pbl a2 skenario 1

Click here to load reader

Post on 14-Aug-2015

170 views

Category:

Documents

9 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

SKENARIO 1

PERDARAHAN PERSALINAN

Seorang wanita usia 29 tahun (G4P3A0) aterm, melahirkan bayi laki laki , ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis , BB 2900 gr , PB 48 cm. Pasca persalinan ibu mengalami perdarahan sehingga bidan merujuk ibu dan bayi ke rumah sakit terdekat . Pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter laki laki yang sedang bertugas di UGD terhadap ibu didapatkan : TD 90/60 mmHg ; N 120x/mnt ; RR 24x/mnt ; suhu 36,5 C. Ibu didiagnosis mengalami HPP (Haemorragic Post Partum ) ec atonia uteri . Pemeriksaan bayi didapatkan suhu 36 C . Pada usia 40 jam bayi terlihat kuning. Kadar bilirubin total 15 gr/dl , bilirubin indirek 14,2 gr/dl , sehingga dilakukan fototerapi .

1

I. 1.

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN Definisi Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan postpartum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500 600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir ( Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998 ). Perdarahan sesudah 24 jam setelah anak lahir disebut perdarahan postpartum yang lambat, biasanya disebabkan oleh jaringan plasenta yang tertinggal. Perdarahan postpartum adalah sebab penting kematian ibu ; dari kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan ( perdarahan postpartum, plasenta previa, solution plaentae, kehamilan ektopik, abortus dan ruptura uteri ) disebabkan oleh perdarahn postpartum Perdarahan postpartum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu : 1. Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir. 2. Late postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir.

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan postpartum adalah sebagai berikut : 1. Menghentikan perdarahan. 2. Mencegah timbulnya syok. 3. Mengganti darah yang hilang. Frekuensi perdarahan postpartum 4/5 15% dari seluruh persalinan. Bedasarkan penyebabnya : 1. Atoni uteri ( 50 60% ). 2. Retensio plasenta ( 16 17% ). 3. Sisa plasenta ( 23 24% ). 4. Laserasi jalan lahir ( 4 5% ). 5. Kelainan darah ( 0,5 0,8% ).

2

2.

Klasifikasi Perdarahan pascapersalinan di bagi menjadi perdarahan pascapersalinan primer dan sekunder. 1. Perdarahan pascapersalinan primer (Early Postpartum Haemorrhage, atau perdarahan pascapersalinan segera). Perdarahan pascapersalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama Perdarahan pascapersalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama. 2. Perdarahan pascapersalinan sekunder (Late Postpartum Haemorrhage, atau perdarahan masa nifas, atau perdarahan pascapersalinan lambat, atau PPP kasep) Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utama Perdarahan pascapersalinan sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta atau membran.

3.

Etiologi 1. Atonia Uteri Gejala yang selalu ada : uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir ( perdarahan post partum primer ). Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terleppasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum ; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atonia uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum. Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama ; pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar ; persalinan yang serin ( multiparitas ) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dan mendorng rahim ke bawah sementara plasenta belum epas dari rahim. Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui.Tapi bila ada perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya.Pada perdarahan atonia uteri, rahim membesar dan lembek. Terapi terbaik adalah pencegahan.Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia.Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit.Pada persalinan yang lama diupayakan

3

agar jangan sampai terlalu lelah.Rahim jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim. Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan supaya penghentian perdarahan sepecap mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat dilakukan kompresi baimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa ke dalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh.Pada perdarahan postpartum ada kemungkinan dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim. Adapun faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : umur, paritas, partus lama dan partus terlantar, obstetric operatif dan narkosa, uterus terlalu renggang dan besar misalnya pada gemelli, hidramnion atau janin besar, kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta, faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.

4

2. Retensio Plasenta Gejala yang selalu ada : plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang kadang timbul : tali pusat putus akibat raksi berlebihan, inverse uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan. Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir.

Penyebab retensio plasenta : 1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya : a. Plasenta adhesive : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam. b. Plasenta inkerta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium. c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa. d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembuus serosa atau peritoneum dinding rahim. 2. Plasenta sudah lepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim ( akibat kesalahan penanganan kala III ) yang akan menghalangi plasenta keluar ( inkarserata ). plasenta

3. Inversio Uteri Inversiio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi diluar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.

Pembagian inversion uteri : a. Inversio uteri ringan : fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavumuteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.5

b. Inversio uteri sedang : terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina. c. Inversio uteri berat : uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.

Penyebab inversion uteri ; a. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi ( mengejan dan batuk ). b. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim. Faktor faktor yang memudahkan terjadinya inversion uteri : a. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya. b. Tarikan tali pusat yang berlebihan.

Frekuensi inversion uteri ; angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.

Gejala klinis inversion uteri : a. Dijumpai pada kala III atau postpartum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi stranguasi dan nekrosis. b. Pemeriksaan dalam : 1. Bila masih inkomplit aka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam. 2. Bila komplit, diatas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak. 3. Kavum uteri sudah tidak ada.

6

4.

Perdarahan karena robekan serviks Setelah persalinan buatan atau kalau ada perdarahan walaupun kontraksi

uterus baik dan darah yang keluar berwarna merah muda harus dilakukan pemeriksaan dengan speculum.Jika terdapat robekan yang berdarah atau robekan yang lebih besar dari 1 cm, maka robekan tersebut hendaknya dijahit. Untuk memudahkan penjahitan, baiknya fundus uteri ditekan ke bawah hingga cerviks dekat dengan vulva. Kemudian kedua bibir serviks dijepit dengan klem dan ditarik ke bawah.Dalam melakukan jahtan jahtan robekan serviks ini yang penting bukan jahitan lukanya tapi pengikatan dari cabang cabang arteria uterine.

5.Perdarahan postpartum karena sisa plasenta Jika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap, maka harus dilakukan eksplorasi dari kavum uteri. Potongan potongan plasenta yang ketinggalan tanpa diketahui, biasanya

menimbulkan perdarahan postpartum lambat. Kalau perdarahan banyak sebaiknya sisa sisa plasenta ini segera dikeluarkan walaupun ada demam.

6. Robekan Jalan Lahir Gejala yang selalu ada : perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik.Gejala yang kadang kadang timbul : pucat, lemah, menggigil.7

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum.Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri.Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.

a. Robekan serviks Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam.Robekan serviks yang luas menimbula