nutrisi parenteral
TRANSCRIPT
NUTRISI PARENTERAL
MarwotoBagian/SMF Anestesiologi FK Undip/RS Dr. Kariadi
Semarang
PENDAHULUAN
Nutrisi sebagai kebutuhan pokok sering dilupakan, terlebih pada pasien yang
dirawat di RS oleh karena sesuatu penyakit. Perhatian hanya terfokus pada penyakitnya
dengan memberikan obat-obatan, kurang memperhatikan status nutrisi pasien. Beberapa
peneliti melaporkan prevalensi malnutrisi di RS mencapai 30 – 50% dan 50% darinya
merupakan kasus bedah. Bagi penderita infeksi berat/sepsis atau trauma ganda yang luas,
malnutrisi dapat menyebabkan kematian. Perbaikan nutrisi akan menunjang pengurangan
angka kesakitan, mempercepat penyembuhan, meningkatkan derajat hidup dan
menurunkan angka kematian. Agar nutrisi yang diberikan mencapai sasaran , selain
komponen nutrisi yang adekuat, diperlukan juga kondisi saluran dan enzim pencernaan
yang optimal. Pada penderita sakit berat atau pasca trauma, nutrisi enteral sering tidak
memadai karena adanya anoreksia, kesukaran menelan, penurunan kesadaran atau
memang saluran cerna harus diistirahatkan. Dalam hal demikiandiperlukan tambahan
atau dukungan nutrisi parenteral atau bahkan nutrisi parenteral total. Pada pemberian
nutrisi parenteral, diperlukan pengetahuan tentang biokimiawi komponen-komponen
nutrisi dan proses metabolismenya dalam sel, baik sel sehat maupun sel yang sakit,
karena ada beberapa penyakit yang memerlukan nutrisi khusus sesuai dengan situasi
penyakit tersebut. Selain itu kapan NPE dimulai, berapa lama pemberian, cara
menghitung kebutuhan nutrisi, memilih komposisi cairan, membuat skema terapi,
melakukan monitoring dan mencegah serta mengatasi komplikasi, merupakan hal-hal
penting yang harus dipahami oleh para klinisi.
REGULASI DALAM KESEIMBANGAN AIR, KALIUM DAN NATRIUM
PADA SEPSIS
Stres yang berupa nyeri, ketakutan, medikasi ( misal anestesi dll), devisit volume
intravaskuler akan merangsang hipotalamus dan lobus posterior kelenjar pituitary untuk
mengeluarkan vasopressin sehingga terjadi retensi air. Hiperosmolaritas juga akan
merangsang melalui osmoreseptor hipotalamik. Sedang keadaan hipovolemi dan
hiponatremi akan merangsang ginjal mengeluarkan renin dan korteks adrenal
mengeluarkan aldosteron, menghasilkan retensi air, natrium dan ekskresi kalium. Hal
demikian terjadi juga oleh stimulasi hiperkalemi pada stres.
KONDISI METABOLIS DIABETIC PADA METABOLISME PASCA STRES
Produk stres berupa : katekolamin, glukagon, vasopressin dan ACTH dengan
bantuan adenil siklase akan merubah ATP menjadi 3,5 cAMP yang akan menyebabkan :
a. Lipolisis, menghasilkan MEFA dan terjadilah peningkatan keton bodis.
b. Glukogenolisis, sehingga gula darah meningkatm, terjadilah hiperglukosemia dan
glukosuria/peningkatan utilisasi glukose. Apalagi sekresi insulin tidak sebanding
dengan peningkatan gula darah yang terjadi.
GANGGUAN METABOLISME PENUNJANG HIDUP
Glukokortikoid ( stimulasi ACTH), hormon tiroid ( stimulasi TSH) dan glukagon
(stimulasi metabolik) akan menyebabkan katabolisme protein. Dimana hormon tiroid
akan meningkatkan ekskresi nitrogen dan kreatinin. Glukagon meningkatkan ekskersi
urea, kreatinin, asam urat dan menurunkan masa otot, masa hati dan berat badan. Hormon
pertumbuhan ( growth hormone ) meningkatkan glukoneogenesis. Glukokortikoid akan
meningkatkan : glukosa, asam amino, MEFA dan urea darah ; selain meningkatkan
ekskresi nitrogen.
Mukhlis Rudi poenya………. 2
MEMULAI DAN LAMANYA NPE
Pemilihan kapan waktu mulai dan kapan menghentikan terapi NPE sangat
tergantung pada kondisi klinis penderita. Pada fase akut dimana faktor anti insulin masih
sangaty dominan, terapi nutrisi hanya akan menambah gangguan metabolisme yang
sudah terjadi. Pada fase berikutnya dimana sekresi insulin sudah dapat dirangsang terapi
nutrisi harus segera dimulai karena merupakan suatu faktor yang penting dalam
penyembuhan penderita.
a. Penderita malnutrisi:
NPE harus dimulai segera setelah diagnosa ditegakkan. Bila penderita ini
menghadapi tindakan medis yang berat ( pembedahan, khemoterapi dll ). NPE
harus diberikan 1-4 minggu sebelumnya dan dilanjutkan beberapa saaat
sesudahnya.
b. Penderita dengan status gizi sebelumnya baik:
NPE dimulai bila dalam 3-4 hari fungsi pencernaaan belum pulih. Pungsi
pencernaaan tidak berfungsi, misalnya pasca bedah, perdarahan usus, sepsis berat,
dll. Pada hari pertama/kedua hanya diberikan cairan/elektrolit yang adekuat. Pada
hari-hari berikutnya terapi NPE harus diberikan secara bertahap.
MENGHITUNG KEBUTUHAN NUTRISI PENDERITA
Dalam memberikan terapi NPE harus dihitung kebutuhan penderita akan: Kalori
(energi), elektrolit dan “trace element” , protein, vitamin, lemak dan air.
Secara garis besar kebutuhan nutrisi penderita dapat dilihat pada tabel berikut,
yaitu dengan memperhitungkan juga besarnya derajat kebutuhan akan energi.
Mukhlis Rudi poenya………. 3
Energi & Nutrisi
Kebutuhan dasar
Meningkat sedang Meningkat hebat
Air Cc 30 50 100 – 150Energi Kcal
MJ30
0.1335 – 40
0.15 – 0.1750 – 60
0.21 – 0.25Asam amino gr 0.7 1.5 – 2 3 – 3.5Nitrogen gr 0.09 0.2 – 0.3 0.4 – 0.5Glukosa gr 2 5 7Lemak gr 2 3 3 –4Na meq 1 – 1.4 2 – 3 3 –4K meq 0.9 2 3 –4Ca mmol 0.11 0.15 0.2Mg mmol 0.04 0.15 – 0.2 0.3 – 0.4Cl mmol 1.3 – 1.9 2 – 3Fosfat Mmol 0.15 0.4 0.6 – 1Fe umol 0.25 – 1 1 1Mn umol 0.1 0.3 0.6Zn umol 0.07 0.7 – 1.5 1.5 – 3
Untuk menghitung kebutuhan nutrisi penderita secara lebih terperinci dapat diikuti rumus
Harris Benedict (1919) seperti dibawah ini :
Mula-mula dihitung kebutuhan energi dasar ( BMR ) dengan memakai rumus sebagai
berikut :
Kebutuhan energi dasar (BMR)(Harris & Benedict, 1919 ) :
BMR Pria = 66.5 + 13.8 x BB ( Kg ) + 5 x T (cm) – 6.8 x U (tahun) Kcal / hariBMR wanita = 665 + 9.5 x BB ( Kg ) + 1.8 x T (cm) – 4.7 x U (tahun) Kcal / hari
BB = Berat badan T = Tingi badan U = Usia
Kebutuhan energi sebenarnya ( Actual Energi Expenditure = AEE ), adalah kebutuhan
energi dasar (BMR) ditambah dengan kebutuhan energi tambahan yang diperlukan
sehubungan dengan keadaan klinis penderita. Untuk menghitungnya dipakai beberapa
faktor koreksi dengan menggunakan rumus sbb :
Mukhlis Rudi poenya………. 4
AEE = BMR X AF X IF X IF
Faktor-faktor koreksi : AF = activity faktor ( faktor aktifitas ) IF = injury factor ( faktor pembebanan) TF = termal factor ( faktor suhu)
Besarnya faktor-faktor koreksi perhitungan kebutuhan energi:
FAKTOR AKTIFITAS (AF) Koreksi Istirahat tidur ( bed rest ) Mobilisasi
1.21.3
FAKTOR PEMBEBANAN ( IF) Koreksi Tanpa komplikasi Paska bedah Patah tulang Sepsis Peritonitis Multi trauma Multi trauma + Sepsis Luka bakar 30 – 50 % Luka bakar 50 - 70% Luka bakar 70 – 90 %
11.11.21.31.41.51.61.71.82
FAKTOR SUHU Koreksi 38 0C 39 0C 40 0C 41 0C
1.11.21.31.4
Kebutuhan protein (asam amino)
Kebutuhan tubuh akan protein ( asam amino) akan meningkat sesuai dengan
peningkatan tingkat metabolisme. Kebutuhan ini secara tidak langsung dapat diketahui
dengan mengukur ekskresi ureum dalam urin, karena ureum dianggap sebagai hasil
metabolit akhir dari metabolisme protein dan akan di ekskresi melalui ginjal.
Menentukan kebutuhan Protein secara tidak langsung dengan menghitung ekskresi ureum
di urine : Konsumsi nitrogen ( mmg / 24 jam ) = Ureum urine / 24 jam ( mmol )x 28 + 4000mg
Kebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6.25
Mukhlis Rudi poenya………. 5
MEMILIH KOMPOSIS CAIRAN TERAPI NPE
Merupakan hal yang penting untuk menjaga keseimbangan antara komposisi
kalori / energi dan protein yang diberikan agar penderita tidak dibebani oleh kelebihan
energi maupun metabolisme.
Cairan untuk NPE tersedia dalam berbagai jenis dan komposisi. Dalam memilih
komposisi cairan NPE yang sesuai dengan kebutuhan penderit6a, maka yang perlu
mendapat perhatian adalah:
a. tentukan kebutuhan dan komposisi kalori/ energi:
perbandingan seimbang dari sumber kalori ( karbohidrat/non karbohidrat)
i. sumber kalori dari karbohidrat (50 – 80%)
ii. sumber kalori dari lemak/protein (20 – 50%)
b. tentukan jumlah dan komposisi protein (asam amino) :
tentukan jumlah kebutuhan protein/asam amino
pemilihan komposisi berbeda-beda, misalnya :
i. pada penderita sepsis
ii. pada penderita gagal ginjal
iii. pada penderita dengan gagal hati
c. tentukan apakah pemberian melalui vena perifer ataukah melalui vena sentral.
Batas cairan yang dapat diberikan melaui vena perefer adalah bila osmolaritas
kurang dari 800 mOsmol.
d. Setelah itu dipilih cairan yang berada dipasaran yang sesuai dengan kebutuhan.
Berbagai komposisi cairan dapat dipilih pada tabel-tabel berikut
Mukhlis Rudi poenya………. 6
Sumber Energi / Kalori :
Tabel 2 : komposisi cairan sebagai sumber energi / 1000 ccCairan Karbohidrat (Gm/L) Kcal/L mosm/L
Gluk Fruk Xyl MalDextrosa 5 % 50 - - - 200 278*Dextrosa 10 % 100 - - - 400 555*Dextrosa 20 % 200 - - - 800 1110Dextrosa 40 % 400 - - - 1600 2220
Martos 10 - - - 100 400 278*
TRIPAREN ( + Elektrolit ) 167 83 42 - 1168 2100
Triofusin 500 33 60 30 - 500 700*Triofusin 1000 66 120 60 - 1000 1400Triofusin 1600 110 200 100 - 1600 2500
Intra lipid 10% - - - - 1100 300*Intra lipid 20% - - - - 2000 350* Catatan : * = dapat diberikan melalui vena perifer ( tekanan osmotik , 800 mosm )
Sumber protein / asam amino
Dalam memilih komposisi asam amino untuk NPE maka harus diperhatikan:
a. pada penderita tanpa penyakit ginjal atau hati dipilih yang mengandung AA
essential dan non essential yang seimbang.
Contoh : AMINOVEL 600
AMINOVEL 1000
Aminofusin TPN
Aminofusin L 10% (tanpa karbohidrat)
b. Pada penderita penyakit hati yang dipilih asam amino yang banyak mengandung
“branched chain AA” ( isoleucine, leucine, valine ) dan rendah methionine,
phenylalanine, trypthophane yang dapat berfungsi sebagai neurotransmiter palsu
dan menimbulkan encephalophati.
Mukhlis Rudi poenya………. 7
c. Pada penderta penyakit ginjal dipilih AA essential tanpa mengandung elektrolit
( terutama kalium )
Contoh : EAS Pfrimmer
Tabel 3 : Komposisi cairan asam amino / 1000 ccCairan AA (gr) KH (gr) Energi
(Kcal)Tek.osm
(mosm/L)Umum
PE 900 Aminofusin TPN Aminofusin 10% Aminovel 600 Aminovel 1000 Plasamin
2525100505027
50125
-10010075
3006004006001000409
600110095013202406772
Penyakit hati Aminofusin hepar Comafusin hepar Aminoleban
505080
5050-
400400
-
800800900
Penyakit ginjal EAS Primmer 70 - 280 700
MEMBUAT SKEMA TERAPI NPE ?Skjema terapi NPE harus direncanakan secara individual, sesuyai kondisi
penyakit penderita.
Sebagai pedoman umum dipergunakan :
24 – 48 jam : Terapi air dan elektrolit
24 – 96 jam : Terapi NPE hipokalori melalui vena perifer
72 – 96 jam : Terapi NPE total melalui vena sentral
Beberapa catatan penting untuk terpai NPE :
a. NPE sebaiknya diberikan merata selama 24 jam
b. Perlu diperhatikan fungsi ginjal dan hati
c. NPE > 4 hari sebaiknya ditambahkan asam lemak.
d. Perlu ditambahkan vitamin dan trace element.
Mukhlis Rudi poenya………. 8
e. Elektrolit ditambahkan secara individual.
f. Dimonitor kemungkimnan intoksikasi air.
g. Kontrol teratur ureum darah.
MONITORING DAN KOMPLIKASI NPE
Didalam melakukan terapi NPE sangat perlu untuk melakukan monitoring
laboratorium dan kemungkinan timbulnya komplikasi akibat p[emberian kalori/ energi
langsung kedalam pembuluh darah.
Monitoring laboratorium yang sangat perlun dilakukan secara rutin selama
pemberian terapi NPE adalah :
a. kadar glukosa darah dan urin
b. fungsi ginjal
c. fungsi hati.
Komplikasi terapi NPE :
Komplikasi pada terapi NPE dapat ditimbulkan akibat cara atau teknik pemberian
NPE maupun akibat jumlah dan jenis cairan yang dimasukkan langsung kedalam
pembuluh darah. Komplikasi-komplikasi tersebut dapat dilihat pada tabel berikut :
Komplikasi Sebab Pencegahan PengelolaanHiperglikemia DM, menurunnya
toleransi terhadap insulin (fase akut)
Kontrol gula darah teratur
Insulin, batasi intake glukosa
Hipoglikemia Menghentikan terapi NPE tiba-tiba
Terapi NPE dihentikan bertahap
Glukosa 40% , iv
Uremi prerenal Overdosis asam amino, dehidrasi
Kontrol fungsi ginjal teratur
Kurangi dosis asam amino, atasi dehidrasi
Gangguan fungsi hati
Overdosis lemak, glukosa
Kontrol fungsi hati teratur
Kurangi intralipid/dekstrosa
Gangguan cairan/elektrolit
Over/dehidrasi, hipofosfatemi
Kontrol elektrolit/cairan teratur
Perhatikan balans elektrolit/cairan/glukosa
Defisiensi trace element/vitamin
Underdosis Kontrol kadar serum, pembekuan darah
Tambahkan vitamin/trace element
hiperkapni Produksi CO2 oleh metabolisme sel
NPE harus hati-hati pada PPOM
Kurangi kalori dari glukosa
Mukhlis Rudi poenya………. 9
BACAAN YANG DIANJURKAN
1 Rushman GB, Davis NJH, Cashman JH. Parenteral Nutrition. Lee’s Synopsis of
Anaesthesia, 12 th ed, MPG Books ltd, Bodsmin, Cornwall, 199 : 51 - 55
2 Bartholomeuusz L, Total Parenteral Nutrition. Save Anaesthesia. Victoria Churcill
Bartholomeusz, 1996 : 425 - 426
3 Allison S P, Nutritional Support. In : Healy T E J, Cohen P J, Wylie and Churchill-
Davidson’s, A Practice of Anaesthesia 6 th Ed, Edward Arnold a Division of Hodder
headline PLC, London , 1995 : 886 – 896.
4 Kenler AS, Blackborn GL, Babinean TJ, Total Parenteral Nutrition, Priorities and
Practice. In : Shoemaker et al, Text book of Critical Care, 3 rd Ed, W B Saunders Co
Philadelphia, 1995 : 1116 – 1125.
5 Lee HA, Fluid balance and parenteral feeding. In : Nunn JF, Uthing JE, Brown BR,
General anesthesia, 5th Ed, Butterworths, London, 1989 : 1213 – 1223
6 Worthley LIG, Parenteral nutrition, Intensive & Critical care Digest, 1989; 8 : 22 –
24
7 Biebuyck JF, Rational Planning of TPN. In : Miller RD, Anesthesia, 2nd Ed,
Churchill Livingstone, Newyork, 1986 : 2293 – 2294
8 Bernard MA, Jacobs DO, Rombean JL, Nutrition and Metabolic Support of
Hospitalized Patiens, WB Saunders, Phyladelphia, 1986
Mukhlis Rudi poenya………. 10