingter uretra eksterna. Sfingter adalah cincin otot yang, bila berkontraksi, menutup aliran yang melewati lubang yang bersangkutan: Sfingter uretra interna yang terdiri dari otot polos dan, dengan demikian berada di

bawah kontrol involunter. Walaupun bukan sfingter sejati, otot ini melakukan fungsi yang sama dengan sfingter. Sewaktu kandung kemih melemas, susunan anatomis sfingter uretra interna menutupi pintu keluar kandung kemih.

Sfingter uretra eksterna, diperkuat oleh seluruh diafragma pelvis yaitu suatau lembaran otot rangka yang membentuk dasar panggul dan membantu menunjang organ-organ

6

panggul. Neuron-neuron motorik yang mempersarafi sfingter eksternal dan diafragma pelvis secara terus menerus melepaskan potensial aksi dengan kecepatan sedang kecuali bila mengalami inhibisi, sehingga otot-otot ini mengalami kontraksi tonik untuk mencegah keluarnya urin melalui uretra. Dalam keadaan normal, sewaktu kandung kemih melemas dan terisi, sfingter uretra interna dan eksterna tertutup untuk mencegah urin keluar. Selain itu, karena merupakan otot rangka, sfingter eksterna dan diafragma pelvis berada di bawah kontrol kesadaran. Keduanya dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih berkontraksi dan sfingter interna terbuka.

2.2 Pengaturan Berkemih dari SSP Mikturisi, atau berkemih, yaitu proses pengosongan kandung kemih, diatur oleh dua

mekanisme: refleks berkemih dan kontrol volume. Refleks berkemih dicetuskan apabila reseptor-reseptor regang di dalam dinding kandung kemih terangsang. Kandung kemih pada seorang dewasa dapat menampung sampai 250 atau 400 ml urin sebelum tegangan di dindingnya mulai meningkat untuk mengaktifkan reseptor regang. Semakin besar peregangan melebihi ambang ini, semakin besar tingkat pengaktifan reseptor. Serat-serat aferen dari reseptor regang membawa impuls ke korda spinalis dan akhirnya, melalui antar neuron, merangsang saraf parasimpatis yang berjalan ke kandung kemih dan menghambat neuron motorik yang mempersarafi sfingter eksterna. Stimulasi parasimpatis pada kandung kemih menyebabkan organ ini berkontraksi. Untuk membuka sfingter interna tidak diperlukan mekanisme khusus; perugahan bentuk kandung kemih sewaktu organ tersebut berkontraksi secara mekanis menarik sfingter interna terbuka. Secara simultan, sfingter eksterna melemas karena neuron-neuron motoriknya dihambat. Sekarang kedua sfingter terbuka dan urin terdorong ke luar melalui uretra akibat gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi kandung kemih. Refleks berkemih ini, yang seluruhnya merupakan refleks spinal, mengatur pengosongan kandung kemih pada bayi. Segera setelah kandung kemih terisi dalam jumlah yang cukup untuk memicu refleks tersebut, bayi secara otomatis mengompol.

Pengisian kandung kemih juga menyebabkan timbulnya keinginan sadar untuk berkemih. Persepsi kandung kemih yang penuh muncul sebelum sfingter eksterna secara refleks melemas, sehungga hal tersebut memberi “peringatan” bahwa proses berkemih akan segera dimualai. Apabila saat berkemih tidak tepat sementara refleks berkemih sudah dimuali, pengosongan kandung kemih dapat secara dicegah dengan mengencangkan sfingter eksterna dan diafragma pelvis. Impuls eksitatorik volunter yang berasal dari korteks serebrum mengalahkan masuka inhibitorik refleks dari reseptor regang ke neiron-neuron motorik yang terlibat (keseimbagan relatif EPSP dan IPSP), sehingga otot-otot ini tetap berkontraksi dan urin tidak dikeluarkan.

Proses berkemih juga dapat secara sengaja dimulai, walaupun kandung kemih belum teregang, oleh relaksasi volunter sfingter eksternal dan diafragma pelvis. Penurunan lantai panggul juga memungkinkan kandung kemih turun, yang secara simultan membuka sfingter uretra internal dan meregangkan kandung kemih. Pengosongan kandung kemih secara vlunter dapat dibantu lebih lanjut oleh kontraksi dinding abdomen dan diafragma pernapasan. Hal tersebut menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen yang selanjutnya “memeras” kandung kemih untuk mengosongkan isinya.

Inkontinensia urin, atau ketidakseimbangan mencegah pengeluaran urin, terjadi akibat gangguan jalur-jalur desendens di korda spinalis yang memperantarai kontrol volunter atas sfingter eksternal dan diafragma pelvis. Dalam hal ini, karena komponen lengkung reflrks

7

berkemih masih utuh di krda spinalis bagian bawah, pengosongan kandung kemih diatur oleh refleks spinal yang tidak dapat dikontrol, seperti pada bayi. Inkontenensia dengan tingkat yang lebih ringan yang ditandai oleh keluarnya urin akibat peningkatan mendadak tekanan kandung kemih., misalnya sewaktu batuk atau bersin, dapat terjadi akibat gangguan fungsi sfingter. Hal ini tidak jarang terjadi pada wanita yang sering melahirkan atau pada pria yang sfingternya cedera selama pembedahan prostat. (Sherwood, L. 2001)

Gambar 7. Kontrol Refleks dan Volunter Atas Berkemih

L.O.3 Memahami dan Menjelaskan Infeksi Saluran Kemih

3.1 Definisi

Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan di praktik umum, walaupun bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas di pasaran. ISK adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keberadaan mikroorganisme di dalam urin. Bakteriuria bermakna (significant bakteriuria) menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 105 colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria

8

asimtomatik (covert bacteriuria). Sebaliknya bakteruria bermakna dengan disertai presentasi klinis dinamakan bakteriuria bermakna simptomatik.

Infeksi saluran kemih sederhana (uncomplicated type) merupakan infeksi saluran kemih berulang tetapi jarang menimbulkan insufisiensi ginjal kronik sedangkan infeksi saluran kemih komplikasi (complicated type) adalah infeksi saluran kemih denga refluks vesikoureter sejak lahir. (Sukandar, Edar. 2009)

ETIOLOGI

Eschericia coli menyebabkan 80-90% infeksi saluran kemih bekterial nonkomplikata akut (cystitis) pada wanita muda. Bakteri usus lainnya dan Staphilococcus saphrophyticus menyebabkan sebagian besar infeksi kandung kemih lain yang biakannya positif pada kelompok pasien ini. Beberapa wanita muda dengan dysuria akut yang mengarah pada cystitis mempunyai biakan urin yang negative untuk bakteri. Pada pasien ini, sebaliknya dipikirkan untuk biakam selektif untuk Neisseria gonorrhoe dan Chlamydia trachomatis, dan evaluasi untuk infeksi herpes simplex.

Pada infeksi saluran kemih bagian atas dengan penyulit, dalam keadaan abnormalitas anatomi atau katerisasi kronis, spektrum bakteri yang menginfeksi lebih besar daripada kasus tanpa penyulit. E coli sering terdapat, tetapi batang gram negative lain dari banyak spesies (missal, klebsiella, proteus, enterobakter, dan pseudomonas) enterokokusus dan staphilokokus juga sering. Pada banyak kasus terdapat 2 atau lebih spesies, dan bakteri sering resisten terhadap antimikroba yang diberikan berkaitan dengan terapi pendahuluan.

Gram NegatifFamili Genus SpesiesEnterobacteriaceae Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae, oxytosaProteus mirabilis, vulgarisEnterobacter cloacae, aerogenesProvidencia rettgeri, stuartiiMorganella morganiiCitrobacter freundii, diversusSerratia morcescens

Pseudomonadaceae Pseudomonas AeruginosaGram PositifFamili Genus Spesies

Micrococcaceae Staphylococcus AureusStreptococcaceae Streptococcus fecalis, enterococcus

Tabel 1. Famili, Genus, dan Spesies MO yang Paling Sering Sebagai Penyebab ISK

Penyebab lainnya bisa daRi virus seperti Adenovirus dan jamur seperti Chlamydia dan Mycoplasma.

9

E. coli dapat menyebabkan infeksi asimtomatik ataupun simtomatik. E.coli mempunyai pili tipe P yang akan melekat pada bagian antigen golongan darah P,

struktur pengenal minimalnya adalah disakarida -D-galaktopiranosil-(1-4)-β-D-

galaktopiranosida (adhesi pengikatan GAL-GAL) Proteus sp dan Staphylococcus dengan koagulase negatif sering ditemukan pada anak

laki-laki berusia 5 tahun. ISK yang disebabkan oleh proteus sp akan menghasilkan urease sehingga mengakibatkan hidrolisis urea secara cepat dan membebaskan amonia sehingga urin bersifat basa dan mudah sekali terjadi pembentukan batu. Ditambah lagi motilitas proteus sp yang cepat.

Infeksi pseudomonas sp dan mikroorganisme lainnya(Sukandar, Edar. 2009; Brooks GF, et al. 2008)

3.2 Klasifikasi Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah

Persentasi klinis ISK bawah tergantung gender :1. Perempuan

- Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna .

- Sindrom Uretra Akut (SUA). SUA adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis abakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan MO anaerobik.

2. Laki-lakiPresentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan urethritis.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas 1. Pielonifritis Akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal

yang disebabkan infeksi bakteri.Pielonefritis kronik (PNK). Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria asimptomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal.

Menurut komplikasi :1. Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang

dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK berulang.

2. Infeksi saluran kemih (ISK) berkomplikasi (complicated type) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT) .

Menurut Gejala :

10

1. Bakteriuria asimptomatis ( tanpa disertai gejala )2. Bakteriuria simptomatis ( disertai gejala )

3.3 EpidemiologiInfeksi saluran kemih biasanya terjadi karena faktor pencetus seperti litiasi, obstruksi

saluran kemih, penyakit ginjal polikistik, nekrosis papilar, Diabetes Melitus, senggama, kehamilan, kateterisasi, penyakit sickle cell dan tergantung oleh usia, gender, prevalensi, bakteriuria, sehingga menyebabkan perubahan struktur saluran kemih. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki.

Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi ISK pada periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik adalah 30%, pada bayi laki-laki 3:1 dan 5:1 dibandingkan bayi perempuan. (Sukandar, Edar. 2009)

3.4 PatogenesisPatogenesis bakteriuria asimtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari

patogenitas dan status pasien sendiri (host).

Peran patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli diduga terkait dengan etiologi ISK. Patogenisitaas E.coli terkait dengan bagian permukaan sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotype dari 170 serotipe O/ E.coli yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai patogenisitas khusus (Sukandar, E., 2004).

Peran bacterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya P fimbriae akan terikat pada P blood group antigen yang terdpat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah (Sukandar, E., 2004).

11

Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti α-hemolisin, cytotoxic necrotizing factor-1(CNF-1), dan iron reuptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampir 95% α-hemolisin terikat pada kromosom dan berhubungan degan pathogenicity island (PAIS) dan hanya 5% terikat pada gen plasmio. (Sukandar, E., 2004)

Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon faktor luar. Konsep variasi fase MO ini menunjukan ini menunjukkan peranan beberapa penentu virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal. (Sukandar, E., 2004)

Peranan Faktor Tuan Rumah (host) Faktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung

hipotensi peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK. Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bacteria sering mengalami kambuh (eksasebasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi. Endotoksin (lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. Refluks vesikoureter ini sifatnya sementara dan hilang sendiri bila mendapat terapi antibiotika. Proses pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat berat bila refluks visikoureter terjadi sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema dengan/tanpa hipertensi. (Sukandar, E., 2004)

Status Imunologi Pasien (host). Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Pada tabel di bawah dapat dilihat beberapa faktor yang dapat meningkatkan hubungan antara berbagai ISK (ISK rekuren) dan status secretor (sekresi antigen darah yang larut dalam air dan beberapa kelas immunoglobulin) sudah lama diketahui. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI (antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis. (Sukandar, E., 2004)

3.5 PatofisiologiHampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam

kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refluks vesikoureter.

Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkin akibat lanjut dari bakteremia. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat stafilokokus aureus. Beberapa peneliti melaporkan PNA sebagai akibat lanjut invasi hematogen dari infeksi sistemik gram negative.

12

ISK rekuren. Infeksi saluran kemih (ISK) rekuren terdiri 2 kelompok, yaitu : a.) Re-infeksi. Pada umumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu dengan mikroorganisme (MO) yang berlainan. b.) Relapsing Infection. Setiap kali infeksi disebabkan mikroorganisme yang sama, disebabkan sumber infeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.

Klasifikasi ISK Pathogenesis Mikroorganisme GenderSekali-sekali ISK Reinfeksi Berlainan Laki-laki atau wanitaSering ISK Sering episode ISK Berlainan Wanita

ISK persisten Sama Wanita atau laki-lakiISK setelah terapi Terapi tidak sesuai Sama Wanita atau laki-lakiTidak adekuat (relapsing)

Terapi inefektif setelah reinfeksi

Sama Wanita atau laki-laki

Infeksi persisten Sama Wanita atau laki-lakiReinfeksi cepat Sama/berlainan Wanita atau laki-lakiFistula enterovesikal Berlainan Wanita atau laki-laki

Tabel 3. Klasifikasi ISK Rekuren dan Mikroorganisme (MO)(Sukandar, Edar. 2009)

3.6 Manifestasi Klinis

Tanda dan Gejala1. Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :

Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih Spasme pada area kandung kemih dan suprapubis Hematuria Nyeri punggung dapat terjadi

2. Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah : Demam Menggigil Nyeri panggul dan pinggang Nyeri ketika berkemih Malaise Pusing Mual dan muntah

Berdasarkan bagian saluran kemih yang terinfeksi, tanda dan gejala sebagai berikut:

Sistitis : piuria urgensi, frekuensi miksi meningkat perubahan warna dan bau urine, nyeri suprapublik, demam biasanya tidak ada.

Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya dischargeurethra

Prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium uretra (cont: hesitansi, aliran lemah).

Pielonefritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong, mual, muntah, diare.

13

Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan pielonefritis kecuali demam menetap meskipun diobati dengan antibiotik.

Gejala Lain Pada beberapa kasus, mungkin terlihat sedikit darah pada air

seninya yang baunya sangat menyengat. Terasa sakit di akhir kencing.

Anyang-anyangan atau rasa masih ingin kencing lagi. Meski sudah dicoba untuk berkemih namun tidak ada air kemih yang keluar.

3.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding

I. Anamnesis

ISK bawah frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik. ISK atas: nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria. Pemeriksaan fisik: febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra. Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur urin (+): bakteriuria > 105/ml urin.

II. Pemeriksaan penunjang

Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter, kultur urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standar untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protocol yang dianjurkan. (Sukandar, E., 2004)

Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK.Renal imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK termasuklah ultrasonogram (USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan isotop scanning. (Sukandar, E., 2004)

Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah sebagai berikut:

1) Analisa Urin (urinalisis)Untuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui urin porsi tengah, pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak laki-laki dan perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara pengumpulan spesimen yang dapat dipilih adalah dengan cara urin porsi tengah.Urin yang dipergunakan adalah urin porsi tengah (midstream). Untuk bayi dan anak kecil, spesimen didapat dengan memasang kantong steril pada genitalia eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan spesimen adalah dengan cara pungsi suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya paling tinggi dibanding cara yang lain karena harus

14

dibantu dengan alat USG untuk memvisualisasikan adanya urine dalam vesica urinaria. Yang dinilai adalah sebagai berikut: a) Eritrosit

Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih. Positif bila ditemukan 5-10 per lapang pandang sedimen urin.

b) PiuriaPiuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan olehStamm, bila ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus. Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin.

c) SilinderSilinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal, antara lain : Silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis

ginjal Silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk

pielonefritis Silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada

gromerulonefritis akut Silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila

ditemukan bersamaan dengan proteinuria nefrotik.

Cara Pengambilan SampelBahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari. Bahan urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic puncture=spp), dari kateter dan urin porsi tengah (midstream urine). Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril.

a. Punksi SuprapubikPengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin

langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril. Yang penting pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Bila keadaan asepsis baik, maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada biakan, dapat dipastikan merupakan penyebab ISK.

b. KateterBahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril.

Pada cara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus elalu dijaga. Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang berada di dalam kandung

15

kemih (ujung distal). Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik.

c. Urin Porsi TengahUrin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik

pengambilan yang paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita. Akan tetapi resiko kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar. Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negative.

2) Bakteriologis Mikroskopis

Pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang minyak emersi.

Biakan bakteriPembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna, yaitu:

Tes KimiawiDipakai untuk penyaring adanya bakteriuria, diantaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate (untuk bakteri gram negative). Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecualienter ococci mereduksi nitrat. Batasannya bila ditemukan bakteri >100.000. Kepekaannya mencapai 90% dengan spesifitas 99%.

Tes Plat-Celup (Dip-Slide)Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus. Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan digenangi urin. Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam. Penentuan jumlah kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga 10.000.000 cfu per mL urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup adekuat. Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui.

Pemeriksaan Kultur Urin

16

Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urinAspirasi supra pubik >100 cfu/ml dari 1 atau lebih organisme

patogenKateter >20.000 cfu/ml dari 1 organisme patogenUrine bag atau urin porsi tengah >100.000 cfu/ml

Deteksi jumlah bermakna kuman patogen (significant bacteriuria) dari kultur urin masih merupakan baku emas untuk diagnosis ISK. Bila jumlah koloni yang tumbuh > 105 koloni/ml urin, maka dapat dipastikan bahwa bakteri yang tumbuh merupakan penyebab ISK. Sedangkan bila hanya tumbuh koloni dengan jumlah < 103 koloni / ml urin, maka bakteri yang tumbuh kemungkinan besar hanya merupakan kontaminasi flora normal dari muara uretra. Jika diperoleh jumlah koloni antara 103 - 105 koloni / ml urin, kemungkinan kontaminasi belum dapat disingkirkan dan sebaiknya dilakukan biakan ulang dengan bahan urin yang baru. Faktor yang dapat mempengaruhi jumlah kuman adalah kondisi hidrasi pasien, frekuensi berkemih dan pemberian antibiotika sebelumnya.Perlu diperhatikan pula banyaknya jenis bakteri yang tumbuh. Bila > 3 jenis bakteri yang terisolasi, maka kemungkinan besar bahan urin yang diperiksa telah terkontaminasi.

3) Radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnyaPemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan.

Diagnosis BandingYang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Pielonefritis bila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisis, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respon terhadap antibiotik kurang baik.

3.8 Penatalaksanaan dan PencegahanPrinsip umum penatalaksanaan ISK adalaha. Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotic yang sesuaib. Mengkoreksi kelainan anatomi yang merupakan faktor presdisposisiTujuan utama penatalaksanaan ISK adalah mencegah atau menghilangkan gejala, mengobati bakteriemia dan bakteriuria, dan mencegah kerusakan ginjal. Pemilihan antibiotik sangat dipengaruhi oleh resistensi dari bakteri tersebut.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) bawahPrinsip manajemen ISK bawah meliputiintake cairan yang banyak, antibiotik yang adekuat, dan jika perlu terapi simtomatik untuk alkalinasi urina. Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotik

tunggal, seperti ampisilin 3 gram, trimetropim 200 mg.b. Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi

konvensional selama 5-10 haric. Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala

hilang dan tanpa lekosuria

Reinfeksi berulang (frequent re-infection)1) Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif dan diikuti koreksi

faktor resiko

17

2) Tenpa faktor perdisposisi : Asupan cairan banyak, cuci setelah melakukan senggama diikut terapi antimikroba takaran tunggal (mis: trimetropim 200 mg)

Sindrom Uretra Akut (SUA)Pasien dengan SUA dengan hitung kuman >10³ memerlukan antibiotik yang adekuat infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi, misal golongan kuinolon

Infeksi Saluran kemih (ISK) atasPielonefritis akut. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral paling sedikit 48 jam.

The Infectious Diseases Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam setelah diketahui MO sebagai penyebabnya :a. Fluorokuinolonb. Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilinc. Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa amiglikosida

TRIMETHOPRIM-SULFAMETHOXAZOLE Nama Generik: Co-trimoxazoleIndikasi : Infeksi Saluran Kemih, Infeksi Saluran

Pencernaa, Infeksi Saluran Pernapasan, Infeksi kulit Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap komponen obat, anemia megaloblastik Bentuk Sediaan:

o Tablet (80 mg Trimethoprim – 400 mg Sulfamethoxazole)o Kaplet Forte (160 mg Trimethoprim – 800 mg Sulfamethoxazole)o Sirup suspensi (Tiap 5 ml mengandung 40 mg Trimethoprim – 200 mg

Sulfamethoxazole) Dosis:

o Anak diatas 2 bulan : 6-12 mg trimethoprim/ kg/ hari, terbagi dalam 2 dosis (tiap 12 jam)

o Dewasa : 2 x sehari 2 tablet atau 2 x sehari 1 kaplet forte Efek Samping : mual, muntah, hilang nafsu makan, kemerahan pada kulit Resiko Khusus : defisiensi G6PD, defisiensi asam folat, wanita hamil dan menyusui,

gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal. CIPROFLOXACIN Nama Generik : Ciprofloxacin Indikasi : Infeksi Saluran Kemih, Sinusitis Akut, Infeksi Kulit, Infeksi Tulang dan

Sendi, Demam Typhoid, Pneumonia Nosokomial Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap Ciprofloxacin atau golongan quinolon lain Bentuk Sediaan : Tablet, kaplet (250 mg, 500 mg, 750 mg); Tablet lepas lambat (500

mg, 1000 mg) Dosis : Dewasa : 250 mg tiap 12 jam Efek Samping : ruam kulit, diare, mual, muntah, nyeri perut, sakit kepala, susah tidur,

jantung berdebar-debar, halusinasi Resiko Khusus : Pasien dengan gangguan ginjal, Wanita hamil dan menyusui.AMPICILLIN Infeksi saluran pencernaan, saluran kemih dan kelamin : 500 mg setiap 6 jam. 

18

Efek: Pada beberapa penderita, pemberian secara oral dapat disertai diare ringan yang bersifat sementara disebabkan gangguan keseimbangan flora usus. Umumnya pengobatan tidak perlu dihentikan. Flora usus yang normal dapat pulih kembali 3 - 5 hari setelah pengobatan dihentikan.

FLUOROQUINOLONMekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase mencegah relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam transkripsi dan replikasi normal.  Fluoroquinolon menghambat bakteri batang gram negatif termasuk enterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseria. Setelah pemberian per oral, Fluoroquinolon diabsorpsi dengan baik dan didistribusikan secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan, walaupun dalam kadar yang berbeda-beda. Fluoroquinolon terutama diekskresikan di ginjal dengan sekresi tubulus dan dengan filtrasi glomerulus. Pada insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi obat.Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare.Fluoroquinolon dapat merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien di bawah umur 18 tahun. NITROFURANTOINBersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negatif. Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di metabolisasi dan diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik. Obat ini diekskresikan di dalam ginjal. Dosis harian rata-rata untuk infeksi saluran kemih pada orang dewasa adalah 50 sampai 100 mg, 4 kali sehari dalam 7 hari setelah makan.Efek samping : anoreksia, mual, muntah merupakan efek samping utama, neuropati LEVOFLOXACINMerupakan generasi ketiga dari fluoroquinolone. Hampir sama baiknya dengan generasi kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif. NORFLOXACINMerupakan generasi pertama dari fluoroquinolones dari nalidixic acid, sangat baik untuk infeksi saluran kemih.

PencegahanData epidemiologi klinik mengungkapkan uji saring bakteriuria asimtomatik bersifat selektif dengan tuhuan utama untuk mencegah menjadi bakteriuria disertai presentasi klinis ISK. Uji saring bakteriuria asimtomatik harus rutin dengan jadwal tertentu untuk kelompok pasien perempuan hamil, pasien DM terutama perempuan, dan pasca transplantasi ginjal perempuan dan laki-laki, dan kateterisasi perempuan dan laki-laki. Selain itu ada pula cara-cara untuk mencegah terjadinya ISK:a. Asupan cairan yang banyak, terutama air. Meminum air yang banyak dapat membantu

mencegah ISK dengan cara sering berkemih sehingga urin dapat mendorong bakteri keluar dari traktus urinarius.

b. Basuh alat pengeluaran urin dari depan ke belakang. Melakukan hal ini setelah berkemih mencegah bakteri dari daerah anal menyebar ke daerah vagina dan uretra.

c. Kosongkan kandung kemih sesegera setelah intercourse (hubungan seksual)

19

d. Hindari penggunaan produk kewanitaan yang dapat menimbulkan iritasi. Penggunaan deoderan semprot atau produk kewanitaan lainnya di daerah genital dapat menyebabkan iritasi pada uretra.

3.9 KomplikasiKomplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated)a. ISK sederhana (uncomplicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi

dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.

b. ISK tipe berkomplikasi (uncomplicated)1) ISK selama kehamilan 2) ISK pada DM. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan bakteriuria dan ISK

lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa DM.

3.10 PrognosisISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adequat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adequat dan dilakukan koreksi bedah. Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut. kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangan diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis. Pada pengobatan yang baik, hasilnya dapat segera diketahui dalam waktu 24-48 jam dengan menurunnya atau hilangnya gejala dan tanda, serta sterilnya urin.

L.O.4 Memahami dan Menjelaskan Salisil Baul

Bersuci (thaharah: wudhu, tayammum atau mandi) merupakan syarat sah ibadah yang mewajibkan dalam keadaan suci, seperti shalat. Sehingga ibadah tersebut tidak dikatakan sah tanpa thaharah. Namun kewajiban tersebut bisa jatuh ketika seseorang dalam keadaan tertentu yang menghalangi seseorang melakukan thaharah sebagaimana firman Allah SWT:“Dan Dia tidak menjadikan bagimu kesulitan dalam agama Islam.”Salah satu contoh adalah penyakit kencing yang terus-menerus atau dalam istilah parafuqaha dinamakan salasil-baul.

Pengertian salasil-baul Menurut mazhab Hanafi, salasil-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya air

kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.

Menurut mazhab Hanbali, salasil-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa air kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa.Menurut mazhab Maliki, salasil-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit seperti keluar air kencing secara kontinyu.

20

Menurut mazhab Syafi'i, salasil-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat.

Dalil tentang salasil-baul“Ubad bin Basyar menderita penyakit mencret dan dia tetap melanjutkan shalatnya (dalam keadaan mencret tersebut).”Dari hadis tersebut bisa disimpulkan bahwa seseorang yang mempunyai penyakit mencret, keluar kentut/air kencing secara kontinyu tidak memiliki kewajiban untuk mengulang-ulang wudhunya, namun tetap meneruskan shalat dalam keadaan tersebut.

Syarat-syarat dibolehkan ibadah dalam keadaan salasil-baulAda beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam keadaan salasil-baul:1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan

semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar hadas tersebut dengan wudhu.

3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya)4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat

seusai wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan tidak menggugurkan syarat keempat.

5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi diwaktu shalat.

Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudiankeluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untukmelakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan di awal. Seseorang yang memiliki penyakit seperti salasil-baul tersebut hanya diperbolehkan melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa dikerjakanseberapa kali pun. Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah" bahwa orang yang mempunyai penyakit salasil-baul ini berniat 'li istibahah' (agar diperbolehkan shalat) dan tidak melafalkan niat 'li raf'il hadas'.Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalamkeadaan seperti ini adalah bukan wudhu hakiki akan tetapi wudhu semacam ini adalah batal karena keluar air kencing atau lainnya namun syariat telah memberikan toleransi dan keringanan kepada orang yang mengalami penyakit seperti ini. (Dawafi, Hamdan. 2009).

21

DAFTAR PUSTAKA

Brooks, GF, dkk. 2008. Jawetz, Melnick, & Adelberg’s: Mikrobiologi Kedokteran (Medical Microbiology) Ed. 23. Jakarta: EGC

Dawafi, Hamdan. 2009. Keluar Air Kencing Secara Kontinyu, Bagaimana Pandangan Fiqih???. Diakses melalui: http://mutafaqqih.blogspot.com/2010/02/keluar-air-kencing-secara-kontinyu.html pada 10 April 2011

Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Robert PL, stapleton AE, Stergachis A, Stamm WE. A Prospective Study of Risk Factor for Symtomatic Urinary Tract. N Engl J Med. 1996 Aug 15;335(7):468-74.

Junquira, LC, Carneiro J. 2007. Histologi Dasar: Teks dan Atlas Edisi 10. Jakarta: EGCPurnomo BB. 2003. Dasar-Dasar Urologi Ed 2. Jakarta: Sagung Seto.Setyabudi, Rianto. 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi Revisi edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI.Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem, edisi 2, ab. Brahm U. Pendit.

Jakarta: EGCSukandar, Edar. 2009. Infeksi Saluran Kemih dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam oleh

Sudoyo AW dkk Jilid II Edisi V. Jakarta: InternaPublishingSyam, Edward. 2011. Sistem Urinarius. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas YARSITessy A, Ardaya, Suwanto. 2001. Infeksi Saluran Kemih, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam oleh Suyono HS. Edisi ke 3. Jakarta: FKUI.

22