Nama : Rania Merriane Devina

NPM : 1102012224

LI 1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Persendian Makro dan Mikro

Sendi merupakan suatu engsel yang membuat anggota tubuh dapat bergerak dengan baik, juga merupakan suatu penghubung antara ruas tulang yang satu dengan ruas tulang lainnya, sehingga kedua tulang tersebut dapat digerakkan sesuai dengan jenis persendian yang diperantarainya.

Sendi merupakan tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Sendi dapat dibagi menjadi tiga tipe, yaitu:(1) Sendi fibrosa dimana tidak terdapat lapisan kartilago, antara tulang dihubungkan dengan jaringan ikat fibrosa, dan dibagi menjadi dua subtipe yaitu sutura dan sindemosis;(2) Sendi kartilaginosa dimana ujungnya dibungkus oleh kartilago hialin, disokong oleh ligament, sedikit pergerakan, dan dibagi menjadi subtipe yaitu sinkondrosis dan simpisis; dan(3) Sendi sinovial. Sendi sinovial merupakan sendi yang dapat mengalami pergerakkan, memiliki

rongga sendi dan permukaan sendinya dilapisi oleh kartilago hialin. Kapsul sendi membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi, tidak meluas tetapi terlipat sehingga dapat bergerak penuh. Sinovium menghasilkan cairan sinovial yang berwarna kekuningan, bening, tidak membeku, dan mengandung lekosit. Asam hialuronidase bertanggung jawab atas viskositas cairan sinovial dan disintesis oleh pembungkus sinovial. Cairan sinovial mempunyai fungsi sebagai sumber nutrisi bagi rawan sendi. Jenis sendi sinovial :(1) Ginglimus : fleksi dan ekstensi, monoaxis ;(2) Selaris : fleksi dan ekstensi, abd & add, biaxila ;(3) Globoid : fleksi dan ekstensi, abd & add; rotasi sinkond multi axial ;(4) Trochoid : rotasi, mono aksis ;(5) Elipsoid : fleksi, ekstensi, lateral fleksi, sirkumfleksi, multi axis. Secara fisiologis sendi yang dilumasi cairan sinovial pada saat bergerak terjadi tekanan yang mengakibatkan cairan bergeser ke tekanan yang lebih kecil. Sejalan dengan gerakan ke depan, cairan bergeser mendahului beban ketika tekanan berkurang cairan kembali ke belakang. (Price, 2005; Azizi, 2004).Tulang rawan merupakan jaringan pengikat padat khusus yang terdiri atas sel kondrosit, dan matriks. Matrriks tulang rawan terdiri atas sabut-sabut protein yang terbenam di dalam bahan dasar amorf. Berdasarkan atas komposisi matriksnya ada 3 macam tulang rawan, yaitu:(1) tulang rawan hialin, yang terdapat terutama pada dinding saluran pernafasan dan ujung ujung persendian;(2) tulang rawan elastis misalnya pada epiglotis, aurikulam dan tuba auditiva; dan(3) tulang rawan fibrosa yang terdapat pada anulus fibrosus, diskus intervertebralis, simfisis

pubis dan insersio tendo-tulang. Kartilago hialin menutupi bagian tulang yang menanggung beban pada sendi sinovial. Rawan sendi tersusun oleh kolagen tipe II dan proteoglikan yang sangat hidrofilik sehingga memungkinkan rawan tersebut mampu menahan kerusakan sewaktu sendi menerima beban yang kuat. Perubahan susunan kolagen dan pembentukan proteoglikan dapat terjadi setelah cedera atau penambahan usia (Wilson, 2005; Laboratorium histologi FK UNS, 2009)

Anatomi-Fisiologi Sendi Sebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Permukaan tulang yang bersendi diselubungi oleh tulang rawan yang lunak dan licin. Keseluruhan daerah sendi dikelilingi sejenis kantong, terbentuk dari jaringan berserat yang disebut kapsul. Jaringan ini dilapisi membran sinovial yang menghasilkan cairan sinovial untuk “meminyaki” sendi. Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligamen berserat yang melekat pada tulang, menahannya kuat-kuat di tempatnya dan membatasi gerakan yang dapat dilakukan.Rawan sendi yang melapisi ujung-ujung tulang mempunyai mempunyai fungsi ganda yaitu untuk melindungi ujung tulang agar tidak aus dan memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/licin, serta sebagai penahan beban dan peredam benturan. Agar rawan berfungsi baik, maka diperlukan matriks rawan yang baik pula.Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu :•    Proteoglikan : yang meliputi 10% berat kering rawan sendi, mengandung 70-80% air, hal

inilah yang menyebabkan tahan terhadap tekanan dan memungkinkan rawan sendi elastis•    Kolagen : komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi, sangat tahan terhadap

tarikan. Makin kearah ujung rawan sendi makin tebal, sehingga rawan sendi yang tebal kolagennya akan tahan terhadap tarikanDisamping itu matriks juga mengandung mineral, air, dan zat organik lain seperti enzim.Gejala Sama, Jenis Berbeda

PERSENDIAN

PERSENDIAN YANG ADA DI CRANIUM (TENGKORAK) :Articulation teraporomandibularis:Fossa mandibularisCapitulum mandibulae

SENDI ANTARA CRANIUM DAN COLUMNA VERTEBRALIS :Articulation atlanto occipetalis :Condyli occipetalisFovea articularis superior atlantis

Articulation atlanto epistrophica (pemutar):Facies articularis inferior atlantis

Facies articularis superior epistrophei

Articulation atlanto dentalis anterior :Facies articularis anterior dens epistropheiFovea dentis atlantis

Articulation Atlanto Dentalis Posterior :Facies articularis posterior dens epistropheiLig. Transversum atlantis PERSENDIAN ANTARA VERTEBRALIS DAN COSTAE :Articulation Costovertebralis :Facies articularis capituli costae superiorFovea costalis inferiorFacies articularis capituli costae inferiorFovea costalis superior

Articulatio Costotransversaria :facies artucularis tuberculi costaefovea costalis transversalis Hubungan Antara Sternum Dan Costae Terdapat Dua Jenis Yaitu Jenis Synchondrosis Dan

Articulations.Pembagiannya Adalah :Synarthrosis Sterno Costalis :incisura costalis Icartilage costalis I Articulatio Sternocostalis :incisura costalis II – VIIcartilago costalis II – VII Pada sternum (tulang dada) terdapat persendian jenis synchondrosis symphysis sterni yaitu

persendian antara :manubrium sterni (tungkai)carpus sterni (badan) PERSENDIAN SCELETON EXTREMITATIS SUPERIORSkeleton extrimitas superior disebut dengan rangka anggota atas yang terdiri dari 64 tulang yaitu :gelang bahu :os. Scapula : tulang belikatos. Clavicula : tulang selangka

rangka anggota bebas (skeleton extremitas liberae superior)os. Humerus : tulang lengan atas

os. Radius : tulang pengupilos. Ulna : tulang hastaos. Sterni : tulang pangkal tangan yaitu terdiri dari :os. Naviculare : tulang bentuk kapalos. Lunatum : tulang bentuk bulanos. Triquetrum : tulang bentuk segitigaos. Multangulum majus : tulang segibanyak besaros. Multangulum minus : tulang segibanyak kecilos. Capitatum : tulang kepalaos. Hamatum : tulang berkaitos. Pisiforme : tulang kacangos. Metacarpus : tulang tapak tangan yang terdiri dari 5 tulang uaituos. Metacarpale I,II,III,IV,Vos. Digitimanus (tulang jari-jari tangan) yang terdiri dari :digitus I (ibu jari) yang terdiri dari 2 phalang (2 ruas jari)digitus II,III,IV,V masing-masing terdiri dari 3 phalang

PERSENDIAN GELANG BAHU (CINGULUM EXSTRIMITATIS SUPERIOR) TERDIRI DARI OS. SCAPULA (TULANG BELIKAT) DAN OS. CLAVICULA (TULANG SELANGKA)

Articulatio Sternoclavicularis :incisura clavicularisfacies articularis sternalis

Articulatio Acromio Clavicularis :facies articularis acromiifacies articularis acromialis PERSENDIAN RANGKA ANGGOTA BEBAS (SKELETON EXSTREMITATIS LIBERAE

SUPERIOR) DIMULAI DARI PERSENDIAN ANTARA SCAPULA DAN HUMERUS YAITU:

Articulatio Humeri :caput humericavitas glenoidalis

Artucilatio Cubiti :articulatio humeroradialis :capitulum humerifovea capituli radiiarticulatio humeroulnaris :trochlea humeriincisura semilunarisarticulatio radioulnalis proximalis :circumferentia articularis radiiincisura radialis ulnae

Articulatio Radioulnalis Distalis :cireamferantina articularis ulnaeincisura ulnaris radii

Articulatio Radiocarpea :facies articularis carpea radiicartilage triangularis

Articulatio Triquetropisformis :os. Triquetrumos. Pisiforme

Articulatio Intercarpea :ossa carpalia proximalossa carpalia distal

Articulatio Carpometacarpea II-V :Ossa metacarpalia II-VOssa carpalia distalis

Articulatio Carpometacarpea I :Os. Multangulum majusOs. Matacarpale I

Articulatio Metacarpophlanea :Capitulum metacarpalBasis phalang I

Articulatio Interphalangea:Trochlea phalang dibawahnyaBasis phalang diatasnya  PERSENDIAN SCELETON EXTREMITATIS INFERIOR Skeleton extremitas inferior disebut juga dengan rangka anggota bawah yang terdiri dari 66

tulang, yaitu :Gelang panggul (cingulum extremitas inferior)Os. Illium : tulang ususOs. Pubis : tulang kemaluanOs. Ischii : tulang dudukKetiganya tumbuh menjadi satu yaitu os. Coxae

Rangga anggota bebas (skeleton exstrimitatis liberae inferior) terdiri dari :Os. Femur : tulang pahaOs. Tibia : tulang kering

Os. Fibula : tulang betisOs. Patella ; tulang tempurung lututOs. Tarsus : tulang pangkal kaki, terdiri dari :Os. Talus : tulang loncatOs. Calcancus : tulang tumitOs. Naviculare : tulang bentuk kapalOs. Cunciforme I : tulang bentuk baji IOs. Cunciforme II : tulang bentuk baji IIOs. Cunciforme III : tulang bentuk baji IIIOs. Metatarsus (tulang tapak kaki) terdiri dari :Os. Metatarsal I,II,III,IV,VOs. Digitipedis (tulang jari-jari kaki) terdiri dari :Os. Digitus I (ibu jari) terdiri dari 2 Phalang (ruas jari)Os. Digitus II,III,IV,V masing-masing terdiri dari 3 phalang PERSENDIAN GELANG PANGGUL Amphiarthrosis Sacroiliaca :Facies articularis sacralisFacies articularis iliaca

Symphysis Ossium Pubis :Facies symphyseos dexterFacies symphyseos sinister

Articulatio Sacrococcygea :Cornu sacralisCornu coccygea PERSENDIAN RANGKA ANGGOTA BEBAS Articulatio Coxae :Caput femorisAcetabulum

Articulatio Genu (sendi lutut) terdiri dari 5 sendi yaitu :Articulatio meniscofemoralis medialis :MeniscusFacies articularis inferior condyli medialisArticulatio meniscofemoralis lateralis :MeniscusFacies articularis inferior condyli lateralisArticulatio meniscotibialis medialis :MeniscusFacies articularis superior condyli medialisArticulatio meniscofemoralis lateralis :

MeniscusFacies articularis superior condyli lateralisArticulatio femoropatellaris :Facies patellarisFacies articularis mediale dan lateral patella PERSENDIAN ANTARA TIBIA DAN FIBULAArticulatio Tibiofibularis :Facies articularis fibularis tibiaeFacies articularis capituli fibulae  Syndesmosis Tibiofibularis :Incisura fibularis tibiaeLig. Tibiofibularia anterior dan posterior

Articulatio Talotarsalis :Articulatio talocalcancaris (sendi loncat bagian belakang) :Facies articularis calcaneaposteriorFacies articularis talaris posteriorArticulatio talocalcanconavicularis (sendi loncat bagian depan) :Facies articularis calcanea mediaFacies articularis calcanea anteriorFacies articularis navicularisFacies articularis talaris mediaFacies articularis talaris anteriorFacies articularis talaris

Articulatio Tarsotranversa Chopart   :Articulatio talonavicularis :Facies articularis navicularisOs. Naviculare bagian proximalArticulatio calcaneocuboidea :Bagian proximal pada os. CuboideumFacies articularis cuboidea calcanci

Articulatio Tarsometatarsea Lisfranc :Basis ossium metatarsalium I-VPermukaan sendi distal ossa cunciformia I-IIOs. Cuboideum

Articulatio Metatarsophalangea :Capitulum metatarsaleBasis phalang I

Articulatio Interphalangea :

Trochlea phalang diatasnyaBasis phalang dibawahnya

LI 2 Memahami dan Menjelelaskan Metabolisme dan Sekresi Asam Urat

Definisi Asam UratAsam urat atau uric acid merupakan hasil metabolisme zat purin yang merupakan salah satu unsur protein dalam sel tubuh. Purin adalah salah satu kelompok struktur kimia pembentuk DNA. Saat DNA dihancurkan, purin pun akan dikatabolisme. Hasil buangannya berupa asam urat. Purin termasuk komponen non-esensial bagi tubuh, artinya purin dapat diproduksi oleh tubuh sendiri. Apabila kita mengkonsumsi makanan yang mengandung purin, maka purin tersebut akan langsung dikatabolisme oleh usus.Kadar asam urat di darah tergantung usia dan jenis kelamin. Umunya, anak-anak memiliki kadar asam urat antara3,0-4,0 mg/dl. Kadar ini akan meningkat dengan bertambahnya usia dan menurun saat menopause. Rata-rata kadar asam urat pada laki-laki dewasa dan wanita premenopause sekitar 6.8 dan 6,0 mg/dl. Kadar asam urat pada orang dewasa cenderung meningkat dengan bertambahnya usia, berat badan, tekanan darah, konsumsi alcohol dan gangguan fungsi ginjal.3

Sumber Asam UratAda dua sumber utama purin dalam tubuh yaitu, purin yang berasal dari makanan dan purin hasil metabolisme DNA tubuh. Purin yang berasal dari makanan merupakan hasil pemecahan nukleoprotein makanan yang dilakukan oleh dinding saluran cerna sehingga mengkonsumsi makanan tinggi purin akan meningkatkan kadar asam urat darah.

Metabolisme Asam urat merupakan hasil metabolisme purin pada manusia dan kera besar. Basa purin disusun oleh 2 cincin yang berfusi yaitu cincin segi 6-pirimidin dan cincin segi-5 imidazol. Ada 5 basa purin yang penting, yaitu adenin, guanin, hipoxantin, xantin, dan asam urat.Biosintesis purin dimulai dari :

  Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).

1.    Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

2.    Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Asam urat merupakan asam lemah yang akan terionisasi pada PH normal di dalam darah dan jaringan membentuk ion urat. Dalam bentuk terionisasi, urat akan membentuk garam dengan berbagai kation, tetapi 98% asam urat ekstraseluler akan membentuk garam monosodium urat (MSU). Pembentukan kristal MSU-monohidrat (MSUM) memegang peranan yang sangat penting dalam patogenesis artritis gout. Berbagai faktor yang berperan dalam pembentukan MSUM adalah konsentrasi tempat terjadinya kristal, temperatur lokal, dan subtansi yang mempertahankan adanya urat di dalam cairan sendi terutama proteoglikan. Konsentrasi MSU di dalam cairan sendi selalu pada keadaan seimbang dengan konsentrasinya di dalam plasma. Penurunan kadar air di dalam cairan sendi akan meningkatkan MSU di dalam cairan sendi.

Ekskresi Asam UratUntuk mempertahankan homeostatis, urat harus dieliminasi dari tubuh. Kira-kira 2/3 urat yang diproduksi akan dibuang lewat ginjal dan sisanya dibuang lewat saluran cerna. Eksresi urat melalui ginjal melalui jalan yang kompleks, yaitu melalui 4 tahap, yaitu filtrasi glomeruler, reabsorpsi tubuler, sekresi tubuler, dan reabsorpsi pasca sekresi. Pada filtrasi glomerulus, 100% urat di dalam plasma akan difiltrasi, tetapi kemudia 98% akan di reabsorpsi di tubulus proximal. Reabsopsi urat di tubulus proksimal berlangsung melaui transport aktif dan sangat terhubung dengan reabsorpsi natrium. Peningkatan reabsorpsi natrium akan menyebabkan bersihan urat menurun. Pada sekresi tubulus, 50% urat akan dieksresikan kembali, tetapi kemudian sekitar 40% akan direabsorpsi kembali, sehingga total yang dieksresi adalah 10%dari filtrat urat yang di glomerulus. Berbagai zat kimia yang diketahui menurunkan eksresi urat di ginjal karena menghambat sekresi tubulus adalah laktat, beta-hidroksibutirat, asetoasetat, dan obat anti tuberkulosis, misal pirazinamid.

LI 3 Memahami dan Menjelaskan Arthritis GOUT

LO 3.1 Definisi

Gout adalah satu penakit artritis yang disebabkan oleh metabolisme abnormal purin yang ditandai dengan meningkatkanya kadar asam urat dalam darah. Hal ini diikuti dengan terbentuknya timbunan kristal berupa garam urat di persendiaan yang menyebabkan peradangan sendi pada lutut dan atau jari.

LO 3.2 Etiologi

Penyakit asam urat (gout) sudah dikenal sejak 2000 tahun yang lalu dan menjadi salah satu penyakit tertua yang dikenal manusia. Diperkirakan bahwa penyakit asam urat terjadi pada 840 orang setiap 100.000 orang. Penyakit asam urat sangat berhubungan dengan hiperurisemia akibat kelebihan produksi dari asam urat dan dipengaruhi oleh tingginya masukan makanan yang kaya akan asam nukleat, seperti jeroan, kacang-kacangan, makanan hasil laut, dan makanan hasil fermentasi.

Asam urat merupakan hasil akhir dari metabolisme purin, suatu produk sisa yang tidak mempunyai peran fisiologi.Manusia tidak memiliki urikase yang dimiliki hewan, suatu enzim yang menguraikan asam urat menjadi alantoin yang larut dalam air.Asam urat yang terbentuk setiap hari di buang melalui saluran pencernaan atau ginjal.

Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat darah diatas normal. Secara biokomiawi akan terjadi hipersaturasi yaitu kelarutan asam urat di serum yang melewati ambang batasnya. Batasan hiperurisemia secara ideal yaitu kadar asam urat diatas 2 standar deviasi hasil laboratorium pada populasi normal.Namun secara pragmatis dapat digunakan patokan kadar asam urat >7 mg% pada laki-laki, dan >6 mg% pada perempuan, berdasarkan berbagai studi epidemologi selama ini. Keadaan hiperurisemia akan beresiko timbulnya arthritis gout, nefropati gout, atau batu ginjal. Secara garis besar hiperurisemia dapat disebabkan karena 3 faktor, yaitu:

1. Peningkatan Produksi

Peningkatan produksi asam urat terutama bersumber dari makanan tinggi DNA (dalam hal ini purin). Makanan yang kandungan DNAnya tinggi antara lain hati, timus, pankreas, ginjal. Kondisi lain penyebab hiperurisemia adalah meningkatnya proses penghancuran DNA tubuh. Yang termasuk kondisi ini antara lain: kanker darah (leukemia), pengobatan kanker (kemoterapi), kerusakan otot.

2. Penurunan pembuangan asam urat

Lebih dari 90% penderita hiperurisemia menetap mengalami gangguan pada proses pembuangan asam urat di ginjal. Penurunan pengeluaran asam urat terutama disebabkan oleh kondisi asam darah meningkat (Ketoasidosis DM, kelaparan, keracuanan alkohol, keracunan obat aspirin dll). Selain itu, penggunaan beberapa obat (contohnya Pirazinamid-salah satu obat dalam paket terapi TBC) dapat bepengaruh dalam menghambat pembuangan asam urat.

3. Kombinasi Keduanya

Konsumsi alkohol mempermudah terjadinya hiperurisemia, karena alkohol meningkatkan produksi serta menurunkan pembuangan asam urat. Minuman beralkohol contohnya Bir, terkandung purin yang tinggi serta alkoholnya merangsang produksi asam urat di hati. Pada proses pembuangan, hasil metabolisme alkohol menghambat pembuangan asam urat di ginjal.

Sedangkan gout (pirai) adalah penyakit yang sering ditemukan, merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan, akibat gangguan metabolism berupa hiperurisemia.

Gout mempengaruhi laki-laki sekitar tujuh sampai sembilan kali lebih sering daripadawanita. Penyebab hiperurisemia sebagai suatu proses metabolik yang bisa menimbulkan manifestasi gout, dibedakan menjadi penyebab primer pada sebagian besar kasus, penyebab sekunder dan idiopatik. Penyebab primer berarti tidak penyakit atau sebab lain, berbeda dengan kelompok sekunder yang didapatkan adanya penyebab yang lain, baik genetik maupun metabolik. Pada 99% kasus gout dan hiperurisemia dengan penyebab primer, ditemukan kelainan molekuler yang tidak jelas (undefined) meskipun diketahui adanya mekanisme undersecretion pada 80-90% kasus dan overproduction pada 10-20% kasus. Sedangkan kelompok hiperurisemia dan gout sekunder, bisa melalui mekanisme overproduction dan mekanisme undersecretion.

Faktor Risiko Gout:

• Herediter(genetik) atau pun riwayat keluarga

Diturunkan secara herediter dalam keluarga.

• Sex

Lebih umum pada pria. Pada wanita umumnya saat menopause.

• Usia

Sekitar usia 20-40an. Paling menyerang pada usia 40 tahunan. Sangat jarang menyerang anak-anak.

• Aktivitas korteks adrenal

Kortikosteroid berpengaruh terhadap timbulnya serangan gout. Ketika korteks terstimulasi untuk melakukan produksi

berlebih (misalnya oleh ACTH, atau trauma surgical), steroid akan terkumpul akibat stimulasi tersebut dan muncul

serangan gout.

• Perubahan vaskular

Ekstremitas yang terserang gout menunjukkan kenaikan aliran dan amplitudo darah dan menimbulkan nyeri hebat.

Misalnya pada pasien hipertensi.

• Penurunan urinary 17-ketosteroid

Terbentuk dari metabolisme adrenokortikal dan androgen testikular. Penurunan di bawah 3 mg/24 jam dapat

menimbulkan gout

Obesitas

Penyakit gout diakibatkan karena adanya hiperurisemia dalam tubuh, dimana pengaruh dari nutrisi dari pasien mempengaruhi terjadinya penyakit ini jika pasien banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung purin dan mengandung protein yang tinggi maka akan semakin rentan terkena penyakit gout.

Konsumsi alkohol

Bir bukan hanya berisi alkohol tetapi juga purin.Standard bir selain mengandung alkohol, juga mengandung 8mg purin per 100ml.

Fungsi ginjal menurun

Kadar asam urat menjadi sangat tinggi jika ginjal tidak dapat membuangnya melalui air kemih.

LO 3.3 Patofisiologi dan Patogenesis

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin yang akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Purin dalam tubuh yang menghasilkan asam urat, berasal dari tiga sumber: purin dari makanan, konversi asam nukleat dari jaringan, pembentukan purin dari dalam tubuh. Ketiga-tiganya masuk dalam lingkaran metabolisme menghasilkan diantaranya asam urat.

Beberapa sistem enzim mengatur metabolisme purin.Bila terjadi sistem regulasi yang abnormal maka terjadilah produksi asam urat yang berlebihan. Produksi asam urat berlebihan ini dapat juga terjadi karena adanya peningkatan penguraian asam nukleat dari jaringan, seperti pada myeloproliferative dan lymphoproliferative disorder. Purin dari makanan tidak ada artinya dalam hiperurisemia, selama semua sistem berjalan dengan normal.

Dua abnormalitas dari dua enzim yang menghasilkan produksi asam urat berlebih: peningkatan aktivitas Phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthetase menyebabkan peningkatan konsentrasi PRPP. PRPP adalah kunci sintesa purin, berarti juga asam urat.Yang kedua adalah defisiensi hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT).

Defisiensi HGPRT meningkatkan metabolisme guanine dan hipoxantin menjadi asam urat. Berkurangnya ekskresi asam urat ditemukan pada kurang lebih 90 % penderita gout. Penyebab kurangnya ekskresi asam urat tidak diketahui, tetapi faktor seperti obesitas, hipertensi, hiperlipidemia, menurunnya fungsi ginjal, konsumsi alkohol dan obat- obatan tertentu memegang peranan.Beberapa obat-obatan dapat menyebabkan hiperurisemia dan gout.Diuretik loop dan tiazid, yang menghalangi ekskresi asam urat pada distal tubular, adalah obat penyebab hiperurisemia.Jarang menyebabkan gout akut, tetapi mendorong terbentuknya tofi di sekitar sendi yang rusak, terutama pada jari. Salisilat dosis rendah memberi efek yang sama. Obat sitoksik menyebabkan produksi asam nukleat berlebih pada pengobatan leukemia, limfoma, karena mereka meningkatkan kecepatan sel mati.

Yang perlu diketahui juga berkaitan dengan patofisiologi GA (Gout Arthritis) adalah kelarutan asam urat berkurang pada cuaca yang dingin dan pH yang rendah.Kemungkinan penyebab mengapa pada cuaca dingin lebih terasa nyeri.Selain itu estrogen cenderung mendorong ekskresi asam urat, kemungkinan penyebab mengapa insidensi perempuan premenopause rendah.

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:

1. Penurunan ekskresi  asam urat secara idiopatik2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout

LO 3.4 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis

Diagnosis seringkali ditegakkan bedasarkan gejalanya yang khas dan hasil pemeriksan terhadap sendi. Diagnosis gout diperkuat oleh kadar asam urat yang tinggi di dalam darah. Tetapi pada suatu serangan akut, kadar asam urat seringkali normal. Pada pemeriksaan terhadap cairan sendi dibawah mikroskop khusus akan tampak kristal urat yang berbentuk seperti jarum kristal asam urat. Adapun kriteria diagnosis gout akut (Depkes RI, 2006) terjadi pada :

a. Pada pasien yang sesuai dengan paling sedikit 6 kriteria diagnosis di bawah ini

Lebih dari satu serangan Arthritis akut

Maksimum inflamasi timbul dalam waktu 24 jam

Serangan monoArthritis (85%-90% dari serangan awal)

Sendi kemerah-merahan

Sendi MTP pertama nyeri atau bengkak

Serangan unilateral sendi MTP pertama (50%-70% awal, akhirnya 90% )

Serangan unilateral pada sendi tarsal

Tofi (dugaan klinis atau dibuktikan secara histologi)

Hiperurisemia

Sendi bengkak asimetris (klinis atau x-ray)

Temuan x-ray termasuk subkortikal cyst(s) tanpa erosi dalam sendi

Serangan berhenti total (hilangnya semua simtom dan tanda-tanda)

Tidak ada mikroba dalam cairan synovial

b. Pada pasien yang mempunyai semua kriteria Diagnosis di bawah ini

Sejarah berulang monoArthritis akut

Respons cepat terhadap obat antiinflamasi

Hiperurisemia atau tofi

Dia Diagnosis Kriteria ACR 1987Didapatkan kristal monosodium Urat di dalam cairan sendi, atauDi dapatkan kristal monosodium Urat di dalam tofus, atau Didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut ;

inflamasi maksimal pada hari pertama serangan antritis akut lebih dari 1 kali artritis monoartikularsendi yang terkena berwarna kemerahan pembengkakan dan sakit pada sendi MTP Iserangan pada sendi MTP unilateralserangan pada sendi tarsal unilateralTofusHiperurisemiapembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologikkista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologik kultur bakteri cairan sendi negative.

Pseudogout, Khusus : Artritis Septik, Artritis Rheumatoid

Arthritis Septik

d Diagnosis

Nyeri sendi akut, umumnya mono-artikularUmumnya terdapat penyakit lain yang mendasariDitemukan bakteri dari kultur cairan sendi

Arthritis Rheumatoid

Di J Diagnosis Kriteria ACR (1987)Kaku pagi, sekurangnya 1 jam Atritis pada sendi sekurangnya 3 sendiAtritis pada sendi pergelangan tangan, metacorkophalanx (MCP) dan poximal Atritis yang sistematis.nodul Reumatoid.Faktor Reumatoid serum positif.gambaran radiologik yang spesifik.

LO 3.5 Manifestasi Klinis

Sekitar 50% serangan pertama artritis gout yang akut akan mengenai ibu jari kaki atau yang lebih jarang lagi, punggung kaki, pergelangan kaki atau tumit yang terasa panas, membengkak, kemerahan, nyeri, dan inflamasi dan bisa disertai dengan demam. Gejala-gejala klinik hiperuresemia dapat dibagi dalam 4 stadium:

Stadium ITidak ada gejala yang jelas. Keluhan umum, sukar berkonsentrasi. Pada pemeriksaan darah kadar asam urat tinggi.

Stadium IISendi menjadi bengkak dalam beberapa jam, menjadi panas, merah, sangat nyeri. Kadang-kadang terjadi efusi di sendi-sendi besar. Tanpa terapi, keluhan dapat berkurang sendiri setelah 4 sampai 10 hari, pmbengkakan dan nyeri berkurang, dan kulit mengupassampai normal kembali. Kadang-kadang lebih dari satu sendi yang diserang(migratory polyarthritis).

Stadium IIIPada stadium ini di antara serangan-serangan artritis akut, hanya terdapat waktu yang pendek, yang disebut fase interkritis.

Stadium IVPada stadium ini penderita terus menderita artritis yang kronis dan tophi sekitar sendi, juga pada tulang rawan

daritelinga. Akhirnya sendi-sendi dapat rusak, mengalami destruksi yang dapat menyebabkan cacat sendi.

PERUBAHAN BIOLOGIS

Pada penderita gout terjadi pembengkakan, dapat di bagian dorsal kaki, pergelangan kaki, tumit, lutut, pergelangan tangan, jari, dan siku. Pembengkakan ini menyebabkan seseorang sulit untuk melakukan aktivitas fisik rutin. Serangan biasanya dimulai pada malam hari, dengan pasien terbangun dari tidurnya dengan rasa nyeri yang menyiksa. Pada umumnya dapat terjadi demam dan leukositosis. Serangan yang tidak diobati dapat berlangsung selama 3 – 14 hari sebelum penyembuhan spontan.

LO 3.6 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan Awal oleh Dokter

Apabila seseorang terkena serangan yang diduga merupakan serangan gout, maka Dokter akan melakukan pemeriksaan

terhadap riwayat kesehatan  dan  uji fisik untuk mendiagnosa.  Selama observasi riwayat kesehatan, maka Dokter akan

menanyakan beberapa hal, yakni :

o riwayat penyakit asam urat dalam keluarga terdekat

o riwayat serangan arthritis terhadap persendian, terutama jari jempol, kaki, lutut, pergelangan

kaki, pergelangan tangan, jari-jari tangan

o riwayat serangan keseleo/cedera yang pernah dialami pada pergelangan tangan, pergelangan kaki

atau tendon,  yang rasa sakitnya menghilang sendiri tanpa pengobatan dalam jangka waktu

minimal satu minggu

o cedera atau operasi yang pernah dialami

o infeksi terhadap kulit, ginjal, kandung kemih ataupun paru-paru.

o penggunaan alkohol

o resiko paparan timbal

o diet yang dilakukan

o kondisi medis, termasuk tekanan darah, kadar triglyceride, riwayat penyakit jantung, ginjal, dan

diabetes

o penggunaan obat-obat tertentu, seperti misalnya obat-obatan diuretik dan aspirin

Sedangkan pada saat uji fisik, maka Dokter akan melakukan hal-hal berikut :

o mengukur suhu tubuh, demam mungkin menyertai pada serangan gout

o memeriksa kondisi kulit sekitar persendian yang sakit, apakah hangat, lembut, kemerahan

atau terkelupas

o memeriksa kulit sekitar persendian yang terluka, yang memungkinkan terjadinya infeksi

o meraba persendian yang nyeri

Pemeriksaan Cairan Sendi dan Pemeriksaan Radiologi pada Kelainan Sendi

A. Pemeriksaan Cairan Sendi

Pemeriksaan ini dikenal dengan nama formal yaitu: analisis cairan sinovial, tetapi mempunyai nama lain berupa analisis cairan sendi.1 Pemeriksaan cairan sendi dilakukan untuk membantu mendiagnosis penyebab peradangan, nyeri, dan pembengkakan pada sendi. Cairan sendi diambil menggunakan jarum yang ditusuk ke dalam cairan itu berada (area diantara tulang pada sendi tersebut).1 Cairan sinovial menjadi pelumas dalam sendi. Cairan sinovial akan memberikan nutrisi bagi tulang rawan sehingga tidak dapat aus selama penggunaan (gesekan dalam pergerakan sendi).2

Analisis cairan sendi terdiri dari serangkaian uji yang dilakukan untuk mendeteksi perubahan yang terjadi akibat dari penyakit tertentu. Ada beberapa karakteristik cairan sinovial yang patut dikaji antara lain:

Karakteristik fisik : evaluasi dari penampilan secara umum dari cairan sinovial, meliputi kekentalan (viskositas). Karakteristik fisik yang normal berupa: cairan bening, berwarna jernih hingga kekuningan, dan kental (viskositas tinggi akibat kandungan asam hialuronat, ketika mengambilnya dengan jarum membentuk ‘string’ beberapa inchi layaknya cairan kental pada umumnya). Perubahan yang terkait pada aspek fisik ini yaitu: cairan keputihan (berawan) disebabkan oleh hadirnya mikroorganisme dan sel darah putih) dan berwarna kemerahan akibat hadirnya sel darah merah. Antara cairan sinovial berawan dan kemerahan dapat terjadi dalam satu spesimen.

Karakteristik kimia : mendeteksi perubahan zat kimia tertentu pada cairan sinovial, meliputi: glukosa (level glukosa di dalam cairan ini lebih rendah daripada level glukosa darah dan dapat menurun lebih signifikan lagi pada inflamasi dan infeksi sendi, protein (kandungan protein meningkat akibat peradangan infeksi), asam urat yang meningkat (pada Gout).

Karakteristik mikroskopik: menghitung sel-sel yang terdapat pada cairan sinovial (terutama untuk menghitung leukosit) meliputi: hitung leukosit (batas normal yaitu <200 sel / mm3, leukosit yang berlebihan menandakan adanya inflamasi seperti pada Gout dan rheumatoid artritis, neutrofilia menandakan infeksi bakteri, dan eosinifilia menandakan penyakit Lyme), dan melewati cairan sinovial ke sinar polarisasi untuk melihat adanya kristal asam urat (kristal jarum) pada penyakit Gout.

Karakteristik infeksius1: menemukan agen infeksius (bakteri atau jamur) dalam cairan sinovial meliputi: pewarnaan gram (untuk melihat tipe agen infeksius), pembiakan, uji kerentanan terhadap antibiotik (sebagai panduan dalam memilih antibiotik), dan uji BTA jika dikhatirkan adanya mikrobakterium.

Analisis cairan sendi dilakukan jika menemukan sesuatu yang mencurigakan di daerah persendian, berupa1: (1) nyeri di daerah persendian, (2) eritema meliputi daerah persendian dan sekitarnya, (3) inflamasi di daerah persendian, dan (4) akumulasi cairan sinovial.

Prosedur dalam pengambilan cairan sinovial dikenal dengan arthrocentesis1,2. Setelah dianastesi lokal, dokter akan melakukan penyuntikan hinga masuk ke tempat cairan sinovial berada (area diantara tulang). Selain untuk mengambil spesimen cairan sinovial, prosedur ini dilakukan juga dalam:

Pengambilan cairan sinovial berlebihan untuk mengurangi tekanan yang berlebihan.

Injeksi kortikosteroid ke dalam cairan sinovial yang mengalami inflamasi.

Selain hal yang telah dibahas sebelumnya, ada uji bekuan musin terhadap cairan sinovial2. Cairan sinovial ditambahkan dengan asam asetat. Asam asetat akan bereaksi dengan asam hialuronat untuk membentuk presipitasi. Dalam cairan sinovial normal (kadar asam hialuronat optimal) membentuk endapan sementara pada inflamasi sendi dimana asam hialuronat dipecah oleh enzim lisosom sehingga menghasilkan endapan yang tidak begitu memuaskan. Selain itu, kejernihan pada cairan sinovial akan menghilang akibat munculnya zat/sel dalam peradangan.

B. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi sebagai pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk melihat struktur yang dicurigai mengalami kelainan.3 Pemeriksaan rontgen merupakan modalitas utama (sekitar 60-70% kelainan muskuloskeletal dapat ditegakkan diagnosis). Berikut penjelasan dari temuan radiologik yang meliputi penyakit pada sendi:

1. Celah sendi

Pada sendi normal, tulang yang berhubungan tidak bertemu secara langsung. Adanya tulang rawan dan cairan sinovial memberikan gambaran adanya celah di rontgen (tulang rawan dan cairan tidak terlihat pada foto polos). Adanya masalah di dalam tulang rawan dan cairan sinovial berakibat salah satunya hubungan antara tulang mendekat sehingga celah sendi menyempit. Hal ini bisa diakibatkan degenerasi tulang rawan atau cairan sinovial.

2. Osteofit

Osteofit merupakan penulangan baru akibat kompensasi denerasi tulang rawan. Karena penulangan ini di luar ‘kebiasaan’, hasil dari penulangan ini menjadi tidak teratur, osteofit ini bisa menyebabkan nyeri jika tumbuh dan berinteraksi dengan tulang lain dalam bergerak.

3. Sclerosis subchondral

Subchondral merupakan lapisan yang berada di bawah tulang rawan. Karena aliran darah yang meningkat menyebabkan penebalan lapisan ini dan bisa membentuk kista subchondral dan meningkatkan tekanan pada tulang dan menyebabkan nyeri.

Dapat dilihat foto polos articulatio genu yang normal (atas: AP, bawah: lateral)

Berikut foto polos dari gambaran penyempitan sendi, osteofit (multipel), dan sclerosis subcohndral.

Sumber : 2001 Jul [cited 2011 Dec 19]. Available from: http://www.aafp.org/afp

LO 3.7 Penatalaksanaan

A. Terapi Non Farmakologis

Gout dipengaruhi oleh faktor diet spesifik seperti kegemukan, alkohol, hiperlipidemia, dan sindrom resistensi insulin.

Terapi nonfarmakologi yang dapat disarankan pada pasien gout akut antara lain:

1. Penurunan berat badan

2. Mengurangi asupan makanan tinggi purin

3. Mengurangi konsumsi alkohol

4. Meningkatkan asupan cairan

5. Mengkompres sendi yang sakit dengan es dan mengistirahatkan selama 1 – 2 hari

Selain itu, pasien juga dapat disarankan untuk mengurangi konsumsi garam untuk mencegah terjadinya nefrolitiasis, mengurangi asupan lemak jenuh dan jika pasien menderita hipertensi, hindari penggunaaan diuretic.

B. Terapi Farmakologis

Pada sebagian besar pasien, serangan akut gouty arthritis dapat diterapi dengan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)

dosis tinggi jangka pendek.

1. NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Drug)

NSAID adalah terapi utamauntuk serangan akut gouty arthritis karena keunggulan efikasi dan toksisitas yang minimal

pada penggunaan jangka pendek. Indometasin secara historis telah menjadi NSAID pilihan dalam terapi gout akut.

Belum ada bukti yang menyatakan salah satu NSAID lebih unggul dari yang lain dalam terapi gout, tetapi indometasin,

naproxen dan sulindak telah di-approve oleh FDA untuk indikasi gout. Faktor utama dalam keberhasilan terapi dengan

NSAID adalah memulai terapi sesegera mungkin, dengan dosis maksimum pada saat onset gejala, dilanjutkan selama 24

jam setelah hilangnya serangan akut dan dilakukan tappering dosis selama 2 – 3 hari. Pada sebagian besar pasien,

hilangnya gejala dapat terjadi 5 – 8 hari setelah terapi dimulai (Ernst et al., 2008). Mekanisme aksi NSAID menghambat

enzim cyclooxygenase-1 dan 2 sehingga mengurangi pembentukan prekusor prostaglandin yang merupakan mediator

inflamasi.

Semua NSAID memiliki resiko efek samping yang sebanding, antara lain :

- sistem gastrointestinal : gastritis, perdarahan dan perforasi

- ginjal : penurunan klirens kreatinin, renal papillary necrosis

- kardiovaskuler : retensi cairan dan natrium, peningkatan tekanan darah

- sistem saraf pusat : gangguan fungsi kognitif, sakit kepala, pusing

Oleh karena itu, penggunaan semua NSAID harus diwaspadai pada pasien dengan riwayat ulkus lambung, gagal janting kongestif, hipertensi yang tidak terkontrol, insufisiensi renal, penyakit arteri koroner dan pasien yang menerima terapi antikoagulan.

2. Kolkisin

Kolkisin adalah obat antimitotik yang sangat efektif dalam mengatasi serangan gout akut, tetapi memiliki rasio manfaat-

resiko yang paling rendah diantara obat-obat gout yang tersedia. Mekanisme aksi dari kolkisin adalah mengurangi

motilitas leukosit sehingga mengurangi fagositosis pada sendi serta mengurangi produksi asam laktat dengan cara

mengurangi deposit kristal asam urat yang berperan dalam respon inflamasi.

Ketika diberikan dalam 24 jam pertama setelah serangan, kolkisin memberikan respon dalam beberapa jam setelah

pemberian pada 2/3 pasien. Meskipun sangat efektif, penggunaan kolkisin oral dapat menyebabkan efek samping

gastrointestinal (dose dependent) meliputi nausea, vomiting dan diare, selain itu juga dapat terjadi neutropenia dan

neuromiopati aksonal. Oleh karena itu, kolkisin hanya digunakan pada pasien yang mengalami intoleransi,

kontraindikasi, atau ketidakefektifan dengan NSAID.

Kolkisin dapat diberikan secara oral maupun parenteral. Jika tidak ada kontraindikasi atau kondisi insufisiensi renal,

dosis awal yang biasa digunakan adalah 1 mg, dilanjutkan dengan 0,5 mg setiap 1 jam sampai sakit pada sendi reda,

atau terjadi ketidaknyamana pada perut atau diare, atau pasien telah menerima dosis total 8 mg. Untuk terapi profilaksis,

dosisnya harus diturunkan tidak lebih dari 0,6 mg per hari pada setiap hari yang berlainan. Kolkisin i.v menimbulkan

efek samping yang serius sehingga sebaiknya dihindari jika ada terapi lain yang lebih aman.

3. Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat digunakan dalam terapi gout akut pada kasus resistensi atau pada pasien yang kontraindikasi atau

tidak berespon terhadap NSAID dan kolkisin, serta pasien dengan nyeri gout yang melibatkan banyak sendi.

Kortikosteroid dapat digunakan secara sistemik maupun dengan injeksi intraartikuler. Mekanisme aksinya mengurangi

inflamasi dengan cara menekan migrasi polimorphonuclear leukocyte dan menurunkan permeabilitas kapiler.

Pada pasien gout yang melibatkan berbagai sendi, digunakan prednison (atau obat yang ekuivalen) 30 – 60 mg secara

oral selama 3 – 5 hari. Untuk mencegah terjadinya rebound akibat putus obat, hendaknya dilakukan tappering dosis

dengan penurunan 5 mg selama 10 – 14 hari. Sebagai alternatif, jika pasien tidak dapat menggunakan terapi oral, dapat

diberikan injeksi intramuskuler kortikosteroid aksi panjang seperti metilprednisolon. Jika tidak terdapat kontraindikasi,

dapat diberikan kolkisin dosis rendah sebagai adjunctive therapy pada kortikosteroid injeksi. Pada serangan akut yang

terbatas pada 1 atau 2 sendi, dapat digunakan triamcinolone acetonide 20 – 40 mg secara intraarticular.

Kortikosteroid memiliki banyak efek samping, sehingga harus digunakan dengan hati-hati pada pasien diabetes, riwayat

masalah gastrointestinal, gangguan perdarahan, penyakit jantung, gangguan psikiatrik. Penggunaan kortikosteroid

jangka panjang sebaiknya dihindari karena menimbulkan resiko osteoporosis, penekanan jalur hipotalamus-pituitari,

katarak dan deconditioning otot.

LI 4 Memahami dan Menjelaskan NSAID, Analgesik, dan Uriosurik

NSAIDDefinisi NSAID

NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) atau obat anti inflamasi non steroid (AINS)adalah suatu kelompok obat yang berfungsi sebagai anti inflamasi, analgetik dan antipiretik.NSAID merupakan obat yang heterogen, bahkan beberapa obat sangat berbeda secara kimiawi. Walaupun demikian, obat-obat ini ternyata memiliki banyak persamaan dalam efek terapi maupun efek samping.  Obat golongan NSAID dinyatakan sebagai obat anti inflamasi non steroid, karena ada obat golongan steroid yang juga berfungsi sebagai anti inflamasi. Obat golongan steroid bekerja di sistem yang lebih tinggi dibanding NSAID, yaitu menghambat konversi fosfolipid menjadi asam arakhidonat melalui penghambatan terhadap enzim fosfolipase. Hal ini dapat dilihat di gambar 1.

Prototip obat golongan ini adalah aspirin, karena itu obat golongan ini sering disebut juga sebagai obat mirip aspirin (aspirin like drugs). Contoh obatnya antara lain: aspirin, parasetamol, ibuprofen, ketoprofen, naproksen, asam mefenamat, piroksikam, diklofenak, indometasin.

Mekanisme Kerja

Gambar 1. Biosintesis prostaglandin

Sebagian besar efek terapi dan efek samping NSAID berdasarkan atas penghambatan biosintesis prostaglandin (PG). Pada saat sel mengalami kerusakan, maka akan dilepaskan beberapa mediator kimia. Di antara mediator inflamasi,

prostaglandin adalah mediator dengan peran terpenting. Enzim yang dilepaskan saat ada rangsang mekanik maupun kimia adalah prostaglandin endoperoksida sintase (PGHS) atau siklo oksigenase (COX) yang memiliki dua sisi katalitik. Sisi yang pertama adalah sisi aktif siklo oksigenase, yang akan mengubah asam arakhidonat menjadi endoperoksid PGG2. Sisi yang lainnya adalah sisi aktif peroksidase, yang akan mengubah PGG2 menjadi endoperoksid lain yaitu PGH2. PGH2 selanjutnya akan diproses membentuk PGs, prostasiklin dan tromboksan A2, yang ketiganya merupakan mediator utama proses inflamasi. COX terdiri atas dua isoform yaitu COX-1 dan COX-2.

Golongan obat ini menghambat enzim siklo oksigenase (COX) sehingga konversi asam arakhidonat menjadi PGG2 terganggu. Setiap obat menghambat dengan cara berbeda. Khusus parasetamol, hambatan biosintesis prostaglandin hanya terjadi bila lingkungannya rendah kadar peroksida seperti di hipotalamus. Lokasi inflamasi biasanya mengandung banyak peroksida yang dihasilkan oleh leukosit. Ini menjelaskan mengapa efek anti inflamasi parasetamol praktis tidak ada. Inhibisi biosintesis prostaglandin oleh aspirin menyebabkan asetilasi yang irreversibel di sisi aktif siklo okigenase, sedangkan sisi aktif peroksidase tidak terpengaruh. Berlawanan dengan aksi aspirin yang irreversibel, NSAID lainya seperti ibuproven atau indometasin menyebabkan penghambatan terhadap COX baik reversibel maupun irreversibel melalui kompetisi dengan substrat, yaitu asam arakhidonat.

Perbandingan COX-1 dan COX-2COX-1 memiliki fungsi fisiologis, mengaktivasi produksi prostasiklin, dimana saat prostasiklin dilepaskan oleh endotel vaskular, maka berfungsi sebagai anti trombogenik, dan jika dilepaskan oleh mukosa lambung bersifat sitoprotektif. COX-1 di trombosit, yang dapat menginduksi produksi tromboksan A2, menyebabkan agregasi trombosit yang mencegah terjadinya perdarahan yang semestinya tidak terjadi. COX-1 berfungsi dalam menginduksi sintesis prostaglandin yang berperan dalam mengatur aktivitas sel normal. Konsentrasinya stabil, dan hanya sedikit meningkat sebagai respon terhadap stimulasi hormon atau faktor pertumbuhan. Normalnya, sedikit atau bahkan tidak ditemukan COX-2 pada sel istirahat, akan tetapi bisa meningkat drastis setelah terpajan oleh bakteri lipopolisakarida, sitokin atau faktor pertumbuhan. meskipun COX-2 dapat ditemukan juga di otak dan ginjal. Induksi COX-2 menghasilkan PGF2 yang menyebabkan terjadinya kontraksi uterus pada akhir kehamilan sebagai awal terjadinya persalinan.

Penghambat COX-1 dan COX-2Masing-masing NSAID menunjukkan potensi yang berbeda-beda dalam menghambat COX-1 dibandingkan COX-2. Hal inilah yang menjelaskan adanya variasi dalam timbulnya efek samping NSAID pada dosis sebagai anti inflamasi. Obat yang potensinya rendah dalam menghambat COX-1, yang berarti memiliki rasio aktivitas COX-2/ COX-1 lebih rendah, akan mempunyai efek sebagai anti inflamasi dengan efek samping lebih rendah pada lambung dan ginjal. Piroksikam dan indometasin memiliki toksisitas tertinggi terhadap saluran gastrointestinal. Kedua obat ini memiliki potensi hambat COX-1 yang lebih tinggi daripada menghambat COX-2. Dari penelitian epidemiologi yang membandingkan rasio COX-2/ COX-1, terdapat korelasi setara antara efek samping gastrointestinal dengan rasio COX-2/ COX-1. Semakin besar rasio COX-2/ COX-1, maka semakin besar pula efek samping gastrointestinalnya. Aspirin memiliki selektivitas sangat tinggi terhadap COX-1 daripada COX-2, sehingga efek terhadap gastrointestinal relatif lebih tinggi.

Inhibitor COX-2 selektif diperkenalkan pada tahun 1999. NSAID selektif menghambat COX-2 yang pertama kali diperkenalkan adalah celecoxib dan rofecoxib. Lumiracoxib memiliki struktur yang berbeda dengan coxib lainnya, tidak menyebabkan efek samping pada kardiovaskuler dan komplikasi gastrointestinal yang rendah. Insiden serangan jantung yang lebih tinggi menjadi faktor risiko semua inhibitor COX-2 selektif. Tahun 2004, rofecoxib ditarik dari pasaran.

Valdecoxib selain menyebabkan infark miokard juga dapat menyebabkan skin rash. Valdecoxib dan parecoxib dihubungkan dengan insiden penyakit jantung.

Parasetamol termasuk kelompok obat yang dikenal memiliki aktivitas sebagai analgesik antipiretik, termasuk juga prekursornya yaitu fenasetin, aminopiron dan dipiron. Banyak dari obat ini yang tidak ada di pasaran karena toksisitasnya terhadap leukosit, tetapi dipiron masih digunakan di beberapa negara. Parasetamol menghambat lemah baik COX-1 maupun COX-2 dan berdasarkan penelitian diketahui bahwa mekanisme kerjanya melalui penghambatan terhadap COX-3, yaitu derivat dari COX-1, yang kerjanya hanya di sistem saraf pusat.

Efek FarmakodinamikSemua obat mirip aspirin bersifat antipiretik, analgesik dan anti inflamasi, dengan derajat yang berbeda-beda. Misalya parasetamol bersifat anti piretik dan analgesik tetapi sifat anti inflamasinya sangat rendah.

Efek analgesikObat ini hanya efektif terhdap nyeri dengan intensitas rendah sampai sedang seperti sakit kepala, mialgia, atralgia dan nyeri lain yang berasal dari integumen, juga efektif terhadap nyeri yang berkaitan dengan inflamasi. Efek analgesiknya jauh lebih lemah daripada efek analgesik opiat, tetapi bedanya NSAID tidak menimbulkan efek ketagihan dan tidak menimbulkan efek sentral yang merugikan.

Efek Antipiretik

Obat ini hanya menurunkan suhu badan hanya pada saaat demam. Tidak semuanya bersifat sebagai anti piretik karena bersifat toksik bila digunakan secara rutin atau terlalu lama. Fenilbutazon dan anti reumatik lainnya tidak dibenarkan digunakan sebagai antipiretik.

Efek Anti inflamasiNSAID terutama yang baru, lebih banyak dimanfaatkan sebagai anti inflamasi pada pengobatan kelainan muskuloskeletal, seperti artritis reumatoid, osteoartritis dan spondilitis ankilosa. Tetapi harus diingat bahwa obat ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan muskuloskeletal ini.

Efek SampingEfek samping yag paling sering terjadi adalah induksi tukak lambung atau tukak peptik yang kadang-kadang disertai anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna. Beratnya efek samping ini berbeda pada masing-masing obat. Dua mekanisme terjadinya iritasi lambung adalah: (1) iritasi yang bersifat lokal yang menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa dan menyebabkan kerusakan jaringan; (2) iritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan biosintesis PGE2 dan PGI2. Kedua prostaglandin ini banyak ditemukan di mukosa lambung dengan fungsi menghambat sekresi asam lambung dan merangsang sekresi mukus usus halus yang bersifat sitoprotektif. Mekanisme kedua ini terjadi pada pemberian parenteral.

Efek samping lain adalah gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan. Efek ini dimanfaatkan untuk terapi profilaksis trombo-emboli. Obat yang digunakan sebagai terapi profilaksis trombo-emboli dari golongan ini adalah aspirin. 

Penghambatan biosintesis prostaglandin di ginjal, terutama PGE2, berperan dalam gangguan homeostasis ginjal. Pada orang normal tidak banyak mempengaruhi fungsi ginjal.

Pada beberapa orang dapat terjadi reaksi hipersensitivitas. Mekanisme ini bukan suatu reaksi imunologik tetapi akibat tergesernya metabolisme asam arakhidonat ke arah jalur lipoksigenase yang menghasilkan leukotrien. Kelebihan leukotrien inilah yang mendasari terjadinya gejala tersebut.

ANALGESIKAnalgetika adalah senyawa yang dalam dosis terapeutik meringankan atau menekan rasa nyeri tanpa memiliki kerja anestesi umum.

Berdasarkan potensi kerja, mekanisme kerja dan efek samping analgetik dibedakan dalam dua kelompok, yaitu :1. Analgesik yang berkhasiat kuat, bekerja pada pusat (hipoanalgetik, kelompok opiat/narkotika)2. Analgesik yang berkhasiat lemah (sampai sedang), bekerja terutama pada perifer dengan sifat antipiretik dan kebanyakan juga mempunyai sifat antiimflamasi dan antireumatik.

NyeriNyeri adalah perasaan sensoris dan emosional yang tidak nyaman, berkaitan dengan ancaman kerusakan jaringan. Keadaan psikis sangat mempengaruhi nyeri, misalnya emosi. Nyeri merupakan suatu perasaan subjektif pribadi dan ambang toleransi nyeri berbeda-beda bagi setiap orang. Nyeri dapat disebabkan oleh rangsangan mekanis, kimiawi atau fisis (kalor atau listrik) dapat menmbulkan kerusakan jaringan.

Mekanisme terjadinya nyeri ada 4 macam, yaitu:a. TransduksiProses dimana nyeri diubah menjadi suatu aktivitas listrik yang akan diterima ujung-ujung syaraf. Terjadi perubahan patologis karena mediator nyeri mempengaruhi juga nosiseptor diluar daerah daerah trauma nyeri yang meluas. Selanjutnya terjadi proses sensitisasi perifer, yaitu menurunnya nilai ambang rangsang nosiseptor karena pengaruh mediator dan penurunan pH, akibatnya nyeri dapat timbul. Rangsangan nyeri diubah menjadi depolarisasi membran reseptor yang kemudian menjadi impuls syaraf.

b. TransmisiProses penyampaian impuls nyeri dari nosiseptor saraf perifer melewati kornu dosalis, dari spinalis menuju korteks serebri. Transmisi sepanjang akson berlangsung karena proses polarisasi, sedangkan dari neuron presinaps ke pasca sinaps melewati neurotransmitor.

c. ModulasiProses pengendalian internal sistem saraf, dapat meningkatkan atau mengurangi penerusan impuls nyeri. Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer medula spinalis.

d. PersepsiHasil rekonstruksi SSP tentang impuls nyeri yang diterima. Rekonstruksi merupakan hasil interaksi sistem saraf sensoris, informasi kognitif (korteks serebri) dan pengalaman emosional. Persepsi menentukan berat ringan nyeri yang dirasakan.

Atas dasar farmakologisnya, analgetika dibagi dalam dua kelompok besar, yakni:a. Analgesik Narkotika (Opioid)Analgesik narkotika merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat seperti opium atau morfin. Meskipun memperlihatkan berbagai efek farmakodinamik yang lain, golongan obat ini terutama digunakan untuk meredakan atau

menghilangkan rasa nyeri yang sangat hebat. Berbeda dengan golongan analgesik non narkotik, jenis obat ini dapat menimbulkan efek adiksi (ketagihan) jika digunakan secara berulang, maka usaha untuk mendapatkan suatu analgesik yang ideal masih tetap diteruskan dengan tujuan mendapatkan analgesik yang sama kuat dengan morfin tanpa bahaya adiksi. Contoh obat analgesik narkotika adalah morfin (opium).

Dahulu digunakan istilah analgesik narkotik untuk analgesik kuat yang mirip morfin. Istilah ini berasal dari kata narkosis, bahasa Yunani yang berarti stupor. Istilah narkotik telah lama ditinggalkan jauh sebelum ligan yang mirip opioid endogen dan reseptor untuk zat ini. Dengan ditemukannya obat yang bersifat campuran agonis dan antagonis opioid yang tidak meniadakan ketergantungan fisik akibat morfin, maka penggunaan istilah analgesik narkotik untuk pengertian farmakologi tidak sesuai.

Golongan obat opioid (narkotika) adalah :1. Obat yang berasal dari opium-morfin2. Senyawa semisintetik morfin3. Senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.Obat yang mengantagonis efek opioid disebut antagonis opioid. Reseptor tempat terikatnya opioid di sel otak disebut reseptor opioid.

b. Analgesik Non-narkotikaMekanisme kerja analgesik non narkotika adalah menghambat biosintesis prostaglandin dengan penghambatan terhadap kerja enzim siklooksigenase. Prostaglandin berfungsi sebagai penghantar sensasi nyeri dan juga faktor proteksi pada keseimbangan sekresi saluran cerna. Kemajuan penelitian dalam dasawarsa terakhir memberikan banyak penjelasan mengapa kelompok heterogen tersebut memiliki kesamaan efek terapi dan efek samping. Ternyata sebagian besar efek yang ditimbulkan berdasarkan atas penghambatan biosintesis prostaglandin (PG).

Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arahidonat menjadi PGG2 terganggu. Karena adanya penghambatan sintesis prostaglandin sebagai penghantar rasa nyeri, biasanya diikuti dengan adanya efek samping seperti tukak lambung (ulcus pepticum). Prostaglandin dalam keadaan normal dalam tubuh berfungsi sebagai faktor proteksi bersama asam lambung. Jika prostaglandin dihambat maka akan terjadi ketidakseimbangan pada saluran gastrointestinal yang menyebabkan sekresi asam lambung meningkat dan terjadilah tukak lambung.

Obat analgesik non narkotika digolongkan sebagai berikut :1. Turunan salisilat, misal : asetosal, salisilamid2. Turunan p-aminofenol, misal : asetaminofen (Parasetamol)3. Turunan pirazolon, misal : fenilbutazon, oksibutazon4. Turunan asam fenilpropionat, misal : ibuprofen, naproksen, ketoprofen5. Turunan indol, misal : indometacin6. Turunan antranilat, misal : asam mefenamat, meklofenamat7. Turunan oksikam, misal : piroksikam

Asam Mefenamat:• Sifat fisiko kimiaPemerian serbuk hablur, putih atau hampir putih; melebur pada suhu lebih kurang 230oC disertai peruraian, larut dalam larutan alkali hidroksida; agak sukar larut dalam kloroform; sukar larut dalam etanol dan dalam methanol; praktis tidak larut dalam air.

Asam mefenamat memiliki kelarutan yang kecil dalam air (0,0041 g/100 ml (25°C) dan 0,008 g/100 ml (37°C) pada pH 7,1). Kelarutan asam mefenamat yang kecil dalam air menjadikan tahap penentu kecepatan terhadap bioavailabilitasnya adalah laju disolusi asam mefenamat dalam media aqueous.

• Farmakokinetika

Asam mefenamat diabsorbsi dengan cepat dari saluran gastrointestinal apabila diberikan secara oral. Kadar plasma puncak dapat dicapai 1 sampai 2 jam setelah pemberian 2x250 mg kapsul asam mefenamat; Cmax dari asam mefenamat bebas adalah sebesar 3.5 μg/mL dan T1/2 dalam plasma sekitar 3 sampai 4 jam. Pemberian dosis tunggal secara oral sebesar 1000 mg memberikan kadar plasma puncak sebesar 10 μg/mL selama 2 sampai 4 jam dengan T1/2 dalam plasma sekitar 2 jam. Pemberian dosis ganda memberikan kadar plasma puncak yang proporsional tanpa adanya bukti akumulasi dari obat. Pemberian berulang asam mefenamat (kapsul 250 mg) menghasilkan kadar plasma puncak sebesar 3.7 sampai 6.7 μg/mL dalam 1 sampai 2.5 jam setelah pemberian masing-masing dosis.

Asam mefenamat memiliki dua produk metabolit, yaitu hidroksimetil dan turunan suatu karboksi, keduanya dapat diidentifikasi dalam plasma dan urin. Asam mefenamat dan metabolitnya berkonjugasi dengan asam glukoronat dan sebagian besar diekskresikan lewat urin, tetapi ada juga sebagian kecil yang melalui feces. Pada pemberian dosis tunggal, 67% dari total dosis diekskresikan melalui urin sebagai obat yang tidak mengalami perubahan atau sebagai 1 dari 2 metabolitnya. 20-25% dosis diekskresikan melalui feces pada 3 hari pertama.

• FarmakodinamikaAsam mefenamat dapat digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri sedang dalam berbagai kondisi seperti nyeri otot, nyeri sendi, nyeri ketika atau menjelang haid, sakit kepala dan sakit gigi. Secara terperinci efek dari asam mefenamat antara lain:1. Nyeri perut ketika masa menstruasi (dysmenorrhoea)2. Pendarahan yang tidak normal pada saat menstruasi3. Sakit kepala4. Penyakit yang disertai dengan radang5. Nyeri otot (myalgia)6. Osteoarthritis7. Nyeri dan inflamasi8. Nyeri pada saat melahirkan9. Nyeri ketika dioperasi10. Sakit gigi

Karena asam mefenamat termasuk kedalam golongan (NSAID), maka kerja utama kebanyakan nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID) adalah sebagai penghambat sintesis prostaglandin, sedangkan kerja utama obat antiradang glukokortikoid menghambat pembebasan asam arakidonat.

Asam mefenamat bekerja dengan membloking aktivitas dari suatu enzim dalam tubuh yang dinamakan siklooksigenase. Siklooksigenase adalah enzim yang berperan pada beberapa proses produksi substansi kimia dalam tubuh, salah satunya adalah prostaglandin. Prostaglandin diproduksi dalam merespons kerusakan/adanya luka atau penyakit lain yang mengakibatkan rasa nyeri, pembengkakan dan peradangan. Prostaglandin (PG) sebenarnya bukan sebagai mediator radang, lebih tepat dikatakan sebagai modulator dari reaksi radang. Sebagai penyebab radang, PG bekerja lemah, berpotensi kuat setelah berkombinasi dengan mediator atau substansi lain yang dibebaskan secara lokal, autakoid seperti histamin, serotonin, PG lain dan leukotrien. Prostaglandin paling sensibel pada reseptor rasa sakit di daerah perifer. Prostaglandin merupakan vasodilator potensial, dilatasi terjadi pada arteriol, prekapiler, pembuluh sfingter dan postkapiler venula. Walaupun PG merupakan vasodilator potensial tetapi bukan sebagai vasodilator universal. Selain PG dari alur sikooksigenase juga dihasilkan tromboksan. Tromboksan A2 berkemampuan menginduksi agregasi platelet maupun reaksi pembebasan platelet.

• Efek Samping dan DosisEfek samping asam mefenamat yang paling menonjol adalah kemampuannya merangsang dan gejala iritasi terhadap mukosa lambung. Oleh karena itu, asam mefenamat sebaiknya tidak diberikan pada pasien yang mempunyai sakit mag atau gangguan lambung lainnya. Risiko perdarahan lambung ini akan lebih besar lagi pada peminum alkohol. Untuk mengurangi risiko gangguan lambung, sebaiknya obat-obat yang mengandung asam mefenamat dikonsumsi bersama makanan atau susu.

Selain dapat menyebabkan gangguan lambung (kembung, nyeri, keram, dan perdarahan lambung), Asam mefenamat juga dapat menyebabkan sakit kepala, pusing, diare, mual dan muntah bagi orang-orang yang peka. Kadang-kadang juga dapat terjadi gangguan penglihatan dan pendengaran, penglihatan menjadi kabur dan telinga berdenging. Asam mefenamat juga dapat menyebabkan kantuk. Karena itu, orang yang sedang mengonsumsi asam mefenamat dilarang mengendarai kendaraan, menjalankan mesin, dan melakukan aktivitas lain yang memerlukan kesadaran tinggi.

Perdarahan yang cukup parah di lambung dapat terjadi jika mengonsumsi asam mefenamat dalam jangka waktu cukup lama ditandai dengan kotoran (faeces) berubah warna menjadi kehitaman, atau terdapat bercak-bercak darah dan terjadi muntah darah. Over dosis asam mefenamat biasanya ditandai dengan mual, muntah, perdarahan lambung, pusing, sakit kepala, diare, telinga berdenging, penglihatan kabur, berkeringat banyak, napas melemah, kejang, dan dapat mengakibatkan kematian.

Selain tidak boleh diberikan kepada penderita gangguan lambung dan peminum alkohol, asam mefenamat juga tidak boleh diberikan kepada orang-orang yang alergi terhadap salah satu obat golongan NSAIDS (misalnya yang mengandung ketoprofen, naproxen, diclofenac, fenoprofen, flurbiprofen, indomethacin, nabumetone, oxaprozin, piroxicam, dan lain-lain), penderita gangguan jantung, ginjal, atau hati, dan penderita hipertensi (tekanan darah tinggi).

Wanita hamil juga sebaiknya tidak mengonsumsi asam mefenamat, sebab walaupun belum dapat dipastikan asam mefenamat dapat membahayakan janin di dalam kandungan, beberapa obat yang satu golongan dengan asam mefenamat terbukti dapat mengganggu perkembangan jantung janin di dalam kandungan.

Asam mefenamat juga dapat keluar bersama air susu ibu (ASI). Oleh karena itu, wanita menyusui sebaiknya tidak mengonsumsi asam mefenamat. Asam mefenamat sebaiknya juga tidak diberikan pada anak-anak atau pasien usia lanjut, sebab dapat menyebabkan efek samping yang lebih parah. Karena efek toksiknya maka di Amerika Serikat obat ini tidak dianjurkan untuk diberikan kepada anak dibawah 14 tahun dan wanita hamil, dan pemberiannya tidak lebih dari 7 hari.

Dosis asam mefenamat adalah 2-3 kali 250-500 mg sehari. Dosis yang dianjurkan untuk nyeri akut pada dewasa dan anak diatas 14 tahun adalah 500 mg sebagai dosis awal yang diikuti dengan 250 mg tiap 6 jam bila diperlukan, biasanya tidak lebih dari satu minggu. Untuk mengatasi nyeri haid, dosis yang dianjurkan adalah 500 mg sebagai dosis awal yang diikuti dengan 250 mg tiap 6 jam, penggunaan tidak boleh lebih dari 2 sampai 3 hari yang dimulai saat menstruasi hari pertama atau pada saat adanya rasa nyeri.- Sediaan yang beredar di pasaranPonstan, mefinal, mefamat, stanza, molasic dan lain sebagainya.

Asetosal (C9H8O4)• Sifat fisika kimiaAsam asetilsalisilat merupakan hablur tidak berwarna atau serbuk hablur putih, tidak berbau atau hamper tidak berbau, dan rasa asam. Agak sukar larut dalam air, mudah larut dalam etanol (95%) P, larut dalam kloroform P dan dalam eter P. Titik leleh antara 141°C sampai 144°C.

• FarmakokinetikResorpsinya cepat dan praktis lengkap, terutama di bagian pertamam duodenum. Namun, karena bersifat asam, sebagian zat diserap pula di lambung. Mulai efek analgeis dan antipiretisnya cepat, yakni setelah 30 menit dan bertahan 3-6 jam, kerja antiradangnya baru nampak setelah 1-4 hari. Resorpsi dari rektum (suppositoria) lambat dan tidak emnentu, sehingga dosisnya perlu digandakan. Dalam hati, zat ini segera dihidrolisa menjadi asam salisilat dengan daya anti nyeri lebih ringan.

• Farmakodinamik

Asetosal atau asam asetil salisilat merupakan senyawa anti inflamasi non steroid yang juga menunjukkan aktivitas antitrombosis, analgesik dan antipiretik. Asetosal secara tradisional merupakan analgesik anti iinflamasi pilihan pertama, tapi banyak dokter sekarang lebih suka memilih AINS (antiinflamasi non steroid) lain yang mungkin lebih dapat diterima dan lebih menyenangkan bagi pasien. Dalam dosis tinggi yang umum, efek anti inflamasi asetosal sama dengan efek AINS lain.

Selain sebagai analgetikum, asetosal digunakan sebagai alternatif dari antikoagulansia sebagai obat mencegah infark kedua setelah terjadi serangan. Obat ini juga efektif untuk profilaksis serangan stroke kedua setelah menderita TIA (Transient Ischaemic Attack = serangan kekurangan darah sementara di otak), terutama pada pria.

• Efek samping dan DosisAsetosal tidak dianjurkan bila lambung pasien tidak tahan karena sifat asamnya. Asetosal dalam dosis 1 tablet dewasa menyebabkan darah menjadi encer sehingga perdarahan (seperti dalam haid atau terluka) akan sulit berhenti karena darah tidak dapat membeku. Pada dosis besar menyebabkan hilangnya efek pelindung dari prostasiklin (PgI2) terhadap mukosa lambung.

Asetosal dapat emenimbulkan efek spesifik, seperti reaksi alergi kulit dan tinnitus (telinga berdengung) pada dosis lebih tinggi. Dilarang pemberikan asetosal (aspirin) pada anak dibawah usia 16 tahun (kecuali pada kondisi medis yang khusus). Pelarangan penggunaan asetosal pada anak-anak terutama karena berhubungan dengan penyakit Reye’s syndrome. Wanita hamil tidak dianjurkan menggunakan asetosal dalm dosis besar, terutama pada triwulan dan sebelum persalinan, karena lama kehamilan dan persalinan dapat diperpanjang.

Asetosal 150-300 mg sehari digunakan untuk mengurangi kematian setelah infark miokard. Asetosal dosis rendah (misal 75 atau 100 mg sehari) juga diberikan setelah pembedahan bypass.Dosis pada nyeri dan demam oral 4 dd 0,5-1 g p.c., maksimum 4 g sehari, anak-anak sampai 1 tahun 10 mg/kg 3-4 kali sehari, 1-12 thn 4-6 dd, diatas 12 thn 4 dd 320-500 mg, maksimum 2 g/hari. Rektal dewasa 4 dd 0,5-1 g, anak-anak sampai 2 thn 2 dd 20 mg/kg, di atas 2 thn 3 dd 20 mg/kg p.c.

ParasetamolDerivat asetanilid ini merupakan metabolit dari fenasetin. Khasiatnya analgetis dan antipiretis, tetapi tidak antiradang. Dewasa ini dianggap aman sebagai zat antiyeri yang paling aman, juga untuk swamedikasi (pengobatan mandiri). Efek analgetisnya diperkuat oleh kafein dengan kira-kira 50%.

• FarmakokinetikResorpsinya dari usus cepat dan praktis tuntas, secara rektal lebih lambat. Konsentrasi tertinggi dalam plasma dicapai dalam waktu setengah jam dan masa paruh plasma antara 1-3 jam.obat ini tersebar ke seluruh cairan tubuh. Dalam plasma, 25% parasetamol dan 30% fenasetin terikat protein plasma. Kedua obat ini dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati. Dalam hati, zat ini diuraikan menjadi metabolit-metabolit toksik yang diekskresi dengan kemih sebagai konyugat-glukuronida dan sulfat.

• FarmakodinamikParasetamol (asetaminofen) memiliki efek sebagai anti-piretik tetapi juga memiliki efek analgesik dan efek anti-inflamasinya kurang bermakna. Parasetamol relatif lebih aman dibanding obat-obat lainnya yang terdapat dalam golongan ini. Tidak merangsang asam lambung sehingga dapat diminum saat perut kosong. Pada dosis tinggi dapat memperkuat antikoagulansia, dan pada dosis biasa tidak interaktif. Masa paruh kloramfenikol dapat sangat diperpanjang. Kombinasi dengan obat AIDS zidovudin meningkatkan resiko akan neuropenia.

• Efek samping dan DosisEfek sampingnya sangat jarang terjadi (anemia hemolitik, methemoglobinemia) dan baru muncul pada dosis yang sangat besar (> 10 g sehari). Kematian karena parasetamol disebabkan oleh kerusakan hati akibat memakan parasetamol dalam dosis yang sangat besar sekaligus. Hati-hati pemberiannya kepada penderita kelainan hati. Overdose bisa

menimbulkan antara lain mual, muntah, dan anoreksia. Penanggulangannya dengan cuci lambung, juga perlu diberikan zat-zat penawar (asam amino N-asetilsistein atau metionin) sedini mungkin, sebaiknya dalam 8-10 jam setelahintoksikasi. Wanita hamil dapat mengguankan parasetamol dengan aman, juga selama laktasi walaupun mencapai air susu ibu.

Dosis untuk nyeri dan demam oral 2-3 dd 0,5-1g, maksimum 4 g/hari, pada peggunaan kronis maksimum 2,5 mg/hari. Anak-anak 4-6 dd 10 mg/hari. Rektal 20 mg/kg setiap kali, dewasa 4 dd 0,5-1 g, ana-anak usia 3-12 bulan 2-3 dd 120 mg, 1-4 thn 2-3 dd 240 mg, 4-6 thn4 dd 240 mg, dan 7-12 thn 2-3 dd 0,5 g.  Contoh sediaan di pasaran adalah biogesic, tempra, bodrexin, bodrex, sanmol, pamol .

URIKOSURIK1. Obat Penghambat Xantin Oksidasi (urikostatik).

    a.  Allopurinol  Allopurinol (gambar 4) memiliki nama IUPAC 1H-Pyrazolo[3,4-d]pyrimidine dan memiliki rumus molekul

C5H4N4O. dengan berat molekul 136,11g/mol.  merupakan bubuk kristal putih, tidak berbau, sedikit larut dalam air. Allopurinol berguna untuk mengobati penyakit gout karena menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukkan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Obat ini terutama berguna untuk mengobati penyakit gout kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal tetapi dosis awal harus dikurangi. Allopurinol berguna untuk pengobatan gout sekunder akibat penyakit folicitemia vera, metaflasia myeloid, leukemia, limfoma psoriasis, hiperuricemia akibat obat dan radiasi.

 Allopurinol bekerja dengan cara mengurangi sintesa urat atas dasar persaingan substrat dengan zat-zat purin berlandaskan enzim xanthin oksidase. Enzim yang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Melalui mekanisme umpan balik allopurinol menghambat sintesa purin yang merupakan prekursor xanthin. Allopurinol sendiri mengalami biotransformasi oleh enzim xanthin oksidase menjadi aloxanthin yang masa paruhnya lebih panjang daripada allopurinol.

 Dosis untuk gout sekunder 100-200 mg/hari, penyakit gout ringan 200-400 mg/hari, 400-600 mg untuk penyakit yang lebih berat. Allopurinol mempunyai waktu paruh 1-3 jam. Allopurinol dalam eter mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi alloxantin (oxipurinol) yang masa paruhnya lebih panjang daripada allopurinol. Oleh karena itu allopurinol yang waktu paruhnya pendek dapat diberikan satu kali sehari 

Efek samping penggunaan allopurinol yaitu kemerahan pada kulit, demam, menggigil, leukositosis, dan eusinofilia. Allopurinol telah dipasarkan dengan berbagai nama dagang antara lain; Allonat®, urokuad®, dan zyloric® yang harganya mahal, di samping obat generik yang harganya relatif lebih murah.

2. Obat-obatan urikosurik     a. Probenesid

 Probenesid merupakan obat urikosurik yang berefek untuk mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit gout, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Probenesid berguna untuk pengobatan hiperuricemia sekunder. Efek samping probenesid yang paling sering dijumpai adalah gangguan saluran cerna, nyeri kepala dan reaksi alergi.

Dosis probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu diikuti dengan 2 kali 500 mg/hari, bila perlu dinaikkan sampai maksimal 2 gram/hari.

      b. Sulfinpirazon          Sulfinpirazon mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit gout kronik berdasarkan

hambatan reabsorpsi tubular asam urat. Sulfinpirazon kurang efektif menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan allopurinol dan tidak berguna mengatasi serangan gout akut tetapi dapat meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi. Efek samping yang mungkin timbul adalah gangguan saluran cerna dan alergi.           Dosis sulfinpirazon 2 kali 100-200 mg/hari, ditingkatkan sampai 400-800 mg/hari, kemudian dikurangi sampai dosis efektif minimal (20).