SKENARIO 1PILEK DI PAGI HARISeorang pemuda usia 20 tahun, selalu bersin-bersin di pagi hari, keluar ingus encer, gatal dihidung mata, terutama bila udara berdebu, diderita sejak usia 14 tahun. Tidak ada pada keluarganya yang menderita seperti ini, tetapi ayahnya mempunyai riwayat penyakit asma. Pemuda tersebut sangat rajin sholat tahajud, sehingga ia bertanya apakah ada hubungannya memasukkan air wudhu kedalam hidungnya dimalam hari dengan penyakitnya? Kawanya menyarankan untuk memeriksakan ke dokter, menanyakan mengapa bisa terjadi demikian, dan apakah berbahaya bila menderita seperti ini dalam waktu yang lama.

Kata-kata sulit1. Asma : inflamasi kronik saluran nafas menyebabkan peningkatan hiperresponsif jalan nafas yang menimbulkan gejala episodic berulang. Berupa mengi sesak nafas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama menjelang dini hari.2. Bersin-bersin: keluarnya udara semi otonom yang terjadi dengan keras lewat hidung dan mulut3. Ingus : mucus (selaput lendir) yang keluar dari hidung

Pertanyaan

1. Mengapa pasien bersin-bersin di pagi hari?2. Mengapa keluar ingus encer serta gatal di hidung dan mata?3. Adakah kaitan riwayat penyakit asma pada ayahnya dengan penyakit yang di alami sekarang?4. Saluran pernapasan apa saja yang terganggu?5. Pemeriksaan apa saja yang di lakukan?6. Diagnosis pada pasien?7. Apa hubungannya memasukkan air ke dalam hidung (istinsyak) dengan penyakit ini?8. Penyakit ini berbahaya atau tidak?9. Penyakit ini bisa sembuh atau tidak?10. Bagaimana patofisiologi penyakit ini?11. Bagaimana penatalaksanaannya?

Jawaban

1. Karena pagi hari suhu tubuh rendah, kelembaban hidung rendah (respon fisiologis tubuh)2. Respon tubuh untuk membersihkan hidung dan respon alergi dengan munculnya igE dan histamin.3. Penyakit ini merupakan reaksi alergi, dapat terjadi jika ada alergennya. Hubungan dengan asma itu biasanya bersifat genetic. Sehingga jika ada keluarga yang menderita asma akan lebih mudah terkena alergi.4. Saluran pernapasan atas (hidung-kartilago cricoid)5. Skin prick test, rhinoscopy anterior6. Rhinitis alergi7. Tidak ada hubungannya8. Tidak berbahaya, tetapi tergantung aktifitasnya.9. Tidak bias sembuh total, hanya bias mengurangi atau mencegah.10. Allergen nares anterior (di saring oleh vestibulum nasi) alergen yang lolos di anggap anti gen oleh igE karena terpapar igE, igE menempel ke makrofag memakan anti gen histamine reaksi alergi.11. Anti histamine, istirahat yang cukup, hidup sehat

HipotesaDebu, tungau, riwayat asma pada keluarga, kelembaban udara merupakan faktor pencetus suatu alergi. Allergen berupa debu ataupun tungau dapat masuk ke saluran pernapasan sehingga IgE aktif dan mengeluarkan histamine hingga timbul reaksi alergi berupa bersin, ingus encer, mata dan hidung gatal. Lalu dapat di lakukan pemeriksaan fisik dan penunjang berupa skin prick test, rhinoscopy anterior, dll. Diagnosa penyakit ini adalah Rhinitis alergi dapat di di tangani dengan anti histamine, istirahat yang cukup, hidup sehat. Prognosis dari penyakit ini baik, tidak berbahaya dan tidak bias sembuh total.

SASARAN BELAJARLO.1. Memahami dan menjelaskan anatomi pernapasan atas1.1 Makroskopik1.2 Mikroskopik

LO.2. Memahami dan menjelaskan Fisiologi mekanisme pertahanan tubuh2.1 Fungsi pernapasan atas

LO.3. Memahami dan menjelaskan Rhinitis Alergi3.1 Definisi3.2 Klasifikasi3.3 Etiologi3.4 Patofisiologi3.5 Manifestasi klinis3.6 Diagnosis & Diagnosis Banding3.7 Penatalaksanaan & Pencegahan3.8 Komplikasi3.9 Prognosis

LO.4. Memahami dan menjelaskan adab bersin, batuk, sendawa dan menguap

LO.1. Memahami dan menjelaskan anatomi pernapasan atas1.1 MakroskopikPada waktu inspirasi udara masuk melalui kedua nares anterior vestibulum nasi cavum nasi yang dibatasi oleh septum nasiUdara keluar dari cavum nasi nares posterior = choanae masuk ke nasophaarybxmasuk ke laryngopharynx (epiglotis membuka aditus laryngis/ pintu larynx) daerah larynx trachea Masuk bronchus primer bronchus sekunder bronchiolus segmentalis (tersier) brochiulus terminalis melalui brochiulus respiratorius masuk organ paru ductus alveolaris alveoli Pada alveoli terjadi difusi pertukaran CO2 (yang dibawa a.pulmonalis) keluar paru dan O2 masuk ke dalam vena pulmonalisMasuk atrium sinistra ventrikel sinistra dipompakan melalui aorta ascendens masuk sirkulasi sistemik oksigen (O2) didistribusikanAnatomi HidungOrgan hidung merupakan organ yang pertama berfungsi dalam saluran napas. Terbentuk oleh tulang (os nasal), tulang rawan (cartilago) dan otot.Bagian penting yang terdapat pada hidung adalah sbb:a. Nares anterior = apertura nasalis anterior (lubang hidung)b. Vestebulum nasi bagian hidung tempat muara nares anterior (batas epitel kulitdengan mucosa hidung). Terdapat silia yang kasar yang berfungsi sebagai saringan udara yang masuk waktu inspirasi.c. Cavum nasi (rongga), yakni bagian dalam rongga hidung yang berbentuk terowongan, mulai dari nares anterior sampai ke nares posterior keluar pada nares posterior yang dikenal dengan Choana dilanjutkan ke daerah nasopharynxd. Conchae nasalis yaitu tonjolan yang terbentuk dari tulang tipis dan ditutupi mucosa yang dapat mengeluarkan lendir. Dalam cavum nasi ada3 buah concha nasalis yaitu: Concha nasalis superior Concha nasalis media Concha nasalis inferiore. saluran keluarcairan melalui hidung yaitu: Meatus nasalis superior (antara concha nasalis superior dan media) Meatus nasalis media (antara concha media dan inferior) Meatus nasalis inferior (antara concha nasalis inferior dan donding atas maxilla).f. Septum nasi (sekat), yakni sekat yang berasal dari tulang dan tulang rawan serta jaringan mucosa, sbb: Cartilago septi nasi Os Vomer Lamina parpendicularis os ethmoidalis

Pada sudut mata medial terdapat hubungan hidung dan mata melalui "ductus nasolacrimalis" tempat keluarnya air mata ke hidung melalui meatus inferior.Pada nasopharynx terdapat hubungan antara hidung dengan rongga telinga melalui O.P.T.A. (Osteum Pharyngeum Tuba Auditiva) yang dikenal dengan Eustachii.Dalam ilmu THT pemeriksaan hidung ada 2 cara sbb:a. Rhinoscopy anterior (langsumg meilhat cavum nasi bagian depan serta isinya dengan Head Lamp)b. Rhinoscopy posterior (melihat bagian belakang cavum nasi dan oropharynx dengan pakai kaca pembesar).Pada tulang neurocranium dan splachnocranium terdapat rongga-rongga yang disebut dengan sinus. Sinus-sinus berhubungan dengan cavum nasi dikenal dengan Sinus-sinus Paranasalis, antara lain:a. Sinus sphenodalis, mergeluarkan sekresinya melalu meatus superiorb. Sinus frontalis, ke meatus mediac. Sinus maxillaris ke meatus mediad. Sinus ethmoidalis ke meatus superior dan mediaBila terdapat infeksi pada sinus dinamakan dengan: sinusitis yang sering terjadi pada komplikasi penderita infeksi rongga hidung dan sakit gigi (rhinitis chronis) yaitu sinus maxilaris.Persarafan hidungPersarafan sensorik dan sekremotorik hidung: bagian depan dan atas cavum nasi mendapat persarafan sensorik dari cabang nervus opthalmicus, bagian lainnya termasuk mucusa hidung dipersarafi oleh gangglion sfenopalatinum.Daerah nasopharynx dan concha nasalis mendapat persarafan sensorik dari cabang gangglion pterygopalatinumSerabut-serabut nervus olfactoris (keluar dari cavum cranii melalui lamina cribosa ethmoidalis) bukan untuk mensarafi hidung tapi untuk fungsional penciuman.Vaskularisasi hidungPembuluh darah, berasal dari Arteri carotis externa dan interna (A. carotis eksterna & interna). A. carotis eksterna mensuplai darah ke hidung lewat A. maksilaris interna dan A. fasialis. Cabang terminal A. fasialis yaitu A. labialis superior, mensuplai darah ke dasar hidung dan septum bagian anterior. Sedangkan A. maksilaris interna akan masuk fossa pterigomaksilaris dan kemudian membentuk 6 percabangan arteri, yaitu: posterior superior alveolar, descending palatine, infraorbital, sphenopalatine, pterygoid canal, dan pharyngeal. A.descending palatine berjalan ke bawah melalui kanalis palatina mayor dan mensuplai darah ke dinding lateral hidung, serta juga septum hidung bagian anterior lewat percabangan ke foramen incisivus. Adapun A. sfenopalatin masuk hidung dekat area perlekatan posterior konka media untuk kemudian mensuplai dinding lateral hidung, dan juga memberikan percabangannya ke septum hidung anterior. Arteri carotis interna memberikan kontribusi pada sistem vaskularisasi hidung, terutama lewat cabangnya, A. ophtalmicus.Plexus kisselbach, (terbentuk dari: a. ethmoidalis anterior, a. ethmoidalis posterior, dan a. sphenopalatinum) yang mudah pecah oleh trauma/infeksi sehingga sering menjadi sumber epistaxis (perdarahan hidung), terletak di bagian anterior tulang rawan septum. Setiap cabang arteri yang mensuplai hidung ke area ini saling berhubungan membentuk anastomosis. Anatomi PharynxPharynx adalah bagian dari traktus digestivus dan traktus respiratorius yang terletak dibelakang cavum nasi, cavum oris, dan di belakang larynx. Merupakan saluran musculomembranosus yang berbentuk kerucut dengan basis diatas dan apex dibawah. Pharynx membentang dari basis cranii (tuberculum pharyngeum) sampai setinggi cartilgo cricoid di bagian depan dan setinggi VC 6 di bagian belakang. Pharynx mempunyai panjang sekitar 12,5 cm, diameter transversal dari lumen pharynx lebih besar daripada diameter antero-posterior lumen pharynx. Batas-batas dan hubungan pharynx : a. Cranial : corpus os sphenoidalos dan pars basilaris os occipitalis. b. Caudal : lanjut ke esophagus c. Ventral : choanae menghubungkan ke cavum nasi, isthmus faucium menghubungkan dengan cavum oris, dan aditus laryngis menghubungkan dengan larynx.d. Dorsal : fascia prevertebralis dan jaringan ikat longgar areolar denganbagian cervical dari clumna vertebralis.e. Lateral : processus styloideus, a. carotis comunis dan interna, vena jugularis interna, nervus glossopharyngeal, vagus, dan hypoglossal, dan trunkus simpatikus, dan di atas dengan bagian-bagian kecil dariPterygoidei interni.Berdasarkan letaknya pharynx dibagi menjadi 3 bagian:a. Nasopharynx (pars nasalis pharyngis)Bagian pharynx yang berada dibelakang cavum nasi dan diatas palatum molle berfungsi sebagai tractus respiratorius sehingga dindingnya tidak kolaps. Nasopharynx dihubungkan dengan cavum nasi oleh choanae. Nasopharynx berhubungan dengan oropharynx lewat isthmus pharyngeus. Pada dinding lateral nasopharynx terdapat ostium pharyngeum tubae auditiva (O.P.T.A.). Pada atap dan dinding posterior terdapat tonsila pharyngea yang dapat mengalami pembesaran dikenal sebagai adenoid yang membuat buntu tractus respiratorius. Di samping OPTA terdapat di depan lekukan yang disebut fosa Rosenmuller.b. Oropharynx (pars oralis pharyngis)Mulai dari palatum mole ke tulang hyoid. Ini membuka ke bagian depan, melalui isthmus faucium ke dalam mulut, sementara di dinding lateral, antara kedua lengkungan palatina, terdapat tonsila palatina.c. Laryngopharynx (pars laryngea pharyngis)Di depannya terdapat pintu masuk larnyx, yang digerakkan oleh epiglotis. Di bawah muara glotis bagian medial dan lateral terdapat ruangan yang disebut sinus piriformis yaitu di antara lipatan ariepiglotika dan cartilago thyroid. Lebih ke bawah lagi terdapat otot-otot dari lamina cricoid dan di bawahnya terdapat muara esofagus.

Anatomi LarnyxDaerah dimulai dari aditus laryngis sampai batas bawah cartilagp cricoid. Larynx merupakan bagian terbawah dari saluran nafas bagian atas menyerupai limas cavum laryngis, bagian atas adalah aditus laryngis (pintu) lebih besar dari bagian bawah yaitu cartilago cricoid yang berbentuk lingkaran.Rangka dibentuk oleh:1. Tulang, yakni os.hyoid (1 buah), yang:a. dapat diraba di daerah batas atas leher dengan batas bawah dagub. terbentuk dari jaringan tulang, seperti besi telapak kudac. berfungsi tempat perlekatan otot mulut dan cartilago thryroid2. Tulang rawana. Cartilago thyroid (1 buah) Terletak di bagian depan dan dapat diraba tonjolan yang dikenal dengan prominens laryngis atau jakun, lebih jelas pada laki-laki. Melekat ke atas dengan os hyoid dan ke bawah dengan cartilago cricoid, ke belakang dengan arytenoid Jaringan ikat nya membrana thyrohyoid Mempunyai cornu superior dan inferior Perdarahan dari a.thyroidea superior dan inferiorb. Cartilago arytenoid (2 buah) Terletak posterior dari lamina cartilago thyroid dan di atas dari cartilago cricoid Mempunyai bentuk seperti burung penguin Bagian ujung (apex) terdapat tulang rawan kecil cartilago cornuculuta dan cuneiforme (sepasang) Kedua arytenoid dihubungkan oleh m.arytenoideus tranversusc. Epiglotis (1 buah) Tulang rawan berbentuk sendok Melekat di antara kedua cartilago arytenoid Berfungsi membuka dan menutup aditus laryngis Berhubungan dengan cartilago arytenoid melalu m.aryepiglotica Pada waktu biasa epiglotis terbuka, tetapi pada waktu menelan epiglotis menutup aditus laryngis supaya makanan tidak masuk ke larynxd. Cartilago criocoid Batas bawah cartilago thyroid (daerah larynx) Berhubungan dengan thyroid debgan ligamentum cricothyroid dan m,cricothyroid medial lateral Batas bawah adalah cinci pertama trachea Berhubungan dengan cartilago arytenoid dengan otot m.cricoarytenoideus posterior dan lateralis

Anatomi LarynxDi dalam cavum laryngis, terdapat:a. Plica vocalis : pita suara asli Bidang antara plica vocalis kiri dan kana disebut dengan rima glotis, sedangkan antara kedua plica ventricularis disebut plica ventriculi Pada rima glotis terdapat m.vocalis, m.cricoarytenoideus posterior, dan di sampingnya m.thyroarytenoideus. Salah satu fungsi dari larynx : membantu respirasi dengan mengatur besar kecilnya rima glotis. Bila m. Cricoarytenoideus berkontraksi menyebabkan prosesus cartilago arytenoid bergerak ke lateral sehingga rima glotis terbuka yang disebut abduksi plica vocalissedangakan sebaliknya bila m.cricoarytenoideus posterior relaksasi terjadi adduksi plica vocalis dan rima glotis menutup udara tidak bisa masuk.b. Plica ventricularis : pita suara palsu

Otot-otot larnyxa. Otot external larynx yang membantu pergerakan larynx adalah: Otot-otot suprahyoid menarik larynx ke bawa (m.digastricus, m.geniohyoideus, dan m.mylohyoideus) Otot-otot infrahyoid menarik larynx ke atas (m.sternohyodeus, m.omohyoideus, m.thyrohyodeus)b. Otot internal larynx: M.crycoarytenoideus posterior dikenal debagai safety of muscle larynx, berfungsi untuk membuka kedua pita suara, kalau ada gangguan pada fungsi otot tsb dapat menyebabkan orang bisa tercekik dan bisa mati, karena rima glotis tertutup, misal trauma pada nervus vagus yang mensyarafi otot-otot larynx. M.crycoarytenoideus lateralis untuk menutup rima glotis. M.arytenoideus transversus dan arytenoideus obliq M.vocalis M.aryepiglotica

1.2 Mikroskopik

Gambar 6. Gambaran umum sistem respirasi (Cui, 2011)Secara fungsional, saluran pernafasan dibagi menjadi dua, yaitu bagian konduksi (bagian yang mentransport udara) dan bagian respiratori (tempat pertukaran gas). Bagian konduksi meliputi saluran pernafasan atas dan saluran pernafasan bawah, sementara bagian respiratori meliputi bronchiolus respiratori, ductus alveolaris, sacus alveolaris dan alveoli.

Bagian Konduksia. Saluran pernafasan atas

Gambar 7. Vestibulum nasi (Cui, 2011).

Cavitas nasalis memiliki sepasang ruangan yang dipisahkan oleh septum nasi; udara yang melewati cavitas ini dilembabkan dan dihangatkan sebelum masuk ke paru-paru. Terdapat 3 jenis epitel yang ada pada cavitas nasalis, yaitu: a) regio vestibularis dilapisi oleh sel epitel gepeng berlapis, b) regio mucosa nasal dilapisi oleh epitel respiratori, dan c) mucosa olfactorius dilapisi oleh epitel olfactori yang terspesialisasi.

Gambar 8. Membrana mucosa nasalis. Pada kasus infeksi saluran pernfasan atas, ataupun karena reaksi alergi, dapat terjadi inflamasi pada mucosa hidung (terutama concha inferior), sehingga menghambat udara yang masuk melalui cavitas nasalis. Kondisi ini disebut rhinitis. (Cui, 2011)

Gambar 9. Epiglottis (Cui, 201)

Laring merupakan jalur pendek yang menghubungkan faring dengan trake; fungsi utamanya adalah untuk menghasilkan suara dan untuk mencegah makanan/minuman masuk ke trakea. Bangunan yang terdapat di laring antara lain epiglottis, pita suara, dan sembilan kartilago yang terletak pada dindingnya (termasuk juga cartilago thyroidea atau jakun). Epiglottis dilapisi oleh dua jenis sel epitel, yaitu sel epitel gepeng berlapis (pada bagian lingual) dan sel epitel respiratori (pada bagian laringeal).

b. Saluran pernafasan bawah

Gambar 10. Trakea (Cui, 2011)

Trakea merupakan penampang yang fleksibel, fungsinya adalah untuk menghubungkan laring dengan bronchus primer. Panjangnya adalah sekitar 10-12 cm, dan diameternya adalah 2-2.5 cm. Posisinya adalah anterior dari esofagus. Strukturnya terdiri dari mucosa, submucosa, tulang rawan hyaline, dan adventitia. (1) Mucosa melapisi bagian dalam dari trakea, dan terdiri dari epitel respiratori serta lamina propia. (2) pada submucosa terdapat jaringan penyambung yang lebih padat dari lamina propia. (3) Tulang rawan hyaline memiliki bentuk yang sangat khas, yaitu seperti huruf C (beberapa hewan, misalnya tikus, memiliki tulang rawan hyaline berbentuk O), dan jumlahnya adalah sebanyak 16-20 cincin sepanjang trakea. (4) Adventitia terdiri dari jaringan penyambung, yang melapisi bagian luar dari tulang rawan dan menghubungkan trakea ke jaringan sekitarnya.

LO.2. Memahami dan menjelaskan Fisiologi mekanisme pertahanan tubuh2.1 Fungsi pernapasan atasMEKANISME BATUK

Seluruh saluran nafas dari hidung sampai bronkiolus terminalis, dipertahankan agar tetap lembab oleh selapis mukosa yang melapisi seluruh permukaan. Mukus ini disekresikan sebagian oleh sel goblet dalam epitel saluran nafas, dan sebagian lagi oleh kelenjar submukosa yang kecil. Batuk yang tidak efektif dapat menimbulkan penumpukan sekret yang berlebihan, atelektasis, gangguan pertukaran gas dan lain-lain.

Mekanisme batuk dibagi menjadi 3 fase: Fase 1 (Inspirasi), paru2 memasukan kurang lebih 2,5 liter udara, oesofagus dan pita suara menutup, sehingga udara terjerat dalam paru2 Fase 2 (Kompresi), otot perut berkontraksi, diafragma naik dan menekan paru2, diikuti pula dengan kontraksi intercosta internus. Pada akhirnya akan menyebabkan tekanan pada paru2 meningkat hingga 100mm/hg. Fase 3 (Ekspirasi), Spontan oesofagus dan pita suara terbuka dan udara meledak keluar dari paru

MEKANISME BERSIN Reflek bersin mirip dengan reflek batuk kecuali bahwa refleks ini berlangsung pada saluran hidung, bukan pada saluran pernapasan bagian bawah. Rangsangan awal menimbulkan refleks bersin adalah iritasi dalam saluran hidung, impuls saraf aferen berjalan dalam nervus ke lima menuju medulla tempat refleks ini dicetuskan. Terjadi serangkaian reaksi yang mirip dengan refleks batuk tetapi uvula ditekan, sehingga sejumlah besar udara dengan cepat melalui hidung, dengan demikian membantu membersihkan saluran hidung dari benda asing.Fungsi utama pernapasan adalah untuk memperoleh O2 agar dapat digunakan oleh sel-sel tubuh dan mengeliminasi CO2 yang dihasilkan oleh sel.

Fungsi Pernapasan Hidung Bila udara mengalir melalui hidung, ada 3 yang tertentu dikerjakan oleh rongga hidung.a. Udara dihangatkan oleh permukaan kontan dengan septum yang lurus, dengan total area kira-kira160 Cm2.b. Udara dilembabkan sampai hampir lembab sempurna sebelum udara meninggalkan hidung.c. Udara disaring.d. Ukuran partikel yang terjerat dalam saluran pernapasan berukuran kira-kira antara 1-5 mikrometer,mungkin dikeluarkan dalam bronkiolur kecil sebagai akibat presipitasi gaya berat.

Sistem pernapasan melakukan fungsi nonrespirasi lain berikut ini : - Menyediakan jalan untuk mengeluarkan air dan panas. - Meningkatkan aliran balik vena. - Berperan dalam memelihara keseimbangan asam basa normal dengan mengubah jumlah CO2 penghasil asam (H+) untuk dikeluarkan. - Memungkinkan ketika berbicara, menyaingi dan vikalisasi lain. - Mempertahankan tubuh dari infasi bahan asing. - Mengeluarkan, memodifikasi, mengaktifkan, atau menginaktifkan berbagai bahan yang melewatisirkulasi paru. - Hidung bagian pernapasan, berfungsi sebagai organ pembau.

Mekanisme Proses fisiologi pernapsan yaitu proses O2 dipindahkan dari udara ke jaringan-jaringan,dan CO2 dikeluarkan ke udara ekspirasi, dapat dibagai menjadi tiga stadium, yaitu ventilasi,transportasi, dan repirasi sel.1. Ventilasi Merupakan gerak udara masuk paru yang terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dan alveoli akibat gerakan paru dalam rongga dada yang diperkuat oleh otot-otot pernapasan. Tekanan intrapleura menjadi lebih negatif selama inspirasi dan kurang negatif selama ekspirasi. Udara bergerak ke dalam paru selama inspirasi bila tekanan alveolus lebih rendah daripada tekanan atmosfir, dan udara keluar dari paru selama ekspirasi bila tekanan atmosfir.

2. Transportasia. Difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru (respirasi eksterna) dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan. Penggerak kekuatan difusi gas melewati membran alveolokapiler terdiri dari perbedaan tekanan parsial antara darah dan rongga alveolar. Perbedaan tekanan parsial untuk difusi O2 relatif besar : O2 alveolar kira-kira 100 mmHg dan sekitar 40 mmHg dalam darah kapilar paru venosa campuran. Difusi CO2 dari darah ke alveolus membutuhkan perbedaan tekanan parsial yang lebih kecil daripada O2 karena CO2 lebih dapat larut dalam lipid.b. Distribusi darah dalam sirkulasi pulmonar dan penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus. Hal ini berkaitan dengan hubungan antara ventilasi(dalam paru)-perfusi(aliran darah dalam kapiler). Idealnya, efisiensi pertukaran gas yang optimal akan diberikan melalui distribusi dan perfusi sehingga ventilasi-perfusi hampir seimbang (pada orang normal). Keseluruhan V/Q normal adalah 0,8(4L/menit : 5L/menit). Karena gaya gravitasi aliran darah pulmonal, V/Q pada apex paru lebih tinggi dari 0,8 (V lebih tinggi dari Q), sedangkan V/Q pada basis paru lebih rendah dari 0,8(V lebih rendah dari Q). Ketidaksamaan V/Q yang menyebabakan hipoksemi terjadi pada kebanyakan penyakit pernapasan. i. Unit untung rugi (V/Q > 0,8), ventilasi normal tanpa perfusi (pada embolisme paru)ii. Unit pirau (V/Q 50% menderita alergi. Apabila hanya salah satu orangtua yang menderita, maka kemungkinannya lebih kecil, namun tetap signifikan.Pasien perlu ditanyakan mengenai onset, durasi, tipe, progresi, dan juga derajat gejala yang dialami. Hal ini berguna untuk menetukan klasifikasi rhinitis alergi yang dideritanya. Selain itu, perlu ditanyakan juga bagaimana rhinitis yang dialami dapat memengaruhi kualitas hidupnya. Karena dengan diagnosis yang tepat, dan juga terapi yang tepat, maka kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik untuk kasus rhinitis alergi meliputi inspeksi bagian telinga, tenggorokan, dan saluran hidung (inspeksi juga perlu dilakukan setelah pemberian decongestan topikal). Beberapa kondisi yang umum ditemui antara lain conchae yang berwarna kebiruan, pucat, dan lembab. Mucosa hidung terlihat basah dan bengkak, serta terjadi kongesti hidung dengan obstruksi nasal. Pada alergi perennial, kongesti nasal merupakan tanda utama. Abnormalitas anatomi, misalnya deviasi septum nasal, bullosa concha, dan polip dapat ditemukan. Kelainan anatomi ini perlu diperhatikan, apakah abnormalitas ini menjadi penyebab utama ataupun menjadi faktor kontribusi dari gejala yang dialami pasien. Apabila terdapat polip nasal, maka perlu dilakukan endoskopi nasal. Beberapa temuan lainnya antara lain conjunctivitis, eczema, dan wheezing asma.

Pada anak-anak, dapat terlihat shiners (lingkar hitam pada bagian bawah mata), pernafasan mulut, dan nasal salute (menggaruk-garuk bagian ujung hidung secara konstan).Pemeriksaan Penunjanga. Tes Alergi (epikutan dan intradermal)Prick Test merupakan tes alergi epikutan yang paling umum dilakukan. Tes ini sifatnya cepat, spesifik, aman, dan ekonomis. Namun apabila hasil tes tidak memberikan petunjuk, maka perlu dilakukan pemeriksaan intradermal.Pemeriksaan intradermal, yaitu dengan menggunakan dilusi 1:5 kuantitatif. Metode ini digunakan oleh hampir seluruh klinisi alergi THT. b. Pemeriksaan in vitroPada serum, terdapat IgE yang spesifik terhadap alergen tertentu, dan saat ini dapat diperiksa dengan akurat dan cepat. Dengan peralatan yang modern, pemeriksaan in vitro kurang lebih ekuivalen dengan pemeriksaan kulit untuk mendiagnosis alergi atopic. Pemeriksaan in vitro aman, spesifik, dan cost-effective, dan tidak ada interfensi dari antihistamin yang sedang dikonsumsi.Metodologi terbaru dapat menghitung IgE total pada serum. Jika dibandingkan dengan pemeriksaan kulit, pemeriksaan IgE total kurang sensitif, namun lebih spesifik. Penghitungan protein IgE total dalam serum dapat mendiagnosis berbagai macam penyakit terkait alergi, dan juga dapat digunakan sebagai faktor prediktif bagi bayi maupun anak-anak.

Tabel 2. Nilai normal IgE serum berdasarkan usia (McPherson & Pincus, 2011)

Differential DiagnosisBeberapa diganosis banding yang perlu diperhatikan antara lain: a. rhinitis infeksi (akut atau kronis), b. rhinitis nonalergic (vasomotor rhinitis), c. iritan atau polutan,d. rhinitis hormonal (pada saat kehamilan atau hypotiroid), e. rhinitis medicamentosa, f. deformitas anatomi, g. tumor atau badan asing.

3.7 Penatalaksanaan & PencegahanTerapi Farmakologisa. AntihistaminAntihistamin oral (kelas H1) sangat efektif untuk mengatasi gatal nasopharyngeal, bersin-bersin, dan rinorrhea yang encer, dan juga dapat mengatasi gatal pada bagian mata dan erythema. Meski demikian, antishistamin tidak dapat mengatasi kongesti nasal. Antihistamin generasi awal bersifat sedasi, dan biasanya menyebabkan penurunan fungsi psikomotor. Sifat anticholinergicnya menyebabkan gangguan pengelihatan, retensi urin dan konstipasi. Antihistamin H1 generasi terbaru lebih selektif terhadap H1, dan umumnya sedikit yang dapat menembut brain blood barrier. Antihistamin tersebut antara lain fexofenadine, loratadine, deloradine, cetirizine, levocetirizine, olopatadine, bilastine, dan azelastine. Obat-obat antihistamin generasi baru ini tidak berbeda efektivitasnya dengan generasi sebelumnya.Azelastine dalam bentuk semprot (spray) bermanfaat bagi pasien yang mengalami vasomotor rhinitis (non-alergi). Karena antihistamin memiliki efek yang sedikit untuk hidung tersumbat, maka obat a-adrenergic seperti phenylephrine atau oximetazoline biasanya digunakan secara topikal untuk mengatasi obstruksi nasal.

Tabel 3. Beberapa antihistamin H1, berikut dengan aktivitas anticholinergicnya. (Katzung, 2012)

b. DekongestanDekongestan nasal adalah alfa agonis yang banyak digunakan pada pasien rhinitis alergika atau rinitis vasomotor dan pada pasien ISPA dengan rinitisakut. Obat ini menyebabkan venokonstriksi dalam mukosa hidung melaluireseptor alfa 1 sehingga mengurangi volume mukosa dan dengan demikian mengurangi penyumbatan hidung. Obat golongan ini disebut obat adrenergik atau obat simptomimetik, karena obat ini merangsang saraf simpatis. Kerja obat ini digolongkan 7 jenis :1. Perangsangan organ perifer : otot polos pembuluh darah kulit dan mukosa, misal : vasokontriksi mukosa hidung sehingga menghilangkanpembengkakan mukosa pada conchae.2. Penghambatan organ perifer : otot polos usus dan bronkus, misal :bronkodilatasi.3. Perangsangan jantung : peningkatan denyut jantung dan kekuatankontraksi.4. Perangsangan Sistem Saraf Pusat : perangsangan pernapasan dan aktivitaspsikomotor.5. Efek metabolik : peningkatan glikogenolisis dan lipolisis.6. Efek endokrin : modulasi sekresi insulin, renin, dan hormon hipofisis.7. Efek prasipnatik : peningkatan pelepasan neurotransmiter.

Gambar 16. Efek beberapa direct adrenergic agonist pada reseptor adrenoreceptor, dan adrenoreceptor (Harvey, 2011) -adrenoreceptor menunjukkan respon yang lemah terhadap agonist sinteteik isoproterenol, namun responsif terhadap beberapa catecholamine seperti epinephrine dan norephinephrine. -adrenoreceptor dibagi menjadi dua subgroup, yaitu 1 dan 2, berdasarkan afinitasnya terhadap agonist dan blocker.Misalnya, reseptor 1 memiliki afinitias yang lebih tinggi pada penylephrine daripada 2. Kebalikannya, clonidine secara selektif berikatan dengan 2, dan sedikit efeknya pada reseptor 1.

Reseptor 1Reseptor ini terdapat pada membran postsinaptik dari organ efektor dan memediasi berbagai macam efek, yang umumnya melibatan konstriksi dari otot polos. Aktivasi dari reseptor 1 dapat menginisiasi serangkaian aktivasi protein G.

Reseptor 2Reseptor ini terdapat pada presinaptik dari ujung saraf, misalnya pada sel beta di pankreas dan beberapa sel otot polos vaskular.

Reseptor Reseptor ini memiliki respon yang berbeda dengan reseptor alpha. Hal ini ditunjukkan dengan respon yang sangat kuat terhadap isoproterenol, dan dengan sensitivitas yang lebih kecil pada epniephrine serta norepinephrine. Reseptor terbagi lagi menjadi 3 subdivisi, yaitu 1, 2, dan 3

Karakteristik Respon pada Stimulasi Reseptor AdrenergicPenting untuk mengetahui respon fisiologis yang dihasilkan reseptor adrenergic ketika distimulasi. Secara general, stimulasi dari reseptor 1 menyebabkan vasokonstriksi (terutama pada kulit dan visceral abdominalis), dan peningkatan dari resistensi perifer serta peningkatan tekanan darah. Sebaliknya, stimulasi dari reseptor menyebabkan stimulasi jantung, sedangkan stimulasi 2 menyebabkan vasodilatasi dan relaksasi otot polos.(Harvey, 2011)

Gambar 17. Efek stimulasi adrenoreseptor (Harvey, 2011)

Obat Dekongestan Oral1. EfedrinAdalah alkaloid yang terdapat dalam tumbuhan efedra. Efektif pada pemberian oral, masa kerja panjang, efek sentralnya kuat. Bekerja pada reseptor alfa, beta 1 dan beta 2. Efek kardiovaskular : tekanan sistolik dan diastolik meningkat, tekanan nadi membesar. Terjadi peningkatan tekanan darah karena vasokontriksi dan stimulasi jantung. Terjadi bronkorelaksasi yang relatif lama.Efek sentral : insomnia, sering terjadi pada pengobatan kronik yang dapat diatasi dengan pemberian sedatif.DosisDewasa : 60 mg/4-6 jamAnak-anak 6-12 tahun : 30 mg/4-6 jamAnak-anak 2-5 tahun : 15 mg/4-6 jam2. PhenylpropanolamineDekongestan nasal yang efektif pada pemberian oral. Selain menimbulkan konstriksi pembuluh darah mukosa hidung, juga menimbulkan konstriksipembuluh dara h lain sehingga dapat meningkatkan tekanan darah dan menimbulkan stimulasi jantung. Efek farmakodinamiknya menyerupai efedrin tapi kurang menimbulkan efek SSP. Harus digunakan sangat hati-hati pada pasien hipertensi dan pada pria dengan hipertrofi prostat. Kombinasi obat ini dengan penghambat MAO adalah kontraindikasi. Obat ini jika digunakan dalam dosis besar (>75 mg/hari) pada orang yang obesitas akan meningkatkan kejadian stroke, sehingga hanya bolehdigunakan dalam dosis maksimal 75 mg/hari sebagai dekongestan.Dosis Dewasa : 25 mg/4 jamAnak-anak 6-12 tahun : 12,5 mg/4 jamAnak-anak 2-5 tahun : 6,25 mg/4 jam3. 3. PhenylephrinePhenylephrine adalah agonis selektif reseptor alfa 1 dan hanya sedikit mempengaruhi reseptor beta. Hanya sedikit mempengaruhi jantung secara langsung dan tidak merelaksasi bronkus. Menyebabkan konstriksi pembuluh darah kulit dan daerah splanknikus sehingga menaikkan tekanan darah.

Kortikosteroid Inhalasi & OralPreparat kortikosteroid dipilih bila gejala terutama sumbatan hidungakibat respon fase lambat tidak berhasil diatasi dengan obat lain. Yang sering dipakai adalah kortikosteroid topikal (beklometason, budesonid, flunisolid,flutikason, mometason, furoat dan triamsinolon). Kortikosteroid topikal bekerja untuk mengurangi jumlah sel mastosit pada mukosa hidung, mencegah pengeluaran protein sitotoksik dari eosinofil, mengurangi aktifitas limfosit, mencegah bocornya plasma. Hal ini menyebabkan epitel hidung tidak hiperresponsif terhadap rangsangan allergen (bekerja pada respon cepat danlambat). Preparat sodium kromoglikat topikal bekerja menstabilkan mastosit (mungkin menghambat ion kalsium) sehingga pelepasan mediator dihambat. Pada respons fase lambat, obat ini juga menghambat proses inflamasi dengan menghambat aktifasi sel netrofil, eosinofil dan monosit. Hasil terbaik dapat dicapai bila diberikan sebagai profilaksis.

Cromolyn IntranasalPenggunaan intranasal cromolyn (misalnya Nasalcrom) hanya efektif apabila diberikan sebelum terjadinya onset gejala. Obat ini tergolong aman digunakan, dengan dosis empat kali sehari.

ImunoterapiImunoterapi bertujuan untuk meningkatkan tingkat toleransi individu terhadap paparan aeroallergen. Mekanisme bagaimana cara kerja imunoterapi saat ini masih belum bisa dijelaskan; beberapa pendapat mengatakan bahwa imunoterapi dapat menginduksi produksi antibodi pemblokir, dan juga regulasi terhadap serangkaian respon imun yang menyebabkan reaksi alergi.Indikasi imunoterapi adalah apabila adanya farmakoterapi yang harus dilakukan dalam jangka waktu yang sangat panjang, atau terapi yang inadekuat (ataupun intoleransi terhadap obat), dan juga sensitivitas terhadap alergen yang signifikan. Sebelum melakukan imunoterapi, klnisi harus memastikan bahwa pasien mengalami atopic, yaitu dengan cara memeriksakan IgE pasien terhadap spesifik alergen.Cara tatalaksana imunoterapi (di Amerika Serikat) adalah dengan meningkatkan dosis paparan antigen secara bertahap, hingga gejala berkurang. Pada beberapa klinik, imunoterapi sublingual menjadi pilihan. Imunoterapi lebih umum dilakukan di Eropa dan cenderung lebih aman dan mudah untuk dilakukan mandiri di rumah .

Tabel 4. Farmakoterapi untuk rhinitis alergi (Lalwani, 2008)

PencegahanTabel 5. Beberapa hal yang harus diperhatikan bagi penderita rhinitis alergi (Lalwani, 2008)

Gambar 18. Managemen pasien dengan rhinitis (Fauci, 2008)

3.8 KomplikasiKomplikasi rinitis alergi yang paling sering adalah:1. Polip hidung.Beberapa peneliti mendapatkan, bahwa alergi hidung merupakan salah satu faktor penyebab terbentuknya polip hidung dan kekambuhan polip hidung. 2. Otitis media yang sering residif, terutama pada anak-anak.3. Sinusitis paranasal

3.9 PrognosisPrognosis baik jika penderita tidak terpajan dengan alergen dan belum terjadi komplikasi serta tidak memiliki predisposisi seperti asma dan riwayat keluarga.

LO.4. Memahami dan menjelaskan adab bersin, batuk, sendawa dan menguapBersin adalah sesuatu yang disukai AllahTaala,dan bahkan bersin itu adalah pemberian dari Allah.Sebagaimana disabdakan oleh Nabishallallahu alaihi wa sallam: : Bersin itu dari Allah dan menguap itu dari syaithon. Jika salah seorang diantara kalian menguap, hendaknya dia menutup dengan tangannya. Jika ia mengatakan, aah berarti syaithon sedang tertawa di dalam perutnya. Sesungguhnya Allah menyukai perbuatan bersin dan membenci menguap.(Diriwayatkan oleh at-Tirmidzi, no. 2746; al-Hakim, IV/264; Ibnu Khuzaimah, no. 921 dan Ibnu Sunni dalam kitabAmalul Yaum wal Lailah,no. 2666. Hadits ini dinilai shohih oleh al-Albani dalamShohiih al-Jaami,no. 4009).Agar bersin yang kita lakukan bisa mendatang pahala di sisi AllahTaala,maka hendaklah kita memperhatikan adab-adab yang diajarkan oleh Nabi kita, Muhammadshallallahu alaihi wa sallam,tatkala kita sedang bersin.Berikut ini adalah adab-adab yang harus kita perhatikan ketika bersin. Semoga AllahTaalamemberikan pertolongan kepada kita untuk mengamalkannya.Pertama : Meletakkan Tangan Atau Baju ke Mulut Ketika BersinSalah satu akhlaq mulia yang dicontohkan oleh Nabishallallahu alaihi wa sallamketika bersin adalah menutup mulut dengan tangan atau baju. Hal ini sebagaimana yang biasa dilakukan oleh Rasullullahshallallahu alaihi wa sallamtatkala beliau bersin.Abu Hurairahradhiyallahu anhumenceritakan, Tatkala Rasulullah shallallahu alaihi wa sallam bersin, beliau meletakkan tangan atau bajunya ke mulut dan mengecilkan suaranya.(Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5029; at-Tirmidzi, no. 2745 dan beliau menshohihkannya. Diriwayatkan pula oleh al-Hakim, IV/293, beliau menshohikannya dan disepakati oleh adz-Dzahabi).Di antara hikmahnya, kadangkala ketika seseorang itu bersin, keluarlah air liur dari mulutnya sehingga dapat menggangu orang yang ada disebelahnya, atau menjadi sebab tersebarnya penyakit dengan ijin AllahTaala.Maka tidak layak bagi seorang muslim menyakiti saudaranya atau membuat mereka lari. Dan sebaik-baik petunjuk adalah petunjuk Muhammadshallallahu alaihi wa sallam.Kedua : Mengecilkan Suara Ketika BersinHal ini sebagaimana yang dicontohkan oleh Nabishallallahu alaihi wa sallamdalam hadits di atas.Dalam redaksi yang lainnya disebutkan, Apabila salah seorang dari kalian bersin hendaklah ia meletakkan tangannya ke wajahnya dan mengecilkan suaranya.(Diriwayatkan oleh al-Hakim, IV/264 dan beliau menshohihkannya. Disepakati pula oleh adz-Dzahabi, dan al-Baihaqi dalamasy-Syuab,no. 9353. Hadits ini dinilai hasan oleh al-Albani dalamShohiih al-Jaami,no. 685)Betapa banyaknya orang yang terganggu atau terkejut dengan kerasnya suara bersin. Maka sudah selayaknya setiap muslim mengecilkan suaranya ketika bersin sehingga tidak mengganggu atau mengejutkan orang-orang yang ada di sekitarnya.Ketiga : Memuji AllahTaalaKetika BersinNabishallallahu alaihi wa sallammemerintahkan umatnya untuk mengucapkan tahmid tatkala bersin. Beliaushallallahu alaihi wa sallambersabda: : : Jika salah seorang di antara kalian bersin, hendaklah ia mengucapkan Alhamdulillah, jika ia mengatakannya maka hendaklah saudaranya atau temannya membalas: yarhamukalloh (semoga Allah merahmatimu). Dan jika temannya berkata yarhamukallah, maka ucapkanlah: yahdikumulloh wa yushlihu baalakum (semoga Allah memberimu petunjuk dan memperbaiki keadaanmu).(Hadits shohih. Diriwayatkan oleh al-Bukhori, no. 6224 dari Abu Hurairahradhiyallahu anhu)Dalam redaksi lainnya disebutkan, Rasulullahshallallahu alaihi wa sallambersabda: Sesungguhnya Allah menyukai bersin dan membenci menguap. Jika salah seorang dari kalian bersin dan memuji Allah, maka wajib atas setiap muslim yang mendengarnya untuk mengucapkan tasymit (yarhamukalloh) (Hadits shohih. Diriwayatkan oleh al-Bukhari, no. 6226 dari Abu Hurairahradhiyallahu anhu)Keempat : Mengingatkan Orang Yang Bersin Agar Mengcapkan Tahmid Jika Ia LupaJika kita mendapati orang yang bersin namun tidak memuji AllahTaala,hendaklah kita mengingatkannya. Ini termasuk bagian dari nasihat.Abdullah bin al-Mubarak melihat orang lain bersin tapi tidak mengucapkanAlhamdulillah,maka beliau berkata kepadanya, Apa yang seharusnya diucapkan seseorang jika ia bersin? Orang itu mengatakan, Alhamdulillah. Maka Ibnul Mubarak menjawab,Yarhamukalloh.Kelima : Tidak Perlu Mendoakan Orang Yang Sudah Bersin Tiga Kali Berturut-TurutDemikianlah sunnah yang diajarkan oleh Rasulullahshallallahu alihi wa sallam.Beliau bersabda: Jika salah seorang dari kalian bersin, hendaklah orang yang ada di dekatnya mendoakannya. Dan jika (ia bersin) lebih dari tiga kali berarti ia sakit. Janganlah kalian men-tasymit bersinnya setelah tiga kali.(Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5034; Ibnus Sunni, no. 251; dan Ibnu Asakir, 8/257. Hadits ini dinilai shohih oleh al-Albani dalamShohiih al-Jaami,no. 684)Dalam redaksi lainnya disebutkan, Rasulullahshallallahu alaihi wa sallambersabda: Doakanlah saudaramu yang bersin tiga kali dan bila lebih dari itu berarti ia sedang sakit.(Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5034 dan al-Baihaqi dalamSyuabul Iiman,7/32. Hadits ini dinilai hasan oleh al-Albani dalamal-Misykah, no. 4743)Ada seorang laki-laki bersin di hadapan Nabishallallahu alaihi wa salla.Maka Nabishallallahu alaihi wa sallamberkata,Yarhamukalloh.Kemudian ia bersin lagi, maka Rasulullahshallallahu alihi wa sallambersabda: Laki-laki ini sedang sakit.(Hadits shohih. Diriwayatkan oleh Muslim, no. 2993)Keenam : Tidak Mengucapkan Tasymit Terhadap Orang Kafir Yang Bersin Meskipun Ia MengucapkanAlhamdulillahDiriwayatkan dari Abu Musaradhiyallahu anhu,ia mengatakan, - - : Dahulu orang Yahudi sengaja bersin di dekat Nabi shallallahu alaihi wa sallam dengan harapan Nabi mengatakan, yarhamukumulloh (semoga Allah merahmatimu) tetapi Nabi shallallahu alaihi wa sallam mengatakan: Yahdikumulloh wa yushlihu baalakum (semoga Allah memberimu petunjuk dan memperbaiki keadaanmu).(Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5038 dan At-Tirmidzi, no. 2739. Imam at-Tirmidzi mengatakan bahwa hadits ini hasan shohih).

DAFTAR PUSTAKACui, D. (2011). Atlas of histology: with functional and clinical correlations. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.Fauci, A. (2012). Harrisons Principles of Internal Medicine Self-Assessment and Board Review 18th Edition. New York: McGraw-Hill Professional.Fishman, A. P., & Elias, J. A. (2008). Fishman's pulmonary diseases and disorders (4th ed.). New York [etc.: McGraw-Hill Medical.Hall, J. E., & Guyton, A. C. (2011). Guyton and Hall textbook of medical physiology (12th ed.). Philadelphia, Pa.: Saunders/Elsevier.Hansen, J. T., & Netter, F. H. (2010). Netter's clinical anatomy (2nd ed.). Philadelphia: Saunders/Elsevier.Harvey, R. A. (2011). Lippincott's illustrated reviews: Pharmacology. (5th ed., International ed.). Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins.Henry, J. B. (2011). Henry's clinical diagnosis and management by laboratory methods (22nd ed.). Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders.Holgate, S. T., & Broide, D. (2003). New targets for allergic rhinitis a disease of civilization. Nature Reviews Drug Discovery, 2, 903-915.Holt, P. G., & Sly, P. D. (2012). Viral infections and atopy in asthma pathogenesis: new rationales for asthma prevention and treatment. Nature Medicine, 18, 726-735.Katzung, B. G., Masters, S. B., & Trevor, A. J. (2012). Basic & clinical pharmacology (12th ed.). New York: McGraw-Hill Medical ;.Lalwani, A. K. (2008). Current diagnosis & treatment in otolaryngology head & neck surgery (2nd ed.). New York: McGraw-Hill Medical.Novina. (2011). Faktor Risiko yang Mempengaruhi Disfungsi Tuba pada Penderita Rinitis Alergi Persisten. Semarang: Universitas Diponegoro. Pusponegoro, H. D. (2004). Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak (1st ed.). Jakarta: Badan Penerbit IDAI.

Soepardi, I. N. (2004). Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher ed. 6. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

33