nutrisi parenteral total

Upload: daniel-arwan-iljas

Post on 02-Jun-2018

270 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    1/54

    PENDAHULUAN

    Dukungan nutrisi parenteral merujuk kepada infusi formula nutrisi lewat

    intravena kedalam aliran darah. Nutrisi parenteral total, atau TPN, berarti bahwa

    infusi tersebut memberikan kebutuhan lengkap nutrisi pasien. Nutrisi parenteral

    dapat diberikan baik secara sentral, yaitu lewat vena cava superior , atau secara

    perifer, yaitu lewat vena-vena lainnya, dengan segala keterbatasannya. Nutrisi

    parenteral lewat perifer jarang digunakan di rumah-rumah sakit di ustralia

    !"errie, #$%%&.

    Nutrisi parenteral harus dipertimbangkan hanya ketika pada

    ketidakmungkinan memberikan kebutuhan nutrisi pasien lewat enteral atau oral.

    Pada beberapa kasus, sangatlah penting untuk tidak memberikan makanan lewat

    saluran pencernaan dan lebih baik untuk memberikan nutrisi langsung ke

    pembuluh darah. 'egagalan usus, obstruksi usus, atau ketidakmampuan untuk

    mendapatkan akses enteral, adalah contoh dari situasi di mana nutrisi parenteral

    diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien. 'adang-kadang nutrisi

    parenteral juga mungkin diperlukan untuk melengkapi ketika asupan oral atau

    enteral tidak memadai. (al ini dapat terjadi pada keadaan malabsorpsi !seperti

    dalam sindrom usus pendek atau penyakit radang usus& atau di mana kebutuhan

    nutrisi yang tinggi !seperti dalam luka bakar& !"errie, #$%%) mi et al, #$$*&.

    Dukungan nutrisi yang cukup penting untuk alasan berikut+

    alnutrisi didapatkan pada sekitar $/ dari pasien di rumah sakit besar di

    ustralia

    Pasien dengan proses penyakit kronis atau dengan kondisi yang sudah semakin

    lemah seringkali kekurangan gi0i pada masuk ke rumah sakit 1 fasilitas perawatan

    kesehatan

    Tanpa dukungan nutrisi yang tepat, pasien gi0i buruk akan terus memburuk

    dalam status gi0i mereka selama dalam masa perawatan, terutama jika sering

    dilakukan metode 2nihil melalui mulut1NP32 yang bertujuan untuk investigasi dan

    intervensi bedah.

    %

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    2/54

    4ika tidak ditangani, malnutrisi dapat menyebabkan terhambatnya pemulihan

    yang berkepanjangan dan rumit dari penyakit atau operasi, karena gangguan

    penyembuhan luka dan peningkatan risiko infeksi, dan defisit fungsional yang

    berlarut-larut. (al ini, pada gilirannya, akan menyebabkan masa perawatan di

    rumah sakit lebih lama yang akan berhubungan erat dengan peningkatan biaya dan

    dampak negatif pada kualitas hidup !"errie, #$%%&.

    Nutrisi parenteral tidak boleh digunakan jika kebutuhan nutrisi pasien

    dapat terpenuhi melalui nutrisi enteral atau oral. Nutrisi enteral dan oral lebih

    kompatibel dengan proses normal tubuh, membantu mempertahankan fungsi,integritas struktural dan lebih baik dalam mempertahankan kekebalan usus.

    Nutrisi enteral atau oral dini berkaitan erat dengan hasil akhir yang lebih baik

    setelah operasi bahkan jika prosedur utama operasinya melibatkan perut dan1atau

    saluran pencernaan.

    Nutrisi enteral dan oral umumnya dianggap lebih aman dan lebih hemat

    biaya daripada nutrisi parenteral yang adalah merupakan suatu terapi yang

    kompleks dengan potensi efek samping yang serius. 'omplikasi infeksi

    meningkat terkait dengan penggunaan nutrisi parenteral, bahkan dalam kasus-

    kasus di mana manfaat gi0inya jelas diperoleh. 'omplikasi ini terjadi karena

    faktor pengendalian glukosa darah. 5ni berarti bahwa, pada kebanyakan pasien,

    risiko nutrisi parenteral lebih besar daripada manfaat jika akan digunakan hanya

    untuk waktu yang singkat !seperti kurang dari lima hari&. kan tetapi, pada pasien

    sakit kritis kekurangan gi0i, pemberian nutrisi parenteral sesegera mungkin

    !dalam waktu # jam ketika masuk 567 dan diketahui bahwa nutrisi enteral tidak

    mungkin dilakukan& berkaitan dengan penurunan tingkat kematian. Dukungan

    nutrisi agresif tidak selalu tepat dalam perawatan paliatif atau pada pasien usia

    lanjut, dan pertimbangan cermat harus diberikan sesuai dengan keinginan pasien

    dan keluarga berkaitan dengan dimulainya atau dilanjutkannya dukungan nutrisi

    dalam kasus tersebut. (arus pula dipertimbangkan manfaat, termasuk kualitas

    hidup) dan kemungkinan komplikasi dan hasil akhir yang diharapkan !"errie,

    #$%%) 8adri00ani D dan 9ertolini :., #$$;&.

    #

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    3/54

    Dalam memberikan nutrisi pada pasien, penting untuk menilai status gi0i

    mereka.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    4/54

    P3T?'?8 yang mengawasi 1 berkonsultasi pada pilihan formulasi dan aditif,

    mungkin terlibat dengan resep gi0i dan peracikan solusi dan 1 atau pemuatan aditif

    parenteral !"errie, #$%%&.

    Penderita dengan trauma yang hebat, sakit berat atau sepsis mengalami

    peningkatan kebutuhan energi, peningkatan katabolisme disertai kehilangan massa

    tubuh yang cepat. eskipun pemberian nutrisi konvensional mampu dengan baik

    mengatasi malnutrisi biasa, bahkan hiperalimentasi ternyata gagal mengatasi

    perubahan metabolik terhadap pasien-pasien seperti diatas. Penurunan berat

    badan, kehilangan otot yang mengakibatkan keseimbangan nitrogen yang negatif

    tetap saja terjadi, berapapun jumlah nutrisi yang diberikan. (al ini karena respons

    metabolik pada pasien sakit kritis, trauma hebat dan atau disertai tindakan operasi

    dan sepsis sangat berbeda dengan dengan penderita malnutrisi/

    starvasi !kekurangan gi0i akibat intake yang kurang&.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    5/54

    karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal

    kembali.

    Teknik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku

    masalah biokimia dan fisiologi. 4uga harga relatif mahal tetapi jika digunakan

    dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih

    banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah

    sakit .6ontoh kesalahan yang masih banyak ditemukan di rumah sakit yaitu

    pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan pemberian cairan

    melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan tersebut lebih dari B$$ m 3smolyang seharusnya melalui vena sentral. 4ika krisis katabolisme kecil sedang tubuh

    mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa

    mudah sehat dengan status gisi yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa C

    E hari setelah operasi sembuh dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian

    penurunana berat badan. Tetapi pada kenyataannya lebih banyak penderita yang

    kondisi awalnya sudah jelek ! berat badan kurang, kadar albumin F A,C gr1dl&,

    untuk penderita ini puasa pasca bedah 1 pasca trauma C E hari hanya mendapatinfus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan hipoalbuminemia, hambatan

    penyenbuhan luka , penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah

    menyebar.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    6/54

    TINJAUAN PUSTAKA

    Pengaruh Fisiologi Pasien Starvasi & Stress Respon

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    7/54

    glukosa dibutuhkan minimal %,EC gram protein otot untuk dipecah !proteolisis&.

    %C$ gram protein diperlukan untuk memelihara fungsi otak.Perio%e A%aptasi terha%ap Starvasi

    Penurunan progresif dari pemecahan protein digambarkan dengan

    penurunan ekskresi nitrogen urin dengan prolonged starvasi. pabila starvasi

    tidak berhenti maka beberapa protein otot akan hilang irreversible dan terus

    berlangsung untuk melakukan mekanisme alternative dalam memproduksi

    energi. ekanisme ini berlangsung selama starvasi dalam %-A minggu.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    8/54

    Terjadi aktivasi sistem saraf simpatis yang menyebabkan +

    o Hentilasi dan cardiac output meningkat

    o Hasokonstriksi pada beberapa organ

    o liran darah lebih banyak ke otot rangka dan jantung

    o 'adar insulin menurun dan terjadi pelepasan glukagon sehingga kadar

    glukosa darah meningkat

    Respon stress terha%ap siste' hor'onal

    o Pelepasan adrenalin akan menghambat pelepasan insulin dan menstimulasi

    release glukagon sehingga kadar gula darah menjadi lebih tinggi.o Pelepasan kortisol akan menyebabkan pemecahan cadangan lemak dan

    protein menjadi energi, bertambahnya cadangan karbohidrat ini berakibat

    kadar gula darah lebih tinggi.

    o Pelepasan vasopressin menyebabkan retensi air dan natrium sehingga

    volume plasma bertambah.

    E(e) ga*ungan stress respon +

    Pelepasan adrenalin,glukagon dan kortisol akan menstimulasi lipolisis,

    dan insulin akan tertekan fungsinya dalam menghambat lipolisis.

    (epar mengalami fase akut protein sehingga sintesa protein lain

    !misal + albumin& akan menurun.

    Respon ,eta*oli)

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    9/54

    inflamasi !eikosanoid, prostaglandine dan sitokin&, sehingga terjadi

    hiperglikemia dan resistensi terhadap insulin.

    #. "ase "low

    Terjadi pada hari ke-A sampai dengan hari ke %$, Pada fase ini

    metabolisme dan katabolisme meningkat, glukosa dihasilkan dari

    pemecahan lemak dan oto, kadar hormon stress menurun.

    A. "ase nabolik

    Dimula setelah fase flow. 9erhubungan dengan masa

    penyembuhan, pada pasien mulai muncul minat untuk makan !!@ait0berget al. #$$ ) =eksana, #$$E) 5sworo, #$$*) organ, :?,4r, #$$;&.

    Nutrisi Parenteral

    Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan

    langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Para peneliti

    sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian

    makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat

    yaitu Nutrisi Parenteral Total , namun demikian secara umum dipakai

    istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan

    melalui pembuluh darah !"errie, #$%%&.

    er%asar)an -ara pe'*erian Nutrisi Parenteral %i*agi atas !ASPEN. /001# +

    - Nutrisi Parenteral Perifer

    - Nutrisi Parenteral

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    10/54

    5nfus untuk nutrisi parenteral dapat dimasukkan ke dalam sejumlah vena

    berbeda walaupun ujung kateter biasanya akan berlokasi di vena kava atau vena

    subklavia atau ketiak. Dari sana, cairan nutrisi akan masuk kedalam darah

    kemudian ke jantung untuk kemudian bersirkulasi langsung ke seluruh tubuh.

    Pilihan rute parenteral nutrisi tergantung pada beberapa faktor, seperti durasi

    penggunaan nutrisi, kondisi pasien, osmolalitas solusi yang tersedia, dan setiap

    keterbatasan untuk mengakses !seperti trauma atau obstruksi& !"errie, #$%%)

    5sworo, #$$*&.

    kses vena sentral berarti cairan biasanya dialirkan ke vena kava superior

    atau atrium kanan, atau yang lebih jarang lagi- melalui vena cava inferior

    !kateter dimasukkan melalui vena femoralis&. Posisi sentral dari ujung garis

    tersebut harus selalu dikonfirmasi dengan foto G-ray thoraG !kecuali jika

    pemasangan kateter memang sejak awal menggunakan guiding fluoroskopi 1 G-

    ray&. Dalam akses vena perifer, ujung kateter biasanya dalam vena subklavia atau

    aksila. Nutrisi parenteral intradialytic adalah bentuk lain dari akses perifer.

    %$

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    11/54

    9erikut ini adalah perbedaan pemberian nutrisi melalui sentral, perifer dan intra-

    dialitik dalam hal akses, indikasi, keuntungan dan kerugian !"errie, #$%%&+

    Nutrisi parenteral dapat diberikan melalui perangkat akses intravena, silikon halus

    atau tabung polyurethane yang dimasukkan ke dalam pembuluh darah. 9eberapa

    infus mengandung beberapa lumen yang memungkinkan pemberian beberapa

    solusi yang kompatibel yang berbeda pada waktu yang bersamaan. kses

    intravena yang bertujuan untuk pemberian nutrisi parenteral tidak boleh

    digunakan untuk pemberian apapun selain nutrisi itu sendiri.

    %%

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    12/54

    kses intravena harus didapatkan sebelum nutrisi parenteral dapat

    dimulai, dan hal tersebut mungkin tidak menjadi suatu proses yang sederhana.

    endapatkan akses intravena adalah hambatan yang paling umum dalam memulai

    dan mempertahankan nutrisi parenteral. 4ika pasien telah ada akses intravena,

    sangatlah penting untuk memeriksa apakah perangkat intravena tersebut cocok

    untuk nutrisi parenteral, ditempatkan terpusat, dan memiliki lumen yang dapat

    dimasukkan cairan nutrisi. Perangkat intravena yang telah terinfeksi tidak boleh

    digunakan untuk nutrisi parenteral dan harus dicabut. 4alur intravena harus diganti

    secara berkala.

    Nutrisi Parenteral Peri(er

    kses perifer adalah akses yang memiliki ujung kateter di luar vena cava,

    ujungnya mungkin terletak pada vena subklavia atau ketiak !kateter midklavikula&

    atau di suatu tempat di lengan atas !kateter midline& atau sebagai kanul perifer

    standar di vena basilika atau cephalic pada lengan bawah. 9anyak rumah sakit di

    ustralia tidak menganjurkan nutrisi parenteral perifer sama sekali. Nutrisi via

    perifer ini dapat diindikasikan dalam berbagai situasi terbatas tetapi membutuhkan

    tingkat keahlian yang tinggi dalam menempatkan perangkat akses dan merawat

    tempat insersi untuk mempertahankan akses dan menghindari insersi yang

    berulang kali pada pasien+ jadi, bukan hanya dengan hanya begitu saja

    menyuntikkan larutan nutrisi parenteral ke setiap kanula yang adaJ

    Nutrisi parenteral perifer dapat diindikasikan jika+

    Terdapat indikasi penggunaan nutrisi parenteral tetapi dengan

    kemungkinan durasi penggunaan kurang dari dua minggu

    Pasien kekurangan gi0i, telah mendapat nutrisi parenteral sentral atau

    akses sentral telah hilang !misalnya akibat jalur yang rusak atau infeksi&

    %#

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    13/54

    atau belum dipasang sama sekali, dimana tidak memungkinkan untuk tidak

    mendapatkan nutrisi sama sekali pada saat akan direncanakan untuk

    pemasangan vena sentral !"errie, #$%%&.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    14/54

    enurut definisi semua perangkat vena akses pusat memiliki ujung kateter

    di vena cava atau atrium kanan. kan tetapi terdapat berbagai metode insersiyang

    berbeda pada tubuh dan variasinya dalam berapa lama akses tersebut dapat

    digunakan, dan seberapa rumit insersi dan pencabutan akses vena sentral tersebut.

    4enis yang paling umum dari jalur vena akses meliputi+

    Polyurethane short-term central line !juga disebut Kpercutaneous non-

    tunnelled catheterL&

    P566 line !peripherally-inserted central venous catheter&

    Tunnelled central venous catheter !juga disebut (ickman line or 9roviac

    or :roshong&

    Portacath !juga disebut Kimplanted catheterL&

    'ateter vena sentral terbagi menjadi lumen single, double, triple atau

    Muadruple !2Muad2&.

    P566s dan (ickmans umumnya terbagi menjadi lumen tunggal atau ganda.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    15/54

    %C

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    16/54

    %;

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    17/54

    %E

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    18/54

    %*

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    19/54

    Pe'*erian nutrisi parenteral se-ara rutin ti%a) %ire)o'en%asi)an pa%a

    )on%isi2)on%isi )linis se*agai *eri)ut +

    %. Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan

    kemoterapi.

    #. Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.

    A. Pankreatitis akuta ringan.

    . 'olitis akuta.

    C. 5D

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    20/54

    Nutrisi Parenteral pada pasien anak-anak diberikan lebih awal

    dibandingkan dengan pasien-pasien dewasa, biasanya % hari setelah lahir pada

    neonatus dan bayi dengan berat badan lahir yang rendah, dan antara C sampai E

    hari bagi anak-anak yang lebih dewasa yang tidak dapat mencukupi kebutuhan

    nutrisinya hanya melalui oral maupun enteral !!5sworo, #$$*) =eksana, #$$E&..

    3$3 In%i)asi Nutrisi Parenteral +

    %. :angguan absorpsi makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia

    intestinal, kolitis infektiosa, obstruksi usus halus.

    #. 'ondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis berat,

    status preoperatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal, stenosis arteri

    mesenterika, diare berulang.

    A. :angguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan, pseudo-

    obstruksi dan skleroderma.

    . 'ondisi dimana jalur enteral tidak dimungkinkan seperti pada gangguanmakan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik, hiperemesis

    gravidarum ! organ, :?, 4r, #$$;) @ait0berg et al. #$$ ) >iegler,

    Thomas, 8, D. #$$B&

    3$4 Jenis25enis -airan nutrisi parenteral

    ASERIN6

    5ndikasi+

    Dehidrasi !syok hipovolemik dan asidosis& pada kondisi+ gastroenteritis akut,

    demam berdarah dengue !D("&, luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat,

    trauma.

    #$

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    21/54

    'omposisi+

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    22/54

    . 9ayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih

    dari %$$ ml1jam

    'omposisi+

    Na O A*,C m?M

    6l - O A*,C m?M

    Dekstrosa O AE,C g1=

    KA2EN 4A & KA2EN 4

    5ndikasi+

    %. =arutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air

    dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi

    harian, pada keadaan asupan oral terbatas

    #. 8umatan untuk kasus pasca operasi !I # - * jam&

    'omposisi+

    /$ KA2EN 4A+

    Na O ;$ m?M

    ' - O %$ m?M

    6l - O C$ m?M

    =aktat O #$

    Dekstrosa O #E g1=

    3$ KA2EN 4 +

    Na O C$ m?M

    ' - O #$ m?M

    6l - O C$ m?M

    =aktat O #$

    Dekstrosa O #E g1=

    ##

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    23/54

    KA2EN ,64

    5ndikasi +

    %. =arutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air

    dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi

    harian, pada keadaan asupan oral terbatas

    #. 8umatan untuk kasus pasca operasi !I # - * jam&A. ensuplai kalium #$ m?M1=

    . 8umatan untuk kasus dimana suplemen NP6 dibutuhkan $$

    kcal1=

    'omposisi+

    Na O C$ m?M

    ' - O #$ m?M 6l - O C$ m?M

    =aktat O #$

    :lukosa O %$$ g1=

    KA2EN 7A

    5ndikasi +

    %. erupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak

    #. Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien

    dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal

    A. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

    'omposisi !per %$$$ ml&+

    Na O A$ m?M1=

    6l - O #$ m?M1=

    #A

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    24/54

    =aktat O %$ m?M1=

    :lukosa O $ gr1=

    KA2EN 7

    5ndikasi+

    %. erupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang

    A tahun#. ensuplai * m?M1= kalium pada pasien sehingga meminimalkan

    risiko hipokalemia

    A. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

    'omposisi+

    Na O A$ m?M1=

    ' - O * m?M1=

    6l-

    O #* m?M1= =aktat O %$ m?M1=

    :lukosa O AE,C gr1=

    NS !Nor'al Saline8Na9l :.0;#

    5ndikasi+

    %. 7ntuk resusitasi

    #. 'ehilangan Na I 6l, misal diareA.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    25/54

    5ndikasi+

    %. 8esusitasi

    #.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    26/54

    sam amino ?sensial !?& O CB,%$ g

    sam amino Non ?sensial O $,B$ g 8asio ?1N O E,#

    sam amino rantai cabang !96 & O A$/ !@1@&

    Total Nitrogen O %C,E g

    Na O # m?M

    cetate - O %#$ m?M

    A,IN::5ndikasi+

    %. Nutrisi tambahan pada gangguan saluran :5

    #. Penderita :5 yang dipuasakan

    A. 'ebutuhan metabolik yang meningkat !misal luka bakar, trauma

    dan pasca operasi&

    .

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    27/54

    alate - O## m?M

    6l-

    O A* m?M

    PAN2A,IN 6

    5ndikasi+

    %.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    28/54

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    29/54

    #B

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    30/54

    Pengelolaan nutrisi Parenteral

    Kebutuhan Biologik Normal:

    'alori+ #C-A$ kcal1991hari !mis.99 E$ kg O %EC$-#%$$&.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    31/54

    A$/ O protein

    #$/ O lemak

    '?97T7( N ?N?8:5

    Dalam keadaan stress pasca bedah, infeksi dan sepsis kebutuhan kalori

    tubuh meningkat dan pemecahan protein naik #- kali. enentukan kebutuhan

    energi dapat dengan menggunakan tabel, menggunakan kalorimetri indirek atau

    menggunakan perhitungan 9?? !9asal ?nergy ?Gpenditure& ditambah faktor

    aktifitas dan derajat trauma.

    etode perhitungan kebutuhan anergi basal, dapat menggunakan rumus

    (arris 9enedict sedangkan menghitung faktor aktifitas dan trauma dengan

    menggunakan metode =ong.

    8umus (arris 9enedict yang sudah sejak lama digunakan untuk

    menghitung kebutuhan energi adalah seperti tercantum di bawah ini.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    32/54

    'ebutuhan energi sebenarnya ! ctual ?nergy ?Gpenditure O ??&, adalah

    kebutuhan energi dasar !9??& ditambah kebutuhan energi tambahan yang

    diperlukan sehubungan dengan keadaan klinis penderita. 7ntuk menghitung maka

    dipakai beberapa faktor koreksi, antara lain dengan menggunakan rumus

    sederhana seperti tercantum pada tabel di bawah ini. atau secara lebih teliti dengan

    memakai tabel dibawah ini.

    Tabel ?? O ctual ?nergy ?Gpenditure

    alnutrisi

    alnutrisi Trauma1pembedahan

    alnutrisi

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    33/54

    ?? O 9?? G

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    34/54

    Kebutuhan Karbohidrat : 'ebutuhan minimum deGtrose adalah %

    mg1kg1menit !sekitar %$$ g1hari pada E$ kg laki-laki dewasa&. 9eberapa hal yang

    perlu diingat tentang manfaat karbohidrat yaitu+

    engurangi katabolisme protein

    engurangi penumpukan keton bodies akibat metabolisme fat.

    % gram karbohidrat O ,% kcal

    % gram fat O B,A kcal

    4ika karbohidrat hanya berasal dari cairan dektrose C/ atau %$/ maka

    dalam + %$$$ cc DC O C$ gram O #$C kcal

    %$$$ cc D%$ O %$$ gram O %$ kcal

    Dapat dilihat bahwa pemenuhan kalori hanya dari larutan deGtrose dengan

    isoosmolaritas saja tidak cukup, dengan demikian perlu tambahan kalori dari

    sumber lain misalnya emulsi lemak atau dengan karbohidrat jenis lain atau dengan

    konsentrasi yang lebih tinggi. 'ebutuhan kalori ini perlu juga disesuaikan dengan+

    4umlah kebutuhan cairan harian !maintenance&

    'ebutuhan elektrolit terutama Na dan '

    Protein dan lemak

    3smolaritas yang dapat ditoleransi vena perifer yaitu F B$$ m3sm.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    35/54

    Triofusin yang mengandung deGtrose, fruktose dan Gylitol, jarang menyebabkan

    hiperglikemia ataupun tambahan insulin.

    E,ULSI LE,AK INTRA=ENA

    Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial

    !terutama asam linoleat& juga sebagai subtrat sumber energi pendamping

    karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. 9ila lemak tidak

    diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya maka

    defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh

    dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. 7ntuk mencegah keadaan ini

    diberikan C$$ ml emulsi lemak %$ ml paling sedikit # kali seminggu. sam lemak

    esensial berperan dalam fungsi platelet , penyembuhan luka, sintesa prostaglandin

    dan immunocompetence. 3leh karena ada keuntungan bila diberikan bersama-

    sama dengan glukosa sebagai sumber energi dianjurkan A$ - $ / dari total kalori

    diberikan dari lemak. da bukti infus lemak merata # jam lebih baik dan lebih

    dipilih dibanding pemberian intermitten. Direkomendasikan untuk tidak

    memberikan I ;$/ kalori total diambil dari subtrat lemak.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    36/54

    :angguan berat faal ginjal dan hepar

    Contoh larutan lemak Misalnya R/Ivelip. =arutan ini tersedia dalam beberapa

    kemasan dengan konsentrasi %$/ dan #$/.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    37/54

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    38/54

    kecuali pasien anemia. Tambahan per oral adalah rute yang lebih baik, kecuali

    bila tidak mungkin, maka dapat diberikan besi deGtran secara intravena B%;&.

    Tambahan besi pada campuran nutrien total tidak dianjurkan karena alasan

    kompatibilitas. Pasien dengan kehilangan cairan intestinal mungkin perlu

    suplemen 0inc dan chromium.

    njuran untuk pasien dengan kehilangan intestinal adalah %# mg

    0inc1= cairan yang keluar dari usus kecil dan %E mg1liter yang keluar dari

    feces atau ileosotomy. 'ebutuhan chromium juga naik menjadi #$ ug1hari

    dengan kehilangan cairan gastro-intestinal pada dewasa.

    Ke*utuhan Ele)trolit Parenteral

    ?lektrolit tesedia dalam bentuk garam + Na dan ' sebagai klorida,

    asetat dan fosfat) kalsium sebagai klorida, glukonat dan gluseptat dan

    magnesium sebagai sulfat dan klorida. 'ebutuhan elektrolit per-hari adalah

    sebagai berikut + Na dan ' %-# meM1kg ditambah penggantian tiap kehilangan,

    'alsium %$-%C meM, magnesium *-#$ meM dan fosfat #$- $ meM !5sworo,#$$*) "errie, #$%%) @ait0berg et al. #$$ ) 8adri00ani D dan 9ertolini :.

    #$$;&.

    Hal "ang harus %iperhati)an sela'a pe'*erian

    Pemberian nutrisi parenteral umumnya dimulai pada hari ke 555 pasca-

    bedah1trauma. 4ika keadaan membutuhkan koreksi nutrisi cepat, maka pemberian

    paling cepat # jam pasca-trauma1bedah. 4ika keadaan ragu-ragu dapat dilakukan

    pemeriksaan kadar gula. 4ika kadar gula darah F #$$ mg1dl. pada penderita non

    diabetik, nutrisi parenteral dapat dimulai.

    Nutrisi parenteral tidak diberikan pada keadaan sebagai berikut+

    # jam pasca-bedah1trauma

    gagal napas

    shock

    demam tinggi

    A*

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    39/54

    brain death !alasan cost-benefit&

    Hena perifer yang dipilih sebaiknya pada lengan, oleh karena pemberian melalui

    vena tungkai bawah resiko flebitis dan trombosis vena dalam lebih besar.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    40/54

    E#-A; jam TNP? total melalui vena sentral

    TNP? sendiri sebaiknya diberikan secara bertahap, pada hari ke-% O #C/

    kebutuhan, hari ke-# O C$/, hari ke-A O EC/, dan hari ke dst %$$/ dari

    kebutuhan.

    6ontoh Pemberian TNP? secara bertahap +

    Hari I +

    Dimulai dengan larutan isotonis, beban glukosa minimal+

    8inger DeGtrose C/ %$$$ ml DeGtrose C/ %C$$ ml O C$$ kcal.

    Hari )e II & III +

    :lukosa lebih ditingkatkan dan ditambahkan sam mino+

    A.C/ '( %$$$ ml D-%$ %C$$ ml O B$$ kcal AC gr sam mino

    Hari )e I= +

    :lukosa lebih ditingkatkan lagi

    A.C/ '( %$$$ ml D-#$ %$$$ ml O %%$$ kcal AC gr sam mino.

    Alternati( lain %ari -ara %iatas 5i)a ti%a) terse%ia asa' a'ino s**+

    (ari ke 5 + 8inger D-C %$$$ ml D-C %C$$ ml O C$$ kcal

    (ari ke 55 S 555 + 8inger D-C %$$$ ml D-%$ %C$$ ml O *$$ kcal

    (ari ke 5H + 8inger D-C %$$$ ml D-#$ %$$$ ml O %$$$ kcal

    6ara ini murah dan cukup bermanfaat sampai A hari.7ntuk TNP? yang

    lebih lama, dianjurkan melalui cara yang pertama tadi.

    6ontoh ini dapat dimodifikasi dengan mudah sesuai kebutuhan. Perlu

    diingat larutan yang mengandung dektrose harus diberikan terus-menerus. Dengan

    demikian dapat dipergunakan stop-cock sehingga cairan lain yang daat diberikan

    selang seling. 'etrampilan kita dalam pemberian nutrisi ini perlu disertai dengan

    $

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    41/54

    komposisi berbagai jenis cairan yang ada dipasaran termasuk osmolaritasnya

    !=eksana, #$$E) "errie, #$%%) 5sworo, #$$*) "iona < and :ordon

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    42/54

    A$ - $/ dari kalori non protein. 'elebihan lemak dapat mengakibatkan

    disfungsi neutrofil dan limfosit, menghalangi sistem fagositik mononuklear,

    merangsang hipoksemia yang dikarenakan oleh gangguan perfusi-ventilasi dan

    cedera membran alveolokapiler, merangsang steatosis hepatik, dan

    meningkatkan sintesis P:?#. Dalam keadaan katabolik, protein otot dan

    viseral dipergunakan sebagai energi di dalam otot dan untuk glukoneogenesis

    hepatik !alanin dan glutamin&. 'ebutuhan protein melebihi kebutuhan protein

    normal yaitu %,# g1kg1protein1hari. 'uantitas protein sebaiknya memenuhi %C -

    #$/ dari kebutuhan kalori total dengan rasio kalori non protein1 nitrogen adalah

    *$+% sampai dengan %%$+%.

    Nutrisi pa%a Pen"a)it 6in5al A)ut {Acute Renal Failure)

    8" secara umum tidak berhubungan dengan peningkatan kebutuhan

    energi. eski demikian kondisi traumatik akut yang menetap dapat

    meningkatkan 8?? !misalnya pada sepsis meningkat hingga A$/&. danya

    penurunan toleransi terhadap glukosa dan resistensi insul in menyebabkan

    uremia akut, asidosis atau peningkatan glukoneogenesis. Pada pasien

    8" membutuhkan perhatian yang hati-hati terhadap kadar glukosa darah dan

    penggunaan insulin dimungkinkan dalam larutan glukosa untuk mencapai kadar

    euglikemik. Pemberian lipid harus dibatasi hingga #$ - #C/ dari energi total.

    eski demikian lipid sangatlah penting karena osmolaritasnya yang rendah,

    sebagai sumber energi, produksi 63# yang rendah dan asam lemak essensial.

    Protein atau asamamino diberikan %,$ - %,C g1kg1hari tergantung dari beratnya

    penyakit, dan dapat diberikan lebih tinggi !%,C - #,C g1kg1hari& pada pasien 8"

    yang lebih berat dan mendapat terapi menggunakan 6@(, 6@(D, 6@(D",

    yang memiliki klirens urea mingguan yang lebih besar.

    Nutrisi pa%a Pan)reatitis A)ut

    Nut risi enteral dapat diberikan, namun ada beberapa bukti bahwa

    pemberian nutrisi enteral dapat meningkatkan keparahan penyakit. Nutrisi

    parenteral pada pankreatitis akut berguna sebagai tambahan pada pemeliharaan

    #

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    43/54

    nutrisi. ortalitas dilaporkan menurun seiring dengan peningkatan status nutrisi,

    terutama pada pasien-pasien pankreatitis akut derajat sedang dan berat. Pada

    pasien dengan penyakit berat pemberian nutrisi isokalor ik maupun

    hiperkalorik dapat mencegah katabolisme protein. 3leh karena itu, pemberian

    energi hipokalorik sebesar %C -# $ kkal1kg1hari lebih sesuai pada keadaan

    katabolik awal pada pasien-pasien non bedah dengan 3". Pemberian protein

    sebesar %,# -%,C g1kg1hari optimal untuk sebagian besar pasien pankreatitis

    akut. Pemberian nutrisi peroral dapat mulai diberikan apabila nyeri sudah teratasi

    dan en0im pan-kreas telah kembali normal. Pasien awalnya diberikan diet

    karbohidrat dan protein dalam jumlah kecil, kemudian kalorinya ditingkatkan

    perlahan dan diberikan lemak dengan hati-hati setelah A- ; hari.

    Nutrisi pa%a Pen"a)it Hati

    Pada penyakit hati terjadi peningkatan lipolisis, sehingga lipid harus

    diberikan dengan hati-hati untuk mencegah hipertrigliseridemia, yaitu tidak

    lebih dari % g1kg perhari. Pembatasan protein diperlukan pada ensefalopati

    hepatik kronis, mulai dari $,C g1kg perhari, dosis ini dapat ditingkatkan dengan

    hati-hati menuju ke arah pemberian normal. ?nsefalopati hepat ik

    menyebabkan hilangnya ran!hed Chain &mino &!ids ( C&&s) mengakibatkan

    peningkatan pengambilan asam amino aromatik serebral, yang dapat menghambat

    neuro-transmiter. Pada pasien dengan intoleransi protein, pemberian nutrisi

    yang diperkaya dengan C&&s dapat meningkatkan pemberian protein tanpa

    memperburuk ensefalopati yang sudah ada. 'egagalan fungsi hati fulminan

    dapat menurunkan glukoneogenesis sehingga terjadi hipoglikemia yang

    memerlukan pemberian infus glukosa. =ipid dapat diberikan, karena masih

    dapat ditoleransi dengan baik !"errie, #$%%) 8amli, #$$;) =eksana, #$$E&.

    K

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    44/54

    3smolritas plasma A$$ m3smol . Hena perifer dapat menerima sampai maksimal

    B$$ m3smol . akin tinggi osmolaritas !makin hipertonis& maka makin mudah

    terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. 7ntuk cairan I B$$ - %$$$ m3sm,

    seharusnya digunakan vena setrral !vena cava, subclavia, jugularis& dimana aliran

    darah besar dan cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NP? yang pekat hingga

    tidak dapat sempat merusak dinding vena. 4ika tidak tersedia kanula vena sentral

    maka sebaiknya dipilih dosis rendah !larutan encer& lewat vena perifer, dengan

    demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NP? harus memeriksa tekanan

    osmolaritas cairan tersebut ! tercatat disetiap botol cairan & Hena kaki tidak boleh

    dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli

    yang tinggi.

    #. emberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup.

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    45/54

    Ko'pli)asi %an ,onitoring 8 Pe'antauan pen%erita

    'emajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap

    harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya !bila fasilitas

    ada&. Pemberian terapi intravena menghadapkan pasien dengan berbagai risiko

    komplikasi lokal atau sistemik. 'omplikasi lokal seperti flebitis, infiltrasi dan

    penyumbatan kanula terjadi lebih sering daripada komplikasi sistemik yang

    mencakup hiperglikemia, septikemia, kelebihan beban sirkulasi dan emboli. 3leh

    karena itu, pemantauan dan perawatan kateter merupakan komponen penting

    dalam pemberian cairan intravena.

    /$ PE,ANTAUAN L

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    46/54

    %C tetes1ml, maka ini sesuai dengan *$ ml per jam. Tampilan juga diperhatikan)

    harus jernih dan bebas dari kekeruhan dan partikel. =arutan dalam botol kaca

    membutuhkan infus set dengan ventilasi atau perlu jarum udara.

    Selang In(us

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    47/54

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    48/54

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    49/54

    Hipertrigliseri%e'ia

    Pasien-pasien yang mendapat TPN perlu pemantauan kadar plasma lipid

    !trigliserida& yang diukur sebelum dan selama memulai TPN. 5ni memiliki

    kepentingan khusus pada pasien yang memiliki risiko tinggi untuk gangguan

    bersihan lemak, misal hiperlipidemia, diabetes, sepsis, atau pasien dengan

    gangguan fungsi ginjal atau hati, dan pasien sakit kritis

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    50/54

    !#1A dari jumlah kebutuhan energi total& nutrisi enteral baru dapat dihentikan

    !5sworo, #$$*) "errie, #$%%) >iegler, Thomas, 8, D. #$$B) @ait0berg et al.

    #$$ &.

    DAFTAR PUSTAKA

    mi et al. #$$*. ri"inal Comuni!ations0 ,utrition 1upport in *he Criti!ally 5ll + Physician

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    51/54

    "iona < and :ordon

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    52/54

    @ait0berg et al. #$$ . *otal ,utritional *herapy: & ,utrition +du!ation Pro"ram

    %or Physi!ian . 7niversity of

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    53/54

  • 8/11/2019 Nutrisi Parenteral Total

    54/54

    P? 95 95N:

    ! dr.