NUTRISI PARENTERALAidah Juliaty WahyudinDivisi nutrisi & penyakit metabolik BIKA FKUH

I. PENDAHULUANDukungan nutrisi yg adekuat pd anak sakit penting Masukan nutrien yg kurang tubuh memecah protein dan lemak terganggunya fx dr berbagai alat2 tubuh komplikasi klinis.Bila pemberian makanan melalui jalur enteral tdk memungkinkan jalur parenteral.Stres yg dialami anak sakit hormon2 katabolik, spt kortisol, glukagon & katekolamin me proses metabolisme & mempengaruhi toleransi tubuh thd masukan nutrien yg diberikan.

Pemb. nutrien yg tak dpt ditoleransi o/ tubuh komplikasi metabolik.Pemberian TNPE perlu memperhatikan semboyan start low-go slow;just enough nutrition without complication.Sasaran utama TNPE: mengurangi kerusakan tubuh yg akan tjd akibat proses katabolisme protein.Sasaran jangka panjang TNPE: mengusahakan keseimbangan N yg positif shg memungkinkan tjdnya pertumbuhan.

Pertimbangan2 dlm pemberian TNPE:- Meningkatkan clinical outcome- Meningkatkan status nutrisi pdrt- Memberikan kesempatan u/ melakukan tindakan bedah/ tindakan medis lainnya - Diberikan hanya bila ada indikasi- Diberikan sesuai dgn kebutuhan pdrt- Diberikan seaman mgk/bebas komplikasi- Dibuat komposisi yg semurah mgk.

Nutritional assessmentIs the GI tract functional ?NoYesPNENRecovery of GI functionNoYespartial1.Determine route of adms2.Formula choice:- patient age- GI function

Goal in TPN Provide all a patients required nutrients in a fluid volume that is well tolerated.

General indicationPatient who cant eatPatient who wont eatPatient who shouldnt eatPatient who cant eat enoughIf the gut works, use it. Always feeding the gut

INDIKASI UMUMBila keb nutrisi scr adekuat tdk dpt dipenuhi scr oral, mk dipertimbangkan pemb. dukungan nutrisi.

Bila fx gastrointestinal (digesti & absorpsi) baik, diberikan TNE,sdg bila fx tdk baik dipertimbangkan pemb. TNPE.

Bila status gizi baik, 3 hr I ckp diberi R/ cairan & elektrolit (glukosa 5% & elektrolit), stlhnya baru diberi TNPE. Pd kead gizi krg pemb TNPE dpt dipercepat.

INDIKASI KHUSUSMenurut MARIAN M (1993), indikasi TNPE pd anak:

Kelainan Traktus DigestivusMalrotasi, ileus, peny hirschprung, atresia, diare berat (intractable diarrhea), sindr usus pendek, pseudo obst kronik idiopatik usus.Hipermetabolisme Trauma berat, luka bakar.Keganasan, transplantasi SSTPenyakit radang ususFistula traktus digestivus

TNPE perioperasi pd anak memp indikasi khusus dpt diberikan pd tahap:SEBELUM OPERASI- Operasi elektif- Operasi emergensiSELAMA OPERASISESUDAH OPERASI- Utk kasus dmn makanan/oral hrs ditunda 3-5 hr- Utk kasus dmn makanan/oral hrs ditunda dlm jangka wkt yg lama

2. KEBUTUHAN NUTRISIKeb energi pd pemb. nutrisi parenteral: 10%-15% lbh rendah drpd nutrisi enteral.Prosentase kontribusi protein, KH & lemak toleransi individu thd cairan, KH & lipid serta rute pemb. ttp tetap berada pd proporsi gizi seimbang.Pedoman umum u/ distribusi kalori:protein 10-15%, KH 45-60% & lemak 25-40%.Keseimbangan N yg positif bila ratio kalori non protein: N adalah 150 300 : 1.

MENGHITUNG KEB. ENERGITdpt bbrp cara menentukan keb energi yi:Menggunakan Basal Metabolisme RateKeb energi menghitung BMR, kemudian dikalikan faktor koreksi utk aktivitas & stresBasal Metabolisme Rate (FAO/WHO/UNO 1985)Anak 3-10 thn, Laki: BMR= 22,7xBB(kg)+495Perempuan: BMR= 22,5xBB(kg)+499Anak 10-18 thn, Laki: BMR= 17,5xBB(kg)+651Perempuan: BMR= 12,2xBB(kg)+746.

Faktor Koreksi u/ AktivitasAktivitas normal: 1,25Bed rest: 1,15Pemakaian ventilator: 1,10Faktor koreksi u/ StresStres ringan: 1,30Stres sedang: 1,50stres berat: 2,00

Menggunakan Tabel Cara ini lebih mudah utk kasus dgn metabolic rate yg normal/sdkt meningkat (faktor koreksi u/ aktivitas & stres rendah).

Steps in TPNNutritional assessmentCalculation of fluid & nutritional requirementsAdministrationMonitoring

Nutritional assessmentClinical examinationAntropometryLaboratory indicatorsTPN Maintenance/RepletionRDAHarris-BenedictSchofieldIndirect Calorimetry

Fluid requirementHolliday-SegarBody WeightFluid requirement per day1 - 10 kg11 - 20 kg100 ml/kg1000 ml/kg+50 ml/kg above 20Above 20 kg1500 ml/kg+20 ml/kg above 20

MENGHITUNG KEB. KH, PROTEIN & LEMAKKARBOHIDRATGlukosa (dextrosa monohidrat, 3,4 Kcal/g).Dosis: tdk melebihi 16 mg/kg/mnt atau 24 gr/kg/hrSorbitol dan Xylitol tdk boleh digunakan pd anak krn dpt menimbulkan resiko asidosis.Dosis glukosa (tabel 2) :

Bila tjd hiperglikemia insulin 0,1 IU/kg/hr.Dosis insulin dpt dinaikkan/diturunkan shg terpelihara keadaan kadar glukosa darah yg normal.

PROTEINKeb. Asam amino mnrt umur sbb (tabel 3) : Tabel 3: Keb. Asam amino utk TNPE pd anak

As. Amino yg diberikan Crystalline Asam Amino.

LEMAKCairan emulsi lemak u/ mencegah def. asam lemak esensial & sbgi sumber kalori.U/ mencegah def. asam lemak as. Linoleat 1%-2% dr kalori total/hr & as. Linolenat 0,54% dr kalori total/hr cairan emulsi lemak sebanyak 4% dr kalori total/hr.U/ memenuhi keb. Kalori cairan emulsi lemak diberikan 25-40% dr kaloi total/hr, dibatasi sampai 30% dr kalori total/hr.Pemb. >60% ketoasidosis.Pemb. Lemak dpt sampai 4 gr/kg/hr, u/ BBLR: 2,5-3 gr/kg/hr & anak > 2 thn: 1,5-2,5 gr/kg/hr.

Dosis awal cairan emulsi lemak: 1 gr/kg/hr (5 ml/kg/hr cairan emulsi lemak 20%) dinaikkan setiap hari 0,5 gr/kg/hr (2,5 ml/kg/hr cairan emulsi lemak 20%), jgn melebihi dosis max.Pemberian hrs lambat, habis dalam 18-24 jam.

MINERAL & ELEKTROLIT

Keb. Na: 2-4 meq/kg/hr dan K: 2-4 meq/kg/hr.Lar. NaCL 3%: Na 1 meq dlm 2 ml lar, sdgkan KCl 75%: K 1 meq dlm 1 ml lar.Mg, Ca,P & trace mineral spt Zn, Cu, Cr, Se,I tdk diperhitungkan scr khusus dlm NP.

VITAMINDi Indonesia msh sulit mdptkan preparat multivitamin u/ NP, shg pemberian NP tdk memperhitungkan keb. Vit.

Krn itu scptnya pasien dberikan makanan enteral, jgn lupa memberikan suplemen multivitamin & mineral.

Parenteral NutritionPeripheral (PPN)Short term parenteral support (up to 2 weeks)Hypertonic solutions (> 900 mOsm/L) may cause phlebitis; thus must limit PPN solutions osmolarityEnergy and protein provided by PPN are limited because dextrose and amino acids contribute significantly to osmolarityElectrolytes also contribute to osmolarity

Central or Total (TPN)For long term use, catheters are surgically placedMay have surgically implanted catheters which lie beneath the skin and are accessed by special needle to decrease risk of infectionCan add solution of higher osmolarity into central vein (larger lumen)

3. METODE PEMBERIANPemb. NP: jalur perifer & jalur sentral.Jalur sentral: ujung kanula/kateternya berada pd vena sentral, tdk ada pembatasan dlm osmolalitas, namun komplikasinya lebih serius, spt: perforasi vena cava, trombosis vena cava, sepsis & hiperglikemia.Jalur perifer: ujung kanula/kateternya tetap berada dalam vena perifer, u/cairan yg osmolalitasnya rendah < 900 mosm/L. Jika diberikan cairan dgn osmolalitas tinggi trombophlebitis.

4. MONITORINGTujuan : U/ mendeteksi tjdnya komplikasi metabolik NP sedini mgk, shg usaha mengkoreksinya dpt scptnya dilaksanakan.U/ mengevaluasi keberhasilan pemb. NP.Yg dimonitor : BB, diukur tiap hari Cairan msk/hr, diukur tiap hari Urine output/hr, diukur tiap hariDarah : Glukosa, TG, Urea, Creatinine, Plasma elektrolit, Kadar protein total, Alb. Transferin diulang 1-2x/mgg Urine : Tes reduksi

Penggantian hrs secepatnya u/ mcgh hipoglikemi.Lab sblm memulai dukungan nutrisi, kemudian diulang sesuai keb.Kultur darah hr I pasca bedahUrine BJ & reduksi tiap hari.Foto thorax sblm operasi & pemasangan keteter vena sentral.

Monitoring

5. KOMPLIKASIDikelompokkan dalam 3 hal :Komplikasi TeknisKomplikasi InfeksiKomplikasi Metabolik

Discontinuing Once EN have been establishedand well toleratedSuggested that PN rate be halved for 24 hoursPN discontinued if EN havereached 2/3 enteral requirements

ConclusionsTPN can be use as alternative nutritional supportBalance diet principal should be used in ordering TPNWhenever possible always use oral/enteral for nutritional support, if contraincicated use TPN Always feeding the GUT