Gout & Hyperuricemia Tahoma Siregar

*DefinisiGout dijelaskan sebagai penyakit yang ditandai hyperuricemia, serangan arthritis akut yang berulang/kambuhan berhubungan dengan kristal urat monosodium pada leukosit ditemukan didalam cairan synovial, penumpukan kristal urat monosodium dalam jaringan (tophi), penyakit ginjal interstitial, dan nefrolithiasis asam urat. Hyperuricemia mungkin timbul tanpa gejala, peningkatan konsentrasi asam urat menjadi satu-satunya indikator kelainan. Konsentrasi asam urat >7.0mg/dL adalah tidak normal dan terkait dengan peningkatan risiko gout.

*DEFINISI Gout merupakan salah satu penyakit degeneratif. Salah satu tanda dari penyakit gout adalah adanya kenaikan kadar asam urat dalam darah (hiperurisemia).Hiperurisemia yang merupakan kondisi predisposisi untuk gout, sangat berhubungan erat dengan sindrom metabolik seperti : hipertensi, intoleransi glukosa, dislipidemia, obesitas truncal, dan peningkatan resiko penyakit kardiovaskular.

*GEJALA Gejala dari gout berupa serangan nyeri sendi yang bersifat akut, biasanya menyerang satu sendi disertai demam, kemudian keluhan membaik dan disusul masa tanpa keluhan yang mungkin berlanjut dengan nyeri sendi kronis.

*PATOFISIOLOGISPada manusia, asam urat adalah produk atau hasil akhir dari pelepasan purin.Purin yang merupakan sumber awal dari produksi asam urat yang berasal dari 3 sumber yaitu, berasal dari makanan, konversi dari jaringan asam nukleat ke nukleutida purin dan sintesis de novo dari basa purin.Kelainan system enzim menyebabkan meningkatnya metabolisme purin dan meningkatkan produksi asam urat.

Asam uratAsam urat dibentuk pemecahan purin dengan sintesis langsung dari 5-fosforilbosil piroposfat dan glutamin. Asam urat dieksresi dalam urin, pada mamalia lain diubah dulu menjadi alantoin sebelum dieksresi. Asam urat normal 4 mg/dl (0,24 mmol/L). Di ginjal asam urat difiltrasi, direabsorbsi dan disekresi.Gambar 23*

Gambar 23 Sintesis dan pemecahan asam urat.Xantin oksidase mengkatalisis reaksi Xantin oksidase dihambat oleh allopurinol (Obat gout)

Xantin oksidase

Xantin oksidaseAdenosinGuanosinHipoxantin5-PRPP + GlutaminXantinAsam urat(diekskresi pada urin manusia)Normal 4 mg/dL (0,24 mmol / L)Allantoin(diekskresi pada mamalia lain)*

Gout Primer dan sekunderGout adalah penyakit yang ditandai dengan serangkaian rekurens arthritis, deposit urat dipersendian, ginjal dan jaringan lain; ibu jari kaki.Gout primer ada dua bentuk. Pertama, produksi asam urat meningkat karena kelainan enzim. Bentuk ke dua, ada defisit selektif pada transport asam urat oleh tubulus ginjal.Gout sekunder, kadar asam urat meningkat akibat eksresi menurun atau produksi meningkat karena penyakit lainnya.Terapi akut dengan kolkisin dan allopurinol menghambat xantin oksidase. Fenilbutazon dan probenesid menghambat reabsorbsi asam urat.*

*LANJUTAN Orang normal memproduksi 600 sampai 800 mg asam urat per hari dan men-eksresinya kurang dari 600 mg dalam urin. Orang yang mengeksresikan lebih dari 600 mg bebas purin dianggap kelebihan produksi asam urat.Penderita hyperuricemia yang mengseksresikan kurang dari 600mg asam urat bebas purin selama 24 jam dianggap sedikit eksresi asam urat.Pada diet normal, ekskresi > 1000mg selama 24 jam menunjukan kelebihan asam urat, jika kurang dari 1000mg kemungkinan normal.

*Tampilan KLINIsSerangan akut dari gout arthritis ditandai oleh kecepatan timbulnya rasa sakit yang menyiksa, pembengkakan, dan peradangan. Serangan yang terjadi awalnya satu per satu, paling sering yang pertama kali terkena adalah sendi metatarsophalangeal (podagra), selanjutnya pada saat melangkah, pergelangan kaki, tumit, jari dan siku. Serangan pada umumnya muncul pada saat malam hari dengan gejala penderita terbangun dari tidur karena merasakan sakit yang menyiksa.Serangan yang tidak diobati bertahan selama 3 sampai 14 hari, sampai hilang sendiri.

*DIAGNOSADiagnosa yang tepat dapat ditentukan dari keadaan cairan synovial pada sendi yang sakit dan identifikasi kristal luar sel yaitu , monosodiumurate monohydrate pada cairan synovial leukosit. Saat keadaan sendi bukan sumber diagnosa yang layak, maka dugaan atau diagnosis sementara terhadap gout artritis dapat dibuat berdasarkan tanda-tanda yang sering muncul dan gejala yang timbul terhadap pengobatan.

*Obat yang mempengaruhi ekskresi as urat : diuretik, salisilat, pyrazinamid, etambutol, as nikotinat, etanol, levodova, cyclosporin dan obat sitotoksik

*HASIL YANG DIHARAPKAN Hasil akhir dari pengobatan gout adalah untuk mengakhiri serangan akut, mencegah serangan berulang dari gout artritis dan mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penumpukan kristal urat kronik pada jaringan.

*PENGOBATAN GOUT ARTRITIS AKUT Terapi nonfarmakologiIndometasin NSAIDs LainKolkisinGlukokortikoidTerapi Profilaksis / Terapi PencegahanTerapi penurunan asam uratUricosuric drugsPenghambat oksidasi Xanthin

*PengobatanNon farmakologi : Penderita mengurangi asupan lemak jenuh dan makanan tinggi purin (Spt ; organ dalam/jeroan), Tidak minum alkohol, banyak minum, dan menurunkan bobot badan bila obesitas.Istirahat 1-2 hari dan mengaplikasikan secara local es akan bermanfaatFarmakologiIndometasin setara dengan Colchicine, untuk akut. Dosis awal lebih besar (75 mg), kemudian tapper setelah 24-48 jam (50 mg)

Pengobatan algoritma arthritis gout akut, gbr 1*

NSIADsAdalah terapi andalan sebab efikasi excellent dan toksisitas minimal bila digunakan jangka pendek.Obat ini komplikasinya relative kecil bila diberi jangka waktu singkat, pemberian bersama dengan PPI dipertimbangkan untuk pasien beresiko pd GI. Pemberian NSAIDs hati-hati pada pasien dengan riwayat peptic ulcer, heart failure, hipertensi tidak terkontrol, renal insufficiency atau coronary artery disease atau pada pasien yang diberi bersama antikoagulanEfikasi dan safety inhibitor siklooksigenase-2 (Cox-2) tidak sepenuhnya dinilai dalam arthritis gout, tetapi lebih mahal dari NSAID konvensional, dan munkin menyebabkan komplikasi GI lebih rendah.*

*NSAIDsEtodolac 300 mg dua kaliFenoprofen 300-600 mg; 3 atau 4 kali sehariIndometasin 25-50 mg, 4xsehari utk 3 hari, kemudian tapper menjadi dua kali sehari utk 4-7 hari.Ketoprofen 75 mg empat kali sehariNaproxen 500 mg, 2xsehari, kemudian 250-500 mg sehari utk 4-7 hari.Piroxicam 20 mg sekali sehari atau 10 mg 2 kali sehari.Sulindac 200 mg dua kali sehari utk 7-10 hari.

ColchichineDosis awal bisa 1 mg, selanjutnya 0,6 mg daily.Colchicine adalah obat antimicotic yang sangat efektif mengatasi serangan akut gout tetapi rasio toksisitas-manfaat kecil utk alasan ini kurang diguanakan disbanding dengan NSAIDs. Obat ini biasanya terapi ke dua /second-line theraphy bila NSAIDs atau kortikosteroid di KI atau tdk efektif.Colrys 0.6 mg tab, dosis awal direkomendasi 2 tablet, diikuti 1 tablet per hari. Utk pasien gangguan ginjal pemakaian tdk lebih dari 2 minggu.Efek tdk diinginkan pd GI (mual, muntah, diare. Non GI (neutropenia, dan axonal neuromyopathy). Efek tdk diinginkan semakin buruk bila diberikan obat myopathic lain (spt, statin) atau bila fungsi ginjal insufisiensi.*

ColchichineColchicine tidak diberi bersama dengan Inhibitor CYP450 kuat (cth, Clarythromycin) atau P-glycoprotein sebab dapat meningkatkan kadar colchicine dalam plasma dan toksisitasColchicine IV telah mengakibatkan banyak korban jiwa dan telah lama tidak tersedia.Tujuan terapi menurunkan as urat adalah konsentrasi as urat serum , 6 mg/dL (357mol/L) dan lebih disukai < 5 mg/dL (297mol/L).*

*KortikosteroidPrednison 30 60 mg, satu kali sehari utk 3-5 hari. Pemakaian jangka panjang diprlukan tapered sebelum dihentikan.Triamsinolon acetonid 60 mg, im, dosis rendah Colchicine dapat diberikan bersama sebagai terapi adjunctife/tambahan utk mencegah terjadinya rebound flare-ups.Pemberian intraarticular triamsinolon acetonoide 5-20 mg utk sendi kecil dan 10-40 mg sendi besar dapat digunakan utk gout akut ACTH gel 40-80 unit dapat diberikan IM tiap 6-8 jam utk 2-3 hari kemudian dihentikan. Obat ini tdk diberi sebagai terapi awal utk pasien (spt gagal jantung, gagal ginjal kronik, riwayat perdarahan GI).

*Xanthin Oxidase InhibitorInhibitor xantin oksidase menurunkn as urat dengan merusak/menghambat perubahan hipoxantin ke xantin dan xantin ke as urat. Obat ini efektif utk kondisi produksi berlebih dan ekskresi as urat yang rendah. Kelompok ini sangat sering diresepkan utk mencegah dan pengobatan kekambuhan. Allopurinol 100 mg,sekali sehari, efek dapat dicek setelah 1 minggu, dosis dapat ditingkatkan hingga 300 mg per hari.Dosis diturunkan pd insufisiensi renal ( 200 mg/hari utk Cl cr 60 mL/menit dan 100 mg/hari utk Cl cr 30 mL/menit).

*Xanthin Oxidase InhibitorADR (efek tdk diinginkan) ringan: skin rash, leukopenia, maslah GI, headache dan urtikaria), lbh berat (toxic epidermal necrolysis, eritema multiform, exfoliative dermatitis. Dan bagi yg hipersnsitif terhadap allopurinol ditandai demam, eosinipilia, dermatitis, vasculitis dan disfungsi ginjal dan hati dapat terjadi (jarang), hal ini terkait dengan laju kematian 20%.Febuxostat, dosis tergantung beratnya penyakit, dosis 40-80 mg sehari

*Uricosuric DrugsProbensid dan Sulfinpirazon : Meningkatkan klirens as urat dengan menghambat reabsorbsi as urat di (postsecretory renal proximal tubular). Hanya diberi pada pasien dengan ekskresi as urat rendah (

*IndometasinEfektifitas seperti Colchicine untuk terapi gout artritis*Indometasin 50 mg tiap 6 jam utk 2 hari kemudian 50 mg tiap 8 jam utk 1-2 hari

*Obat UricosurikProbenesid dan SulfinpirazonMeningkatkan klirens renal as urat dengan menghambat reabsorbsi asam urat di postsecretory renal proximal tubular.Terapi diawali dosis rendah untuk mencegah kemungkinan terjadinya batu.Probenesid dengan dosis awal 250 mg/hari utk 1-2 minggu, kemudian 500 mg dua kali sehari untuk 2 minggu sampai kadar asam urat terkontrol atau maks dosis 2 g/hariDosis awal sulfinpirazon 50 mg dua kali sehari untuk 3-4 hari, kemudian 100 mg

*Evaluasi hasil terapeutikPasien harus dipantau untuk mengurangi gejala-gejala nyeri sendi serta potensi efek samping dan interaksi obat yang berkaitan dengan terapi obat.Rasa sakit akut pada awal serangan gout artritis awal harus mulai malaise dalam waktu sekitar 8 jam dari mulai pengobatan. Hilangnya nyeri, eritema, dan peradangan secara total atau menyeluruh biasanya terjadi dalam waktu 48 sampai 72 jam.

*Algoritma Pengobatan Artritis gout akut

*

*Kesimpulan Gout merupakan salah satu penyakit degeneratif. Salah satu tanda dari penyakit gout adalah adanya kenaikan kadar asam urat dalam darah (hiperurisemia).Hiperurisemia yang merupakan kondisi predisposisi untuk gout, sangat berhubungan erat dengan sindrom metabolik seperti : hipertensi, intoleransi glukosa, dislipidemia, obesitas truncal, dan peningkatan resiko penyakit kardiovaskular.Asam urat tidak memiliki fungsi yang khusus dalam fisilogis dan oleh karena itu dianggap sebagai hasil buangan atau limbah.

*LANJUTAN Serangan akut dari gout arthritis ditandai oleh kecepatan timbulnya rasa sakit yang menyiksa, pembengkakan, dan peradangan.Diagnosa yang tepat dapat ditentukan dari keadaan cairan synovial pada sendi yang sakit dan identifikasi kristal luar sel yaitu , monosodiumurate monohydrate pada cairan synovial leukosit.Pengobatan pada Gout Artritis Akut diantaranya Terapi nonfarmakologi, Indometasin, NSAIDs Lain, Kolsikin, Glukokortikoid, Terapi Profilaksi / Terapi Pencegahan, Terapi penurunan asam urat, Uricosuric druds dan Penghambat oksidasi Xanthin.