isi makalah nutrisi parenteral

MAGRINOV AZANIA 060100073 FK USU

BAB 1 PENDAHULUAN

Dukungan nutrisi merupakan suatu bagian yang tidak bisa dipisahkan dari manajemen holistik terutama untuk pasien yang sakit kritis oleh karena tindakan bedah atau non bedah. Pada banyak kasus keadaan pasien memburuk atau bisa meninggal yang bukan disebabkan oleh penyakit utama namun sebagai komplikasi sekunder dari malnutrisi. Hal ini penting bagi para klinisi untuk memahami perubahan metabolisme tubuh yang terjadi pada proses tersebut. Hal penting lain yang tidak bisa dilupakan adalah bagaimana mendukung pasien dengan nutrisi yang baik. Nutrisi enteral merupakan pilihan pertama untuk pasien, namun jika ada kontraindikasi, harus selalu dipertimbangkan untuk menggunakan nutrisi parenteral (Surya B, 2006). Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh. Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau cara parentral (intravena). Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali (Ramli, 2009). Teknik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku masaalah biokimia dan fisiologi. Juga harga relatif mahal tetapi jika digunakan dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah sakit. Contoh kesalahan yang masih banyak ditemukan di rumah sakit yaitu pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan Pemberian cairan melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan tersebut lebih dari 900 m Osmol yang seharusnya melalui vena sentral. Jika krisis katabolisme kecil sedang tubuh mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa mudah sehat dengan status gisi yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5-7 hari setelah operasi sembuh dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian penurunana berat badan. Tetapi pada kenyataannya lebih banyak penderita yang

1


kondisi awalnya sudah jelek (berat badan kurang, kadar albumin < 3,5 gr/dl), untuk penderita ini puasa puasa pasca bedah / pasca trauma 5-7 hari hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan hipoalbuminemia, hambatan penyenbuhan luka, penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah menyebar. Sehingga banyak diantara penderita pasca bedah laparotomi karena perforasi ileum (typhus abdominalis), invaginasi, volvulus, atau hernia inkarserata kemudian mengalami kebocoran jahitan usus yang menyebabkan peritonitis atau enterofistula ke kulit . Dengan bantuan nutrisi yang baik penyulit-penyulit fatal ini dapat dihindari (Ramli, 2009).

2


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Defenisi Nutrisi parenteral (PN) adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang

diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernakan. Nutrisi parenteral diberikan apabila usus tidak dipakai karena sesuatu hal, misalnya: Malformasi Kongenital Intestinal, Enterokolitis Nekrotikans, dan Distres Respirasi Berat. Nutrisi parsial parenteral diberikan apabila usus dapat dipakai, tetapi tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisi untuk pemeliharaan dan pertumbuhan (Sulastri, 2009).

2.2.

Penilaian Nutrisi Parenteral

2.2.1. Pada Neonatus dan Anak-Anak Nutrisi parenteral adalah metode memberikan gizi untuk anak-anak yang mengalami gagal usus yang parah. Nutrisi parenteral dapat menyediakan kebutuhan energi penuh (TPN) atau parsial di mana tidak mungkin untuk memberikan persyaratan penuh atau jika digunakan dalam hubungannya dengan asupan enteral. Nutrisi parenteral adalah invasif, telah dikaitkan risiko dan seharusnya hanya digunakan ketika tidak ada metode alternatif pakan yang tersedia. Lihat Flowchart di bawah ini.

3


Penilaian Nutrisi Parenteral

(NHS, 2011)

4


Kebutuhan Nutrien Untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal bayi baru lahir harus mendapat cairan dan elektrolit, kalori (karbohidrat, protein, lemak), vitamin dan mineral yang sesuai dengan kebutuhan.

Cairan Kebutuhan cairan inisial pada neonatus Berat badan (kg) < 1,0 1,0 1,5 > 1,5 Elektrolit Kebutuhan elektrolit yang dianjurkan pada neonatus Elektrolit Kalium Natrium Klorida Kalsium Magnesium Fosfor Energi Umumnya bayi baru lahir untuk dapat tumbuh memerlukan kalori 50-60 kkal/kg BB/hari (to maintain weight) dan 100-200 kkal/kg BB/hari (to induce weight-gain). Dosisi harian yang dianjurkan (meq/kg/BB) 14 25 15 34 0,3 0,5 1 2 mmol/kg Jumlah cairan (ml/kg BB/hari) < 24 jam 24-28 jam > 48 jam 100 150 120 150 140 190 80 100 100 120 120 160 60 - 80 80 - 120 120 160

Karbohidrat Sumber utama karbohidrat berasal dari glukosa. Untuk mencegah terjadinya hipoglikemia, kebutuhan yang diperlukan untuk bayi cukup bulan adalah 6-8 mg/kg BB/menit dan bayi kurang bulan adalah 4 mg/kg BB/menit, dapat ditingkatkan 0,5-1 mg/kg BB/menit setiap hari sampai 12-14 mg/kg

5


BB/menit dalam 5-7 hari. Kebutuhan akan meningkat pada keadaan stress (misalnya : sepsis, hipotermia) atau bayi dengan ibu Diabetes Mellitus.

Protein Pemberian protein biasanya dimulai dalam 48 jam pemberian nutrisi parenteral dan diberikan dalam bentuk asam amino sintetik. Dosis yang dianjurkan adalah sebagai berikut : a. Neonatus dengan BB < 1000 g Pemberian awal dengan 0,5-1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan lagi 0,250,5 g/kg BB/hari sampai mencapai 2,5-3,5 g/kg BB/hari dan asam amino 2-2,5 g/kg BB/hari. b. Neonatus dengan BB > 1000 g Pemberian awal dengan dosis 1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 1 g/kg BB/hari sampai mencapai 1,5-3,5 g/kg BB/hari. Pemberian asam amino tidak boleh diberikan jika pemberian kalori dalam bentuk glukosa < kal/kg BB/hari, karena penggunaan asam akan rendah sehingga timbul asidosis dan hiperammonia.

Lemak Pemberian lemak dapat menggunakan emulsi lemak 10% yang mengandung 10 g trigliserida dan 1,1 kkal/ml atau 20% yang mengandung 20 g

trigliserida dan 2 kkal/ml. Kebutuhan lemak pada pemberian NPT adalah sebagai berikut : a. Nonatus dengan BB < 1000 g Pemberian awal 0,5 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 0,25-0,5 g/kg BB/hari sampai mencapai 2-2,5 g/kg BB/hari. b. Neonatus dengan BB > 1000 g Pemberian awal di mulai dengan dosis 1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 1 g/kg BB/hari sampai mencapai 3 g/kg BB/hari.

6


Pemberian emulsi lemak dimulai setelah pemberian dekstrosa dan asam amino dapat di toleransi dengan baik oleh neonatus dan pemberian emulsi lemak sebaiknya dalam 24 jam. Untuk perkembangan otak diperlukan asam lemak rantai panjang seperti asam linoleat dan asam arakhidonat. Pada bayi kurang bulan dan Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) sering defisiensi asam lemak. Manifestasi klinis defisiensi asam lemak antara lain : dermatitis, pertumbuhan rambut yang buruk, trombositopenia, gagal tumbuh dan mudah terjadi infeksi. Pada pemberian lemak, harus dilakukan monitoring terhadap kadar trigliserida darah, pemberian harus dikurangi jika kadar trigliserida > 150 mg/dl. Hati-hati pemberian lemak pada bayi dengan penyakit paru atau hati. Pemberian infus lemak harus di hentikan, jika terjadi : y y y y Sepsis Trombositopenia (< 50.000/mm3 ) Asidosis (pH < 7,25) Hiperbilirubinemia

Vitamin dan Unsur Kelumit Dapat diberikan multivitamin intravena yang berisi gabungan vitamin yang larut dalam lemak dan air. Sediaan yang hanya larut dalam air, dapat ditambahkan pada larutan glukosa dan yang larut dalam lemak, dapat ditambahkan pada larutan lemak. Pemberian vitamin A dapat diberikan sejak awal, karena vitamin A penting untuk pertumbuhan jaringan, sintesa protein, diferensiasi epitel dan juga diduga dapat mengurangi insidensi displasia bronkopulmonal. Pemberian vitamin B12 setelah bayi berusia bayi berusia 1 bulan. Walaupun unsur kelumit didalam tubuh jumlahnya sangat sedikit ( 60% kalori total diambil dari subtrat lemak. Sebagai pegangan jangan berikan porsi lemak > 2 gr / kg BB /hari. Sebaiknya lakukan pemeriksaan kadar triglised plasma sebelum pemberian emulsi lemak intravena sebagai data dasar. Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% (1kcal/mlk ) dan 20 % ( 2 k cal / ml ) dengan osmolalityas 270-340 m Osmol /L sehingga dapat diberikan melalui perifer. Kontra indikasi absolut infus emulsi lemak adalah trigliserit 500 mr/l ,Kolesterol 400 mg/l . kontraindikasi rtelatis : Trigeliderit 300-500 mg/l. Kolesterol 300-400 mg/l ganggguan berat faal ginjal dan hepar.

Sumber Protein dan Asam Amino Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih memerlukan asam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein Pemberian protein / asam amino tidak untuk menjadi sumber energi Karena itu pemberian protein / asam amino harus dilindungi kalori yang cukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi ( glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.

Diperlukan perlindungan 150 kcal ( karbohidrat ) untuk setiap gram nitrogen atau

10


25 kcal untuk tiap gram asam amino . Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Satu gram N ( nitrogen ) setara 6,25 gram asam amino atau protein jika diberikan protein 1 gram/ kg = 50 gram / hari maka diperlukan karbohidrat ( 50:6,25 ) x 150 kcal = 1200 kcal atau 300 gram.

Mikronutrient Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari, masing-masing : * Calcium : 0,2-0,3 meq/ kg BB/ hari * Magnesium : 0,35-0,45 meq/ kg BB/ hari * Fosfat : 30-40 mmol/ hari * Zink : 3-10 mg/ hari

Immunonutrient Perkembangan terbaru dalam tunjangan nutrisi diperkenalkannya

immunonutrient. Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam immunonutrient adalah: - Amino acids (arginine, glutamin, glycin ) - Fatty acid. - Nucleotide. Nutrient-nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang peran penting dalam proses wound healing peningkatan sistem immune dan mencegah proses inflamasi kesemuanya essenstial untuk proses penyembuhan yang pada pasien-pasien critical ill sangat menurun. Kombinasi dari nutrient-nutrient tersebut diatas, saat ini ditambahkan dalam support nutrisi dengan nama Immune Monulating Nutrition (IMN ) atau immunonutrition.

Regimen, Pengaturan dan Rumatan Nutrisi Parenteral

11


Pada hari-hari pertama pemberian nutrisi parental, volume, dan konsentrasi larutan nutrisi ditingkatkan secara bertahap (gradual), bergantung pada toleransi tubuh terhadap volume cairan dan konsentrasi glukose yang masuk. 1. Dengan Larutan Dextrose Saja Osmolaritas ( 580 + 1100 ) = 840 mOSm ,masih dapat diberikan lewat vena perifer jika diteteskan bersama . Dextrose 20% dapat dicampur dengan Reguler insulin 20 unit/ 500 cc. 2. Dengan Larutan Dextrose dan Asam Amino Lewat Perifer Semua sumber substrat menetes bersama 24 jam, melalui vena perifer 3. Dengan Larutan Dextrose, Asam Amino Melalui Vena Sental

Pemantauan Penderita Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas ada). Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah : 1. Darah: a. Darah rutin pemeriksaan hemaglobin, hemetokrik, leukosit, mula-mula dua kali seminggu selanjutnya sekali seminggu. b. Gula darah setiap hari selama seminggu, kemudian dua kali seminggu. c. Protein dan albumin mula-mula dua kali seminggu, kemudian sekali seminggu. 2. Urine. Volume urine diukur setiap jam.

Konsep Yang Perlu Disamakan Pada Parenteral Nutrisi 1. Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.

Osmolritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 9001000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan t cepat dapat mengencerkan tetesan

12


cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan ) Vena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli yang tinggi. 2. Memberikan protein tampa kalori karbohidrat yang cukup.

Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protetin. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori . Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi. 3. Tidak melakukan perawatan aseptik.Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infus.

Penghentian Nutrisi Parenteral Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang kami anjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan.

13


(Ramli M, 2009)

2.3.

Jalur Nutrisi Parenteral

2.3.1. Central Parenteral Nutrition (CPN) Indikasi CPN Indikasi jalu vena sentral pada pasie yang membutuhkan nutrisi parenteral: 1. Nutrisi parenteral dalam jangka waktu yang lama 2. Jalur vena perifer tidak adekuat 3. Memutuhkan nutrisi spesifik tertentu 4. Akses vena sentral telah tersedia. Misalnya pada pasien sakit berat yang dirawat di ICU dengan monitorin tekanan vena sentral 5. Jalur vena perifer diperkirakan sulit untuk diakses dan dipertahankan 6. Gagal melakukan akses vena perifer 7. Membutuhkan volume nutrisi yang besar. Misalnya pada penderita fistula enterokutaneus dengan output tinggi. (Surya B, 2006)

Kontarindikasi CPN 1. Riwatar trombosis pada vena sentral 2. Telah mengalami komplikasi akibat kateterisasi vena sentral 3. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral diperkirakan sulit atau berbahaya Dari beberapa bahan kateter yang tersedia, polyurethrane dianggap sebagai bahan yang paling baik, meskipun sejumlah laporan menyebutkan adanya keretakan akibat stress lingkungan dan kalsifikasipada pemakaian dalam waktu lama. Namun selain bahan kateter yang ideal, yang lebih penting adalah melakukan kanulasi dengan teknik yang benar dan perawatan yang cermat. (Surya B, 2006)

Teknik Insersi

14


Tempat kanulasi vena sentral yang paling sering adalah pada vena subklavia. Ada 2 metode utama dalam mengakses vena ini yaitu melalui: 1. Infraklavikula Vena subklavia melengkung di belakang klavikula diatas segmen anterior iga pertama. Pada titik inilah tempat yang paling aman untuk mengakses vena subklavia. Landmark tempat insersi vena subklavia adalah pada daerah insersi muskulus skalenus anterior pada tuberositas iga pertama, yang terletak di posterior klavikula. 2. Supraklavikula Landmark pada kanulasi venasubklavia jalur supraklavikula serupa dengan jalur infraklavikula, kecuali tempat insersinya pada sudut antara sisi lateral muskulus sterkleidomastoideus dengan klavikula. (Surya B, 2006)

Peripeherally Inserted Central Catheter (PICC) PICC adalah kanulasi vena sentral melalui vena perifer, biasanya di daerah fosa kubiti yakni pada vena sefalika atau vena basilika, menggunakan kateter diameter kecil, namun fleksibel dan cukup panjang (hingga 90 cm). Untuk mencegah komplikasi perlu diperhatikan visibilitas dan ukuran vena-vena di lengan, keadaan klinis, mobilitas dan kenyamanan pasien, pemakaian jangka lama tidak ideal untuk metode ini. PICC tidak cocok bagi pasien yang harus duduk di kursi roda atau memakai tongkat sebab dapat menimbulkan gesekan antara kateter dengan tunika intima sehingga timbul phlebitis. Beberapa bahan kateter yang tersedia No. 1. Material Keuntungan Kerugian Kalsifikasi Environment cracking stress

2.

Polyurethrane Kuat (PUR) Tahan Bengkok Trombogenisitas Rendah Sesuai dengan cairan infus Lebih lembut di dalam tubuh Insersi percutaneus Diameter internal lebih besar Silicone Sesuai dengan cairan infus

Tidak tahan tekanan

15


3.

PVC

4.

Teflon

5.

Polyethylene

Mengabsorpsi obat tertentu Insiden trombosis tinggi Tahan bahan kimia Mudah bengkok Energi permukaan rendah Insiden trombosis Licin tinggi Kaku Kuat Kaku Tahan terhadap O2 Dan Co2 Mudah terikat Tahan bahan kimia, lemak dan Lumen kecil minyak

trombogenitas rendah Lembut dan menyenangkan pasien toleran bahan kimia Insersi perkutaneus Tidak tahan tekanan Dapat terikat Lebih lembut di dalam tubuh

Dapat terikat

(Surya B, 2006)

Komplikasi Komplikasi Insersi Kanulasi vena sentral dapat menimbulkan komplikasi 3-12%. Pada jalur infraklavikula sering terjadi trauma pleura menyebabkan pneumothorax serta trauma arteri subklavia. Komplikasi lain adalah hemorhorak, emfisema subkutan, hematoma subklavia, efusi pleura, hydromediastinum, trauma pleksus brakhialis, kerusakan duktus torasikus (apabila jalr dari lengan kiri), trauma jantung dengan tamponade, perforasi vena kava inferior atau pembuluh darah paru.

Sepsis Kateter Terjadi akibat kontaminasi organisme kulit terutama Staphylococcus aureu. Apabila dilakukan tunneling dapat terjadi sepsis akibat Corynebacterium, Enterococcus, gram negative dan jamur. Menegakkan diagnosa sepsis kateter hanya berdasarkan gejala klinis memberi hasil positif palsu 75-85% kasus yang dikonfirmasi dengan kultur dari ujung kateter yang telah dicabut. Mengganti kateter secara periodic dalam rangka mencegah sepsis kateter sudah tidak

16


dianjurkan lagi, sebab insiden sepsis kateter tidak terbukti disebabkan lamanya pemakaian kateter. Kateter hanya diganti apabila telah terjadi komplikasi (Surya B, 2006).

Trombosis Vena Angka kejadian trombosis berbanding lurus dengan pemakaian kateter. Beberapa faktor yang mempengaruhi trombosis ini antara lain: - Jenis material kateter - Posisi kateter (vena sentral atau perifer) - Kerusakan endotel vena saat insersi - Infeksi yang menyertai Pasien dengan trombosis vena ditandai dengan pembengkakan anggota gerak atau sindroma obstruksi vena kava superior. Penatalaksaan keadaan ini meliputi: - Kateter dilepas - Anggota gerak ditinggikan - Pemberian antikoagulan (Surya B, 2006)

Penyumbatan Kateter Kateter dapat menyumbat disebabkan bekuan darah, tumpukan lemak atau garam kalsium. Penyumbatan dapat diceah dengan pronsip bahwa bekuan darah dan sisa cairan nutrisi tidak boleh tertahan meski sebebentar. Pemberian 1-3 unit heparin dalam setiap ml cairan dapat menurunkan resiko penyumbatan (Surya B, 2006).

2.3.2. Peripheral Parenteral Nutrition (PPN) Indikasi PPN 1. Suplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat 2. Pemenuhan kebutuhan basal pada penderita nin-deplesi dan dapat mentolernsi 3 liter cairan perhari

17


3. Penderita dengan akses vena sentral dikontraindikasikan (Surya B, 2006)

Kontraindikasi PPN 1. Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar dan trauma berat 2. Penderita dengan kebutuhan cairan substansial tertentu, misalnya pada pasien fistula enterokutaneus dengan output tinggi 3. Penderita yang telah memakai akses vena sentral untuk tujuan lain dimana nutrisi parenteral dapat menggunakan kateter yang telah ada 4. Akses vena perifer tidak dapat dilakukan 5. Pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama (>1 bulan) (Surya B, 2006)

Keuntungan PPN - Terhindar dari komplikasi kanulasi vena sentral - Perawatan kateter yang lebih mudah - Mengurangi biaya - Mencegah penundaan nutrisi parenteral oleh keterbatasan kemampun pemakaian akses vena sentral. Keterbatasan pemakaian jalur ini dapat diatasi dengan penjelasan berikut: Mayoritas pasien yang memerlukan nutrisi parenteral hanya membutuhkan kurang dari 0,25 gram Nitrogen/kgBB/hari atau 30 Kcal/kgBB/hari yang dapat dicukupi dalam 3 liter cairan/hari dapat menggunakan jalur perifer. 75% penderita yang membutuhkan nutrisi parenteral hanya memerlukan nutrisi ini selama kurang dari 14 hari dan bahkan 50% penderita hanya perlu TPN selama kurang dari 10 hari. Dengan kurun waktu demikian maka kebanyakan pemakaian PPN bukan merupakan halangan karena PPN aman dipakai hingga 3 minggu. Keterbatasan PPN yang sering adalah akses vena perifer yang inadekuat, khususnya penderita yang sakit serius dan kasus darurat bedah. Namun suatu penelitian dijumpai 56% pasien yang diberikan PPN dapat menyelesaikan TPN hingga sembuh. Hal ini membuktikan bahwa PPN harus dipertimbangkan pada

18


pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral. Lagipula akses vena perifer dapat dilakukan melalui venous cut down. Faktor yang paling sering membatasi pemakaian PPN adalah komplikasi thrombophlebitis vena perifer (PVT). Namun dengan pemahaman etiologi PVT serta teknik meminimilasi angka kejadian komlikasi ini telah merubah persepsi terhadap keterbatasan penggunaan PPN. (Surya B, 2006)

Peripheral Vein Thrombophlebitis (PVT) Tanda PVT berupa radang ; eritema, oedema, pengerasan vena dan nyeri. Akhir dari PVT adalah terjadinya penyumbatan vena atau ekstravasasi cairan infus. Secara umum semua faktor uang dapat menyebabkan kerusakan endotel vena dapat menimbulkan PVT. Sebalikanya semua hal yang dapat mengurangi kerusakan tersebut juga akan mengurangi kejadian PVT. (Surya B, 2006)

Metode Pemberian PPN Ada 2 cara pemberian PPN yaitu: 1. Memakai kateter halus (diameter (0,6 mm), panjang mencapai 20 cm (PICC) sehingga ujung kateter berada pada vena sentral. 2. Menggunakan kateter halus dan pendek (diameter 1 mm), lama pemberian 12 jam untuk kebutuhan satu hari dan kateter dipindahkan setiap hari ke lengan kontralateral. Dengan metode ini angka phlebitis dapat ditekan hingga 18% dengan lama pemakaian 5 hari. Pilihan pemakaian metoda PPN didasarkan atas pengalaman operator, fasilitas, biaya, kenyamanan pasien dan komplikasi yang diperkirakan bakal terjadi. (Surya B, 2006)

19


Jalur Nutrisi Parenteral (High Tech Ohio, 2008)

2.4. Komplikasi Nutrisi Parenteral Pusat-vena nutrisi parenteral dikaitkan dengan komplikasi mekanik, metabolik, dan infeksi. Dua komplikasi tersebut jauh lebih

umum ketika nutrisi parenteral tidak benar diadministrasikan dan ketika arus standar praktek yang tidak diterapkan. Komplikasi seperti

pneumotoraks, perdarahan, dan pembentukan trombus dapat terjadi karena masuknya pusat kateter vena, yang biasanya dilakukan sebagai komponen penting perawatan biasa. Catheterrelated dan infeksi non-kateter yang berhubungan tidak biasa dan berhubungan dengan hiperglikemia, penggunaan internal vena jugular- atau femoralis-vena kateter vena sentral, penggunaan port infus nondedicated untuk parenteral nutrition. Overfeeding (administrasi dekstrosa kelebihan, lemak, atau kalori) dan sindrom refeeding (makan cepat pasien dengan gizi buruk yang sudah ada sebelumnya) dapat menimbulkan berbagai komplikasi metabolik selama nutrisi parenteral. Dipercepat meningkatkan metabolisme karbohidrat tubuh penggunaan tiamin dan dapat memicu

gejala dan tanda-tanda tiamin deficiency.

20


Insulin memiliki efek antinatriuretic, yang bila digabungkan dengan peningkatan natrium dan cairan asupan selama refeeding, dapat menyebabkan ekspansi cepat dari volume cairan ekstraseluler di beberapa patients. Penurunan tingkat elektrolit darah dapat menimbulkan aritmia jantung. Dalam langka kasus, tanggapan ini mengakibatkan gagal jantung, terutama pada pasien dengan jantung yang telah ada sebelumnya dysfunction. Efek metabolik lainnya dapat mencakup hypercapnia, steatosis hati, neuromuskular disfungsi, dan imunologi cacat.

(Ziegler T. R, 2009)

21


BAB 3 KESIMPULAN

1. Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna. Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman. Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme baru maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan. 2. Saat ini pemberian nutrisi parenteral baik melalui vena sentral maupun vena perifer merupakan realita sehari-hari. Umumnya masalah yang diakibatkan oleh akses vena telah dapat dikurangi dengan memberikan perhatian yang teliti pada perawatan kateter. Dengan teknik modern tidak ada lagi pasien dengan keadaan klinis bagaimanapun tidak mendapat nutrisi yang adekuat. Di masa yang akan datang diharapkan akan ditemukan bahan kateter yang lebih halus sekaligus memiliki sifat yang lebih baik sehingga dapat mengurangi morbiditas yang diakibatkan oleh pemakaian nutrisi parenteral.

22


DAFTAR PUSTAKA

Etika

R.

2009.

Nutrisi Parenteral Pada

Neonatus.

Available from :

www.pediatrik.com/buletin/06224114509-jcs1fx.doc High Tech Ohio. 2008. Total Parenteral Nutrition. Available from : http://www.hightechohio.com/product/catalog/17160/index1.html NHS. 2011. Parenteral Nutrition. Available from :

http://www.gosh.nhs.uk/clinical_information/clinical_guidelines/c pg_guideline_00045 Ramli. 2009. Konsep Dasar Nutrisi Parenteral. Available from :

http://stetoskopmerah.blogspot.com/2009/04/konsep-dasar-nutrisiparenteral.html Sulastri. 2009. Nutrisi. Available from :

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-srisulastr5283-1-bab1.pdf Surya B. 2006. Jalur Nutrisi Parenteral. Available from :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20691/1/mknsep2006-%20sup%20%2817%29.pdf Ziegler T. R. 2009. Parenteral Nutrition in the Critically Ill Patient. Available from : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMct0806956

23

isi makalah nutrisi parenteral

Documents