DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP - RS HASAN SADIKIN BANDUNG SARI KEPUSTAKAAN Oleh : Nur Melani Sari Divisi : Neonatologi Pembimbing : Prof. Dr. Abdurachman Sukardi, dr., Sp A (K). Prof. Dr. Sjarif Hidajat Effendi, dr., Sp A (K). dr. Aris Primadi Sp A (K). dr. Tetty Yuniati, SpA (K)., M.Kes dr. Fiva Aprilia Kadi Sp A., M.Kes Hari/Tanggal : Januari 2012 NUTRISI PARENTERAL PADA NEONATUS

PENDAHULUAN Masa depan ditentukan oleh masa lampau. Pernyataan ini sungguh tepat dengan kondisi sekarang ini, yaitu sebagian besar penyakit masa dewasa berasal dari periode embrionik, fetus, dan perkembangan perinatal.1 Tantangan di masa datang adalah mengurangi angka mortalitas dan morbiditas fetal, neonatal, dan bayi. Nutrisi yang adekuat merupakan salah satu ujung tombak pelayanan neonatus untuk memenuhi pertumbuhan dan perkembangan organ optimal. Oleh karenanya, dukungan nutrisi memegang peranan fundamental mengingat neonatus merupakan periode strategis untuk mengantar seorang individu menjadi pribadi yang utuh dan berkualitas, terutama dalam minggu pertama kehidupan. Pemberian nutrisi enteral memiliki beberapa keuntungan dibandingan nutrisi parenteral, yaitu mempertahankan mukosa gastrointestinal dan mengurangi sepsis yang berhubungan dengan translokasi bakteri.2 Walaupun demikian, terdapat beberapa kondisi nutrisi parenteral (NP) merupakan satu-satunya alternatif untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Kondisi tersebut diantaranya adalah pada bayi prematur lahir amat sangat rendah (BBLASR), bayi dengan masalah saluran cerna, dan yang akan dilakukan operasi mayor.2-4 Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) merupakan kelompok terbesar yang mendapatkan NP karena imaturitas saluran cerna.5,6 Seiring dengan berkembangnya teknologi di bidang fetomaternal dan neonatologi, maka angka harapan hidup bayi berat lahir rendah (BBLR), berat badan lahir sangat rendah (BBLSR), dan berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR) yang dirawat di ruang intensif cenderung meningkat.3,4 Dukungan nutrisi yang tidak optimal menyebabkan retriksi pertumbuhan,

1

kegagalan pertumbuhan organ, defisit jumlah dan koneksi neuronal dengan aspek jangka panjang berupa gangguan neurokognitif.7-10 American Academy of Pediatric (AAP) telah

merekomendasikan pentingnya nutrisi adekuat pada bayi prematur dengan tujuan mendekati kecepatan pertumbuhan serta komposisi penambahan fetus normal pada usia pasca menstrual yang sama. Hal tersebut merupakan konsep nutrisi agresif, yaitu meminimalisasi interupsi nutrisi pada transisi periode fetus dan ekstrauterin11-14 Standar protokol NP merupakan salah satu strategi untuk memperbaiki keluaran jangka panjang pada bayi kelompok ini.8,15,16 Tantangan yang sering dihadapi pada pelaksanaan nutrisi parenteral adalah terbatasnya peralatan, personel terlatih, dan perbedaan standar di tiap pusat kesehatan.17 Pada referat ini selanjutnya akan membahas nutrisi parenteral meliputi fisiologi cairan dan elektrolit neonatus, sejarah, dukungan nutrisi neonatus, kebutuhan energi dan nutrisi, pelaksanaan parenteral nutrisi, komplikasi, dan contoh kasus yang aplikatif dalam rangkaian upaya pelaksanaan nutrisi yang terstandar paripurna yang dapat diaplikasikan dalam praktek sehari-hari.

FISIOLOGI CAIRAN DAN ELEKTROLIT NEONATUS Transisi kehidupan fetus menuju neonatus menyebabkan adaptasi perubahan besar keseimbangan cairan dan elektrolit terutama dalam satu minggu kehidupan. Adapatasi pasca natal dapat dibagi menjadi 3 tahap, yaitu: periode transisi, periode pertengahan, dan periode pertumbuhan.18 Pada BBLASR sering terjadi gangguan cairan dan elektrolit, karena tingginya insensible water loss (IWL) dan imaturitas ginjal. Selain itu, sering terjadi hilangnya cairan interstitial pada kompartement ekstraseluler yang terlambat, sehingga terjadi keterlambatan kehilangan berat badan serta ekspansi persisten dari kompartemen ekstraseluler. Eltgesst dkk.19 menunjukkan bahwa TPN dini pada BBLASR memiliki efek minimal pada kadar elekrolit. Bayi BBLASR memiliki kemampuan untuk menyeimbangkan elektrolit dengan memodifikasi natrium dan kalium dalam 36 jam kehidupan. Waktu pemberian natrium masih kontroversial, namun sebaiknya dimulai setelah diuresis pascanatal, natriuresis hari ke-2 dan ke-3, atau ketika berat badan berkurang 6% dari berat lahir. Sedangkan pedoman terbaru di Belanda tahun 20062007 memberikan elektrolit dari hari pertama pelaksanaan nutrisi parenteral total.19

2

Tabel 1 Proses Adaptasi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Bayi Baru LahirPeriode Transisi Redistribusi cairan dari ruang intraseluler ke ekstraseluler, sehingga menyebabkan ekspansi dari cairan ekstraseluler.18 Pengukuran natrium dalam tahap ini sebelum terjadi diuresis, dapat rendah (130134 mEq/L), merefleksikan ekspansi cairan ekstraseluler. Pemberian natrium pada periode ini akan menyebabkan edema perifer seperti pada paru-paru. Pemberian natrium hendaknya ditunda setelah tahap 1 terlewati. Akhir dari tahap 1 ditandai dengan berkurangnya output urin, peningkatan osmolaritas urin dibandingkan osmolaritas darah, berkurangnya ekskresi fraksional natrium urin dari >3% menjadi 1% dan gravitasi spesifik urin >1012. Transisi yang baik bergantung pada kontraksi volume cairan ekstraseluler sekaligus mempertahankan volume intravaskular dan stabilitas hemodinamik. Tahap ini berlangsung beberapa jam hingga beberapa hari ( berakhir ketika kehilangan berat badan maksimal 10%) Periode Pertengahan Berkurangnya IWL dengan peningkatan kornifikasi dermis, diuresis berkurang hingga kurang dari 12 ml/kg/jam, ekskresi natrium yang rendah, berlangsung bervariasi dari 5-15 hari. Tujuan tahap 2 adalah peningkatan nutrisi parenteral terhadap kebutuhan rumatan penuh (makro dan mikronutrien) dan memulai nutrisi enteral bila keadaan umum memungkinkan. Periode Pertumbuhan20

Penambahan berat badan yang kontinyu dengan keseimbangan cairan dan natrium yang positif. Kenaikan berat badan yang diharapkan 1020 mg/kgBB/hari

Sumber: Das

Koletzo dkk.21

DUKUNGAN NUTRISI NEONATUS Dukungan nutrisi pada neonatus bertujuan menyediakan kalori dan protein yang adekuat untuk mencegah keseimbangan nitrogen negatif.22 Nutrisi parenteral (NP) adalah asupan nutrisi yang diberikan secara intravena. Nutrisi parenteral total (TPN) adalah pemberian berbagai zat gizi atau nutrisi (lemak, karbohidrat, protein, vitamin, dan mineral) melalui intravena, yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik dan pertumbuhan. Nutrisi enteral (NE) adalah pemberian nutrisi melalui oral atau gavage feedings.23 Larutan dekstrosa 10% mengandung energi sebesar 0,34 kkal/mL,24 atau atau mengandung 3,4 kkal/gram,2,22 larutan lemak 10% mengandung 0,9 kkal/mL dan larutan lemak 20% mengandung 1,1 kkal/mL.2,24 Keseimbangan sumber energi antara nitrogen dan non-protein yaitu; rasio protein:energi 34 gr/100 kkal dibutuhkan untuk meningkatkan pertumbuhan protein.24 Keseimbangan antara karbohidrat dan lemak diperlukan untuk mencegah penyimpanan lemak dan produksi CO2 yang berlebihan.24 Pembagian sumber kalori yang ideal adalah:2,24 karbohidrat: 5055%, protein: 1015%, lemak: 3035%. Pembagian nutrisi parenteral berdasarkan adalah sebagai berikut ini: 25

3

-

Jangka pendek

: Penggunakan glukosa dan elektrolit (glukosa 10%) dengan suplementasi elektrolit direkomendasikan pada anak dan bayi tanpa

adanya kelainan metabolik (kurang dari 48 jam) Jangka menengah : Glukosa 10% dengan penambahan, asam amino, lemak, dan vitamin (27 hari) Jangka panjang : Perlu ditambahkan magnesium dan fosfat dan nutrisi enteral < 50% kebutuhan energi (>7 hari) mikronutrient bila

SEJARAH NUTRISI PARENTERAL Konsep pertama kali adalah pada tahun 1660 ketika minyak dan anggur diberikan secara intravena. Kepentingan pemberian protein untuk mencapai keseimbangan nitrogen, kenaikan berat badan dan keadaan umum yang baik diperlihatkan sekurangnya pada tahun 1852 oleh Bidder dan Schimdt. Pada tahun 1966, Dudrinck melakukan implantasi kateter pada vena cava superior hewan coba dan selanjutnya diberikan pada bayi dengan short bowel syndrome dan hingga saat ini perkembangannya sangat pesat.26

INDIKASI NUTRISI PARENTERAL Tabel 2 Indikasi Nutrisi Parenteral Neonatus < 35 minggu dan sebagian besar bayi cukup bulan yang sakit berat Gestasi > 30 minggu, namun sulit untuk memeuhi asupan maksimal karena distres napas maupun displasia bronkopulmonal Masa kehamilan < 30 minggu atau berat lahir < 1000 gram Berat lahir 10001500 gram, asupan nutrisi tidak akan tercapai dalam waktu 3 hari Berat badan lahir > 1500, asupan nutrisi tidak akan tercapai dalam waktu 5 hari Pertumbuhan janin terhambat yang berat Masalah saluran percernaan, seperti malformasi kongenital saluran gastrointestinal, seperti gastroschizis, meconium ileus, short bowel syndrome, Necrotizing Enterocolitis (NEC), ileus paralitik Malabsorpsi Pasca operasi koreksi saluran cerna

Sumber: Fusch25Chaudary27,Chawla24

KEBUTUHAN CAIRAN Cairan merupakan komponen NP yang penting. Cairan dimulai dari 6080 ml/kg/hari dan dinaikan 1520 ml/hari hingga maksimal tergantung maturitas dan kondisi lingkungan yang mempengaruhi kehilangan cairan dari kulit.2,24,25 Oleh karenanya penyesuaian cairan dilakukan pada beberapa hari setelah lahir (57 hari) dikenal dengan fase stabilisasi berdasarkan kadar 4

elektrolit, status hidrasi, osmolalitas plasma, output urin, dan kondisi klinis dengan tujuan memberikan 130180 ml/kg/hari pada akhir minggu, dan diikuti dengan fase pertumbuhan stabil.25,27,28

ESPGHAN tahun 2005 merekomendasikan kebutuhan cairan berdasarkan proses adaptasi

neonatus (lampiran 1 tabel 13).29

KEBUTUHAN ENERGI DAN NUTRISI Pengetahuan mengenai kebutuhan energi merupakan hal penting untuk mempertahankan massa tubuh dan pertumbuhan.28 Kebutuhan nutrisi pada bayi prematur dapat ditentukan dengan 2 metode yaitu metode faktorial dan empiris (observasional). Metode pertama menggunakan model fetal untuk memperkirakan asupan protein, energi, dan kebutuhan nutrisi lainnya, sedangkan metode kedua memanipulasi kebutuhan nutrisi dan mengobservasi pertumbuhan.30 Kebutuhan metabolisme basal diperkirakan 45 kkal/kg/hari untuk bayi 1200 g g/kg/hr g/100 kkal 3,6 2,8 3,0 2,5 3,43,6 2,8 3,64,3 2,53,6 3,54,0 3,23,6

Ziegler Kashyap dan Heird Rigo LSRO ESPGHAN

LSRO: Life Sciences Research Office, ESPGHAN: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

Sumber: Ziegler30

Cairan asam amino dalam konsentrasi 3.515% (osmolaritas 4501450 mosmol/L) digunakan untuk nutrisi parenteral. Komposisi asam amino disesuaikan dengan kebutuhan dan imaturitas metabolit dan keperluannya untuk pertumbuhan yang sebaiknya mengandung 8 asam amino esensial yaitu: valine, leucine, isoleucine, methionine, phenylalanine, threonine, lysine, dan histidin. Cysteine, tyrosin, histidine, taurine, glutamine, dan arginine dianggap asam amino yang penting khususnya pada bayi prematur (conditionally essential) 24,25 karena imaturitas jaras metabolisme asam amino yaitu phenilalanin hidroksilase, tyrosin aminotransferase, dan cysthionase. Campuran asam amino sebaiknya tidak kelebihan glisin dan metionin dan tidak boleh mengandung sorbitol. 25 Tabel 5 Pembagian Asam AminoAsam Amino Non EssensialAlanin Serin Asparagin Aspartat Glutamat Triptophan

EssensialValine Leucine Isoleucine Methionin Phenylalanine Threonine Lysine Histidin

Conditionally EssensialCystein Tyrosine Glutamine Arginine Proline Glycine Taurine

Sumber: Braake32

6

Konsep pemberian asam amino konvensional dilakukan secara hati-hati dengan meningkatkan dosisnya secara perlahan dari hari ke hari, pada hari ke-3 dengan dosis 0,5 g/kg/hari dinaikan 0,5 g/kg/hari maksimal 3 g/kg/hari pada BBLASR. Pembatasan asam amino secara mendasar dipengaruhi oleh 2 fakta yaitu:25 1. Bayi prematur secara fisiologi memiliki kecepatan sintesis protein 4 g/kg/hari (2426 minggu), 3,6 g/kg/hari (2728 minggu), 3,3 g/kg/hari (3032 minggu), dan pada kehamilan 40 minggu 200 mg/dl dibandingkan mengurangi kecepatan glukosa kurang dari 5 mg/kg/menit. Insulin dapat dimulai pada dosis 0,050,1 IU/kg/jam. Penyesuaian kecepatan insulin adapa 0,05 unit/kg/jam untuk mempertahankan glukosa 150-200 mg%. Hentikan penggunaannya bila kadar glukosa < 100 mg% dan monitoring tiap 4 jam setelah kadar target tercapai. Sebelum memulai insulin, singkirkan penyebab hiperglikemia yang lain selain sepsis, perdarahan intraventrikular, dan penggunaan steroid.27 Komplikasi yang berhubungan dengan Protein Jika kadar urea darah meningkat 2 kali lebih nilai normal, maka cairan harus dinaikkan atau kadar protein dapat diturunkan.24 Walaupun berbagai penelitian telah membandingkan karakteristik keamanan pemberian asam amino dosis tinggi, namun faktor-faktor lain yang mempengaruhi kondisi asam basa bayi prematur tidak dieksplorasi. Kondisi asidosis metabolik 12

pada penderita yang mendapat asam amino 3 g/kg/hari juga dipengaruhi oleh morbiditas klinis, dan pemberian asam amino perenteral dini tidak mempengaruhi kondisi asam basa.46 Komplikasi yang berhubungan dengan Lemak Toleransi terhadap emulsi lemak bervariasi pada bayi 200 mg/dl, dan kemudian memulai kembali dari dosis 0,51 g/kg/hari, sedangkan rekomendasi dari European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) merekomendasikan pengurangan dosis bila TAG >250 mg/dl. PaO2 harus dikurangi karena perubahan mikrosirkulasi pulmonal, khususnya bayi dengan sindrom distres napas. Lemak distop bila terdapat sepsis berat. Sepsis berat didefinisikan sebagai disfungsi organ yang berhubungan dengan hipotensi dan keperluan inotropik. 27 44,47 Beberapa peneliti juga menemukan pemberian lemak intravena menyebabkan penurunan tekanan O2. Hipotesis yang menerangkan hal tersebut adalah: (1) mikroemboli lemak yang memblokade kapiler pulmonal dan mempengaruhi rasio perfusi-ventilasi (2) metabolisme lemak meningkatkan prostaglandin yang pada akhirnya menyebabkan hipertensi pulmonal.43 Pengaruh terhadap Fungsi Hepar Penyakit hepar disebabkan karena nutrisi parenteral disebabakan kesalahan iatrogenic, atau disebut dengan cholestasis yang berhubungan dengan nutrisi parenteral, didefinisikan sebagai timbulnya hiperbilirubinemia dalam 2 minggu dengan penggunaan nutrisi parenteral, terutama pada BBLASR dengan risiko 815%.34,48,49 Mekanisme yang diduga menjadi penyebabnya meliputi imaturitas sirkulasi enterohepatisk, stasis empedu, dan peningkatan asam empedu hepatotoksik.49

Ursodeoksokholic acid (UDCA) digunakan sebagai terapi kolestasis yang aman49

dan efektif dengan dosis 1520 mg/kg/hari dengan respon terapi 2 minggu berturut-turut setelah penghentian nutrisi parenteral dan mendapat nutrisi enteral penuh. Selain UDCA terdapat

modalitas terapi lain dalam tatalaksana kolestasis akibat nutrisi parenteral diantaranya adalah kolesistokinin, namun penggunaannya terbatas pada studi hewan coba. Efek Pada Sistem Hematologi Trombositopenia, eosinofiliaa, dan hemolisis dapat terjadi setelah penggunaan lemak. Trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit berhubungan dengan dosis yang diberikan.

13

Maksimal dosis lemak 23 g/kg/hari atau penghentian sementara lemak akan menormalkan kembali jumlah dan fungsi trombosit.48

PROSEDUR PRAKTIS NUTRISI PARENTERAL Persiapan Botol-botol yang digunakan nutrisi parenteral diletakkan pada laminary flow dengan cahaya ultraviolet dinyalakan, 2 jam kemudian sinarnya dimatikan. Dokter dan perawat menggunakan gaun, tutup kepala, dan masker kemudian mencampur cairan sesuai perhitungan dalam laminary flow. Petugas akan mengalami iritasi konjungtiva, jika ultraviolet tidak dimatikan pada proses pencampuran.24 Botol dan kantung cairan harus diganti tiap 24 jam, dan selang (tubing) diganti tiap 72 jam. Khususnya untuk emulsi lipid dan selang (tubing) lipid diganti tiap 24 jam.50 Beberapa senter merekomendasikan bahwa

kontainer emulsi lemak harus dilindungi dari sinir untuk mengurangi kadar peroksidase.24 Hal tersebut disebabkan karena paparan cahaya dalam jumlah besar menghasilkan radikal bebas,

khususnya pada bayi prematur. Hal tersebut dipercaya memiliki keuntungan secara kimia dan nutrisional, dan menyebabkan reduksi insidensi bronkopulmonal displasia, namun sebuah RCT oleh Sherlock dkk. yang menbandingkan partial light-protected dengan kelompok paparan cahaya menyatakan tidak terdapat perbedaan signifikanGambar 1 Rangkaian Nutrisi Parenteral Sumber: Chaudry

pada insidensi displasia bronkopulmonal.51 Metode Akses

Pemilihan jalur sentral atau perifer, tergantung dari konsentrasi dekstrosa dan osmolaritas dari cairan. Konsentrasi maksimal dekstrose untuk vena perifer perifer adalah 12.5 %. Konsentrasi glukosa lebih dari 12.5% memiliki pH yang asam dan dapat mengiritasi vena perifer. Sebagai tambahan terhadap glukosa, elektrolit dan mineral meningkatkan osmolaritas cairan. Nutrisi parenteral jangka pendek kurang dari 3 hari dapat diberikan melalui vena perifer. Peripherally inserted central cathether (PICC) telah memfasilitasi pemberian NP dan mengurangi komplikasi 14

akibat pemasangan vena sentral.24 Cairan hipertonik harus diberikan melakukan vena sentral untuk mencegah inflamasi vena dan trombosis. Pada pemberian vena sentral tidak terdapat pembatasan osmolaritas karena tingginya aliran. Nutrisi parenteral dapat diberikan melalui vena umbilikalis pada bayi yang sakit berat, namun karena tingginya risiko tromboemboli dan infeksi, akses ini hanya ditoleransi selama 1 minggu.50 Toleransi vena perifer terhadap osmolaritas cairan nutrisi parenteral adalah 7001000 mOsm/L. Osmolaritas didapatkan dari rumus dibawah ini: 52 Osmolaritas (mOsm/L) = [asam amino (g/dl) x 8] + [glukosa (g/dl)x7] + [Na (mEq/L)x2] +

[phosphor (mg/L)x0,2-50]Pencegahan Infeksi Standar precaution selama persiapan nutrisi parenteral, penggunaan laminary flow, staf yang terlatih, tidak menggunakan ulang cairan nutrisi parenteral, menggunakan bacterial filter pada jalur asam amino-glukosa.24 Monitoring Nutrisi Parenteral Tabel 8 Monitoring Nutrisi ParenteralParameter Frekuensi Pengukuran Laboratorium 3-4 kali/minggu awal, kemudian mingguan 3 kali/minggu awal, kemudian mingguan 3 kali/minggu awal, kemudian mingguan 2 kali/hari Tiap hari Tiap minggu Tiap minggu Tiap minggu 4 jam setelah peningkatan dosis kemudian mingguan Harian Harian Harian Tiap minggu Tiap minggu

Elektrolit serum Urea darah Calsium, magnesium, phosphorus Glukosa Glukosa urin Protein Tes fungsi hati Hematokrit Trigliserida serum Pemeriksaan Fisik Berat badan Intake/output Inspeksi tempat insersi (bengkat, ekstravasasi) Pengukuran antropometris Kurva pertumbuhan

Sumber: Chawla24

ILUSTRASI KASUS Bayi laki-laki berusia 5 hari, dengan umur kehamilan 28 minggu dan berat badan 900 gram dengan distres pernapasan terpasang ventilator, dan diberikan nutrisi parenteral total sejak usia 1 hari. Ilustrasi lainnya dapat dilihat pada lampiran 5

15

Langkah I : Jumlah cairan 150 ml/kg = 135 ml Langkah II : Menentukan jumlah kalori : 120 kkal/kg/hari = 108 kkal/hari Kalori = 10,8 kkal Kalori = 24,3 kkal

Langkah III: Asam amino (10%) 3 g/kg/hari: 27 ml Langkah IV: Lemak (20%) 3 g/kg/hari Langkah V: Suplementasi Natrium 3 mEq/kg/hari Kalium 2 mEq/kg/hari Calcium 2 mEq/kg/hari : 1,35 ml

: 2.7 mEq menggunakan NaCl 3% : 5,4 ml : 1.8 mEq KCl 7,46% : 1.8 mEq Ca glukonas 10% : 0,27 mEqMgSO4 : 0,9 ml Kalori: 52 kkal : 1,8 ml : 4 ml : 0.07 ml

Magnesium 0.3mEq/kg/hari Infus multivitamin

Langkah VI: Kecepatan infus glukosa: 10 mg/kg/menit : 13 g/24 jam

Jumlah cairan keseluruhan Jumlah zat tambahan : 135-66,17= 68,83 ml Dapat diberikan dekstrose 10 % = 47 ml= Dekstrose 4700mg

40% = 22 ml= 8800 mg

Langkah VII: Perhitungan Osmolaritas = 1144 mOsm/L (diberikan melalui PICC)

Osmolaritas (mOsm/L) = [2,7g/0,135) x 8] + [7,8 (g/0,135L)x7] + [2,7(mEq/0,135 L)x2] + [phosphor (mg/L)x0,2-50]Langkah VIII : Memperhitungkan keseimbangan komponen Karbohidrat 59% Protein: 12% Lemak:29%

Rasio Protein/Kalori : 2,7 g/87,1 kkal : 3 g/100 (sesuai) Karbohidrat : Lemak : 2 : 1 (sesuai) Langkah IX : Penambahan heparin 1 unit/ml = 135 unit

Catatan : bila kondisi bayi tidak stabil, perhitungan harus dilakukan tiap 12 jam

TRANSISI NUTRISI PARENTERAL DAN PARENTERAL Nutrisi parenteral dapat menyediakan nutrisi untuk mempertahankan kehidupan jangka panjang, namun memiliki efek negatif terhadap fungsi saluran cerna.48 Starvasi enteral menyebabkan turunnya hormon gastrointestinal dan atrofi mukosa gaster. Ketika nutrisi enteral dimulai, suplementasi nutrisi parenteral asam amino dilanjutkan, dengan tujuan memberikan dosis asam amino maksimal yang diperbolehkan oleh protokol. Nutrisi parenteral dipertahankan hingga nutrisi enteral mencapai 100 kkal/kg/hari. cairan intravena dikurangi, untuk mempertahankan cairan keseluruhan 150 ml/kg/hari. Nutrisi parenteral ditambahkan untuk menyediakan jumlah protein maksimal. Ketika nutrisi parenteral diberikan pada kecepatan 1500 g