BAB I

PENDAHULUAN

Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang

sering dijumpai, merupakan 60—70% dari seluruh kasus akut abdomen yang

bukan appendicitis akuta. Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah

adhesi/streng, sedangkan diketahui bahwa operasi abdominalis dan operasi

obstetri-ginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung oleh

kemajuan di bidang diagnostik kelainan abdominalis. Ada 3 hal yang tetap

menarik untuk diketahui/diselidiki tentang obstruksi ileus, ialah :

a. Makin meningkatnya keterdapatan obstruksi ileus.

b. Diagnosa obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat universil; tetapi

untuk mengetahui proses patologik yang sebenarnya di dalam rongga

abdomen tetap merupakan hal yang sulit.

c. Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran

klinik khas yang dapat mendukungnya.

Untuk dapat melaksanakan penanggulangan penderita obstruksi ileus

dengan cara yang sebaik-baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang

bekerja dalam satu tim dengan tujuan untuk mencapai 4 keuntungan :

a. Bila penderita harus dioperasi, maka operasi dijalankan pada saat keadaan

umum penderita optimal.

b. Dapat mencegah strangulasi yang terlambat.

c. Mencegah laparotomi negatif.

d. Penderita mendapat tindakan operatif yang sesuai dengan penyebab

obstruksinya.

Tujuan tunjangan nutrisi adalah memberi asupan kalori dan protein yang

dibutuhkan untuk :

a. Membatasi terjadi katabolisme

b. Mempertahankan fungsi organ vital

c. Mekanisme pertahanan tubuh

d. Menunjang perbaikan kerusakan jaringan

1

Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh

tubuh. Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap

mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau cara

parentral (intravena). Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus,

karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal

kembali.1

Penderita dengan gangguan pada saluran pencernaan sering berada dalam

keadaan nutrisi yang buruk. Pemberian makanan secara per oral sering tidak

efektif lagi untuk mengatasi keadaan karena adanya gangguan pengolahan dan

penyerapan makanan. Dalam hal ini pemberian nutrisi harus diganti secara

parenteral. Kita dapat memberikan air, kalori, karbohidrat, asam amino, lemak,

elektrolit, vitamin dalam susunan yang optimal, melalui kateter vena sentral untuk

jangka waktu lama. Sekarang kita tidak hanya sanggup mempertahankan

homeostasis, tetapi juga dapat mengusahakan proses anabolik, penyembuhan luka

dan pertumbuhan pada penderita dengan berbagai gangguan nutrisi. 1

Banyak diantara penderita pasca bedah laparotomi karena perforasi ileum

(typhus abdominalis) , invaginasi, volvulus, atau hernia inkarserata yang

kemudian mengalami kebocoran jahitan usus yang menyebabkan peritonitis atau

enterofistula ke kulit . Dengan bantuan nutrisi yang baik penyulit-penyulit fatal ini

dapat dihindari. 1

Untuk terapi penderita obstruksi ileus dapat diberikan nutrirsi parenteral.

Keuntungan pemberian nutrisi parenteral melebihi bahaya yang dapat terjadi

bilamana fasilitas medis, perawatan, farmasi dan laboratorium yang dibutuhkan

tersedia. Dapat dipahami bahwa banyak terdapat kendala untuk pelaksanaannya

misalnya sumber daya manusia atau logistik, namun dengan pemahaman yang

baik mengenai keselamatan yang utuh maka prosedur ini dapat dilaksanakan

sesuai kemampuan yang ada. 1

Tujuan utama pemberian nutrisi secara parenteral ialah2 :

a. Mempertahankan sirkulasi

b. Mencukupi dan mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit

c. Mencegah dan mengganti kehilangan jaringan tubuh (katabolisme)

2

d. Mengurangi morbiditas dan mortalitasl

Teknik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku

masaalah biokimia dan fisiologi. Juga harga relatif mahal tetapi jika digunakan

dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih

banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah

sakit. Contoh kesalahan yang masih banyak ditemukan di rumah sakit yaitu

Pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan Pemberian cairan

melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan tersebut lebih dari 900 m Osmol

yang seharusnya melalui vena sentral.2,3

Jika krisis katabolisme kecil sedang tubuh mempunyai cukup cadangan

tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa mudah sehat dengan status gisi

yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5 –7 hari setelah operasi sembuh

dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian penurunana berat badan.

Tetapi pada kenyataannya lebih banyak penderita yang kondisi awalnya sudah

jelek (berat bdan kurang, kadar albumin < 3,5 gr/dl), untuk penderita ini puasa

pasca bedah / pasca trauma 5 – 7 hari hanya mendapat infus elektrolit sudah

cukup untuk mencetuskan hipoalbuminemia, hambatan penyenbuhan luka ,

penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah menyebar. 2,3

3

BAB II

SKENARIO

A. SKENARIO

Seorang laki-laki 35 tahun berat badan 55 kg telah menjalani operasi

karena ileus obstruksi dan harus dirawat sampai kondisinya pulih. Untuk

memenuhi kebutuhan kalori dan proteinnya maka dilakukan pemberian

nutrisi secara paraenteral.

B. IDENTIFIKASI ISTILAH

Berat badan : Massa yang dimiliki oleh tubuh yang bisa di ukur

dengan cara menimbangnya.

Operasi : Setiap tindakan yang dilakukan dengan alat atau

dengan tangan seorang ahli bedah.

Ileus obstruksi : Penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena

adanya daya mekanik yang bekerja atau

mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan

penyempitan/ penyumbatan lumen usus.

Kalori : Beberapa unit panas didefinisinikan sebagai jumlah

panas yang dibutuhkan untuk meningkatkan

temparatur 1 kilogram air 1 derajat celius pada

temperatur tertentu.

Protein : Kelompok senyawa organik kompleks yang

mengandung karbon,hydrogen, oksigen,nitrogen

dan biasanya sulfur, unsure khas adalah nitrogen.

Nutrisi : Asupan dan metabolism bahan gizi( makanan dan

bahan bergizi lainnya) oleh organism sehingga

kehidupan dipertahankan dan pertmbuhan dapat

berlangsung.

4

Nutrisi parenteral : Pemberian nutrien melalui pembuluh darah vena,

cara pemberian : vena perifer (nutrisi parenteral

perifer) atau vena sentral (nutrisi parenteral total).

C. DAFTAR MASALAH

1. Apa yang dimaksud dengan obstruksi ileus?

2. Apa yang menyebabkan terjadinya obstruksi ileus?

3. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien dengan obstruksi ileus?

4. Apakah yang dimaksud dengan nutrisi enteral dan nutrisi parenteral?

5. Bagaimana indikasi dan kontraindikasi pada pemberian nutrisi enteral dan

nutrisi parenteral?

6. Bagaimana perencanaan nutrisi nutrisi enteral dan nutrisi parenteral?

7. Bagaimana sususan nutrien nutrisi enteral dan nutrisi parenteral?

8. Bagaimana komplikasi pemberian nutrisi enteral dan nutrisi parenteral?

9. Bagaimana pemberian nutrisi parenteral pada pasien pasca operasi

obstruksi ileus?

D. SASARAN BELAJAR

1. Pengertian, etiologi dan penatalaksanaan obstruksi ileus.

2. Definisi nutrisi enteral dan nutrisi parenteral.

3. Indikasi dan kontraindikasi pemberian nutrisi enteral dan nutrisi

parenteral.

4. Perencanaan nutrisi nutrisi enteral dan nutrisi parenteral.

5. Sususan nutrien nutrisi enteral dan nutrisi parenteral.

6. Komplikasi pemberian nutrisi enteral dan nutrisi parenteral.

7. Cara pemberian nutrisi parenteral pada pasien pasca operasi obstruksi

ileus.

5

BAB III

PEMBAHASAN

A. OBSTRUKSI ILEUS

Definisi

Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang

sering dijumpai, merupakan 60—70% dari seluruh kasus akut abdomen yang

bukan appendicitis akuta.Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah

adhesi/streng, sedangkan diketahui bahwa operasi abdominalis dan operasi

obstetri-ginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung oleh

kemajuan di bidang diagnostik kelainan abdominalis.4

Obstruksi ileus disebabkan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi

karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus

sehingga menyebabkan penyempitan/ penyumbatan lumen usus. 4

Ada 3 hal yang tetap menarik untuk diketahui/diselidiki tentang obstruksi

ileus, ialah4 :

a. Makin meningkatnya keterdapatan obstruksi ileus.

b. Diagnosa obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat universil; tetapi

untuk mengetahui proses patologik yang sebenarnya di dalam rongga

abdomen tetap merupakan hal yang sulit.

c. Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran

klinik khas yang dapat mendukungnya.

Untuk dapat melaksanakan penanggulangan penderita obstruksi ileus

dengan cara yang sebaik-baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang

bekerja dalam satu tim dengan tujuan untuk mencapai 4 keuntungan4 :

a. Bila penderita harus dioperasi, maka operasi dijalankan pada saat keadaan

umum penderita optimal.

b. Dapat mencegah strangulasi yang terlambat.

c. Mencegah laparotomi negatif.

d. Penderita mendapat tindakan operatif yang sesuai dengan penyebab

obstruksinya.

6

Patogenesa

Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi

karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus

sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut

menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen

usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan,

yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi

usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan.

Dengan demikian kumulasi cairan dan gas ntakin hertambah yang menyebabkan

distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai

seluruh panjang usus sehelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan

geraKan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah.

Sehaliknya juga terjadi gerakan anti-peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi

serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.4

Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik ntudah hilang oleh karena

Binding usus kehilangan (Jaya kontraksinya. Pada saat ini gambaran kliniknya

dapat dikenal dengan4 :

a. gangguan kolik menghilang

b. distensi usus berat

c. gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, serta dehidrasi berat

Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi keadaan gangguan

pendarahan dinding usus yang menyebabkan nekrosis/ gangguan dinding usus.

Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis/toxinemia.4

Diagnosa

Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak tergantung

kepada penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan strangulasi, nyeri biasanya

lebili hebat dan menetap. Sekali berhadapan dengan kasus obstruksi ileus, timbul

beherapa pertanyaan yang sekaligus diusahakan mendapat jawabannya4 :

a. Apakah penderita benar obstruksi ileus ?7

b. Dimana letak obstruksinya ?

c. Apa proses patogenesa yang sebenarnya terjadi ?

d. Berapa jauh obstruksi ileus telah menyebabkan gangguan hemeostasis ?

e. Apakah sudah terjadi keadaan strangulasi ?

Obstruksi ileus ditandai dengan gambaran klinik, berupa nyeri abdomen

yang bersifat kolik, muntah-muntah dan obstipasi, distensi intestinalis, dan tidak

adanya flatus. Rasa nyeri perut dirasakan sebagai menusuk-nusuk atau rasa mulas

yang hebat, umumnya nyeri tidak menjalar. Pada saat dating serangan, biasanya

disertai perasaan perut yang melilit dan terdengar semacam "suara" dari dalam

perut. Bila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat proyektil dengan cairan muntah

yang berwarna kehijauan. Pada obstruks rendah, muntah biasanya timbul sesudah

distensi usus yang jelas — Antibiotika. Pada umumnya persiapan penderita dapat

sekali. muntah tidak proyektil dan berbaru "feculent", warna cairan muntah

kecoklatan.4

Pada penderita yang kurus /sedang dapat ditemukan darm contour atau

darm steifung; biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat serangan

kolik. Pada saat itu, ,dalam pemeriksaan bising usus dapat didengarkan bising

usus yang kasar dan meninggi (borgorygmi dan metalic sound).4

Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa gambaran

klinik dapat membantu4 :

f. Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama makin

hebat.

g. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan ascites.

h. Terdapatnya abdominal tenderness.

i. Adanya tanda-tanda yang bersifat umum, demam, dehidrasi berat,

tachycardi, hipotensi atau shock.

Pemeriksaan Radiologi

Secara klinik obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi

ileus ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja.

Pada foto polos abdomen, 60—70% dapat dilihat adanya peleharan usus dan

8

hanya 40% dapat ditemukan adanya air-f luid level. Walaupun pemeriksaan

radiologi hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering diperlukan pada

obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya

pada masa pra-bedah. 4

Beberapa tanda radiologik yang khas untuk obstruksi ileus adalah :

a. Pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae

coniventes yang memberi gambaran fish bone appearance.

b. Pengumpulan cairan. dengan gambaran khas air-fluid level. Pada obstruksi

yang cukup lama, beberapa air fluid level roemberikan gambaran huruf U

terbalik.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan obstruksi ileus sekarang dengan jelas telah menurunkan

angka morbiditas dan mortalitas. Hal ini terutama disebabkan telah dipahaminya

dengan tepat pathogenesis penyakit serta perubahan homeostasis sebagai akibat

obstruksi usus. Pada umumnya penderita mengikuti prosedur penatalaksanaan

dalam aturan yang tetap. 4

1. Persiapan penderita.

Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa

obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita

yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan

penderita meliputi :

a. Dekompressi usus.

b. Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa.

c. Atasi dehidrasi.

d. Mengatur peristaltik usus yang efisien. berlangsung selama 4—24 jam

sampai saatnya penderitasiap untuk operasi.

2. Operatif.

Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu

diperhatikan :

a. Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung.

9

b. Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat

obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit.

c. Apakah ada risiko strangulasi. Kewaspadaan akan resiko strangulasi

sangat penting.

Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang

tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada

strangulasi angka kematian tersebut 31%.

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan

pada obstruksi ileus.

a. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah

sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia

incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus

ringan.

b. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati"

bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn

disease, dan sebagainya.

c. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat

obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

d. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-

ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada

carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.

Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif

bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan

penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan

kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. 4

Pasca Bedah

Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi

usus yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan

yang terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh

10

karena caftan tersebut mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat

diperlukan. 4

Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal,

walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah

berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali

belum baik.Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dandisertai

diare pasca bedah. 4

Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga

keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca

bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi,

monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7 hari pasca

bedah. 4

Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis.

Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah.

Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur

kuman sangatlah penting.4,5

Pasien postoperative beresiko untuk menderita hipofosfatemia dan

gangguan metabolik atau elektrolit lainnya. Beberapa penelitian melaporkan

bahwa terdapat 20-50% hipofosfatemia pada pasien pasca operasi. Hanya

hipofosfatemia yang parah yang simptomatik yaitu kelemahan otot, koma, dan

gagal jantung atau pernapasan. Oleh karena itu, untuk menghindari

hipofosfatemia pada pasien dengan nutrisi parenteral total, 10-20 mMol

fosfor/1000 kkal karbohidrat direkomendasikan.5

Terapi

Nutrisi adalah dasar proses penyembuhan (Nutrition is a basic of

recovery). Yang banyak dikerjakan adalah :

a. Terapi nutrisi kombinasi enteral dan parenteral

b. Terapi nutrisi parenteral suportif

c. Terapi nutrisi enteral total sementara

d. Nutrisi enteral

11

e. Nutrisi oral

Kebutuhan gizi disesuaikan berdasarkan usia dan tingkat penyakit. Nutrisi

parenteral merupakan terapi suportif yang aman dan efektif, jika dilakukan

monitoring yang adekuat.6

Efek yang menguntungkan pada nutrisi enteral total telah diketahui pada

banyak jenis penyakit seperti luka bakar, trauma dan sepsis. Dibandingkan dengan

nutrisi parenteral, nutrisi enteral total dapat mengurangi infeksi nosokomial, gagal

multipel organ (MOF) dan memperlama rawat inap di rumah sakit.7

Tabel 1. Obat-obat yang mempengaruhi asupan nutrisi setelah operasi8

C. NUTRISI ENTERAL

Nutrisi enteral merupakan terapi pemberian nutrien lewat saluran cerna

dengan menggunakan selang/ kateter khusus (feeding tube). Cara pemberiannya

bisa melalui jalur hidung-lambung (nasogastric route) atau hidung-usus

(nasoduodenal atau nasojejunal route). Pemberian nutrient juga bisa dilakukan

dengan cara bolus atau cara infus lewat pompa infuse enteral.9

12

Gambar 1. Dua jenis slang yang dipakai dalam nutrisi enteral: Levin feeding tube

yang biasa dan feeding tube yang halus dengan dilengkapi guide wire.

Gambar 2. Hubungan sisi pada feeding tube

13

Gambar 3. Cara pemberian nutrisi enteral melalui jalur hidung-lambung

(nasogastric route)

Pemberian nutrisi enteral yang dini (early enteral feeding) akan

memberikan manfaat antara lain memperkecil respons katabolik, mengurangi

komplikasi infeksi, memperbaiki toleransi pasien, mempertahankan integritas

usus, mempertahankan integritas/respon imunologis, lebih fisiologik dan

memberikan sumber energi yang tepat bagi usus pada waktu sakit. Namun dalam

kenyataannya, pemberian nutirisi enteral yang dini tidak selalu dilaksanakan

dalam berbagai bidang spesialisasi kedokteran. Karena pemberian nutrisi enteral

mengandung kontroversi antara berbagai bidang spesialisasi tersebut.10,11

Di Rumah Sakit terdapat berbagai jenis formula enteral yang digunakan

untuk memenuhi berbagai ragam kebutuhan nutrisi pasien. Pemberian nutrisi

enteral yang tepat akan memberikan nutrient kepada pasien dalam bentuk yang

bisa digunakan oleh metabolisme tubuhnya tanpa menimbulkna gangguan saluran

14

cerna seperti kram usus atau diare sementara biaya dan proses pembuatannya

memungkinkan pemberian nutrisi tersebut.9

Gambar 4. Nutrisi enteral yang memakai selang hidung-lambung (nasogastrtic

tube, NGT) dengan pompa infus yang konstan.

Indikasi dan Kontraindikasi

Pemberian nutrisi enteral diperlukan pada penderita yang memerlukan

asupan nutrien dengan saluran cerna yang masih berfungsi, seperti pada penyakit

AIDS/HIV (yang disertai malnutrisi), kakeksia pada penyakit jantung atau kanker,

penurunan kesadaran/koma, disfagia/obstruksi esofagus, anoreksia pada infeksi

yang berat atau kronis atau pada malnutrisi, pembedahan/kanker pada kepala/leher

dan gangguan psikologis seperti depresi berat atau anoreksia nervosa. Keadaan

hipermetabolisme (luka bakar, trauma, infeksi HIV), asupan oral yang tidak

mencukupi, inflamasi kronis, penyakit Crohn, intubasi/ventilasi, upaya

mempertahankan keutuhan usus, seperti pada pancreatitis juga memerlukan nutrisi

enteral. Bahkan pada kasus-kasus berat seperti pembedahan dan trauma dengan

resiko sepsis diperlukan pemberian nutrisi enteral secara dini (early enteral

feeding) yang dapat disertai suplementasi nutrien yang berperan dalam proses

15

pergantian brush border cells (sel-sel jonjot usus) seperti glutamine. Untuk

mempelajari urutan tindakan dalam pemberian nutrisi enteral, lihat gambar

tentang algoritma pemberian nutrisi enteral dan parenteral.8,11

Pemberian nutrisi enteral tidak boleh dilakukan pada keadaan seperti

perdarahan gastrointestinal yang berat, muntah yang persisten, ileus obstruktif,

diare yang profus dan enterokolitis berat. Kadang-kadang nutrisi enteral dilakukan

bersama nutrisi parenteral jika diperlukan terapi nutrisi yang intensif untuk

mendapatkan asupan kalori dan protein yang tinggi. 8,12

Tabel 2. Indikasi pemberian nutrisi enteral dan parenteral13

Susunan Nutrien dan Osmolalitas

a. Karbohidrat

16

Karbohidrat dalam formula enteral dapat berasal dan pelbagai sumber

seperti glukosa, sukrosa, maltodekstrin, corn syrup dan sebagainya. Untuk

mengurangi osmolalitas dan kemanisannya, produsen formula enteral

umumnya memakai cornstarch, maltodekstrin dan oligosakarida. Laktosa

tidak dipakai dalam pembuatan formula enteral karena dikhawatirkan adanya

intoleransi laktosa yang banyak dijumpai di antara penduduk Asia (ingat

gejala diare pada mereka yang tidak terbiasa meminum susu).9

b. Serat pangan

Beberapa produk formula enteral seperti Nutren fibre® juga

mengikutsertakan serat pangan yang larut dengan maksud untuk menghindari

konstipasi atau diare. Dalam formula enteral untuk diabetes (Diabetasol®,

Glucerna®) juga ditambahkan serat pangan larut untuk mengendalikan

absorpsi KH (glukosa) dan lemak di usus halus. Namun, formula enteral

lainnya yang ada di pasaran umumnya tidak mengandung serat dan tidak

menghasilkan residu (rendah sisa). Penambahan serat dapat dilakukan pula

secara alami di rumah sakit dengan pemberian buah atau sayuran yang

diblender di samping makanan berserat seperti agar-agar.14

c. Protein

Protein bisa tcrdapat dalam bentuk hidrolisat protein atau asam amino

bebas (untuk diet elemental). Umumnya protein dalam formula enteral berupa

kasein dan/.atau isolat kedelai. Formula tinggi protein diperlukan bagi pasien-

pasien yang mengalami malnutrisi, infeksi/sepsis, trauma, dan pasien pra-

serta pascabedah. Pasien dalam keadaan koma yang memperoleh formula

tinggi-protein(harus menjalani pemantauan untuk mengetahui kecukupan

asupan cairan dan keseimbangan cairan serta elektrolitnya. Formula enteral

yang rendah protein, seperti Nephrisol® dan Falkamine®, masing-masing

diproduksi khusus untuk penderita insufisiensi ginjal dan hati.11,14

d. Lemak

17

Lemak merupakan nutrien yang tinggi kalori sehingga penambahan

kalori tanpa peningkatan osmolaritas dapat dicapai dengan pemberian nutrien

ini. Di samping itu, lemak juga mengandung asam lemak esensial seperti asam

gama lenolenat dan lenoleat yang sangat dibutuhkan tubuh bagi metabolisme

saraf, kelenturan jaringan seperti kulit dan pembentukan prostasiklin yang

dapat mencegah vasokonstriksi serta penjendalan trombosit yang berlebihan.

Lemak dalam formula enteral umumnya terdapat dalam bentuk minyak nabati

atau trigliserida rantai-sedang (MCT, middle chaini triglyceride) karena jenis

minyak ini mudah diserap usus tanpa membutuhkan getah empedu. Dengan

demikian, formula enteral masih dapat diberikan kepada pasien-pasien yang

menderita malabsorpsi lemak atau gangguan empedu karena gangguan

absorpsi tersebut terutama terjadi pada jenis lemak rantai-panjang (atom

karbon lebih dari 12) dan lemak jenuh.9

d. Vitamin, Mineral, dan Trace Elements

Ketiga jenis mikronutrien ini umumnya tersedia dalam bentuk preparat

jadi untuk menenuhi kebutuhan tubuh menurut AKG. Trace elements (elemen

renik) dan mineral dapat kita beli daIam bentuk preparat cair atau tetesan.

Bagi pasien yang mengalami malabsorpsi atau stres berat, seperti luka bakar

atau cedera yang berat, jumlah pemberian vitamin, mineral dan trace elements

menurut AKG mungkin tidak mencukupi. Untuk mengetahui kebutuhan yang

pasti dalam keadaan semacam itu, pemantauan kadar ketiga mikronutrien

tersebut diperlukan kendati pelaksanaannya membutuhkan laboratorium

pemeriksaan yang canggih.9,11

Penggunaan jus sayuran atau buah yang segar mungkin dapat

membantu memenuhi kebutuhan tubuh akan vitamin, mineral, dan trace

elements. Beta karoten yang berkhasiat sebagai provitamin A dan antioksidan,

misalnya, dapat diberikan lewat jus wortel. Pemberian jus wortel yang

terlampau banyak dapat menimbulkan warna tengguli pada tangan, namun

keadaan ini akan menghilang jika pemberian juice tersebut dihentikan. Karena

itu, pemberian juice sayuran dan buah perlu dilakukan secara bervariasi

18

dengan menggunakan pelbagai sayuran (misalnya, wortel, brokoli, kacang

janjang, ketimun) dan buah (misalnya, jeruk manis [orange, mandarin], jambu

biji/bangkok, bengkuang). Bagi pasien yang diperbolehkan untuk mendapat

serat makanan atau bagi pasien yang sembelit, kita dapat memberikan buah

atau sayuran yang diblender atau dilumatkan sehingga dapat melewati slang

sonde seperti apel, belimbing, pepaya, tomat, yang di blender, dll.9,11

Pada penderita insufisiensi renal, hati atau jantung, pemberian natrium,

kalium dan/atau fosfor harus diperhatikan dan disesuaikan dengan hasil

pemeriksaan kadar mineral tersebut di dalam darah. Beberapa formula enteral

buatan pabrik sudah tersedia bagi gagal ginjal dan hati, antara lain Nephrisol®

(gagal ginjal) dan Falkamine® (gagal hati).9,11

e. Osmolalitas

Osmolalitas merupakan ukuran jumlah partikel dalam larutan yang

dinyatakan dalam miliosmol per kg (mOsm/kg). Ukuran ini dapat dipakai

untuk menentukan kemampuan larutan dalam menahan air atau menarik air

lewat membran semipermeabel. Formula enteral dengan osmolalitas yang

tinggi dan diberikan dengan cepat akan menarik cairan ke dalam usus dan

mengakibatkan gejala kram, mual, muntah, atau diare. Osmolalitas mungkin

merupakan faktor yang menentukan bagi penderita yang menjalani operasi

lambung atau yang menggunakan slang jejunostomi. Osmolalitas bukan

masalah jika formula enteral diberikan secara perlahan-lahan atau dengan cara

tetesan yang konstan (model infus). Semakin rendah osmolalitas, semakin

cepat formula enteral dapat diberikan.

Pada formula enteral, osmolalitas ditentukan oleh konsentrasi gula,

asam amino dan elektrolit. Osmolalitas formula enteral akan enmgkat jika

kandungan asam amino bebas, monosakarida, disakarida dan elektrolit

bertambah. Lemak, protein utuh dan pati secara osmotis tidak begitu aktif.

Formula yang isotonik memiliki osmolalitas yang sama seperti darah yaitu

sekitar 300 mOsm/kg. Formula. dengan osmolalitas yang lebih tinggi daripada

300 mOs / kg digolongkan sebagai formula yang hipertonik atau

19

hiperosmolar. Formula yang isotonik atau sedikit hipertonik umumnya dapat

ditolerir oleh sebagian besar pasien. Makanan sonde yang di buat sendiri di

rumah sakit dengan kandungan nutrien yang seimbang umumnya memiliki

osmolalitas sekitar 600 mOsm/ kg air. Karena itu, formula enteral yang tepat

harus memiliki osmolaritas kurang dari 500 mOsm/kg air agar formula

tersebut bersifat isotonik atau sedikit hipertonik dan tidak menarik cairan ke

dalam rongga usus.

Osmolaritas berbeda dengan osmolalitas. Osmolaritas diukur dengan

satuan miliosmol (mOsm) per liter pelarut dan merupakan konsentrasi partikel

per total volume pelarut. Sebagaimana disebutkan di atas, osmolalitas

merupakan konsentrasi partikel per satuan pelarut dan diukur dengan satuan

miliosmol (mOsm) per kilogram air. Osmolaritas makanan yang cair kurang-

lebih 80% dari osmolalitasnya.9,11

Tipe Formula Enteral

Ada banyak tipe formula enteral yang telah dibuat oleh perusahaan

farmasi. Salah satu cara untuk menggolongkan tipe formula enteral adalah dengan

memperhatikan jenis protein yang dikandungnya. Formula utuh mengandung

protein utuh (whole protein) dan nutrien lain dalam bentuk yang kompleks.

Formula yang dihidrolisis atau dicerna sebagian mengandung fragmen protein

yang kecil-kecil dalam bentuk asam amino, dipeptida dan tripeptidi di samping

hidratarang dan lemak yang juga sudah dicerna sebagian. Dalam kedua kategori

ini terdapat jenis-jenis formula enteral yang spesifik menurut penyakitnya.9,14

a. Formula Protein Utuh

Formula ini dibuat dari protein lengkap yang utuh (misalnya, susu,

daging, telur) atau isolat protein (protein yang sudah menjalani semipurifikasi

dan memiliki nilai biologis tinggi; protein ini ekstraksi dan susu, kedelai atau

telur). Karena mengandung molekul protein, hidratarang dan lemak yang

kompleks, formula yang utuh memerlukan kemampuan pencernaan yang

normal untuk mampu mencerna dan mengabsorpsi semua nutrien tersebut.

Formula ini juga mengandung vitamin, mineral dan unsur-unsur renik (trace

elements) yang lengkap.9,14

20

Ada beberapa kategori formula utuh yang dirancang untuk memenuhi

berbagai kebutuhan pasien9:

1. Formula blender (blenderized formula) yang akan memberikan 1ebih

kurang 1,0 kcal/mL dan 16% jumlah kalori yang diberikan olen formula

tersebut berasal dari protein. Formula ini dibuat dan makanan biasa seperti

daging, susu, buah dan sayur yang diblender sehingga memiliki

konsistensi yang cair. Sebagian formula mengandung serat pangan dan

laktosa. Formula blender dikemas dalam kaleng atau kotak dan sudah

banyak digunakan pada rumah sakit di negara maju kendati sampai sejauh

ini belum tersedia di Indonesia. Contohnya adalah Compleat Regular dan

Vitaneed.

2. Formula standar memberikan lebih-kurang 1,0 hingga 1,2 kcal/mL dan

14% hingga 16% kalori dan protein. Formula ini rendah sisa dan bebas

laktosa. Meskipun penggunaannya dimaksudkan sebagai formula makanan

sonde (nutrisi enteral), kadang-kadang formula standar diberikan per oral

(nutrisi oral). Contoh formula standar yang sudah tersedia di Indonesia

adalah Isocal, Ensure, Peptisol, Nutrison, Enercal Plus, Panenteral dan

banyak lagi lainnya.

3. Formula tinggi-kalori memberikan 1,5 hingga 2,0 kcal/mL dan 14%

hingga 17% jumlah kalorinya berasal dan protein. Formula ini ditujukan

bagi pasien yang hendak menaikkan berat badannya sementara volume

makanan dan jumlah cairan harus dibatasi. Formula seperti ini belum

banyak ditemukan di Indonesia. Contohnya adalah Magnacal dan Deliver

2.0.

4. Formula tinggi-protein memberikan 1,0 hingga 2,0 kcal/mL dan lebih 16%

total kalorinya berasal dan protein. Formula ini rendah sisa dan kadang-

kadang diberikan per oral. Di Indonesia, contoh formula seperti ini yang

sering digunakan adalah Protifar. Di luar negeri terdapat Isocal HN,

Osmolite HN dan Promote.

5. Formula yang diperkaya dengan serat memberikan 1,0 hingg 1,5 kcal/mL

dan pemakaiannya ditujukan kepada pasien yang mengalami diare atau

21

konstipasi karena formula rendah sisa. Penyertaan serat di dalam formula

ini akan membantu integritas mukosa usus dan sebagian formula juga

mengandung prebiotik seperti inulin serta FOS yang penting hagi

keberadaan probiotik (laktobaksilus, bifidobakteri dll.) yang diperlukan

untuk memelihara keseimbangan flora di dalam usus. Contoh formula

yang diperkaya dengan serat adalah Prolansia Fiber dan beberapa susu

rendah lemak bagi manula yang kaya kalsium dan prebiotik seperti

Produgen, Anlen, Calciskim dll. Di luar negeri terdapat Fibersource, Jevity

dan UltraCal.

Di samping formula utuh yang disebutkan di atas, terdapat juga

formula yang spesifik menurut jenis penyakit seperti Diabetasol dan Glucerna

untuk diabetes melitus; Pulmocare dan Oxepa untuk kelainan paru (atau untuk

pasien yang pernapasannya dibantu dengan respirator); Nephrisol dan Nephro

untuk gagal ginjal; Falkamin, Aminoleban dan Hepatosol untuk gagal hati;

Neomune dan Impact untuk gangguan fungsi kekebalan; Lipisorb Liquid untuk

gangguan absorpsi lemak; dan TraumaCal untuk stes metabolik.9

22

Tabel 3. Formula Asupan Nutrisi Enteral untuk Dewasa

23

Pemberian Formula Enteral

Formula enteral yang disimpan dalam lemari es harus dibiarkan pada suhu

ruangan dahulu sebelum diberikan kepada pasien. Penelitian menunjukkan bahwa

suhu makanan hanya sedikit pengaruhnya atas motilitas lambung dan tidak

mempengaruhi waktu transit. Pemanasan formula enteral hingga mencapai suhu

tubuh dapat mempermudah pertumbuhan bakteri mengingat formula enteral

merupakan media kultur yang baik. Karena itu, pemanasan formula enteral tidak

dianjurkan.9,15

Jika diberikan ke dalam lambung, makanan sonde yang bisa formula

enteral buatan pabrik maupun formula sonde rumah dapat diberikan secara bolus

atau infus yang kontinyu. Pemberian secara bolus bisa dimulai dengan volume

200 ml (1 ml makanan sonde umunnya dibuat setara dengan 1 kcal sehingga 200

ml akan memberikan 200 kcal) dan dilakukan secara perlahan-lahan setiap 4

sampai 6 jam sekali untuk mencegah retensi lambung serta regurgitasi. Jika

makanan sonde tersebut diserap dengan baik (yang diketahui dengan memeriksa

residu makanan sonde tersebut yang kurang dari 50% atau kurang dari 150 cc)

dan pasien tidak menunjukkan gejala muntah atau kembung, maka volume

makanan sonde bisa dinaikkan hingga 350 ml per kali pemberian dengan interval

pemberian 3 sampai 4 jam sehingga nutrisi enteral tersebut dapat memberikan

energi sampai 2100 kcal. Pada pelaksanaan nutrisi enteral, bagian dada pasien

harus ditinggikan dengan menaikan bagian kepala ranjang sainpai 30º atau lebih

untuk memperkecil kemungkinan aspirasi. 9,15

Apabila formula enteral (umumnya formula elemental) akan diberikan

secara infus ke dalam lambung atau duodenum, pemberian dimulai dengan 25

cc/jam (sekitar 8 tetes per menit) selama 12 jam pertama, dan kemudian tetesan

tersebut dapat dinaikkan secara bertahap sehingga bisa mencapai 16 tetes per

menit atau 50 cc per jam selama 12 jam berikutnya. Sesudah itu, jumlah

pemberian dapat dinaikkan secara berangsur-angsur hingga mencapai jumlah

kalori yang dikehendaki. Kecepatan tetesan dan kepekatan larutan formula tidak

boleh dinaikkan secara bersamaan karena dapat menimbulkan gangguan saluran

cerna. Pemberian maksima1 umumnya sekitar 150 cc per jam (atau sekitar 30

24

tetes per menit). Pcmantauan keberhasilan atau kegagalan absorpsi oleh usus

(khususnya bagi emberian sonde yang berupa tetesan kontinu ke dalam duodemm)

dapat dilakukan dan gejala kembung (distensi) yang dirasaan pasien atau yang

teraba atau tampak oleh pemeriksa. 9,15

Formula enteral buatan pabrik dapat disimpan selama 24 jam di dalam

lemari es setelah formula tersebut dilarutkan. Makanan sonde yang dibuat sendiri

oleh rumah sakit umumnya hanya bisa diimpan selama 4 jam dalam lemari es

sehingga makanan tersebut harus segera diberikan setelah dibuat. 9,15

a. Cara Pemberian

Formula enteral dapat diberikan secara intermiten atau kontinu lama

periode 8 hingga 24 jam. Kecepatan pemberiannya dapat diatur dengan

gravitasi (seperti tetesan infus) dan pompa khusus. Cara pemberian formula

enteral ditentukan oleh tipe dan lokasi slang sonde, tipe formula enteral yang

diberikan dan toleransi pasien. 9

1. Pemberian sonde secara intermiten

Formula diberikan beberapa kali dengan porsi yang tidak lebih dari 150 ml

per kali pemberian. Cara ini meniru pola makan orang sehat dan

memungkinkan pasien untuk melakukan kegiatan atau mobilisasi dalam

masa interval di antara jam-jam makan. Toleransi cara pemberian

intermiten dapat dioptimalkan lewat pemberian formula pada suhu kamar

dengan menggunakan metode infus dengan tetesan lambat atau dengan

pompa infus selama periode 20 hingga 30 menit. Untuk mencegah

aspirasi, sisa formula dalam lambung harus dicek sebelum pemberian

formula berikutnya dan toleranansi pasien ditentukan. Sisa formula tidak

boleh lebih dan 50% volume formula yang diberikan sebelumnya (atau

tidak lebih dari 150 ml pada pemberian 200-250 ml formula enteral). Sisa

ini harus dimasukkan kembali untuk mengurangi kemungkinan hilangnya

elektrolit dan getah lambung. 9

2. Pemberian model bolus

Pemberian secara bolus merupakan variasi pemberian secara intermiten.

Di Indonesia, pemberian model bolus paling banyak dikerjakan di rumah

25

sakit dengan menggunakan semprit berukuran besar berukuran 50 atau 100

ml yang dihubungkan dengan slang sonde. Pemberian model bolus

dilakukan sebanyak 4 hingga 6 kali sehari dalam jumlah yang acapkali

cukup besar (300-400 ml) untuk memenuhi kebutuhan kalori dan nutrien

pasien. Model pemberian ini sering tidak ditolerir dengan baik dan

menyebabkan sindrom dumping yang terdiri atas rasa mual, diare,

glukosuria, distensi, kram perut serta muntah, dan peningkatan risiko

terjadinya aspirasi. 9

3. Metode tetesan yang kontinu

Formula diberikan secara kontinu selama 8 hingga 24 jam untuk

memaksimalkan toleransi pasien dan absorpsi nutrien. Metode ini

direkomendasikan bagi pasien yang sakitnya berat dan pemberian nutrisi

enteralnya ke dalam duodenum. Kerapkali metode tetesan yang kontinu

dilakukan untuk memulai pemberian makanan sonde ke dalam lambung

(baik lewat NGT atau gastrostomi). Pompa ini dapat digunakan untuk

memastikan kecepatan tetesan yang konsisten. Pemberian nutrisi ini harus

dihentikan setiap 6 jam sekali untuk memberikan kesempatan

membersihkan slang sonde dengan air dan memelihara hidrasi pasien. Sisa

formula di dalam lambung diukur setiap 4 hingga 6 jam sekali. Jika

volume formula yang tersisa melebihi volume formula yang diberikan dua

jam 4 sebelumnya, kecepatan pemberian formula tersebut harus dikurangi. 9,14

b. Pemilihan Slang dan Pemasangannya

Penggunaan slang hidung-lambung (NGT) biasanya dilakukan bila

pemberian nutrisi enteral berlangsung sementara. NGT yang panjangnya

antara 18 dan 30 inci dengar ukuran #12 hingga #16F biasanya perlu dibilas

dahulu dengan sedikit air (sekitar 50 ml) sebelum formula enteral berikutnya

dimasukkan agar lubang slang tetap bersih dan terbuka. Sisa formula enteral

yang melekat pada dinding lubang slang memberikan kemungkinan untuk

pertumbuhan bakteri dan tersumbatnya slang sonde. Slang NGT bisa terbuat

26

dari PVC atau poliuretan. Sebenarnya slang yang terbuat dari PVC dengan

besar seperti jari kelingking merupakan slang untuk dekompresi dan aspirasi

tetapi pada banyak rumah sakit, slang PVC masih digunakan sebagai feeding

tube. Slang yang tepat untuk pemberian nutrisi enteral adalah slang poliuretan

yang berukuran kecil dan tidak perlu sering diganti. Sayangnya, slang

poliuretan ini tidak bisa digunakan untuk pemberian makanan blender yang

dibuat sendiri oleh dapur rumah sakit. 9

Slang hidung-lambung (NGT), khususnya yang terbuat dan PVC, juga

perlu diganti secara periodik (biasanya tiap 2-3 hari) untuk menjamin

kebersihannya dan mengurangi penekanan kontinyu. yang dapat menimbulkan

nekrosis pada jaringan jalur hidung-lambung (mukosa hidung, faring, laring

dan esofagus). Slang yang lebih kecil dan lebih lentur seperti kateter Flocare

atau kateter yang terbuat dan poliuretan (yang panjangnya sekitar 36 inci

dcngan diameter #8 sampai #10F) umumnya bisa digunakan untuk waktu yang

lebih lama karena slang ini tidak begitu mengganggu kenyamanan

(komfortabilitas) dan pasien masih bisa mendapatkan makanan per oral

sekalipun terpasang slang. Slang nasojejunal Dobhoff (slang poliuretan)

biasanya digunakan dalam pemberian nutrisi enteral ke dalam duodenum atau

jejunum namun slang yang diameternya lebih kecil ini memerlukan formula

enteral yang viskositasnya rendah. Pemasangan slang nasojejunal bisa

dilakukan dengan memasukkannya lewat endoskopi hingga duodenum dan

kemudian slang yang ujungnya diperberat (weighted-tip nasojejunal tube)

didorong untuk masuk sendiri ke dalam jejunum. Slang nasojejunal yang

sudah terpasang harus dipastikan dengan pemeriksaan sinar-X 12 hingga 24

jam sesudah pemasangannya. Pemberian formula enteral baru dilakukan

setelah posisi slang dalam duodenum atau jejunum dipastikan. 9,14

27

Tabel 4. Formula Nutrisi Enteral untuk Pediatrik

28

Pemantauan Keadaan Pasien

Pemantauan harus dilakukan terhadap perubahan berat badan serta

sejumlah parameter antropometrik lainnya (tebal triseps, LLA, LOLA),

keseimbangan cairan dan elektrolit, dan parameter loratorium untuk menilai

kondisi gizi serta komplikasi metabolik akibat pemberian formula enteral. Fungsi

hepar dan ginjal juga harus dipantau pada pasien malnutrisi yang mendapatkan

formula tinggi protein untuk mencegah overloading nitrogen. Di samping

komplikasi metabolik, beberapa komplikasi mekanis seperti aspirasi, nekrosis

mukosa hidung, false route, dan lainnya, serta komplikasi gastrointestinal, seperti

sembelit, diare, kram perut, mual, muntah dan kembung, dan lainnya dapat terjadi

sehingga diperlukan pemantauan yang ketat terhadap kemungkinan komplikasi ini

dalam pemberian nutrisi enteral.9

Selanjutnya untuk mempelajari berbagai permasalahan yang potensial

terjadi pada pemberian nutrisi enteral, penyebabnya dan tindakan yang harus

dilakukan.9

C. NUTRISI PARENTERAL

Nutrisi parenteral adalah pemberian nutrien dalam bentuk formula

parenteral ke dalam pembuluh darah balik (vena) yang bisa berupa vena perifer

atau vena sentral. Dengan demikian, pemberian nutrisi parenteral memintas

saluran cerna. Pemberian nutrisi parenteral total dilakukan untuk pertama kalinya

oleh Rhoads dan Dudrick dalam pertengahantahun 1960-an. Karena pemasangan

kateter ke dalam vena sentral dikerjakan oleh dokter spesialis anestesi, maka

umumnya nutrisi parenteral total menjadi bagian dalam spesialisasi tersebut.

Namun, jika nutrisi parenteral hendak dibahas dari segi komplikasi metabolik

mungkin terjadi, bidang ini bisa di anggap pula sebagai bagian dari spesalisasi

endokrin. Peran ahli gizi dalam nutrisi parenteral terutama terletak pada

perhitungan komposisi nutrienya bila formula nutrisi parenteral tersebut

merupakan campuran larutan hidratarang dengan asam amino dan vitamin-

mineral. Namun, masalah ini dapat teratasi dengan penggunaan larutan nutritrisi

parenteral yang sudah memiliki nutrien lengkap dengan komposisi yang tepat

menurut indikasi dan kebutuhan pasien.29

Gambar 5. Pemberian nutrisi parentertal perifer dengan menggunakan pompa

infuse. Selang infuse di masukkan ke dalam pembuluh vena perifer seperti vena

kubiti.

30

Gambar 6. Pemasangan slang pada untuk pemberian nutrisi enteral dan parental

Nutrisi parenteral diperlukan bagi pasien-pasien yang menghadapi

malnutrisi namun tidak mampu/ tidak boleh mendapatkan kecukupan nutrient jika

diberikan lewat mulut atau saluran cerna. Nutrisi parenteral perlu dibedakan

dengan pemberian cairan infuse yang hanya terdiri atas cairan, elektrolit, dan

karbohidrat untuk mempertahankan hidrasi, keseimbangan elektrolit sera

memberikan sedikit kalori. Biasanya pemberian nutrisi parenteral total atau

pemberian seluruh nutrient lewat infuse dilakukan jika pemberian utrisi oral atau

enteral merupakan kontraindikasi. Pemberian nutrisi total parenteral umumnya

dilaksakan lewat vena sentral karena pemberian nutrient dalam jumlah besar

membawa konsekuensi peningkatan osmolalitas yang dapat mengakibkan flebitis

(radang vena) jika larutan nutrient tersebut diberikan lewat vena perifer.8

31

Bila hanya sebagian kebutuhan saja diberikan lewat pembuluh darah,

pemberian nutrisi ini dinamakan nutrisi parenteral parsial. Nutrisi parenteral

parsial ini dilakukan bila pemberian nutrisi oral atau enteral tidak mencukupi

selama lebih dari 5 atau 7 hari. Nutrisi parenteral bisa pula disebut sebagai terapi

nutrisi primer atau sebagai terapi nutrisi supplemental atau suportif.8

Indikasi dan Kontraindikasi

Sebagai terapi nutrisi primer, nutrsi parenteral diberikan pada keadaan :

(1) ketidakmampuan untuk mencerna atau menyerap makanan secara memadai.

Keadaan ini dapat terjadi pada kasus-kasus seperti muntah-muntah persisten, diare

yang berat, sindrom malabsopsi berat, beberapa keadaan trauma perut, ileus yang

lama dan reseksi usus yag luas dan (2) usus harus di istirahatkan. Contohnya

adalah fistula enternal serta penyakit inflamasi usus ang akut dan tidak

memberikan respon terhadap terapi lainnya.5,6

Nutrisi parenteral dapat dilakukan sebagai terapi suportif pada pasien yang

bisa makan atau mendapatkan nutrisi lewat sonde ( nutria enteral), namun tidak

mampu mengkonsumsi cukup kalori serta nutrient lain guna memenuhi kebutuhan

gizinya.8

Nutrisi parenteral tidak boleh diberikan pada krisis emodinamik seperti

keadaan syok atau dehidrasi yang belum terkoreksi (kontaindikasi absolute).

Keadaan seperti kegagalan pernapasan yang membutuhkan bantuan respirator

meupakan kontraindikasi relatif mengingat metabolisme glukosa dapat menambah

produks CO2 yang memperberat keadaan tersebut.8

Keadaan berikut ini mungkin memerlukan nutrisi parenteral sabagai terapi

auplemental atau suportif16 :

a. Prabedah pada pasien yang mengalami emasiasi, deplesi nutrien yang

berat, atau yang kehilangan berat badannya sampai lebih dari 10% berat

badan semula.

b. Pascabedah pada pasien yang tidak mampu makan secara normal selama

lima hari atau lebih.

c. Keadaan truma seperti luka bakar ataufrakur multipel dengan komplikasi

lain seperti sepsis yang kebutuhan nutriennya sangat tinggi.32

d. Penyakit kanker khususnya sebagai tepai penunjang pada terapi utama

kanker yang terdiri atas pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi.

e. Malnutrisi protein atau protein-kalori atau kalau berat badan tanpa

edema/asites turun sampai 10% lebih di bawah berat-badan ideanya.

f. Penolakan atau ketidakmampuan makan seperti pada keadaan koma,

anoreksia nervosa, atau kelainan neurologis seperti paralisis pseudobulbar

yang membuat pasien tidak dapat memakan makanan secara normal.

Berdasarkan penelitian, pemberian nutrisi parenteral dapat

mengakibatkan16:

a. Atrofi jaringan limfoid usus (GALT/gut associated lymphoid tissue) yang

merupakan sumber utama imunitas mukosa.

b. Terganggunya fungsi limfosit Sel T dan sel B, menurunnya aktivitas

kemotaksis leukosit dan fungsi fagositosis sehingga memudahkan

pertumbuhan bakteri (bacterial overgrowth).

c. Meningkatnya permeabilitas dinding usus yang dapat mempermudah

terjadinya translokasi bakteri, endotoksin, dan antigen masuk ke dalam

sirkulasi.

Perencanaan Nutrisi Parenteral

Untuk menentukan apakah pasien bisa diberi nutrisi per oral ataukah

haruskan mperoleh nutrisi enteral atau parentral, barangkali dapat dilihat pada

tabel berikut.

33

Gambar 7. Bagan indikasi nutrisi enteral dan parenteral

Susunan Nutrien dalam Formula Parenteral

Sebagai ahli gizi, masalah terpenting dalam terapi nutrisi parenteral adalah

komposisi nutrientnya karena hal tersebut perlu diketahui dokter menghendaki

campuran preparat nutrisi parenteral dalam terapi nutrisi parenteral tersebut.

Pembuatan nutrisi parenteral ini, dilakukan di bagian farmasi dan memerlukan

persyaratan farmasi yang ketat, seperti osmalitas, pirogenisitas, sterilitas dan lain-

lain, sebagai contoh larutan dextrose dan ringer laktat atau Salin dapat

dicampurkan dengan larutan asam amino seperti amino fusin.Berikut ini

34

merupakan nutrien yang harus diketahui oleh ahli gizi dalam pemberian nutrisi

parenteral.9

a. Kalori

Kebutuhan energi bagi orang dewasa yang sehat, dengan berat badan

normal dan aktifitas adalah sekitar 30 kkal/kg BB/ hari. Keaadan stress seperti

demam, pembedahan, tumor,luka bakar, trauma atau sepsis atau peningkatan

berat badan dapat meningkatkan kebutuhan kalori hingga 50-100%. Respon

pasie terhadap terapi nutrisi dapat diukur lewat penambahan berat dan atau

keseimbangan nitrogen yang positif atau negatif. 9,11

Biasanya dextrose (bentuk gukosa yang mengandung air) merupakan

sumber utama energy yang memberikan 3,4 kkal/gram (bukan 4 kkal/gram

karena kandungan airnya). Konsentrasi glukosa yang diberikan dalam

formulasi nutrisi parenteral dapat berkisar dari 10% hingga sekitar 25% (yaitu,

dalam nutrisi parenteral total) dan tidak melebihi konsentrasi tersebut karena

baik orang dewasa maupun anak-anak tidak dapat mengoksidasi glukosa lebih

cepat dari 5 mg/kg BB/menit. Jika larutan glukosa diinfuskan terlalu cepat,

maka kelebihan glukosa akan diubah menjadi lipid. Jika seorang dewasa

dengan berat badan 70 kg tidak boleh mendapatkan lebih dari sekitar 200

gram glukosa per hari sementara kebutuhan energinya melebihi 2000 kkal,

maka emulsi lipid dapat diberikan untuk memenuhi 30% hingga 50% dari

kebutuhan energinya. 9,11

Pada pasien-pasien yang pernafasannya tergantung pada ventilator,

jumlah asupan glukosa juga harus dibatasi (tidak melebihi 50% dari jumlah

total kalori) karena oksidasi glukosa akan lebih banyak menghasilkan karbon

dioksida dibandingkan oksidasi lemak. Demikian pula, jumlah asupan

glukosa pada pasien-pasien stroke seyogyanya tidak melebihi 200 gram per

hari karena dalam keadaan iskemia, otak lebih menggunakan asam laktat

ketimbang glukosa. Hipoksemia, peningkatan karbon dioksida dan ion

hidrogen juga menyebabkan pelebaran pembuluh darah sehingga terjadi

peningkatan aliran darah ke dalam otak yang akan menimbulkan edema otak

dan penekanan aktivasi SSP. Di samping itu, pada stroke yang merupakan

35

keadaan distress berat akan terjadi resistensi insulin sehingga penambahan

glukosa yang berlebihan ke dalam darah dapat mengakibatkan hiperglikemia

dengan konsentrasi terjadinya sembab pada dinding pembuluh darah serta

jaringan saraf.9,11

b. Protein

Sumber protein pada formula nutrisi parenteral terdapat dalam bentuk

campuran asam amino esensial dan nonesensial yang konsentrasinya berkisar

dari 5% hingga 15%. Jumlah total nitrogen yang diberikan harus cukup untuk

memenuhi kebutuhan harian, dan kedelapanasam amino esensial harus

terdapat dengan jumlah yang memadai serta keseimbangan yang tepat. Jumlah

asam amino yang diberikan harus bergantung pada perkiraan kebutuhan pasien

akan protein (estimad protein requirement) dan fungsi hati serta ginjal pasien.

c. Lemak

Lemak diberikan dalam bentuk emulsi lemak seperti preparat intralipid

10%, 20%, dan 30% yang masing-masing mengandung 10, 20 atau 30 gram

lemak/100 ml dan memberikan 1,1, 2 atau 3 kkal/ml. Preparat tersebut tersedia

dengan volume 100 ml atau 250 ml. Dosis lemak yang lazim diberikan

diberikan adalah 0,5 hingga 1 gram/kg BB/hari untuk memasok kalori

sebanyak 30% dari total kalori. Dianjurkan agar pemberian infuse lipid

dibatasi pada 2,5 g/kg BB/hari bagi orang dewasa dan tidak lebih dari 4 g/kg

BB/hari bagi anak-anak. Sebaiknya pemberian lemak dilakukan melalui selang

infus terpisah atau bercabang dan bertujuan untuk meningkatkan asupan kalori

dalam keadaan ketika jumlah kalori dari larutan karbohidrat saja tidak

mencukupi kebutuhan pasien. Di samping itu, pemberian preparat parenteral

lemak juga bertujuan untuk menghindari kemungkinan defisiensi asam lemak

esensial. Pemberian preparat parental lemak merupakan kontraindikasi pada

keadaan seperti hati yang berat, hiperlipidemia berat atau riwayat alergi yang

hebat terhadap telur. Pemberian preparat ini juga harus dilakukan secara hati-

hati pada pasien ateroskelerosis, penyakit hati yang moderat, kelainan

pembekuan darah, pancreatitis atau jenis-jenis penyakit paru tertentu.

36

Dalam formula lipid bagi nutrisi parental, umumnya campuran minyak

safflower dan minyak kedelai dengan fosfolipid telur sebagai pengemulsi

digunakan untuk menghasilkan larutan isotonic yang memberikan cukup

kalori dan sekaligus dapat mencegah defisiensi asam lemak esensial. Kalau

lipid terdapat dalam bentuk campuran dengan nama campuran nutrient total

(total nutrient admixture) atau larutan 3-in-1. Jika lipid tidak diperlukan untuk

memasok energy (dan jika pasien hanya sedikit atau tidak mendapatkan lipid

lewat nutrisi enteral), pemberian infuse lipid hanya dilakukan dengan jumlah

kecil untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial. Bila tujuannya hanya

mencegah defisiensi asam lemak esensial, pemberian lipid tersebut dapat

dilakukan hanya selama 3 atau 4 hari dalam satu minggu. Larutan emulsi lipid

lebih mendukung pertumbuhan Candida dan banyak bakteri lainnya

dibandingkan larutan glukosa-asam amino dan dengan demikian preparat ini

harus diberikan dengan teknik aseptic yangebih cermat.

Karnitin yang merupakan derivate asam amino lisisn akan

menstimulasi masuknya asam lemak rantai-panjang ke dalam mitokondria

sehingga asam lemak tersebut dapat dioksidasi sebagai sumber energy.

Karnitin ditemukan dalam makanan hewani dan disintesis dalam tubuh

manusia yang sehat, tetapi larutan nutrisi parenteral tidak mengandung

karnitin. Bayi dan pasien yang mendapatkan nutrisi parenteral total dalam

jangka-waktu lama tidak dapat mensintesis karnitin sehingga harus

memperolehnya lewat splemen karena defisiensi karnitin akan menyebabkan

kardiomiopati, kelemahan otot, letargi (keadaan mengantuk), hipoglikemi,

ensefalopati, kelambatan pertumbuhan serta bangkitan epilepsy. Suplemen

karnitin dapat diberikan per oral atau ditambahkan ke dalam larutan nutrisi

parenteral total jika keadaan defisiensi tersebut dicurigai atau diperkirakan

akan terjadi. 9,11

d. Vitamin dan Mineral

Konsentrat multivitamin dapat ditambahkan ke dalam formula

parentaral menurut RDA dan kebutuhan pasien. Vitamin C kadang-kadang

37

disuntikkan langsung ke dalam pembuluh vena atau lewat selang infuse.

Vitamin K dan B12 tidak bisa ditambahkan ke dalam formula parenteral karena

aktivitasnya akan hilang, karena itu vitamin B12 harus diberikan melalui

suntikan intramuscular sebulan sekali Vitamin K juga bisa disuntikkan lewat

intramuscular melalui hasil pemeriksaan waktu protombrin. Dosis pemberian

vitamin K biasanya 10 mg per minggu. Asam folat tidak dapat bercampur

dengan riboflavin sehingga harus disuntikkan sendiri dengan dosis 5 mg per

minggu. 9,11

Pemberian cairan infuse tertentu yang mengandung elektrolit

tergantung pada hasil pemeriksaan jasmani dan kadar elektrolit pasien.

Pasieni-pasien yang mendapatkan nutrisi parenteral selama lebih dari satu

bulan juga mengalami deplesi trace minerals. Untuk itu, pemberian formula

trace minerals dianjurkan oleh Asosiasi Medik Amerika. Di Indonesia,

penyuntikan preparat trace minerals masih belum lazim dilakukan. 9,11

38

Konsep yang Perlu Disamakan Pada Parenteral Nutrisi

1. Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.

39

Osmolaritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai

maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka

makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900

– 1000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia,

jugularis) dimana aliran darah besar dan t cepat dapat mengencerkan tetesan

cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika

tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan

encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan

cairan NPE harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat

disetiap botol cairan ). Vena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah

deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli yang tinggi.

2. Memberikan protein tampa kalori karbohidrat yang cukup.

Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak

dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi

gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan

deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg.

Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral

protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam

amino tersebut tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) Tiap gram

Nitrogen harus dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen

setara 6,25 gram protein. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal =

1200 kcal atau 300 gram karbohidrat.Kalori dari asam amino itu sendiri tidak

ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Jangan memberikan asam amino

jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.

3. Tidak melakukan perawatan aseptik.

Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/

infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 %. Kuman sering ditemukan

adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka

infus.

40

41

Komplikasi pada Nutrisi Parenteral

Penggunaan vena perifer hanya digunakan pada terapi nutrisi parenteral

yang tidak melampaui waktu 2 minggu. Setelah itu, pemberian nutrisi harus

beralih kepada nutrisi enteral atau oral. Jika hal tersebut tidak mungkin dilakukan,

pemberian nutrisi parenteral harus dilakukan lewat vena sentral seperti vena

subklavia untuk mencegah flebitis atau trombosis karena hipertonisitas larutan

nutriennya. Pemasangan kateter ven sentral untuk pemberian nutrisi parenteral ini

umumnya dikerjakan oleh dokter spesialis anastesi.17

Karena adanya kemungkinan komplikasi di atas, pasien-pasien yang

mendapat NP harus selalu menjalani pemeriksaan pemantauan. Di samping

pemeriksaan antropometrik dan laboratorium (Hb/Ht, albumin, kolesterol/TG)

untuk mengevaluasi status nutrisi, pemeriksaan klinis dan laboratorium lain

seperti BSG, elektrolit, ureum/kreatinin, SGOT/SGPT perlu dilakukan secara

periodik.17

Pemeriksaan faal gastrointestinal juga harus harus terus dilaksanakan.

Begitu fungsinya pulih kembali dan kontraindikasi pemberian nutrisi enteral tidak

terdapat, saluran cerna harus digunakan sebagai organ untuk pemberian nutrisi.

Jika pasien bersedia dan mampu makan, pemberian per oral merupakan pilihan;

kalau tidak, pemakaian kateter lambung (NGT) diperlukan untuk menyalurkan

nutrien ke dalam saluran cerna (lambung atau duodenum). Saluran cerna yang

tidak digunakan dalam waktu lama akan membawa akibat atrofi sel-sel usus

karena pergantian brush-border usus yang terjadi tiap hari memerlukan glutamin

yang ada dalam formula nutrisi enteral (isolate kedelai). Ketika pemberian nutrisi

enteral sudah dimungkinkan, pemberian nutrisi parenteral harus dikurangi secara

bertahap (tapering-off).17

Tiga komplikasi yang bisa terjadi dalam pemberian nutrisi parenteral17 :

a. Komplikasi teknis, yang berkaitan dengan pemasangan kateter seperti

pneumothorak, rupture atau penetrasi arteri subklavia, emboli udara, dan

tromboemboli.

b. Komplikasi infeksi, yang ditandai dengan demam, hipotensi, oliguria dan

kemunduran keadaan umum. Indikasi absolute pelepasan kateter adalah syok

42

septic, bakterimia, infeksi pada tempat pemasangan, gejala emboli, dan

demam persisten tanpa ditemukan penyebab lain.

c. Komplikasi metabolik, yang berkaitan dengan gangguan keseimbangan

glukosa, asam basa,dan elektrolit seperti hiper/hipoglikemia,

hiper/hipokalemia, hiper/hiperkalsemia, hiper/hipomagnesemia, dan

hiper/hipofosfatemia.

Nutrisi Parenteral Total

Nutrisi parenteral total atau yang lebih dikenal dengan istilah TPN (total

parenteral nutrition) digunakan untuk memberikan dukungan nutrisi dalam

jangka waktu lama bagi pasien-pasien yang tidak mampu mengonsumsi makanan

per oral dan tidak dapat menjalani pemberian nutrisi enteral.9

Karena TPN merupakan cara pemberian nutrisi yang mahal, memerlukan

monitoring yang terus menerus dan berpotensi untuk menimbulkan komplikasi

infeksi, matabolik serta mekanis, tindakan ini hanya dilakukan bila cara

pemberian nutrisi yang lain (oral atau enteral) tidak adekuat atau merupakan

kontraindikasi sementara dukungan nutrisi dalam waktu yang lama sangat

dibutuhkan. Jika memungkinkan, TPN harus dihentikan sesegera mungkin.

Penyapihan pasien yang mendapatkan TPN dengan pemberian nutrisi oral atau

enteral diperlukan agar tidak terjadi komplikasi metabolik dan kekurangan gizi.

TPN bukan merupakan tindakan emerjensi dan selalu berpotensi membawa

resiko.9

Indikasi untuk TPN7,8,11 :

a. Malnutrisi berat dengan penurunan berat badan sebesar 10% atau lebih.

b. Kelaian saluran cerna: obstruksi, peritonitis, gangguan pencernaan dan

absorbs, fistula enterokutaneus, muntah-muntah dan diare yang kronis,

ileus paralitik yan lama, enteritis radiasi, reseksi usus halus yang luas serta

pancreatitis akut yang berat.

c. Kebutuhan suplementasi jika asupan oral tidak mencukupi pada pasien-

pasien kanker yang menjalani terapi yang agresif (terapi radiasi maupun

kemoterapi).

43

d. Sesudah pembedahan atau cedera, khususnya luka bakar yang luas, fraktur

multipel dan sepsis.

e. Gagal jantung, hati, dan ginjal yang akut dengan perubahan kebutuhan

akan asam amino.

f. Pasien penyakit AIDS.

g. Transplantsi sumsum tulang.

Pemantauan Penderita

Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap

harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas ada).

Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah11 :

1. Darah:

a. Darah rutin pemeriksaan hemaglobin, hemetokrik, leukosit, mula-mula

dua kali seminggu selanjutnya sekali seminggu.

b. Gula darah setiap hari selama seminggu, kemudian dua kali seminggu.

c. Protein dan albumin mula-mula dua kali seminggu, kemudian sekali

seminggu.

2. Urine.

Volume urine diukur setiap jam.

Penghentian Nutrisi Parenteral

Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk

mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang kami anjurkan adalah

melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral

dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat

(2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan.

Jenis Formula Parenteral yang Tersedia di Pasaran

Formula parental yang tersedia di pasaran umumnya dibuat oleh PT.

Baxter Kalbe, Otsuka dan Fresenius Kabi. Formula ini tersedia dalam ragam jenis

yang luas untuk berbagai kebutuhan diet seperti TKTP, insufisiensi hati serta

44

ginjal, dan juga bisa berdiri atau berbagai nutrien seperti asam amino esensial,

asam lemak esensial, dextrose, elektrolit, dsb.

D. PEMBAHASAN KASUS

Nilai kebutuhan gizi :

- Kalori : 25-30 kkal/kgBB/hari

- Protein : 1 – 2,5 kkal/kgBB/hr

- Lemak : emulsi lemak

- Vit & mineral : sesuai kebutuhan

Urutan prioritas

1. KH : sumber utama kalori

2. AA : mulai hari 3-5 + vit & mineral

3. Lemak : hari 7, sbg sumber as. Lemak esens

Pada kasus, seorang laki-laki berumur 35 tahun dengan berat badan 55 kg.

Untuk memenuhi kebutuhan gizinya, maka diberikan nutrisi parenteral. Misalnya,

nutrisi parenteral yang diberikan merupakan kombinasi antara crystalline amino

acid (CAA)/dextrose dengan emulsi lipid intravena (IVLE). Penentuan regimen

nutrisi parenteral yang dibutuhkan adalah sebagai berikut :

1. Estimasi kebutuhan kalori dan protein

Kalori = 25 kkal/kgBB/hari x 55 kg = 1375 kkal/hari

Protein = 2 kkal/kgBB/hr x 55 kg = 101 kkal/hari (25,25 g/hari)

2. Estimasi kalori lemak & IVLE

Lemak = estimasi kebutuhan kalori pasien x porsi kalori lemak

= 1375 kkal/hari x 30%

= 412,5 kkal/hari

Emulsi lemak intravena (IVLE) yang memungkinkan adalah :

IVLE 20% 250 ml/hari x 2 kkal/hari = 500 kkal/hari

IVLE 10% 500 ml/hari x 1,1 kkal/hari = 550 kkal/hari

45

3. Kalkulasi volume dari 10% CAA

4. Kalkulasi volume dextrose 70% yang diperlukan

Dextrose = (estimasi jumlah kalori – kalori IVLE – kalori protein) :

3,4 kkal/g

= (1375 kkal – 500 kkal – 101 kkal) : 3,4 kkal/g

= 774 kkal : 3,4 kkal/g

Dextrose = 228 gram

5. Kecepatan Infus

Volume nutrisi parenteral total = 252 ml CAA 10% + 326 ml

dextrose 70% + 100 ml zat tambahan

= 678 ml/hari

Kecepatan infus = 679 ml/hari : 24 jam

= 28,25 ml/jam

BAB IV

46

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi

enteral lewat usus yang normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali,

perlu segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral yang

mudah dicerna.

Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman

diatas. Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan

mekanisme baru maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban

yang berlebihan: “ START SLOW GO SLOW- OBSERVE CAREFULLY,

TREAT IMMEDIATELY”

Perbaikan dari komposisi subtrat nutrisi, perbaikan tehnik,

pengetahuan, skala prioritas dalam support metabolik dan bedside monitor,

dibutuhkan untuk mencapai recovery yang maksimal. Saat ini ditemukan

immunonutrition yang bertujuan untuk meningkatkan immune respons pada

pasien-pasien critical ill agar outcome klinis dapat diperbaiki dan lama rawat

rumah sakit dapat diturunkan seperti arginine, glutamine, glycine (golongan

asam amino), fatty acids, nucleotide.

Kebutuhan nutrisi pada kasus tersebut adalah 1375 kkal/hari untuk

kalori dan 101 kkal/hari untuk protein. Oleh karena itu, nutrisi parenteral total

yang dibutuhkan adalah 678 ml/hari dengan kecepatan infuse 28,25 ml/jam.

B. SARAN

Pemberian nutrisi parenteral harus dilakukan dengan hati-hati untuk

menghindari terjadi infeksi. Selain itu, sebaiknya regimen nutrisi parenteral

yang diberikan harus tepat dan sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

47

1. Etika R. Nutrisi Parenteral Pada Neonatus (Clinical Practise). Divisi Neonatologi Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya.)

2. Rahardjo. E : Dukungan Kombinasi Nutrisi Enteral-Parenteral, 2nd Symposium Life Support & Critical Care on Trauma& Emergency Patients. Surabaya. 2002.

3. Arifin. H : Metabolisme dan nutrisi pada Critically Ill : Langkah untuk masa mendatang, Kumpulan makalah pertemuan ilmiah berkala. (PIB) XI IDSAI. Medan. 2002.

4. Manaf NM, Kartadinata. Obstruksi Ileus. Cermin Dunia Kedokteran 1983; 29:20-22.

5. Martinez et al. Hypophosphatemia in postoperative patients with total parenteral nutrition: influence of nutritional support teams. Nutr Hosp. 2006;21:657-660.

6. Horn V. Paediatric Parenteral Nutrition. Hospital Pharmacist 2003; 10:58-62.7. Qin et al. Effect of parenteral and early intrajejunal nutrition on pancreatic

digestive enzyme synthesis, storage and discharge in dog models of acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2007 February 21; 13(7): 1123-1128.

8. White R. Peri-operative Nutrition. Hospital Pharmacist 2006; 13: 361-364.9. Hartono A. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit.Jakarta : EGC, 2006.10. Dervenis C. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Future

Development. J Pancreas (Online) 2004; 5(2):60-63.11. Donabedian H. Nutritional therapy and infectious diseases: a two-edged

sword. Nutrition Journal 2006; 5:21-31.12. August D, Teitelbaum D, Albina J, Et Al. Guidelines For The Use Of

Parenteral And Enteral Nutrition In Adult And Pediatric Patients. Journal Of Parenteral And Enteral Nutrition 2002; 26(1).

13. Salvino et al. Perioperative nutrition support: Who and how. Cleveland Clinic Journal Of Medicine 2004; 71(4): 345-351.

14. Augustin OM, Munoz EM. Proteins and peptides in enteral nutrition. Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 2) 1-13.

15. Mishra S, Agarwal R, et al. Minimal Enteral Nutrition. Indian J Pediatr 2008; 75(3):267-269.

16. Cahyono. Manajemen Pankreatitis Akut. DEXA MEDIA 2006; 2(19): 99-104.

17. Pacceli F, Bossola M,et al. Enteral vs Parenteral Nutrition After Major Abdominal Surgery. Arch Surg. 2001;136:933-936.

48