PBL 1.1

BLOK ECCE 1 KELOMPOK 12

A. KLARIFIKASI ISTILAH1. Dokter keluarga

Setiap dokter yg mengabdikan dirinya dalam profesi kedokteran yg memiliki kemampuan dalam bidang khusus dokter keluarga yg mempunyai wewenang dalam kedokteran keluargaDokter yg dapat memberikan pelayanan kesehatan yg berorientasi komunitas yg tidak hanya memberikan pelayanan pasif tapi juga aktif mengunjungi pasien dan keluarga

B. BATASAN MASALAHIdentitasNy. Badai30 tahunKU: pilekOnset: 2 hari yg laluKualitas: lendir encer, menetes, tidak berwarnaKuantitas: lendir banyak, bersin sering tapi tidak berulangf. berat: hidung mampet saat malam hari, keluhan meningkat saat sore hari setelah aktivitasf.ringan:-gejala penyerta: hidung merah, sering bersin, mampet, tenggorokan kering, nyeri kepala, lidah kurang dapat merasakan, badan lemah, pegal, nafas berat dan sesak, mudah lelah, pusing,

tidak bersemangat, demam ringan, nyeri menelan, perubahan pola makan memburuk(batuk, nyeri dada, gangguan bak, bab disangkal)Riwayat Obstetri: hamil 5 bulan, anak pertama (G1P0A0), control 4 kali, jarang minum vitamin dari dokterRPD:awal kehamilan sering mual, muntah, nafsu makan turun, tidak bisa minum susu krn muntah. BB turun 3 kg

RPSos: menikah 6 tahun, suami di Surabaya.Kerja sbg staf administrative di hotel, saat hamil hanya makan nasi kecap, bubur ayam, buah, jarang berolahraga, tidak merokok.APGAR score 3Tidak nyaman di rumah

RPK: ayah meninggal 60 tahun (hipertensi lama, stroke), ibu DM 7 tahun, kakak hipertensi, kakek HT, saudara: hipertensi, sakit ginjal, meninggal saat melahirkan, DM, meninggal karena kecelakaan

C. IDENTIFIKASI MASALAH1. Anamnesis tambahan:

a. RPD keluhan yg sama, riwayat alergi, minum obat imunosupresan, riwayat anemia, obat antihipertensi, ergotamin

b. RPK keluhan yg sama, riwayat penyakit metabolic, alergic. RPSos: pekerjaan, lingkungan rumah, Gaya Hidup (makanan,

olahraga) , kontak dengan orang yg memiliki gejala serupa,

aktivitas, higienitas, sanitasi, menggunakan ac, kipas saat malam hari (tidur), bahan iritatif di sekitarnya

d. Faktor memperingan: istirahat, obat-obatane. Konsumsi asam folat dan zat besi untuk kehamilanf. Pernah perdarahan saat kehamilan (per vaginam)g. Saat berbaring apakah mampet/ lendir pindah atau tidak

(kanan, kiri)h. Gejala penyerta: perubahan suara, meler atau keluhan

memburuk tidak saat bangun tidur

2. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umumb. BB, TBc. Vital sign (tekanan darah, suhu, laju nafas, nadi)d. Kepala: mata anemis tidak, nafas cuping hidung e. Speculum hidung: lendir/secret, dinding hidung, perdarahan,

keriput lateralf. Mulut sianosis tidak, lidah kering, warna bagaimana, bibr

pecah-pecah, lidah seperti stroberi, palatum molle ada bercak kemerahan

g. Tonsil membesar, hiperemis tidakh. Leher: pembesaran KGB, JVP naik tidak, tegang leheri. Thoraksj. Abdomen: motilitas usus, bising usus, kehamilan normal

tidak (obstetri)k. Ekstrimitas: akral, capillary refill, tanda sianosis

3. Differential diagnosisa. Faringitis

Rhinore, odinofagi, nyeri tenggorokan, kadang nyeri kepalaVirus: secret jernih, awalnya gejala rhinitisBacterial: secret kehijauan, demam, linfadenopati, eksudat tonsil, jarang batukFungal: ada plak putih PF: faring hiperemis

b. Rhinitis vasomotorHidung tersumbat, rhinore (serus/mukus), jarang bersin, mata tidak gatal, keluhan memburuk saat bangun tidurPF: edema mukosa hidung, chonca pucat atau merah, permukaan tidak rata, ada secret mukoid, post nasal drip

c. Rhinitis simplex (common cold)Bersin berulang, ingus encer, jarang demam (?), nyeri kepala, jarang nyeri tenggorokan, batuk, jarang pusingPF: rhinoskopi (cavum nasi sempit, mukosa edema, hiperemis, secret serus/ mukopurulen)

d. TonsillitisGejala common cold, nyeri tenggorokanPF: tonsil bengkak, hiperemis

e. Influenza

Demam, sakit kepala, otot, batuk, pilek, sakit saat menelan, rhinore , mukosa hidung edem, 2-3 hari mudah lelah, 2-7 hari sembuh sendiriPF: tenggorokan hiperemisSerologi: virus dari usapan tenggorokan (serologi)

f. Anemia defisiensi besiFr pada ibu hamil, status gizi kurang, gangguan pola makan, 5L (lemah, letih )PF: takipneu, mata pucat, anemisPP: darah rutin (Hb, Ht)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: cukup baik

TB: 165

BB: 54

TD: 110/70

HR: 140/ min

RR: 24/ min

T axial: 37,2

Kepala: mata konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,

Telinga dbn

Hidung: tampak hiperemis, secret +

Tenggorokan: tonsil T0/T0, faring hiperemis, granula +, secret –

Thoraks: jantung dbn

Abdomen: cembung, gravid, TFU 18 cm (umur kehamilan krg lebih 20-21 minggu), his -, djj +

Ekstrimitas: edem -, sianosis -, anemis pada kuku dan telapak tangan, capillary refill <1 detik

4. DIagnostik holistica. Aspek personal

Idea (Keluhan utama) : pilekConcern: keluhan penyerta dan kehamilannyaExpected: ingin cepat sembuhAnxiety: khawatir penyakit akan mengganggu kehamilan

b. Aspek klinisDiagnosis definitive (etiologi):-Diagnostic sementara (di terapi blm tau etiologinya apa): rhinofaringitis akut disertai anemiaDiagnostic kerja (anam dan PF): rhinofaringitis akut observasi anemiaDiagnosis banding: influenza, rhinitis, faringitis, anemia defisiensi besi

pasien datang dg keluhan anam, PF diagnosis sementara, diagnosis kerja obat observasi belum sembuh, periksa lab diagnosis definitive/ etiologi

c. Aspek factor resiko internal (usia, jenis kelamin, ras, genetik)Usia 30 tahun, perempuan, ras asia, riwayat keluarga (hipertensi, sakit ginjal, meninggal saat melahirkan, DM), hamil, tidak mengikuti saran dokter, asupan makanan kurang

d. Aspek factor resiko eksternal (perilaku sakit anggota keluarga lain, hub interpersonal, sosek, pendidikan, lingkungan rumah dan sekitar)Perilaku sakit anggota keluarga baik, Kurang harmonis dalam RT, sosek cukup baik, lulusan S1, lingkungan rumah ramai/ penuh, lingkungan sekitar cukup baik

e. Aspek skala score1. Masih bisa normal2. Aktivitas mulai berkurang3. Aktivitas berkurang, tapi yg ringan dan perawatan diri

masih bisa4. Perawatan diri yg ringan saja5. Dibantu orang lain

Kasus: Ny. Badai scale score 2APGAR 3: fungsi keluarga buruk