Pedoman ESPEN pada nutrisi parenteral: Central vena kateter (akses, perawatan, diagnosis dan terapi komplikasi)RingkasanKetika merencanakan nutrisi parenteral (PN), pilihan yang tepat, penyisipan, dan keperawatan dari akses vena yang sangat penting. Pada pasien dirawat di rumah sakit, PN dapat disampaikan melalui jangka pendek, kateter vena sentral non terowongan, dimasukkan melalui kateter sentral perifer (PICC), atau - untuk jangka waktu terbatas dan dengan keterbatasan dalam osmolaritas dan komposisi solusi - melalui perifer perangkat vena akses (Kanula pendek dan kateter garis tengah). Rumah PN biasanya membutuhkan PICCS atau - jika direncanakan untuk diperpanjang atau tidak terbatas waktu - jangka panjang perangkat akses vena (kateter terowongan dan port untuk implan).Situs yang paling tepat untuk akses vena sentral akan mempertimbangkan banyak faktor, termasuk kondisi pasien dan risiko relatif komplikasi infeksi dan non-infeksi yang terkait dengan masing-masing situs. pungsi vena dengna panduan USG sangat disarankan untuk akses ke semua pembuluh darah utama. Untuk nutrisi parenteral, posisi ideal ujung kateter adalah antara sepertiga bagian bawah cava vena superior dan sepertiga atas atrium kanan; ini sebaiknya diperiksa selama prosedur. Infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter merupakan komplikasi terlalu umum yang penting dan masih nutrisi parenteral. Risiko infeksi dapat dikurangi dengan mengadopsi, intervensi berbasis bukti hemat biaya seperti pendidikan dan pelatihan staf khusus, kebijakan mencuci tangan yang memadai, pilihan yang tepat dari jenis perangkat dan lokasi penyisipan, penggunaan maksimal perlindungan penghalang selama penyisipan, penggunaan klorheksidin sebagai antiseptik sebelum penyisipan dan untuk desinfektan situs keluar setelahnya, kebijakan yang tepat untuk ganti dari situs keluar, perubahan rutin administrasi set, dan pengangkatan garis tengah segera tidak lagi diperlukan .Kebanyakan komplikasi non-infeksi dari perangkat akses vena sentral juga dapat dicegah dengan tepat, protokol standar untuk jalur penyisipan dan pemeliharaan. Ini juga tergantung pada pilihan yang tepat perangkat, implantasi terampil dan posisi yang benar dari kateter, stabilisasi yang memadai perangkat (sebaiknya menghindari jahitan), dan penggunaan pompa infus, serta kebijakan yang memadai untuk fl ushing dan mengunci garis yang tidak dalam gunakan.

Rekomendasi umum tentang indikasi untuk dan penggunaan berbagai jenis perangkat akses vena yang tersedia untuk nutrisi parenteral1. Apa peran parenteral nutrisi perifer?Akses vena sentral (yaitu, akses vena yang memungkinkan pengiriman nutrisi langsung ke dalam vena kava superior atau kanan atrium) diperlukan pada kebanyakan pasien yang adalah kandidat untuk nutrisi parenteral (PN).Dalam beberapa situasi bagaimanapun PN dapat dengan aman disampaikan oleh akses perifer (kanula atau garis tengah singkat kateter), seperti ketika menggunakan solusi dengan osmolaritas rendah, dengan sebagian besar dari kalori non-protein yang diberikan sebagai lipid. (Grade C) perifer PN yang Disarankan (diberikan melalui kanula perifer pendek atau melalui kateter garis tengah) harus digunakan hanya untuk jangka waktu yang terbatas, dan hanya jika menggunakan solusi nutrisi yang osmolaritas tidak melebihi 850 mOsm / L.Rumah PN tidak boleh diberikan hanya melalui kateter pendek, karena ini membawa risiko tinggi dislokasi dan komplikasi (Grade C).Peripheral PN, baik melalui kanula pendek atau kateter garis tengah, menuntut pengawasan yang cermat untuk tromboflebitis (kelas C).Komentar: Tidak ada cukup bukti dalam literatur untuk menunjukkan cut-off osmolaritas yang jelas untuk pusat dibandingkan perifer PN, dan data eksperimen yang diperoleh pada model binatang yang tidak sepenuhnya dapat dialihkan untuk humans.1 akses vena sentral biasanya ditunjukkan dalam kondisi berikut: administrasi solusi dengan pH 9; pemberian obat dengan osmolaritas> 600 mOsm / L (INS 2006) atau 500 mOsm / L; PN dengan solusi yang osmolaritas sama atau lebih unggul glukosa 10% atau 5% asam amino; pemberian obat yg menyebabkan bengkak atau obat terkait dengan kerusakan intima; perlu untuk beberapa lumen pengobatan intravena; perlu untuk dialisis / apheresis; perlu untuk pemantauan tekanan vena sentral; akses vena yang diperlukan untuk> 3 bulan. PN yang osmolaritas melebihi 800-900 mOsm / L telah banyak berpikir (beberapa pernyataan pedoman) untuk menjamin penggunaan garis tengah, batas atas berdasarkan studi klinis yang diterbitkan 30 tahun yang lalu. Namun, dalam studi klinis lain tentang hal ini terbukti mungkin untuk memberikan PN dengan osmolalitas sekitar 1100 mOsm / kg hingga 10 hari melalui vena perifer pada kebanyakan pasien. Dalam jangka pendek PN, meningkatkan osmolaritas tidak meningkatkan kejadian tromboflebitis dan tidak mempengaruhi tingkat keberhasilan pelaksanaan desentralisasi.4 Kesepakatan Juga, tampak bahwa risiko tromboflebitis terkait tidak hanya untuk osmolaritas, tetapi juga dengan kadar lemak - yang mungkin memiliki efek perlindungan pada endothelium - dan pH final dari solusi. Akhirnya, beban volume dan osmolaritas tampaknya memiliki relevansi yang sama dalam menentukan flebitis: tingkat osmolaritas, didefinisikan sebagai jumlah milliOsmols diresapi per jam, berkorelasi dengan baik dengan tingkat flebitis (r 0,95) dalam uji klinis.

Dengan demikian, penelitian lebih acak diperlukan, untuk mengklarifikasi berbagai indikasi perifer PN, terutama mengingat meningkatnya penggunaan garis perifer yang dapat tinggal dengan aman di tempat selama berminggu-minggu (garis tengah kateter). Ini adalah 20-25 cm polyurethane atau silikon kateter panjang, yang berdiameter biasanya antara 3 dan 5 Fr, di insersi di vena superfisial dari daerah antecubital, dengan teknik perkutan sederhana, atau dalam vena dalam dari midarm, dengan bimbingan USG .Kateter garis tengah harus dipertimbangkan sebagai pilihan yang potensial setiap kali terapi perifer diharapkan lebih dari 6 hari (kelas B). Karena ini adalah kasus untuk sebagian besar rumah sakit in PN perawatan, kateter garis tengah terikat untuk memainkan peran utama dalam pengaturan ini. Dalam kasus rumah PN, Kanula singkat membawa risiko tinggi dislokasi dan infiltrasi, sehingga dalam hal yang tidak biasa di rumah perifer PN yang ditunjukkan itu harus disampaikan melalui kateter garis tengah.Meskipun demikian, penting untuk menekankan bahwa perangkat PN, baik melalui kanula pendek dan melalui kateter garis tengah, memiliki keterbatasan utama (a) dalam ketersediaan vena perifer dan (b) dalam risiko perifer vena tromboflebitis. Masalah pertama dapat diatasi dengan penggunaan rutin bimbingan USG, yang memungkinkan posisi kateter garis tengah dalam pembuluh darah dalam lengan atas (basilika dan brakialis) bahkan ketika tidak ada vena superfisial dapat ditemukan. Pencegahan perifer vena tromboflebitis didasarkan pada beberapa intervensi: teknik aseptik selama pemasangan kateter dan perawatan kateter; Pilihan pengukur terkecil yang mungkin (idealnya, diameter kateter harus sepertiga atau kurang dari diameter pembuluh darah, seperti yang diperiksa oleh USG); penggunaan poliuretan (PUR) dan kateter silikon daripada Kanula Teflon; osmolaritas yang tepat dari solusi; penggunaan solusi berbasis lipid (lemak emulsi mungkin memiliki efek perlindungan pada dinding pembuluh darah); pH lebih tinggi dari 5 dan lebih rendah dari 9; fi yang memadai xation kateter (oleh membran perekat transparan dan / atau perangkat sutureless fixation).

2. Bagaimana memilih akses perangkat vena sentral untuk PN?Jangka pendek: banyak kateter vena sentral non-terowongan (CVCs), serta kateter sentral perifer dimasukkan (PICCS) cocok untuk di-pasien PN.Jangka menengah: PICCS, Hohn kateter, dan kateter terowongan dan port yang sesuai. Kateter vena non-terowongan sentral asa di HPN, karena tingginya tingkat infeksi, obstruksi, dislokasi, dan trombosis vena (Grade B).Penggunaan jangka panjang dan HPN (> 3 bulan) biasanya membutuhkan perangkat jangka panjang. Ada pilihan antara kateter terowongan dan perangkat untuk implan. Pada membutuhkan sering (setiap hari) mengakses perangkat terowongan umumnya lebih (kelas B).

Komentar: perangkat akses vena sentral (yaitu, perangkat vena yang ujung terpusat ditempatkan) dapat diklasifikasikan sebagai yang digunakan untuk pendek, menengah dan akses jangka panjang.Kateter sentral jangka pendek biasanya non-terowongan, 20-30 cm polyurethane (PUR) kateter dimasukkan ke dalam vena sentral (vena subklavia, vena jugularis interna, innominate vena, ketiak vena atau vena femoralis); mereka mungkin memiliki-lumen tunggal atau beberapa lumen; mereka dirancang untuk terus digunakan dan mereka biasanya harus digunakan hanya pada pasien rawat inap, untuk jangka waktu terbatas (hari minggu).Kateter sentral jangka menengah biasanya perangkat vena sentral non-terowongan yang dimaksudkan untuk digunakan terputus: mereka termasuk PICCS (perifer dimasukkan kateter sentral) dan non-terowongan kateter silikon terpusat dimasukkan (seperti Hohn kateter). PICCS adalah kateter sentral non terowongan dimasukkan melalui vena perifer dari lengan (basilika, brakialis atau cephalic); mereka adalah 50-60 cm dan biasanya terbuat dari silikon atau PUR. Kateter Hohn yang non-terowongan20 cm terpusat dimasukkan kateter silikon. Kedua PICCS dan Hohn kateter dapat digunakan untuk nutrisi parenteral lama (sampai 3 bulan) pada pasien rawat inap dan pasien non-inap dirawat di rumah sakit hari, di hospices atau di rumah. PICCS dapat diterima untuk jangka pendek-menengah-HPN.Sehubungan dengan PN pada pasien dirawat di rumah sakit, tidak ada data yang jelas yang menunjukkan signifikan keuntungan PICCS dibandingkan terpusat dimasukkan CVC. Beberapa bukti menunjukkan bahwa PICC penggunaan mungkin keinginan pengguna peran yang kuat karena terkait dengan komplikasi lebih sedikit mekanik di penyisipan, biaya yang lebih rendah dari penyisipan, dan tarif yang lebih rendah infeksi.Meskipun masalah terakhir ini masih dalam perdebatan, 11 diterima bahwa pemberian tempat- di fossa antecubital atau midarm adalah hal yang penting.Keuntungan menghapus situs keluar dari kateter jauh dari endotrakeal, mulut dan cairan hidung (Grade C).Jangka panjang (> 3 bulan) nutrisi parenteral rumah (HPN) memerlukan perangkat akses vena jangka panjang, seperti diborgol kateter sentral terowongan (Hickman, Broviac, Groshong, dan kateter Hickman seperti seperti Lifecath, RedoTPN, dll ) atau port benar-benar ditanamkan. Pilihan antara kateter terowongan dan port tergantung pada banyak faktor, terutama terkait dengan kepatuhan pasien dan pilihan, pengalaman staf perawat, dan frekuensi akses vena diperlukan. Perangkat akses implan telah direkomendasikan hanya untuk pasien yang membutuhkan jangka panjang, akses vaskular intermiten, sedangkan untuk pasien yang membutuhkan sering atau terus menerus akses jangka panjang, CVC terowongan lebih baik, tapi dasar bukti untuk ini adalah lemah (kelas C).Fi stulae arteriovenosa telah digunakan secara episodik sebagai rute untuk pengiriman PN rumah jangka panjang, ketika akses vena sentral tidak memungkinkan; ada bukti yang tidak sufisien untuk memberikan rekomendasi dalam hal ini.b) Penyisipan perangkat akses vena sentral

3. Dimana situs Yang merupakan yang lebih disukai untuk penempatan perangkat akses vena sentral?

Pilihan vena dipengaruhi oleh beberapa faktor termasuk teknik venepuncture, risiko komplikasi mekanik terkait, kelayakan keperawatan sesuai situs kateter, dan risiko komplikasi trombotik dan infektif (Grade B).Penggunaan vena femoralis untuk PN merupakan kontraindikasi relatif, karena ini berhubungan dengan risiko tinggi kontaminasi di lokasi keluar di pangkal paha, dan risiko tinggi trombosis vena (Grade B).Pendekatan tinggi ke vena jugularis interna (baik anterior atau posterior ke otot sternoklavikularis) tidak dianjurkan, karena situs keluar adalah sulit untuk perawat, dan ada sehingga risiko tinggi kontaminasi kateter dan infeksi yang berhubungan dengan kateter (Grade C).

Komentar: CVC non-terowongan jangka pendek dan kateter Hohn yang dimasukkan oleh pungsi vena perkutan vena sentral, baik oleh apa yang disebut metode 'buta' (menggunakan landmark anatomis) atau dengan USG (AS) bimbingan / bantuan.Posisi buta CVCs biasanya dicapai dengan pungsi vena langsung dari vena subklavia (melalui supraklavikula atau pendekatan klavikularis infrastruktur), atau vena jugularis interna (pendekatan posterior tinggi, pendekatan anterior tinggi, pendekatan aksial, antara dua kepala otot sternoklavikularis ; pendekatan lateral yang rendah, dll); atau vena femoralis. Pungsi vena dari vena jugularis interna membawa lebih sedikit risiko komplikasi-penyisipan terkait jika dibandingkan dengan vena subklavia, khususnya, pendekatan rendah lateral vena jugularis internal (atau pendekatan Jernigan) tampaknya menjadi teknik pungsi vena buta terkait dengan terendah risiko komplikasi mekanik.Posisi CVC dipandu US jangka pendek dapat dicapai dengan pungsi vena supraklavikula vena subklavia, vena jugularis interna, atau vena innominate; dengan pungsi vena infraklavikula dari ketiak / vena subklavia; atau dengan pungsi vena femoralis.Meskipun posisi kateter vena sentral di sisi kiri biasanya dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari malposisi daripada di sisi kanan, tidak ada rekomendasi berbasis bukti dalam hal ini. Juga (a) mungkin ada kondisi klinis dan anatomi tertentu yang menegakkan penggunaan satu atau sisi lain (visualisasi miskin pembuluh darah di sisi lain, kelainan kulit, dll), dan (b) risiko malposisi dapat diminimalkan dengan menggunakan teknik untuk kontrol operasi intra dari posisi ujung kateter (termasuk fluoroscopy dan metode EKG-based).Sejak kehadiran CVC non-terowongan di vena femoralis dikaitkan dengan risiko tinggi infeksi dan berhubungan dengan kateter trombosis vena, rute ini relatif kontraindikasi pada nutrisi parenteral (Grade C).Peningkatan Kesulitan dalam keperawatan situs keluar dari kateter yang diharapkan ketika situs keluar dari CVC berada di area leher, oleh karena itu, adalah lebih baik untuk menggunakan pendekatan yang memfasilitasi perubahan rias, seperti daerah infraklavikula (subklavia atau ketiak pungsi vena) atau daerah tepat di atas tulang selangka (pendekatan rendah ke vena jugularis internal, pendekatan supraklavikula ke vena innominate atau vena jugularis internal).

4. Teknik apa yang merupakan teknik terbaik untuk penempatan akses vena sentral?

Ada bukti kuat bahwa USG-dipandu epuncture ven- (dengan real-time ultrasonografi) dikaitkan dengan kejadian yang lebih rendah komplikasi dan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi daripada 'buta' pungsi vena. Dukungan USG karena itu sangat disarankan untuk semua sisipan CVC (Grade A). Penempatan oleh cutdown bedah tidak dianjurkan, dalam hal efektivitas biaya dan risiko infeksi (Grade A).

Komentar: Keuntungan dari pedoman US untuk penempatan CVCs telah dibuktikan dalam banyak RCT dan telah dikonfirmasi oleh semua meta-analisis mengenai hal ini. Dalam meta-analisis 1996 dari delapan RCT, AS bimbingan ditandai dengan tingkat yang lebih rendah dari kegagalan dan komplikasi dan dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi pada upaya pertama jika dibandingkan dengan teknik landmark. Pada tahun 2001, Praktek Pusat Stanford Bukti Berbasis di UCSF menerbitkan hasil proyek 'Membuat Kesehatan Aman: Sebuah analisis kritis terhadap praktik keselamatan pasien, mengidentifikasi AS bimbingan untuk penempatan CVC sebagai salah satu dari sebelas alat klinis berbasis bukti yang harus ditegakkan dalam praktik klinis. Pada tahun 2002 Institut Nasional Inggris untuk Clinical Excellence membuat rekomendasi berikut: 'pencitraan AS- bimbingan harus menjadi metode yang disukai saat memasukkan CVC ke vena jugularis interna pada orang dewasa dan anak-anak dalam situasi elektif' dan 'pencitraan panduan US harus dipertimbangkan dalam situasi klinis dimana penyisipan CVC diperlukan, apakah situasi yang elektif atau darurat '(Tabel 1). Sebuah meta-analisis dari 18 RCT menunjukkan bahwa AS bimbingan sangat efektif dalam mengurangi tingkat kegagalan, tingkat komplikasi, dan tingkat pungsi arteri disengaja, sehingga 'jelas meningkatkan keselamatan pasien.Hasil yang sama ditunjukkan dalam tahun 2003 meta-analisis, 18 yang juga menunjukkan bahwa AS-dipandu pungsi vena waktu yang panjang untuk melakukan daripada pungsi vena buta. Penulis yang sama menyimpulkan bahwa 'model ekonomi menunjukkan bahwa US kemungkinan akan menghemat sumber daya pelayanan kesehatan serta meningkatkan kegagalan dan tingkat komplikasi,' dan bahwa 'untuk setiap 1000 prosedur, penghematan sumber daya sebesar 2000 (w2200V) disarankan'.Baru-baru ini, beberapa penelitian acak telah dikonfirmasi- tanpa pengecualian - keunggulan AS- dipandu pungsi vena, tidak hanya sebagai prosedur elektif, tetapi juga dalam keadaan darurat. Sebuah studi acak AS-dipandu dibandingkan kateterisasi buta dari jugularis interna vena pada pasien perawatan kritis menunjukkan bahwa AS bimbingan juga dikaitkan dengan penurunan yang berhubungan dengan infeksi kateter. penggunaan panduan ultrasound real-time untuk penempatan CVCs jelas didukung oleh literatur (grade A).Singkatnya ada bukti statistik yang kuat untuk menunjukkan bahwa penyisipan AS-dipandu kateter sentral lebih efektif dan lebih aman daripada teknik buta pada orang dewasa dan anak-anak. Oleh karena itu sekarang mungkin dianggap tidak etis atau kurang akal sehat untuk menahan penggunaan opsi ini.Dalam penempatan PICCS, kanulasi perkutan vena basilika atau vena brakialis di midarm, memanfaatkan bimbingan USG dan teknik mikro-introducer, adalah pilihan yang lebih disukai (Grade C).

Komentar: PICCS dapat dimasukkan baik dalam fossa antecubital, dengan 'buta' kanulasi perkutan dari cephalic atau V. basilika, atau midarm, dengan USG-dipandu kanulasi dari basilika, brakialis atau vena cephalic; hasil USG-teknik nique yang optimal jika digunakan bersama dengan teknik mikro-introducer. Bukti menunjukkan bahwa penyisipan AS di midarm secara signifikan meningkatkan tingkat keberhasilan, mengurangi kejadian komplikasi lokal seperti tromboflebitis, dan juga positif mempengaruhi kepatuhan pasien: penyisipan PICC dipandu US- juga dianjurkan dalam pedoman lainnya.Perangkat vena jangka panjang (kateter terowongan atau port) biasanya terdiri dari besar kateter silikon bore, yang sangat rentan terhadap kerusakan dan kerusakan jika dikompresi antara klavikula dan tulang rusuk pertama (yang disebut 'pinch-off sindrom'). Dengan demikian, saat memasukkan akses jangka panjang vena, yang 'buta' pendekatan infraklavikula ke vena subklavia - dan khususnya 'medial pendekatan infraklavikula - tidak dianjurkan. Perlu dicatat bahwa AS-dipandu penempatan CVC tampaknya tidak terkait dengan risiko pinch-off, bahkan ketika menggunakan pendekatan infraklavikula.Pungsi vena jugularis interna dipandu US, subklavia, innominate atau ketiak vena, ditambah tunneling subkutan ke daerah infraklavikula, kini pilihan terbaik untuk akses vena jangka panjang. Opsi kurang memuaskan termasuk kanulasi 'buta' dari vena jugularis interna (mungkin oleh pendekatan lateral yang rendah) dan cutdown bedah ke vena cephalic di fossa delto-dada atau vena jugularis eksternal di leher. Cutdown bedah dikaitkan dengan biaya yang lebih tinggi dan risiko tinggi infeksi jika dibandingkan dengan pungsi vena perkutan.Pada pasien tertentu (misalnya bila ada obstruksi vena kava superior), perangkat akses vena jangka panjang dapat ditempatkan dalam vena cava inferior, dengan pungsi vena femoralis: dalam kasus ini, situs keluar kateter atau port harus ditempatkan pada jarak yang tepat dari pangkal paha, untuk meminimalkan risiko kontaminasi.

5. Posisi apa yang merupakan posisi yang paling tepat dari ujung akses vena sentral untuk nutrisi parenteral?Tinggi osmolaritas PN membutuhkan akses vena sentral dan harus disampaikan melalui kateter yang ujungnya adalah di sepertiga bagian bawah vena kava superior, di persimpangan atrio-kava, atau di bagian atas atrium kanan (Grade A). Posisi ujung sebaiknya diperiksa selama prosedur, terutama ketika pendekatan infraklavikula ke vena subklavia telah digunakan (kelas C).X-ray Pascaoperasi adalah wajib (a) ketika posisi ujung belum diperiksa selama prosedur, dan / atau (b) ketika merancang yang ditempatkan menggunakan pendekatan subklavia buta atau teknik lain yang membawa resiko kerusakan pleuropulmonary (grade B).

Komentar: Untuk akses vena sentral (pendek, menengah atau jangka panjang), posisi ujung kateter memainkan peran penting. Posisi yang ideal telah dikatakan antara sepertiga bagian bawah cava vena superior dan sepertiga atas atrium kanan. Bahkan, bukti-bukti menunjukkan bahwa infus PN osmolaritas tinggi di sepertiga bagian bawah vena kava superior atau di persimpangan atrio-kava dikaitkan dengan kejadian paling komplikasi mekanik dan trombotik. Di sisi lain, jika kateter terlalu jauh ke dalam atrium, di dekat dengan katup trikuspid, atau bahkan lebih, itu mungkin terkait dengan komplikasi ini.Idealnya, posisi ujung harus diperiksa selama prosedur, baik dengan fluoroscopy atau dengan metode EKG. Jika posisi intraoperatif belum diperiksa, X-ray dada pasca-prosedural harus dilakukan untuk memeriksa posisi ujung. Sebuah sinar-X dada harus selalu dilakukan jika pungsi vena yang telah dilakukan oleh teknik 'buta', dan terutama jadi dengan pendekatan yang membawa risiko pleuro-paru kerusakan (pneumotoraks, hemotoraks, dll). Sebuah awal X-ray (dalam 1 jam setelah prosedur) mungkin tidak yang mencukupi, karena pneumotoraks mungkin tidak menjadi jelas selama 12-24 jam.c) Pencegahan infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter

6. intervensi berbasis bukti Yang efektif mengurangi risiko infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter?

Ada bukti yang terbatas untuk menunjukkan bahwa bahan kateter penting dalam etiologi-kateter terkait sepsis. Teflon, silikon dan poliuretan (PUR) telah dikaitkan dengan infeksi kurang dari polyvinyl chloride atau polyethylene. Saat ini semua tersedia CVCs dibuat salah satu dari PUR (jangka pendek dan jangka menengah) atau silikon (jangka menengah dan jangka panjang); ada rekomendasi spesifik untuk praktek klinis dibuat.Bukti menunjukkan bahwa risiko infeksi yang berhubungan dengan kateter dikurangi dengan:

Menggunakan terowongan dan kateter ditanamkan (nilai hanya dikonfirmasi dalam penggunaan jangka panjang) Menggunakan antimikroba dilapisi kateter (nilai hanya ditampilkan dalam penggunaan jangka pendek) Menggunakan kateter single-lumen Menggunakan akses perifer (PICC) bila mungkin Pilihan yang tepat dari situs penyisipan USG-dipandu pungsi vena Penggunaan tindakan pencegahan penghalang maksimal selama penyisipan Pendidikan dan pelatihan staf tertentu Sebuah kebijakan yang memadai dari mencuci tangan Penggunaan 2% klorheksidin sebagai antiseptik kulit Berpakaian yang sesuai dari situs keluar Desinfeksi hub, stopcocks dan konektor bebas jarum Perubahan biasa set administrasi

Beberapa intervensi tidak efektif dalam mengurangi risiko infeksi, dan tidak boleh diadopsi untuk tujuan ini; ini meliputi:

Filter in-line penggantian rutin garis tengah secara terjadwal profilaksis antibiotik penggunaan heparin

Komentar: kateter terowongan dan ditanamkan secara total perangkat akses vena berhubungan dengan rendahnya tingkat infeksi, karena mereka secara spesifik dilindungi dari kontaminasi ekstraluminal. Namun, tunneling dan implantasi subkutan adalah berlaku prosedur bedah minor, yang relatif kontraindikasi pada pasien dengan jumlah trombosit yang rendah atau kelainan koagulasi; juga, perangkat ini mahal dan tidak efektif dalam pengaturan pendek / akses vena jangka menengah untuk nutrisi parenteral: mereka harus disediakan untuk jangka panjang nutrisi parenteral rumah. Meskipun demikian, pandangan ini belum didukung oleh uji klinis random pada pasien dewasa. Pada pasien anak, beberapa memperoleh manfaat dapat diperoleh dari tunneling CVC jangka pendek.CVC dilapisi Antimikroba efektif dalam mengurangi CRBSI, dan penggunaannya dianjurkan dalam kateterisasi jangka pendek pasien dewasa dalam pengaturan klinis yang ditandai dengan tingginya insiden CRBSI meskipun pelaksanaan yang memadai dari intervensi bukti- lainnya berdasarkan (Grade A). Jangka pendek kateter vena sentral dilapisi dengan klorheksidin / sulfadiazin atau dilapisi dengan rifampisin / minocycline memiliki signi fi tarif yang lebih rendah cantly infeksi yang berhubungan dengan kateter, seperti yang ditunjukkan dalam tinjauan sistematis Maki dan rekan kerja. Dalam review sistematis terbaru dan evaluasi ekonomi yang dilakukan oleh Liverpool Ulasan dan Implementasi Group, penulis menyimpulkan bahwa tingkat CR-BSI adalah signifikan secara statistik berkurang dengan kateter dilapisi dengan minocycline / rifampisin, atau internal maupun eksternal dilapisi dengan chlorhexidine / sulfadiazin perak (hanya kecenderungan untuk statistik signifikansi terlihat pada kateter hanya extraluminally dilapisi).Dengan demikian penggunaan dilapisi perangkat akses vena sentral antimikroba harus dipertimbangkan untuk pasien dewasa yang membutuhkan jangka pendek kateterisasi vena sentral dan yang beresiko tinggi untuk infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter jika tingkat CR-BSI tetap tinggi meskipun menerapkan komprehensif strategi untuk mengurangi frekuensi mereka.Sebuah single-lumen CVC adalah lebih disukai, kecuali beberapa port sangat penting untuk pengelolaan pasien (kelas B). Jika CVC multi-lumen digunakan, satu lumen harus disediakan khusus untuk PN (Grade C). Kateter vena sentral dengan beberapa lumens berhubungan dengan peningkatan laju infeksi dibandingkan dengan CVCs lumen tunggal seperti yang ditunjukkan oleh beberapa uji coba terkontrol secara acak; Meskipun demikian, anggapan ini telah dipertanyakan oleh kertas baru-baru. Dua baru-baru ini review sistematis dan meta-analisis kuantitatif telah difokuskan pada risiko CR-BSI dan kateter kolonisasi di kateter multi-lumen dibandingkan dengan kateter single-lumen. Yang pertama menyimpulkan bahwa multilumen kateter bukan signi fi faktor risiko tidak bisa untuk meningkatkan CR-BSI atau kolonisasi kateter lokal dibandingkan dengan perangkat single-lumen. Tinjauan kedua menyimpulkan bahwa ada beberapa bukti - dari 5 percobaan terkontrol acak (RCT) dengan data pada 530 catheterizations - bahwa untuk setiap 20 kateter single-lumen dimasukkan satu CR-BSI akan dihindari yang akan terjadi telah multi-lumen kateter telah yang digunakan. Meskipun penelitian lebih lanjut diperlukan, sementara itu masuk akal untuk merekomendasikan kateter single-lumen kecuali beberapa port sangat penting untuk pengelolaan pasien (kelas B). Jika kateter multilumen digunakan, dianjurkan bahwa salah satu lumen yang ditunjuk secara eksklusif untuk PN. Tentu saja, semua lumens harus ditangani dengan perhatian cermat sama untuk teknik aseptik.

Meskipun beberapa data menunjukkan bahwa PICCS mungkin terkait dengan risiko yang lebih rendah dari CRBSI dibandingkan dengan jangka pendek non-terowongan CVCs, tidak ada bukti konklusif tentang hal ini. Saat ini, PICCS harus dipertimbangkan untuk PN (a) pada pasien dengan trakeostomi, (b) saat penempatan CVC standar menyiratkan peningkatan risiko komplikasi-penyisipan terkait, (c) pada pasien dengan kelainan koagulasi (Grade C) . Perifer dimasukkan kateter vena sentral (PICCS) yang tampaknya terkait dengan risiko yang lebih rendah dari infeksi, kemungkinan besar karena dari situs keluar di lengan, yang kurang rentan terkontaminasi oleh sekresi hidung dan mulut. Dalam sebuah studi multicenter baru-baru ini menganalisis 2101 kateter vena sentral dimasukkan pada pasien sakit kritis, PICCS dikaitkan dengan tahapan signifikan infeksi aliran darah yang lebih rendah dari standar CVC. Tidak ada studi terkontrol secara acak belum terbukti ini. Sebuah meta-analisis dari Turcotte et al., Termasuk 48 makalah yang diterbitkan antara 1979 dan 2004, tidak fi nd bukti jelas bahwa PICC lebih unggul CVC dalam pengaturan perawatan akut, karena setiap pendekatan menawarkan keuntungan sendiri dan profil yang berbeda dari komplikasi. Dalam meta-analisis ini komplikasi infeksi tidak secara signifikan berbeda antara PICC dan CVC, tetapi penting untuk menekankan bahwa semua kertas yang termasuk dalam analisis ini pengalaman dengan PICC melaporkan dimasukkan dengan 'buta' teknik, dan bukan oleh bimbingan USG, yang metode sekarang dianggap standar untuk insersi PICC.Kesimpulannya, saat ini, adalah wajar untuk mempertimbangkan PICC penyisipan untuk nutrisi parenteral (a) pada pasien dengan trakeostomi, (b) pada pasien dengan kelainan anatomi parah leher dan dada, yang mungkin berhubungan dengan sulit posisi dan keperawatan dari pusat ditempatkan CVC, (c) pada pasien dengan jumlah trombosit yang sangat rendah (misalnya, di bawah 9000), dan (d) pada pasien yang adalah kandidat untuk nutrisi parenteral rumah untuk jangka waktu terbatas (misalnya, minggu). Di sisi lain, PICCS tidak dianjurkan pada pasien dengan gagal ginjal dan kebutuhan yang akan datang untuk dialisis, di antaranya pelestarian atas ekstremitas vena diperlukan untuk fistula atau implantasi korupsi. "Asumsi bahwa PICCS lebih aman daripada CVCs konvensional berkaitan dengan risiko infeksi dipertanyakan dan harus dinilai oleh yang lebih besar, uji coba secara acak yang cukup kuat yang menilai perifer vena tromboflebitis, trombosis PICC terkait, dan dislodgment dini, serta CR-BSI '.Dalam memilih tempat insersi yang paling tepat untuk CVC, disarankan untuk mempertimbangkan beberapa faktor, termasuk faktor-pasien tertentu (misalnya, sudah ada CVC, kelainan anatomi, perdarahan diatesis, beberapa jenis ventilasi tekanan positif), risiko relatif komplikasi mekanik (misalnya, perdarahan, pneumotoraks, trombosis), serta risiko infeksi dan kelayakan suatu perawatan yang memadai keluar kateter situs (kelas B).Penempatan CVC non-terowongan di vena femoralis tidak dianjurkan pada pasien dewasa menerima PN, karena rute ini dikaitkan dengan risiko yang relevan trombosis vena, serta resiko tinggi kontaminasi ekstraluminal dan CRBSI, karena kesulitan- kesulitan yang melekat dalam berpakaian situs ini keluar (Grade B).Penempatan non-terowongan CVC yang keluar situs di bagian tengah atas leher (misalnya, melalui pendekatan yang tinggi terhadap vena jugularis internal) tidak dianjurkan, karena hal ini terkait dengan risiko tinggi kontaminasi ekstraluminal dan CRBSI , karena gerakan leher dan dif fi kesulitan-melekat dalam asuhan keperawatan situs ini (Grade C).Tidak ada RCT yang telah memuaskan dibandingkan tingkat infeksi yang berhubungan dengan kateter untuk kateter ditempatkan dalam jugularis, subklavia, dan situs femoralis.Namun, bukti sebelumnya menunjukkan bahwa kateter non-terowongan dimasukkan ke dalam vena jugularis internal terkait dengan risiko yang lebih tinggi untuk CR-infeksi daripada yang dimasukkan ke dalam vena subklavia.Ini mungkin sekunder tidak pilihan vena itu sendiri, tetapi untuk kelayakan dressing yang memadai situs exit kateter; dengan demikian, risiko infeksi saluran CVC dimasukkan ke dalam vena jugularis interna melalui pendekatan posterior tinggi (situs keluar di midneck) dan risiko infeksi dari CVCs disisipkan menggunakan pendekatan rendah 'Jernigan lateral vena jugularis interna (situs exit di fossa supraklavikula) mungkin sangat berbeda.Sebuah studi klinis pada pasien perawatan intensif gagal menunjukkan keuntungan apapun dari rute subklavia dibandingkan dengan vena jugularis interna dalam hal tingkat infeksi. Dalam sebuah studi prospektif dari 988 pasien ICU, rute jugularis internal dan rute femoralis dikaitkan dengan risiko tinggi infeksi lokal dari situs keluar, tapi tidak ada perbedaan dalam hal CRBSI. Non-terowongan kateter femoral telah terbukti memiliki tarif kolonisasi relatif tinggi bila digunakan pada orang dewasa dan harus dihindari karena mereka dianggap terkait dengan risiko yang lebih tinggi dari deep vein thrombosis (DVT) dan infeksi CR jika dibandingkan dengan internal yang jugularis atau kateter subklavia.Sebuah tinjauan dan meta-analisis studi non-acak diterbitkan hingga 2000 mencatat ada secara signifikan tusukan lebih arteri akses jugularis dibandingkan dengan pendekatan subklavia, tetapi ada secara signifikan lebih sedikit malposisi dengan akses jugularis, dengan tidak ada perbedaan dalam kejadian hemo- atau pneumotoraks atau oklusi pembuluh darah. Review sistematis Cochrane lebih baru tidak menemukan percobaan acak memadai subklavia dibandingkan akses vena sentral jugularis. Bukti lebih lanjut diperlukan pada apakah subklavia atau akses rute jugularis adalah lebih disukai. Juga, karena bimbingan USG sekarang dianggap sebagai standar perawatan, dianjurkan bahwa uji coba perbandingan masa depan harus menggabungkan USG-dipandu pungsi vena, serta mempertimbangkan rute sentral lain yang telah dimungkinkan oleh bimbingan USG, seperti ketiak yang atau innominate (brachio-cephalic) vena.Berkaitan dengan PICCS, sebuah situs keluar di midarm yang (khas AS- dipandu PICC penyisipan) mungkin memiliki keunggulan yang relevan dalam hal perawatan dibandingkan dengan fossa antecubital (insersi PICC 'buta').Kesimpulannya, berkaitan dengan non-terowongan CVCs, pilihan situs penyisipan memiliki implikasi untuk perawatan nya. Situs di selangkangan (vena femoralis), di leher (pendekatan tinggi vena jugularis internal) atau dalam fossa antecubital (buta PICC penyisipan) mungkin membawa risiko yang lebih tinggi dari kontaminasi dibandingkan dengan situs di fossa supraklavikula (rendah pendekatan lateral vena jugularis interna, supraklavikula pendekatan ke vena subklavia atau vena innominate), di fossa infraklavikula (subklavia atau ketiak vena) atau midarm (PICC dipandu US- penyisipan).Penempatan USG kateter secara tidak langsung dapat mengurangi risiko kontaminasi dan infeksi, dan dianjurkan untuk semua pusat akses vena (Grade C). Pungsi vena Real-time AS-dipandu dari vena jugularis internal tampaknya terkait dengan tingkat yang lebih rendah dari CRBSI dibandingkan dengan pungsi vena 'buta', kemungkinan besar karena trauma kurang untuk jaringan dan waktu yang lebih pendek dibutuhkanuntuk prosedur, seperti yang ditunjukkan dalam penelitian secara acak baru-baru ini. Juga, real-time bimbingan USG memungkinkan PICC posisi di midarm, dengan kanulasi vena basilika atau salah satu pembuluh darah brakialis: ini mungkin terkait dengan rendahnya risiko infeksi lokal dan trombosis dibandingkan dengan posisi 'buta' di antecubital yang fossa.Tindakan pencegahan penghalang maksimal selama CVC penyisipan efektif dalam mengurangi risiko infeksi dan direkomendasikan (kelas B). Percobaan prospektif menunjukkan bahwa risiko CRBSI dapat dikurangi dengan menggunakan hambatan steril maksimal, termasuk gaun steril dan sarung tangan steril untuk operator, dan tirai steril besar untuk penyisipan perangkat akses vena sentral (Grade C). Tindakan pencegahan penuh hambatan selama CVC penyisipan yang direkomendasikan oleh sebagian besar pedoman lain, dan praktek ini telah diadopsi oleh sebagian besar 'bundel' dari bukti- intervensi berbasis bertujuan untuk mengurangi CRBSI, di percobaan prospektif multicenter.

Pendidikan dan pelatihan yang spesifik dari staf secara universal direkomendasikan sebagai salah satu strategi yang paling penting dan berbasis bukti untuk mengurangi risiko infeksi yang berhubungan dengan kateter (Grade A). Tim keperawatan khusus harus peduli untuk perangkat akses vena pada pasien yang menerima PN. Ada bukti yang baik menunjukkan bahwa risiko penurunan infeksi setelah standarisasi perawatan aseptik dan meningkat ketika pemeliharaan kateter intravaskular dilakukan oleh tenaga kesehatan berpengalaman. Selain itu, telah terbukti bahwa program pendidikan yang relatif sederhana difokuskan pada tenaga kesehatan pelatihan untuk mematuhi protokol berbasis bukti lokal dapat menurunkan risiko untuk pasien CRBSI. Dalam sebuah penelitian yang sangat penting prospektif multicenter yang dilakukan di 108 unit perawatan intensif, Provonost dan rekan kerja telah menunjukkan bahwa adopsi seikat sejumlah kecil intervensi berbasis bukti (cuci tangan, tindakan pencegahan penuh hambatan selama penyisipan kateter vena sentral ; antisepsis kulit dengan klorheksidin, menghindari situs femoralis jika mungkin, menghapus kateter tidak perlu sesegera mungkin) sangat efektif dalam menghasilkan penurunan klinis yang relevan (hingga 66%) dan terus-menerus dalam kejadian CRBSI.Pelaksanaan kebijakan yang memadai mencuci tangan di antara petugas kesehatan yang memiliki kontak dengan pasien PN dianggap salah satu yang paling manuver berbasis bukti dan biaya-efektif untuk mengurangi risiko infeksi yang berhubungan dengan kateter (Grade A). Standar yang baik kebersihan tangan dan-teknik antiseptic jelas dapat mengurangi risiko infeksi CR.Secara khusus: sebelum mengakses atau berpakaian perangkat akses vena sentral, tangan harus didekontaminasi baik dengan mencuci dengan sabun cair antimikroba dan air, atau dengan menggunakan antiseptik alkohol. Ketika mencuci tangan dengan sabun dan air, tangan basah pertama dengan air, menerapkan jumlah produk yang direkomendasikan oleh produsen untuk tangan, dan gosok tangan penuh semangat selama minimal 15 detik, yang meliputi seluruh permukaan tangan dan jari-jari; bilas tangan dengan air dan keringkan secara menyeluruh dengan handuk sekali pakai. Ketika dekontaminasi tangan dengan antiseptik berbasis alkohol, menerapkan produk ke telapak tangan dan gosok tangan bersama-sama, yang meliputi seluruh permukaan tangan dan jari-jari, sampai tangan menjadi kering; ikuti rekomendasi pabrikan mengenai volume produk untuk digunakan. Tangan yang terlihat kotor atau terkontaminasi dengan kotoran atau bahan organik harus dicuci dengan sabun cair dan air sebelum menggunakan antiseptik alkohol. Bukti dari RCT menunjukkan bahwa ketika mengakses jalur vena sentral (untuk situs penyisipan ganti, manipulasi line atau pemberian obat intravena) ada dua pilihan yang mungkin: (1) tangan antisepsis sarung tangan bersih, dan teknik non-touch aseptik; (2) tangan antisepsis sarung tangan steril (Grade C).Kulit yang paling tepat antiseptik untuk mencegah infeksi aliran darah yang terkait catheter- adalah klorheksidin sebagai solusi 2% dalam 70% isopropil alkohol, dan itu harus disukai untuk kedua persiapan kulit sebelum penyisipan kateter dan pembersihan keluar situs kateter (Grade A). Studi klinis acak terbaru menunjukkan klorheksidin itu, terutama karena 2% chlorhexidine glukonat 70% isopropil alkohol, adalah yang paling sesuai antiseptik untuk persiapan situs penyisipan serta untuk membersihkan situs entri setelah kateter di tempat (Grade A).Larutan chlorhexidine glukonat harus digunakan jika rekomendasi pabrikan melarang penggunaan alkohol dengan produk mereka (seperti dalam kasus beberapa kateter PUR). Solusi povidone-iodine beralkohol harus digunakan pada pasien dengan riwayat sensitivitas klorheksidin (Grade A).Antiseptik harus diizinkan untuk udara kering; pelarut organik, misalnya, aseton, eter, tidak harus diterapkan pada kulit sebelum atau setelah antiseptik (Grade C). Salep antimikroba tidak efektif untuk pencegahan infeksi situs kateter dan tidak harus diterapkan secara rutin (Grade B).Situs keluar kateter dari akses vena non-terowongan pusat sebaiknya ditutupi dengan steril, transparan, semi permeabel berpakaian poliuretan, yang harus rutin diganti setiap 7 hari (kelas C). Ini harus diubah lebih cepat jika mereka tidak lagi utuh atau jika kelembaban mengumpulkan bawah ganti (kelas C). Jika pasien memiliki keringat berlebihan atau jika situs penyisipan perdarahan atau mengalir, kasa pembalut steril lebih disukai (Grade C). Kebutuhan ini harus dinilai setiap hari dan kain kasa berubah ketika pemeriksaan situs penyisipan diperlukan atau ketika ganti menjadi lembab, melonggarkan atau kotor. Balutan kasa harus diganti dengan saus transparan sesegera mungkin. Dressing yang digunakan di situs penyisipan kateter terowongan atau ditanamkan harus diganti setiap 7 hari sampai situs penyisipan telah sembuh, kecuali ada indikasi untuk mengubah mereka cepat (Grade C). Chlorhexidine-diresapi ganti efektif dalam mengurangi kontaminasi ekstraluminal situs keluar kateter, dan penggunaannya harus dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan CVCs terowongan non infeksi pada resiko tinggi (Grade C).Effisasi dan efektivitas biaya antimikroba terkontaminasi dalam mencegah kolonisasi kateter dan CR-BSI masih dalam penyelidikan. Banyak percobaan prospektif telah didemonstrasikan efektivitas chlorhexidine-diresapi spons (Biopatch) dalam mencegah kontaminasi ekstraluminal kateter di pintu keluar lokasi (kelas B). Penggunaannya harus dipertimbangkan dalam pasien dewasa dengan CVCs non-terowongan yang berisiko tinggi untuk infeksi (setelah evaluasi yang tepat dari efektivitas biaya mereka).Isu penting lainnya adalah teknik untuk stabilisasi CVCs. Bukti akumulasi bahwa pengamanan tradisional kateter dengan jahitan mungkin berhubungan dengan risiko tinggi kontaminasi situs keluar. Produk yang digunakan untuk menstabilkan eter cath- harus mencakup perangkat diproduksi kateter stabilisasi, kaset steril, dan strip bedah, tetapi - setiap kali layak - menggunakan perangkat kateter stabilisasi diproduksi lebih disukai (Grade C). Jahitan seharusnya tidak lagi digunakan secara rutin (Grade B). Hal ini catatan-layak itu (misalnya) Statlock dan Biopatch dapat digunakan secara simultan pada situs keluar kateter yang sama, keduanya ditutupi dengan saus semi-permeabel transparan, dan dibiarkan di tempat selama 1 minggu.Stopcocks, hub kateter dan port sampling konektor jarum-bebas merupakan jalur penting kontaminasi intraluminal dan CRBSI berikutnya, dan mereka harus selalu didesinfeksi sebelum akses, sebaiknya menggunakan 2% chlorhexidine glukonat 70% isopropil alkohol (kelas C).Konektor bebas jarum telah diperkenalkan ke dalam praktek klinis untuk melindungi pasien dan kesehatan pekerja, untuk mengurangi risiko kecelakaan tusukan jarum dan / atau pencemaran biologis. Efektivitas mereka dalam mengurangi CRBSI tidak pernah terbukti tegas; sementara - sebaliknya - penyalahgunaan mereka benar-benar dapat meningkatkan kejadian CRBSI. Bukti menunjukkan bahwa desinfeksi yang sesuai konektor bebas jarum mungkin secara signifikan dapat mengurangi kontaminasi mikroba eksternal.Meskipun tidak ada bukti konklusif tentang peran protektif atau permisif dalam hal pencegahan infeksi, direkomendasikan bahwa pengenalan perangkat bebas jarum harus dipantau untuk peningkatan terjadinya infeksi perangkat yang terkait. Jika perangkat bebas jarum yang digunakan, rekomendasi produsen untuk mengubah komponen bebas jarum harus diikuti (Grade C).Ketika perangkat bebas jarum yang digunakan, resiko kontaminasi harus diminimalkan dengan dekontaminasi port akses sebelum dan setelah digunakan dengan menggunakan aplikasi pasien tunggal dari larutan alkohol 70% atau larutan klorheksidin glukonat 2% kecuali kontrasepsi ditunjukkan oleh pabrikan rekomendasi (Grade C).administrasi set kateter intravena harus diganti setiap 24 jam (bila menggunakan PN lipid) atau setiap 72 jam (jika lemak tidak diresapi) (Grade C). In-line lters fi tidak dianjurkan untuk pencegahan CR-BSI (Grade C). Tidak ada bukti telah ditemukan untuk mendukung penggunaan in-line tapis untuk mencegah-infusate terkait Cr-BSI. Namun, mungkin ada peran untuk penggunaan filtrasi solusi in-line PN berbasis lipid pada kasus tertentu, di bawah rekomendasi apoteker, untuk penyaringan mikro-agregat yang mungkin timbul pada emulsi.CVCs Non-terowongan tidak harus dihapus dan diganti secara rutin (Grade A), dan mereka tidak harus diubah secara rutin selama kawat panduan (Grade A). Strategi tersebut tidak terkait dengan pengurangan CRBSI dan benar-benar dapat meningkatkan tingkat komplikasi. Pengangkatan rutin dan penggantian CVC tanpa indikasi klinis tertentu tidak mengurangi tingkat kateter kolonisasi atau tingkat CR-BSI, tetapi meningkatkan insiden komplikasi-penyisipan terkait. CVCs harus dihapus hanya jika terjadi komplikasi atau mereka tidak lagi diperlukan (Grade A).Kawat panduan tukar dibantu kateter memiliki peran dalam menggantikan kateter rusak, tetapi kontraindikasi pada adanya infeksi di lokasi kateter atau terbukti CRBSI. Panduan pertukaran kawat mungkin memiliki peran dalam diagnosis CRBSI. Jika infeksi yang berhubungan dengan kateter dicurigai, tetapi tidak ada bukti infeksi di lokasi kateter, kateter yang ada bisa dihapus dan kateter baru dimasukkan melalui kawat panduan; jika tes menunjukkan infeksi yang berhubungan dengan kateter, kateter baru dimasukkan harus dihapus dan, jika masih diperlukan, kateter baru dimasukkan di lokasi yang berbeda. Jika ada bukti infeksi di lokasi keluar atau bukti CRBSI, kateter harus dihapus dan tidak dipertukarkan melalui panduan kawat. Semua cairan tabung administrasi dan konektor juga harus diganti bila perangkat akses vena sentral diganti (Grade C).Pemberian profilaksis antibiotik sistemik atau lokal sebelum atau selama penggunaan CVC tidak dianjurkan, karena tidak mengurangi kejadian CR-BSI (Grade A).Profilaksis dengan kunci antibiotik telah terbukti efektif hanya pada pasien neutropenia dengan akses vena jangka panjang. Tidak ada bukti yang secara rutin menggunakan prosedur ini pada semua pasien dengan CVC akan mengurangi risiko infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter, dan ini tidak dianjurkan (Grade C).Dosis rendah antikoagulasi sistemik, pembilasan seccara periodik dengan heparin, atau kunci heparin, tidak mengurangi risiko kontaminasi kateter, dan tidak direkomendasikan untuk pencegahan CRBSI (Grade C). Tidak ada bukti berhingga de bahwa heparin mengurangi kejadian CR-BSI, tapi ini mungkin mencerminkan heterogenitas konsentrasi heparin digunakan dan modalitas administrasi.Banyak zat (taurolidine, sitrat, EDTA, etanol, dll) telah diusulkan untuk fl ushing dan mengunci kateter untuk tujuan atau mengurangi pembentukan bio fi lm dalam kateter dan / atau mengurangi kolonisasi perangkat dan / atau mengurangi risiko dari CRBSI, tetapi tidak ada bukti yang cukup untuk memberikan rekomendasi dalam hal ini.d) Pengelolaan infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter

7. metode yang merupakan metode terbaik untuk diagnosis CRBSI?Diagnosis CRBSI yang terbaik dicapai (a) oleh nilai kuantitatif kuantitatif atau semi dari kateter (ketika CVC dihapus atau ditukar melalui kawat panduan), atau (b) oleh dipasangkan kultur darah kuantitatif atau dipasangkan kultur darah kualitatif dari perifer vena dan dari kateter, dengan terus memantau dari waktu ke diferensial positif (jika kateter dibiarkan di tempat) (grade A).Komentar: Pilar diagnosis dan pengobatan infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter telah jelas diringkas dalam pedoman sangat lengkap dan berbasis bukti dirilis pada tahun 2001 oleh Infectious Disease Society of America (Tabel 1).Mengenai diagnosis, dianjurkan bahwa budaya kateter harus dilakukan hanya bila infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter diduga, dan bukan sebagai rutinitas (kelas B); budaya kuantitatif atau semi-kuantitatif kateter yang lebih baik untuk budaya kualitatif (Grade A).Ketika CRBSI diduga, dua set sampel darah untuk kultur, satu perkutan dan satu dari kateter, harus diperoleh; dipasangkan kultur darah kuantitatif atau dipasangkan kultur darah kualitatif dengan terus dipantau waktu diferensial untuk positif direkomendasikan untuk diagnosis infeksi yang berhubungan dengan kateter (Grade A).

8. Metode terbaik yang merupakan metode terbaik untuk pengelolaan CRBSI di CVC non-terowongan?Sebuah garis tengah jangka pendek harus dihapus dalam kasus (a) tanda-tanda jelas dari infeksi lokal di lokasi keluar, (b) tanda-tanda klinis dari sepsis, (c) kultur positif kateter dipertukarkan melalui kawat panduan, atau (d ) positif kultur darah dipasangkan (dari darah perifer dan darah yang diambil dari kateter) (Grade B). Terapi antibiotik yang tepat harus dilanjutkan setelah pengangkatan kateter.

Komentar: Sehubungan dengan non-terowongan CVCs, pada pasien dengan demam dan penyakit ringan sampai sedang kateter tidak rutin dihapus (Grade C); CVC harus dihapus dan berbudaya jika pasien memiliki eritema atau nanah yang melapisi situs keluar kateter, atau tanda-tanda klinis syok septik (Grade B).Jika hasil kultur darah yang positif atau jika CVC dipertukarkan melalui kabel panduan dan memiliki signifikan penjajahan sesuai dengan hasil kultur kuantitatif atau semi kuantitatif, kateter harus dihapus dan diganti dengan situs baru (kelas B).Jika tidak kontraindikasi, ekokardiografi trans-esofagus (TEE) harus dilakukan untuk menyingkirkan vegetasi pada pasien dengan catheter- terkait infeksi aliran darah Staphylococcus aureus (Grade B), karena baru-baru ini melaporkan tingginya tingkat komplikasi endokarditis; jika TEE tidak tersedia dan hasil transtoraks echokardiografi yang negatif, durasi terapi harus diputuskan untuk setiap pasien secara individual.Setelah pengangkatan kateter terjajah berhubungan dengan infeksi aliran darah-, jika ada bakteremia persisten atau fungemia, atau kurangnya perbaikan klinis terapi antimikroba yang sesuai, evaluasi agresif untuk trombosis septik, endokarditis infektif, dan infeksi metastatik lainnya harus terjadi (Grade B ).Setelah kateter telah dihapus dari pasien dengan catheter- terkait infeksi aliran darah, kateter non-terowongan dapat dimasukkan kembali setelah terapi antimikroba sistemik yang tepat dimulai (Grade C).

9. Metode yang merupakan metode terbaik untuk pengelolaan CRBSI di perangkat akses vena sentral jangka panjang?Pengangkatan perangkat akses vena jangka panjang diperlukan dalam kasus (a) infeksi terowongan atau port abses, (b) tanda-tanda klinis dari syok septik, (c) dipasangkan kultur darah positif untuk jamur atau bakteri yang sangat ganas, dan / atau (d) infeksi rumit (misalnya, bukti endokarditis, trombosis septic, atau infeksi lainnya metastasis). Dalam kasus lain, upaya untuk menyelamatkan perangkat mungkin dicoba, menggunakan teknik kunci antibiotik (Grade B).Komentar: Sehubungan dengan perangkat akses vena jangka panjang (terowongan CVCs dan port), penilaian klinis dianjurkan untuk menentukan apakah perangkat ini sebenarnya sumber infeksi atau infeksi aliran darah (Grade B) 0,57 Untuk infeksi yang rumit, jangka panjang perangkat harus dihapus (Grade B). Untuk penyelamatan perangkat pada pasien dengan infeksi tanpa komplikasi, terapi antibiotik kunci harus digunakan selama 2 minggu dengan terapi sistemik standar untuk pengobatan berhubungan dengan kateter bakteremia akibat S. aureus, koagulase-negatif staphylococcus, dan basil gram negatif untuk tersangka intraluminal infeksi, dengan tidak adanya terowongan atau infeksi saku (Grade B).Sebaliknya, infeksi terowongan atau port abses selalu membutuhkan pengangkatan perangkat dan biasanya minimal 7-10 hari terapi antibiotik yang sesuai (kelas C).Reinsersi perangkat jangka panjang harus ditunda sampai setelah terapi antimikroba sistemik yang tepat dimulai, berdasarkan kerentanan dari isolat aliran darah, dan setelah budaya ulangi sampel darah menghasilkan hasil negatif (Grade B); jika waktu memungkinkan, penyisipan perangkat baru pada pasien yang stabil idealnya harus dilakukan setelah kursus antibiotik sistemik terapi selesai, dan ulangi sampel darah diambil 5-10 hari kemudian menghasilkan hasil negatif (Grade C).e) Rekomendasi untuk pencegahan, diagnosis dan pengobatan komplikasi non-infeksi

10. Jika kateter secara rutin dibilas dan jika solusi sehingga yang harus digunakan dan seberapa sering?

Kebanyakan perangkat akses vena sentral untuk PN dapat dengan aman fl ushed dan dikunci dengan larutan garam ketika tidak digunakan (kelas B).Solusi heparinized harus digunakan sebagai kunci (setelah fl tepat ushing dengan saline), ketika direkomendasikan oleh produsen, dalam hal pelabuhan ditanamkan atau lumen kateter terbuka yang dijadwalkan untuk tetap ditutup selama lebih dari 8 jam (Grade C).

Komentar: Tiga meta-analisis yang berbeda dari percobaan terkontrol acak mengevaluasi dampak dari heparin pada durasi kateter patensi telah menyimpulkan bahwa pembilasan secara intermiten dengan heparin tidak lebih meguntungkan dari pembilasan dengan normal saline saja.Namun demikian, produsen port ditanamkan atau lumen kateter dibuka-ended merekomendasikan pembilasan heparin untuk menjaga kateter patensi dan banyak dokter merasa bahwa pembilasan heparin sesuai untuk perangkat pembilas yang jarang diakses. Kemungkinan besar, pembilasan sesuai dengan garam sebelum heparinization lebih penting daripada penggunaan heparin sendiri atau konsentrasinya. Juga, karena heparin dapat memfasilitasi pengendapan lipid, garam pembilas wajib selama PN dengan lipid sebelum pembilasan dengan heparin.Menurut sebagian besar pedoman lain tidak ada kebutuhan untuk heparinization ketika kateter ditutup untuk waktu singkat (