1

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangDisfagia didefinisikan sebagai kesulitan makan. Disfagia adalah perkataan yang berasal dari bahasa Yunani dys yang berarti kesulitan atau gangguan, dan phagia berarti makan. Disfagia berhubungan dengan kesulitan makan akibat gangguan dalam proses menelan. Kesulitan menelan dapat terjadi pada semua kelompok usia, akibat dari kelainan kongenital, kerusakan struktur, dan/atau kondisi medis tertentu. Masalah dalam menelan merupakan keluhan yang umum didapat di antara orang berusia lanjut, dan insiden disfagia lebih tinggi pada orang berusia lanjut dan pasien stroke. Kurang lebih 51-73% pasien stroke menderita disfagia. 1Disfagia sangat sering dijumpai pada penderita stroke dimana hampir 65% penderita stroke mengalami gangguan pada proses menelannya. Disfagia juga mempengaruhi peningkatan komplikasi seperti peningkatan mortalitas, dan peningkatan biaya perawatan pasien di rumah sakit. Sejumlah besar penderita stroke akan menunjukkan ciri-ciri disfagia dan merupakan salah satu kondisi yang permanen.2 Sulit menelan merupakan suatu gejala atau keluhan yang diakibatkan adanya kelainan di dalam saluran pencernaan yang paling atas, yakni orofaring dan esophagus. Keluhan ini akan bermanifestasi bila terdapat gangguan gerakan-gerakan pada otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari mulut ke lambung. Beberapa keluhan lain yang dapat menyertai keluhan sulit menelan adalah nyeri waktu menelan (odinofagia), rasa terbakar di leher hingga dada, rasa mual dan muntah, muntah darah (hematemesis), berak berdarah (melena) batuk dan berat badan berkurang.3

1.2 Tujuan Tujuan penyusunan makalah ini adalah memahami aspek teori Disfagia dan mengetahui apa yang harus dilakukan untuk menangani Disfagia. Penyusunan makalah ini sekaligus untuk memenuhi persyaratan kegiatan Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) di Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

1.3 ManfaatMakalah ini diharapkan dapat mengembangkan kemampuan penulis maupun pembaca khususnya dari peserta P3D untuk mengintegarasikan teori yang ada dengan aplikasi kasus yang ditemui di lapangan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiDisfagia diartikan sebagai perasaan melekat atau obstruksi pada tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring, atau esophagus. Gejala ini harus dibedakan dengan gejala lain yang berhubungan dengan menelan. Kesulitan memulai gerakan menelan terjadi pada kelainan-kelainan fase volunter menelan. Namun demikian setelah dimulai gerakan menelan ini dapat diselesaikan dengan normal. Odinofagia berarti gerakan menelan yang nyeri, acapkali odinofagia dan disfagia terjadi secara bersamaan. Globus faringeus merupakan perasaan adanya suatu gumpalan yang terperangkap dalam tenggorokan. Arah makanan yang keliru sehingga terjadi regurgitasi nasal dan aspirasi makanan kedalam laring serta paru sewaktu menelan, merupakan ciri khas disfagia orofaring.4

2.2 EtiologiDisfagia sering disebabkan oleh penyakit otot dan neurologis. Penyakit ini adalah gangguan peredaran darah otak (stroke, penyakit serebrovaskuler), miastenia gravis, distrofi otot, dan poliomyelitis bulbaris. Keadaan ini memicu peningkatan resiko tersedak minuman atau makanan yang tersangkut dalam trakea atau bronkus.5 Disfagi esophageal mungkin dapat bersifat obstruktif atau disebabkan oleh motorik. Penyebab obstruksi adalah striktura esophagus dan tumor-tumor ekstrinsik atau instrinsik esofagus, yang mengakibatkan penyempitan lumen. Penyebab disfagi dapat disebabkan oleh berkurangnya, tidak adanya, atau tergangguanya peristaltik atau disfungsi sfingter bagian atas atau bawah. Gangguan disfagi yang sering menimbulkan disfagi adalah akalasia, scleroderma, dan spasme esophagus difus.5Ada dua jenis dari disfagia yaitu disfagia mekanis dan disfagia motorik. Tabel 1 dapat menjelaskan dengan lebih jelas tentang perbedaan kedua jenis disfagia.

Table 1. Penyebab dari Disfagia4Disfagia MekanisLuminal Diakibatkan oleh: Bolus yang besar, Benda asing

Penyempitan Intrinsika. Keadaan inflamasi yang menyebabkan pembengkakan seperti Stomatitis, Faringitis,epiglottis, Esofangitis b. Selaput dan cincin dapat dijumpai pada Faring (sindroma pulmer, Vinson), Esophagus (congenital, inflamasi), Cincin mukosa esophagus distal c. Striktur Benigna seperti Ditimbulkan oleh bahan kaustik dan pil, Inflamasi , Iskemia, Pasca operasi, Congenital

d. Tumor-tumor malignan, Karsinoma primer, Karsinoma metastasik, Tumor-tumor benigna, Leiomioma, Lipoma, Angioma, Polip fibroid inflamatorik, Papiloma epitel

Kompresi ekstrinsik

Spondilitis servikalis, Osteofit vetrbra, Abses dan masa retrofaring, Tumor pancreas, Hematoma dan fibrosis

Disfagia MotorikKesulitan dalam memulai reflek menelan

Seperti lesi oral dan paralisis lidah, Anesthesia orofaring, Penurunan produksi saliva, Lesi pada pusat menelan

Kelainan pada otot lurik

Kelemahan otot (Paralisis bulbar, Neuromuskuler, Kelainan otot b. Kontraksi dengan awitan stimultan atau gangguan inhibisi deglutisi (Faring dan esophagus, Sfingther esophagus bagian atas)

Kelainan pada otot polos esophagus

a. Paralisis otot esophagus yang menyebabkan kontraksi yang lemah b. Kontraksi dengan awitan simultan atau gangguan inhibisi deglutis c. Sfingter esophagus bagian bawah.

2.3 Manifestasi KlinisManifestasi klinis dari disfagia dapat dilihat dengan adanya gangguan pada neurogenik mengeluh bahwa cairan lebih mungkin menyebabkan tersedak daripada makanan padat atau setengah padat. Batuk dan regurgitasi nasal menunjukkan kelemahan otot-otot palatum atau faring bagian atas. Suara serak, nyeri menelan, dan nyeri telinga merupakan gejala tumor hipofaring. Sedang aspirasi sering terjadi pada gangguan neurologik.62.4 PatofisiologiTransportasi normal bolus makanan yang ditelan lewat lintasan gerakan menelan tergantung pada ukuran bolus makanan yang ditelan, diameter lumen lintasan untuk gerakan menelan, dan kontraksi peristaltik.5Disfagia dibedakan atas disfagia mekanis dan disfagia motorik. 2.4.1. Disfagia mekanis Disfagia mekanik dapat disebabkan oleh bolus makanan yang sangat besar, adanya penyempitan instrinsik atau kompresi ekstrinsik lumen lintasan untuk gerakan menelan. Pada orang dewasa, lumen esofagus dapat mengembang hingga mencapai diameter 4 cm, jika esofagus tidak mampu berdilatasi hingga 2,5 cm, gejala disfagia dapat terjadi tetapi keadaan ini selalu terdapat kalau diameter esofagus tidak bisa mengembang hingga diatas 1,3 cm. lesi yang melingkar lebih sering mengalami disfagia daripada lesi yang mengenai sebagian lingkaran dari dinding esofagus saja.

2.4.2. Disfagia motorik Disfagia motorik dapat terjadi akibat kesulitan dalam memulai gerakan menelan atau abnormalitas pada gerakan peristaltik dan akibat inhibisi deglutisi yang disebabkan oleh penyakit pada otot lurik atau otot polos esofagus. Disfagia motorik faring disebabkan oleh kelainan neuromuskuler yang menyebabkan paralisis otot.5

2.5 Pendekatan Klinis 2.5.1. ANAMNESISUntuk menegakkan diagnosis Disfagia diperlukan anamnesis yang cermat untuk menentukan diagnosis kelainan atas penyakit yang menyebabkan timbulnya disfagia. Jenis makanan yang menyebabkan disfagia dapat memberikan informasi kelainan yang terjadi. Pada disfagia mekanik mula-mula kesulitan menelan hanya terjadi pada waktu menelan makanan padat. Bolus makanan tersebut kadang-kadang perlu didorong dengan air dan pada sumbatan yang lebih lanjut, cairan pun akan sulit ditelan. Bila sumbatan ini terjadi secara progresif dalam beberapa bulan, maka harus dicurigai kemungkinan adanya proses keganasan di esophagus. Sebaliknya pada disfagia motorik, yaitu pasien aklasia dan spasme difus esophagus, keluhan sulit menelan makanan padat dan cairan terjadi pada waktu yang bersamaan.Waktu dan perjalanan dapat memberikan gambaran yang jelas untuk diagnostik. Disfagia yang hilang dalam beberapa hari dapat disebabkan oleh peradangan. Disfagia yang terjadi dalam beberapa bulan dengan penurunan berat badan yang cepat dicurigai adanya keganasan di esophagus. Lokasi rasa sumbatan di daerah dada dapat menunjukkan kelainan esophagus bagian torakal, tetapi bila sumbatan terasa dileher, maka kelainannya dapat di faring atau esophagus bagian servikal.72.5.2. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan daerah leher dilakukan untuk melihat dan meraba adanya massa tumor atau pembesaran kelenjar limfe yang dapat menekan esophagus. Daerah rongga mulut perlu diteliti, apakah ada tanda-tanda peradangan orofaring dan tonsil selain adanya massa tumor yang dapat menganggu proses menelan. Selain itu diteliti adanya kelumpuhan otot lidah dan arkus faring yang disebabkan oleh gangguan pusat menelan maupun pada saraf otak n.V,n VII, n IX, n X dan n. XII. 7

2.5.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG 7,81. RADIOLOGIPemeriksaan penunjang foto polos esophagus dan memakai zat kontras, dapat membantu menegakkan diagnosis kelainan esophagus. Pemriksaan ini tidak invasive. Dengan pemeriksaan fluoroskopi, dapat dilihat kelenturan dinding esophagus dan kadang- kadang kelainan mukosa esophagus.Pemeriksaan kontras ganda dapat memperlihatkan karsinoma stadium dini. Untuk memperlihatkan adanya gangguan mobilitas esophagus dibuat cine-film atau videotapenya. Tomogram dan CT- Scan dapat mengevaluasi bentuk esophagus dan jaringan di sekitarnya.MRI dapat membantu melihat kelainan di otak yang menyebabkan disfagia motorik.

2. ESOFAGOSKOPITujuan tindakan esofagoskopi adalah untuk melihat langsung isi lumen esophagus dan keadaan mukosanya. Diperlukan alat esofagoskop yang kaku (rigid esophagoscope) dan esofagoskop yang lentur ( flexible fiberoptic esophagoscope). Karena pemeriksaan ini bersifat invasive maka perlu perisiapan yang baik. Dapat dilakukan anestesi atau lokal atau umum.

3. PEMERIKSAAN MANOMETRIKPemeriksaan manometrik bertujuan untuk menilai fungsi motorik esophagus dengan mengukur tekanan dalam lumen esophagus dan tekanan sfingter esophagus dapat dinilai gerakan peristaltik secara kualitatif dan kuantitatif.

2.6 PenatalaksanaanPenatalaksanaan disfagia tergantung pada masing-masing diagnosis penyakit penyebab keluhan disfagia tersebut. Karena disfagia hanya suatu gejala yang dikeluhkan dari salah satu manifestasi klinis dari suatu penyakit (underlying disease). Pada gangguan menelan akibat adanya massa, striktur, akalasia, dan lain-lain biasanya dilakukan terapi operatif. Namun pada gangguan menelan akibat peradangan dapat diberikan penatalksanaan medikamentosa, seperti obat analgesic antipiretik dan antiinflamasi.8

BAB IIIKESIMPULAN

3.1 Kesimpulan1. Keluhan kesulitan menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakit di orofaring dan esophagus.2. Keluhan ini timbul bila terdapat gangguan gangguan gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung.3. Berdasarkan Penyebabnya, disfagia dibagi atas : disfagia mekanik dan disfagia motoris.4. Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esophagus.5. Disfagia motorik timbul bila terjadi kelainan neuromuscular yang berperan dalam proses menelan.6. Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia fase oral atau fase faring adalah Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS) dan Flexible Endoscopy Evaluation of Swalowwing (Fees).7. Penatalksanaan disfagia tergantung pada masing-masing diagnosis penyakit penyebab keluhan disfagia tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soetikno RD,. Pencitraan Disfagia.2007. Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 2. Crary. M. (2004), Status Nutrisi Stroke. diambil tanggal 12 maret 2010 dari webside http://www.purl.fcla.edu.3. Kartika. H (2009), Disfagia, diambil tanggal 12 maret 2010 dari http://wwwhenykartika.wordpres.com.4. Harrison (2000), Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 1, Jakarta: EGC.5. Price S (2006). Patofisiologi; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Volume 2, Jakarta: EGC.6. Walsh, T. (1999). Kapita Selekta Penyakit Dan Terapi, Jakarta; EGC.7. Soepardi EA. Disfagia. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Editor : Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Edisi ke 6. Jakarta: FKUI.2007.p.276-302.8. Mendelson MH. Esophageal emergencies, gastroesophageal reflux disease, and swallowed foreign bodies. In : Tintinall JE, et al.,eds. Tintinallis Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York, N.Y.: The McGRAW-Hill Medical Companies; 2011. Available at http://www.accessmedicine.com/content.asp?aID.