1. Memahami dan menjelaskan anatomi pankreas

a. Makroskopis

Pankreas merupakan organ yang memanjang, terletak di epigastrium, kuadran kiri

atas.srtukturnya lunak, berlobus, terletak pada dinding posterior abdomen dibelakang

peritoneum menyilang planum transpyloricum.

Pankreas dibagi menjadi :

Caput : bentuknya seperti cakram, terletak didalam bagian cekung abdomen.

Sebagian kaput meluas ke kiri belakang arteri dan vena mesentrika superior di sebut

processus uncinatus.

Collum : bagian pankreas mengecil, menghubungkan kaput dan corpus. Terletak di

depan pangkal vene porta hepatis dan tempat dipercabangkannya arteri mesentrika

superior dari aorta.

Corpus : berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah pada potongan melintang

sedikit berbentuk segitiga.

Cauda : berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenale dan mengadakan

hubungan dengan hilum renale.

Saluran kelenjar Pancreas

Ductus pankreaticus dari cauda pankreas berjalan disepanjang kelenjar, menerima

banyak cabang dari perjalanannya. Bermuara ke pars descendens duodenum bersama

ductus choledokus papila duodeni major. Kadang – kadang muaranya terpisah dengan

ductus choledokus.

Ductus pankreaticus accesorius ( bila ada ), mengalirkan getah pankreas dari bagian

atas caput keduodenum sedikit di atas muara ductus pankreaticus menuju papilla

duodeni minor.

Perdarahan

Arteri : arteri lienalis, arteri pancreaticiduodenalis superior dan inferior

Vena : sesuai dengan arterinya mengalirkan darah ke sistem porta

Aliran Limfe

Pembuluh limfe terletak di sepanjang arteri yang memperdarahi kelenjar

Persarafan

Berasal dari serabut – serabut saraf simpatis dan parasimpatis (vagus)

b. Mikroskopis

Gambar mikroskopis pankreas (dikutip dari Blue Histology)

Pancreas merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut dilakukan

oleh sel-sel yang berbeda.

a. Bagian Eksokrin

Pancreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, tubuloasinosa

kompleks.

ASINUS

Asinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri atas 5-8 sel berbentuk

piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak terdapat sel mioepitel. Di

antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung pembuluh darah, pembuluh limf,

saraf dan saluran keluar.

Sebuah asinus pancreas terdiri dari sel-sel zimogen (penghasil protein). Ductus

ekskretorius meluas ke dalam setiap asinus dan tampak sebagai sel sentroasinar yang

terpulas pucat di dalam lumennya. Produksi sekresi asini dikeluarkan melalui ductus

interkalaris (intralobular) yang kemudian berlanjut sebagai ductus interlobular.

b. Bagian Endokrin

Bagian endokrin pancreas, yaitu PULAU LANGERHANS, tersebar di seluruh pancreas dan

tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak

pembuluh darah. Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin

di sekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam pulau.

Dengan cara pulasan khusus dapat dibedakan menjadi:

1. Sel A = penghasil glukagon

Terletak di tepi pulau.

Mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm.

Batas inti kadang tidak teratur.

2. Sel B = penghasil insulin

Terletak di bagian lebih dalam atau lebih di pusat pulau.

Mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah.

Mitokondria kecil bundar dan banyak.

3. Sel D = penghasil somatostatin

Terletak di bagian mana saja dari pulau, umumnya berdekatan dengan sel A.

Mengandung gelembung sekretoris ukuran 300-350 nm dengan granula homogen.

4. Sel C

Terlihat pucat, umumnya tidak bergranula dan terletak di tengah di antara sel B.

Fungsinya tidak diketahui.

2. Memahami dan menjelaskan fisiologi pankreas

Sifat-sifat kimia insulin

Insulin disintesis oleh sel-sel beta dengan cara yang mirip dengan sintesis protein.

Yang biasanya dipakai oleh sel, yakni diawali dengan tranlasi RNA insulin oleh ribosom yang

melekat pada reticulum endoplasma untuk membentuk preprohormon insulin.

Preprohormon awal ini memiliki berat molekul kira-kira 11.500, namun selanjutnya akan

melekat pada reticulum endoplasma untuk membentuk proinsulin dengan berat molekul

kira-kira 9000. Selanjutnya pro-insulin ini melekat pada alat golgi untuk membentuk insulin

sebelum terbungkus dalam granula sekretorik. Akan tetapi, seperenam dari hasil akhirnya

tetap dalam bentuk pro-insulin. Pro-insulin ini tidak mempunyai aktivitas insulin.

Sewaktu insuln disekresikan ke dalam darah, hamper seluruh beredar dalam bentuk

yang tidak terikat; waktu paruhnya dalam darah rata-rata hanya 6 menit, sehingga dalam

waktu10-15 menit akan dibersihkan dari sirkulasi. Sebagian insulin akan berikatan dengan

reseptor yang ada pada sel target, sisa insulin akan didegradasi oleh enzim insulinase

terutama didalam hati, sebagian kecil dipecah didalam ginjal dan otot dan sedikit didalam

jaringan yg lain. Pembuangan insulin dari plasma yang cepat ini penting, sebab pada suatu

saat, penghentian fungsi pengaturan insulin dengan cepat adalah sama pentingnya dengan

menghidupkan kembali fungsi ini.

Aktifasi reseptor sel target oleh insulin dan hasil efek selular

Reseptor insulin merupakan suatu kombinasi dari empat subunit yang saling berikatan

bersama oleh ikatan disulfida, dua subunit alfa yang terletak seluruhnya diluar membrane,

dan 2 subuinit beta yang menembus membrane, menonjol kedalam sitoplasma sel.

Insulin berikatan dengan subunit alfa dibagian luar, tetapi karena berikatan dengan subunit

beta, bagian dr subunit beta yang menonjol ked lam, mengalami autofosforilasi. Membuat

ikatan tsb menjadi suatu enzim yang aktif, suatu protein kinase setempat, yang

menyebabkan fosforilasi dari banyak enzim intraselular lainnya.

1. Dalam beberapa detik setelah insulin berikatan dengan membrane reseptornya, membrane

yang mencakup kira-kira 80% dari sel tubuh ini mejadi sangat permeable terhadap glukosa.

Hal ini terutama terjadi pada sel-el otot dan sel lemak tapi tidak terjadi padasebagian besar

sel neuron didalam otak.

Dengan peningkatan permeabilitas thd glukosa, glukosa masuk dengan cepat ke dalam sel.

Di dalam sel, glukosa dengan cepat di fosforilasi dan menjadi suatu zat yang diperlukan

untuk semua fungsi metabolism karbohidrat secara umum.

2. Sebagai tambahan untuk meningkatkan permeabilitas membrane terhadap glukosa,

membrane sel menjadi lebih permeaabel terhadap byk asam amino, ion kalium, dan ion

fosfat.

3. Efek yang lebih lambat terjadi dalam 10-15 menit berikutnya, untuk mengubah tingkat

aktivitas dari banyak enzim metabolic intraselular yang lain. Efek-efek ini di hasilkan

terutama dari perubahan keadaan fosforilasi enzim.

4. Efek yang jauh lambat terus terjadi selama berjam-jam dan bahkan beberpa hari. Efek ini

dihasilkan dari perubahan kecepatan translasi RNA messenger pada ribosom untuk

membentuk protein yang baru dan efek yang lebih lambat lagi terjadi dari perubahan

kecepatan transkripsi DNA didalam inti sel.

Efek insulin terhadap metabolism karbohidrat

Setelah makan tinggi KH, glukosa yang diabsorpsi kedalam darah menyebabkan sekresi

insulin dengan cepat. Insulin selanjutnya menyebabkan ambilan, penympanan, dan

pengggunaan glukosa yang cepat oleh semua jaringan tubuh, terutama oleh otot, jaringan

adipose dan hati.

Penyimpanan glikogen didalam otot

Sebagian besar glukosa saampai batas 2-3% kemudian akan disimpan dalam bentuk glikogen

otot digunakan untuk energy. Glikogen digunakan selama masa penggunaan energy yang

besar oleh ototdan bahkan untuk menyediakan ledakan energy anaerobic selama beberapa

menit pada suatu waktu melalui pemecahan glikolitik daari glikogen menjadi asam laktat,

yang dapat terjadi bahkan dalam kedaan tdk ada oksigen.

Efek insulin dalam meningkatkan ambilan, penyimpanan, dan penggunaan oleh hati

Efek penting insulin adalah menyebabkan glukosa yang diabsorpsi sesudah makan segera

disimpan dalam bentuk glikogen. Diantara waktu makan,bila tersedia makanan dan

konsentrasi glukosa dalam darah mulai berkurang, sekresi insulin menurun dengan cepat

dan glikogen dalam hati dipecah kembali menjadi glukosa, yang akan dilepaskan kembali ke

darah untuk menjaga konsentrasi glukosa darah tidak berkurang sampai terlalu rendah.

Mekanisme insulin untuk menyebabkan timbulnya pemasukan glukosa dan penyimpana

dalam hati meliputi beberapa langkah:

1. Insulin menghambat fosforilase hati, mrpk enzim utama yg menyebabkan terpecahnya

glikogen dalam hati menjadi glukosa. Keadaan ini mencegah pemecahan glikogen yang

sudah tersedia dalam sel-sel hati.

2. Insulin meningkatkan pemasukan glukosa, dari darah oleh sel-sel hati. Keadaan ini terjadi

dengan meningkatkan aktivitas enzim glukokinase, yang merupakan salahsatu enzim yang

menyebabkan timbulnya fosforilasi awal dari glukosa sesudah glukosa berdifusi ke dalam sel-

sel hati. Sekali difosforilasi, glukosa terjerat sementara didalam sel-sel hati, sebab glukosa

yang sudah terfosforilasi tadi tidak dapat berdifusi kembali melewati membrane sel.

3. Insulin juga meningkatkan aktivitas enzim-enzim yang meningkatkan sintesis glikogen,

termasuk enzim glikogen sintetase, yang bertanggung jawab untuk polimerasi dari unit

monosakarida untuk membentuk molekul-molekul glikogen.

Efek akhir seluruh kerja ini adalah meningkatkan jumlah glkogen dalam hati. Glikogen

dapat meningkat hingga total kira-kira 5 sampai 6 % massa hati, yang sama dgn hamper 100

gr glikogen yang disimpan dalam seluruh hati.

Pelepasan glikogen dari hati diantara waktu makan

1. Berkurangnya kadaar glukosa darah menyebabkan pancreas mengurangi sekresi insulin.

2. Kurangnya insulin selanjutnya akan mengembalikan semua efek diatas untuk penyimpanan

glikogen, terutama menghentikan sintesis glikogen lebih lanjut dalam hati dan mencegah

ambilan glukosa lebih jauh oleh hati dari darah.

3. Kurangnya insulin (bersamaan dgn meningkatnya glucagon) mengaktifkan enzim fosforilase,

yang menyebabkan pemecahan glikogen menjadi glukosa fosfat.

4. Enzim glukosa fosfat, yang dihambat oleh insulin, sekarang mjd aktif oleh karena tidak ada

insulin dan menyebabkan radikal fosfat lepas dari glukosa, dan keadaan ini menyebabkan

glukosa bebas berdifusi kembali kedalam darah.

Efek lain dari insulin terhadap metabolisme KHdidalam hati

Insulin akan memacu pengubahan semua kelebihan glukosa ini menjadi asam lemak.

Lalu asam lemak akan dibentuk sbg trigliserida dalam bentuk lipoprotein densitas sangat

rendah dan ditranspor dalam bentuk lipoprotein ini melalui darah kejaringan adipose dan

ditimbuk sbg lemak.

Insulin juga menghambat glukoneogenesis. Insulin melakukannya terutama dengan

jumlah dan aktivitas enzim-enzim hati yang dibutuhkan untuk glukoneogenesis. Akan

tetapi,sbg efek glukoneogenesis oleh kerja insulin yang menurunkan pelepasan asam amino

dari otot dan jaringan ekstra hepatiklainnya dan kemudian keberadaan precursor ini

dibutuhkan untuk glukoneogenesis.

Berkurangnya efek glukosa terhadap ambilan dan pemakaian glukosa oleh otak

Ambilan dan penggunaannya tidak dipengaruhi insulin. Tapi, sel-sel otak bersifat

permeable thd glukosa dan dapat menggunakan glukosa tanpa perantara insulin.

Efek insulin terhadap metabolism Lemak

Insulin juga mempengaruhi metabolism lemak dengan cara yang sama pentingnya,

untuk jangka waktu yang lama. Yang paling penting adalah pengaruh jangka panjang

kekurangan insulin yang menyebabkan aterosklerosis hebat, serangan jantung, stroke, dan

penyakit vascular lainnya.

Efek berlebihnya insulin terhadap sintesis dan penyimpanan lemak

Insulin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sebagian besar jaringan tubuh,

yangsecara otomatis akan mengurangi pemakaian lemak, jadi berfungsi sebagai “penghemat

lemak”. Akan tetapi, insulin juga meningkatkan pembentukan asam lemak, terutama jika

banyak KH yang dicerna daripada yang digunakan untuk energy spontan, jadi

mempersiapkan untuk sintesis lemak.

Sebagian besar asam lemak ini kemudian disintesis didalam hati sendiri dan diguakan untuk

membentuk trigliserida, bentuk yang umum untuk penyimpanan lemak. Trigliserida

kemudian akan dilepaskan dari sel-selhati kedalam darah dalam bentuk lipoprotein. Insulin

akan mengaktifkan lipoprotein lipasedidalam dinding kapiler darah jaringan lemak, yang

akan memecah trigliserida sekali lagi menjadi lemak, suatu syarat agar asam lemak dapat

diabsorpsi ke dalam sel-sel lemak, tempat asam lemak ini akan diubah menjadi trigliserida

dan disimpan.

Insulin mempunyai 2 efek penting lain yang dibutuhkan untuk menyimpan lemak dalam sel-

sel lemak:

1. Insulin menghambat kerja lipase sensitive-hormon. Enzim inilah yang menyebabkan hidrolisi

trigliserida yang sudah disimpan dalam sel-sel lemak.

2. Insulin meningkatkakn pengangkutan glukosa melalui membrane sel ke dalam sel-sel lemak

dengan cara yang sama seperti insulin meningkatkan pengangkutann glukosa kedalam sel-sel

otot.

Meningkatnya pemakaian metabolism lemak akibat kurangnya insulin

Bila tidak ada insulin, pemecahan lemak yang digunakan untuk menyediakan energy

akan sangat meningkat. Efek yang paling penting adalah efek dari enzim lipase sensitive

hormone yang terdapat didalam sel-sel lemak akan menjadi sangat aktif. Keadaan ini akan

menyebabkan hidrolisi trigliserida yang disimpan, sehingga akkan melepaskan banyak sekali

asam lemak dan gliserol kedalam sirkulasi darah. Akibatnya, konsentrasi asam lemak bebas

dalam plasma dalam beberapa menit akan meningkat. Asam lemak bebas ini selanjutnya

akan menjadi bahan energy utama yang digunakan oleh seluruh jaringan tubuh selain otak.

Asam lemak yang berlebihan didalam plasma juga dapat meningkatkn pengubahan

bbeberapa asam lemak menjadi fosfolipid dan kolesterol didalam hati yang merupakan dua

bahan utama yang dihasilkan dari metabolism lemak. Kedua bahan terebut dilepas kedalam

darah dalam bentuk lipoprotein. Kadang-kadang lipoprotein plasma meningkat sebanyak 3

kali lipat bila tidak ada insulin yang memberikan konsentrasi total dari lipid plasma yang

lebih tinggi beberapa persen daripada konsentrasi normalnya sebesar 0.6%. konsentrasi lipid

yang tinggi ini(khususnya kolesterol) menyebabkan cepatnya perkembangan aterosklerosis

pada penderita dengan diabetes yang parah.

Pemakaian lemak yang berlebihan selama tidak ada insulin menyebabkan ketosis

dan asidosis. Kekurangan insulin menyebabkan terbentuknya asam asetoasetat secara

berlebihan di hati. Adanya asam asetoasetat akibat dari keadaan dimana tidak adanya insulin

dan kelebihan asam lemak di hati, maka proses oksidasi beta dari asam lemak sangat cepat,

sehingga banyak menghasilkan asetil KoA, sebagian besar kelebihan asetil KoA ini digunakan

untuk membentuk asam asetoasetat, yang selanjutnya dilepaskan kedalam sirkulasi darah.

Pada waktu yang sama, tidak ada insulin, juga menekan pemakaian asam

asetoasetat dalam jaringan perifer. Jadi, banyaknya asam asetoasetatyang dilepaskan dari

hati, tidak semua dapat di metabolism oleh jaringan. Selama beberapa hari hilangnya sekresi

insulin, konsentrasi asam asetoasetat meningkat sampai setinggi 10 mEq/liter atau lebih,

yang merupakan suatu keadaan asidosis.

Sebagian asam asetoasetat ini juga diubahmenjadi asam-beta hidroksibutirat dan

aseton. Kedua bahan ini dan asam asetoasetat disebut sbg badan-badan keton, dan bila

terdapat dalam cairan tubuh dalam jumlah besar maka disebut ketosis.

Efek insulin terhadap metabolism protein dan pertumbuhan

1. Insulin menyebabkan timbulnya pengangkutan secara aktif sebagian besar asam amino

kedalam sel. Asam amino yang diangkut dengan kuat adalah valin, leusin, isoleusin,

tirosin,dan fenilalanin.

2. Insulin mempunyai efek langsung meningkatkan translasi RNA messenger pada ribosom,

sehingga terbentuk protein baru.

3. Sesudh melewati periode waktu yang lebih lama, insulin juga meningkatkan kecepatan

transkripsi rangkaian genetic DNA yang terpilih.

4. Insulin juga menghambat proses katabolisme protein, jadi mengurangi kecepatan pellepasan

asam amino dari sel.

5. Didalam hati, insulin menekan kecepatan glukoneogenesis.

Ringkasnya:insulin meningkatkan pembentukan protein dan mencegah pemecahan protein

Bila tidak ada insulin, maka seluruh proses penyimpanan protein menjaditerhenti

sama ekali. Proses katabolisme protein akan meningkat, sintesis protein berhenti, dan

banyak asam amino ditimbun dalam plasma. Konsentrasi asam amno dalam plasma

meningkat, dan sebagian besr asamamino berlebih akan langsung digunakan sbg sumber

energiatau sbg bahan yang akan ikut dalam prosesglukoneogenesis.

Efek insulin terhadap pertumbuhan-efek sinergistik dengan hormone pertumbuhan,

pada percobaan tikus, kedua hormone ini menimbulkan efek sinergistikuntuk meningkatkan

pertumbha, setiap hormone ini melakukan fungsi speifik yang terpisah dengan hormone

lainnya.

PENGATURAN SEKRESI INSULIN

Sekresi insulin diatur tidak hanya oleh konsentrasi glukossa darah, tapi oleh asam amino dan

factor-faktor lain.

Sintesis insulin dimulai dari bentuk preproinsulin (prekursor insulin) di retikulum endoplasma

sel beta pankreas. Dengan bantuan enzim peptidase maka preproinsulin akan dipecah

menjadi proinsulin yang kemudian dihimpun dalam gelembung gelembung sekresi (secretory

vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagi dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin

akan diurai menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang siap disekresikan secara

bersamaan melalui membran sel apabila diperlukan.

Produksi dan sekresi insulin oleh sel beta pankreas terutama dipengaruhi oleh meningkatnya

kadar glukosa darah. Ketika glukosa terdapat dalam darah, untuk dapat masuk ke sel

melewati membran sel, glukosa harus berikatan dengan senyawa lain sebagai kendaraan

pembawanya. Senyawa ini disebut GLUT (Glucose Transporter). Pada sel beta pankreas

terdapat GLUT 2 yang diperlukan untuk membawa glukosa dalam darah melewati membran

sel dan masuk ke dalam sel. Proses tersebut merupakan langkah yang penting karena

selanjutnya glukosa yang masuk ke dalam sel beta pankreas akan mengalami glikolisis dan

fosforilasi sehingga menghasilkan ATP. ATP yang dihasilkan dibutuhkan untuk mengaktivasi

penutupan K channel yang terdapat pada membran sel beta pankreas. Karena terjadi

penutupan maka pengeluaran ion K ke luar sel menjadi terhambat dan menyebabkan

depolarisasi membran sel (karena perubahan muatan yang disebabkan oleh jumlah ion yang

keluar masuk sel melewati membran sel) yang diikuti oleh pembukaan Cachannel.

Pembukaan Ca channel menyebabkan ion Ca masuk ke dalam sel dan meningkatkan kadar

ion Ca dalam sel. Kadar ion Ca dalam sel yang tinggi (dengan mekanisme yang masih belum

diketahui) merupakan suasana yang diperlukan oleh sel beta pankreas untuk mensekresikan

insulin. Insulin kemudian disekresikan ke dalam darah dan melakukan fungsi fisiologisnya.

Factor-faktor lain yang merangsang sekresi insulin:

Asam amino: yang berpengaruh kuat adalah arginin dn lisin. Pemberian asam amino

dilakukan sewaktu tidak ada peningkatan kadar glukosa darah, hanya menyebabkan sekresi

insulin sedikit. Akan tetapi, bila pemberian itu dilakukan padasaat trjadi peningkatan glukosa

darah, sekresi insulin yang diinduksi oleh glukosadapat berlipat ganda pada saat ada

kelebihan asam amino.jadi, asam amino itu sangat memperkuat rangsangan glukosa

terhadap sekresi insulin.

Hormone gastrointestinal: beberapa yang penting:gastrin,sekretin, kolesistokinin, dan

peptide penghambat asam lambung. Akan meningkatkan sekresi insulin dalam jumlah cukup

bnayk.

Hormone-hormon lain:glucagon, hormone pertumbuhan, kortisol, dan yang lebih lemah

adalah progesterone dan estrogen. Maanfaat efek perangsangan dari hormone-hormon ini

adalah bahwa pemanjangan sekresi dari salah satu jenis hormone ini dalam jumlah besar

kadang-kadang dapat mengakibatkan pulau langerhans menjadi kelelahan dan akibatnya

timbul diabetes.

Pada beberapa keadaan, perangsangan saraf parasimpatis atau simpatis terhadap pancreas

juga meningkatkan sekresi insulin.

Peran insulin (dan hormone lain) dalam “pengalihan” antara metbolisme KH dan lemak

Salah satu peran fungsional yang paling penting dari insulin adalah untuk mengatur kedua

jenis (KH dan lemak) mana yang akan dipergunaakan oleh sel-sel sbg sumber energynya dari

waktu ke waktu.

Empat macam hormone yang punya peran dalam mekanisme pengalihan ini:

1. Hormone pertumbuhan, yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis anterior

2. Hormone kortisol, yang dikeluarkan oleh korteks adrenal

3. Hormone epinefrin, yang dikeluarkan oleh medulla adrenal

4. Hormone glucagon, yang dikeluarkan oleh sel-sel alfa pulau langerhans dalam pancreas

H.pertumbuhan dan kortisol merupakan respon terhadap timbulnya keadaan hipoglikemia,

dan kedua hormone ini menghambat pemakaian glukosa dalam sel, sambil meningkatkan

pemakaian lemak. Akan tetapi, efek kedua hormone ini sangat lambat dan biaasanya

membutuhkan waktu berjam-jam untuk mencapai kadar maksimum.

H.epinefrin secara khusus berguna untuk meningkatkan konsentrasi glukosa dalam plasma

sewaktu stress yakni bila system saraf simpatis dirangsang.

3. Memahami dan menjelaskan biokimia insulin

Insulin Meningkatkan Metabolisme dan Ambilan Glukosa Otot

Selama hampir sepanjang hari, jaringan otot tak tergantung atas glukosa untuk energinya

tetapi pada asam-asam lemak. Alasan utama hal ini adalah bahwa membrane otot normal

yang dalam keadaan istirahat hampir tak permeable terhadap glukosa kecuali bila serat otot

dirangsang oleh insulin. Dan diantara waktu makan, jumlah insulin yang disekresikan terlalu

kecil untuk meningkatkan masuknya insulin dalam jumlah bermakna kedalam sel-sel otot.

Tetapi, pada dua keadaan (selama kerja fisik sedang dan berat, dan selama beberapa jam

setelah makan), otot menggunakan sejumlah besar glukosa untuk energinya.

Penyimpanan Glikogen di dalam Otot

Bila setelah makan otot tidak bekerja, dan walaupun glukosa yang ditranspor ke dalam otot

jumlahnya banyak, sebagian besar glukosa sampai batas 2 hingga 3 persen kemudian akan

disimpan dalam bentuk glikogen otot daripada digunakan untuk energi. Kemudian glikogen

dapat digunakan untuk energi oleh otot. Glikogen otot berbeda dari glikogen hati karena ia

tidak dapat dikonversi kembali menjadi glukosa dan dilepaskan ke dalam cairan tubuh.

Alasan untuk ini adalah bahwa tidak terdapat glukosa fosfatase di dalam sel-sel otot.

Mekanisme insulin meningkatkan transport glukosa melalui membrane sel otot

Insulin meningkatkan transport glukosa ke dalam sel-sel otot dalam cara yang sungguh

berbeda dari cara meningkatkan transport ke dalam sel-sel hati. Transpor ke dalam hati

terutama akibat mekanisme penangkapan yang disebabkan oleh fosforilasi glukosa atas

pengaruh glukokinase. Tetapi ini hanya merupakan factor kecil dalam efek insulin untuk

memindahkan glukosa ke dalam sel-sel otot. Yang lebih penting, insulin langsung

mempengaruhi membrane sel otot untuk mempermudah transport glukosa. Transpor

glukosa melalui membrane sel tidak terjadi melawan perbedaan konsentrasi. Yaitu sekali

konsentrasi glukosa di dalam sel meningkat setinggi konsentrasi glukosa di luar, tak ada

glukosa tambahan yang akan ditranspor ke dalam sel. Sehingga, proses transpor bukan salah

satu difusi yang dipermudah, yang secara sederhana berarti bahwa pengangkut

mempermudah difusi glukosa melalui membrane tetapi tidak dapat memberikan energi

bagi proses transport untuk menyebabkan pemindahan glukosa melawan perbedaan energi.

Kurangnya Efek insulin atas ambilan dan penggunaan glukosa oleh otak

Otak memang berbeda dari kebanyakan jaringan tubuh lainnya, pada mana insulin

mempunyai sedikit atau tak berefek atas ambilan atau penggunaan glukosa. Namun, sel-sel

otak permeable bagi glukosa tanpa diintermediasi oleh insulin.

Efek insulin dalam meningkatkan ambilan, penyimpanan, dan penggunaan glukosa oleh hati

Salah satu efek insulin yang terpenting adalah menyimpan sebagian besar glukosa yang telah

diabsorpsi sesudah makan di dalam hati dalam bentuk glikogen. Kemudian diantara waktu

makan, bila insulin tak tersedia dan konsentrasi glukosa darah mulai turun, maka glikogen

hati dipecah kembali menjadi glukosa, yang dilepaskan kembali ke darah untuk menjaga

konsentrasi glukosa darah agar tidak turun terlalu rendah.

Mekanisme insulin menyebabkan ambilan dan penyimpanan glukosa di dalam hati meliputi

beberapa langkah yang hampir serentak:

1. Insulin menghambat fosforilase, enzim yang menyebabkan glikogen hati dipecah menjadi

glukosa

2. insulin meningkatkan ambilan glukosa dari darah oleh sel-sel hati. Ini terjadi dengan

meningkatkan aktivitas enzim glukokinase, yaitu enzim yang menyebabkan fosforilasi awal

glukosa setelah glukosa berdifusi ke dalam sel-sel hati. Sekali terfosforilasi, glukosa

tertangkap di dalam sel-sel hati karena glukosa yang telah terfosforilasi tidak dapat berdifusi

kembali melalui membrane sel.

3. Insulin juga meningkatkan aktivitas enzim yang meningkatkan sintesis glikogen

Efek dari kerja diatas adalah meningkatkan jumlah glikogen di dalam hati. Glikogen dapat

meningkat sekitar 5-6% dari massa hati, yang hampir sama dengan penyimpanan 100g

glikogen.

Pelepasan glikogen dari hati diantara waktu makan

Setelah makan berlalu dan kadar glukosa mulai turun sampai kadar rendah, sekarang terjadi

beberapa kejadian yang menyebabkan hati melepaskan glukosa kembali ke dalam darah

yang bersirkulasi.

1. Penurunan glukosa darah menyebabkan pancreas menurun sekresi insulinnya

2. kemudian kurangnya insulin membalikan semua efek yang telah dijelaskan sebelumnnya

untuk penyimpanan glikogen

3. kurangnya insulin juga mengaktivasi enzim fosforilase, yang menyebabkan pemecahan

glikogen menjadi glukosa fosfat

4. Enzim glukosa fosfatase menyebabkan gugusan fosfat pecah dari glukosa dan ini

memungkinkan glukosa bebas berdifusi kembali ke darah.

Hati mengambil glukosa dari darah bila glukosa berlebihan setelah makan dan

mengembalikannya ke dalam darah bila glukosa diperlukan diantara waktu makan.

Efek insulin lainnya atas metabolisme karbohidrat di dalam hati

Insulin juga meningkatkan konversi glukosa hati menjadi asam lemak dan asam lemak ini

diangkut lagi ke dalam jaringan adipose serta disimpan sebagai lemak. Insulin juga

menghambat glukoneogenesis. Ini terutama terjadi dengan menurunkan jumlah dan

aktivitas enzim hati yang diperlukan untuk glukoneogenesis.

Efek Insulin dalam sintesis dan penyimpanan lemak

Beberapa factor yang menyebabkan peningkatan sintesis asam lemak di dalam hati meliputi:

1. Insulin meningkatkan transport glukosa ke dalam sel-sel hati. Kemudian glukosa dipecah

menjadi piruvat di dalam jalur glikolisis dan kemudian piruvat dikonversi menjadi Asetil CoA

(substrat untuk sintesis asam lemak)

2. Kelebihan ion sitrat dan isositrat terbentuk oleh siklus asam sitrat bila glukosa dalam jumlah

berlebihan digunakan untuk energi. Kemudian ion ini mempunyai efek langsung dalam

mengaktivasi asetil CoA karboksilase, enzim yang diperlukan untuk memulai stadium

pertama sintesis asam lemak.

3. Kemudian asam lemak ditransport dari hepar ke sel-sel adipose, untuk disimpan.

Efek insulin atas penyimpanan lemak di dalam sel-sel adipose

1. Insulin menghambat kerja lipase yang sensitive hormone. Karena lipase merupakan enzim

yang menyebabkan hidrolisis trigliserida di dalam sel-sel lemak, sehingga pelepasan asam

lemak ke dalam darah yang bersirkulasi dihambat.

2. Insulin meningkatkan transport ke dalam sel-sel lemak dalam jalan yang sama seperti

meningkatkan transpor glukosa ke dalam sel-sel otot. Glukosa juga membentuk zat lain yang

penting untuk penyimpanan lemak. Selama proses glikosis glukosa, sejumlah besar zat α-

gliserofosfat terbentuk. Zat ini memberikan gliserol yang terikat dengan asam lemak untuk

membentuk trigliserida, bentuk lemak yang disimpan di dalam sel-sel adipose.

Peningkatan katabolisme lemak karena defisiensi insulin

1. Lipolisis lemak yang disimpan dan pelepasan asam lemak bebas selama defisiensi insulin

Efek yang terpenting adalah bahwa enzim lipase yang sensitive hormone di dalam sel-sel

lemakmenjadi sangat teraktivasi. Ini menyebabkan hidrolisis trigliserida yang disimpan,

melepaskan sejumlah besar asam lemak dan gliserol ke dalam darah. Akibatnya, konsentrasi

asam lemak bebas plasma meningkat dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

Kemudian asam lemak bebas ini menjadi substrat energi utama yang digunakan oleh semua

jaringan tubuh di samping otak.

2. Defisiensi insulin meningkatkan konsentrasi fosfolipid dan kolesterol plasma

Kelebihan asam lemak di plasma akibat defisiensi insulin juga memacu pengubahan sejumlah

asam lemak menjadi fosfolipid dan kolesterol di hati, yang merupakan dua zat utama yang

dihasilkan dari metabolisme lemak. Kedua zat ini bersama dengan beberapa trigliserida yang

terbentuk di dalam hati, kemudian dikeluarkan ke dalam darah di dalam lipoprotein.

Konsentrasi lipid yang tinggi, terutama konsentrasi kolesterol yang tinggi, menyebabkan

cepatnya timbul aterosklerosis pada pasien dengan diabetes yang serius.

3. Pemakaian lemak yang berlebihan selama tidak ada insulin menyebabkan ketosis dan

asidosis

Defisiensi insulin juga menyebabkan kelebihan pembentukan asam asetoasetat di dalam sel

hati. Ini akibat cepatnya pemecahan asam lemak di dalam hati untuk membentuk asetil CoA

dalam jumlah yang sangat banyak. Sebagian asetil CoA ini dapat digunakan untuk energi

tetapi kelebihannya dikondensasi menjadi asam asetoasetat, yang sebaliknya akan

dilepaskan ke dalam darah. Sejumlah asam asetoasetat juga dikonversi menjadi asam β-

hidroksibutirat dan aseton. Kedua zat ini bersama dengan asma asetoasetat dinamai badan

keton dan adanya dalam jumlah besar pada cairan tubuh dinamai ketosis.

Insulin meningkatkan sintesis dan penyimpanan protein

1. Insulin merangsang pengangkutan sejumlah besar asam amino ke dalam sel

Diantara asam amino yang banyak diangkut adalah valin, leusin, isoleusin, tirosin, dan

fenilalanin. Insulin bersama-sama dengan hormone pertumbuhan mempunyai kemampuan

untuk meningkatkan ambilan asam amino ke dalam sel.

2. Insulin meningkatkan translasi RNA messenger

Dengan cara yang belum dpat dijelaskan, insulin dapat menyalakan mesin ribosom. Tanpa

insulin, ribosom benar-benar berhenti bekerja.

3. Insulin meningkatkan kecepatan transkripsi rangkaian genetic DNA yang terpilih

Hal ini menyebabkan peningkatan jumlah RNA dan beberapa sintesis protein, terutama

mengaktifkan sejumlah besar enzim untuk penyimpanan karbohidrat, lemak, dan protein.

4. Insulin menghambat proses katabolisme protein

Hal ini akan mengurangi kecepatan pelepasan asam amino dari sel, khususnya dari sel-sel

otot

5. Di dalam hati, insulin menekan kecepatan glukoneogenesis

Hal ini dilakukan dengan cara mengurangi aktivitas enzim yang memacu glukoneogenesis.

Karena zat terbanyak yang digunakan untuk sintesis glukosa dengan proses glukoneogenesis

adalah asam amino plasma, maka supresi glukoneogenesis ini menghemat asam amino dari

cadangan protein tubuh.

Tidak adanya insulin menyebabkan berkurangnya protein dan peningkatan asam amino

plasma

Bila tidak ada insulin, hampir seluruh proses penyimpanan protein menjadi terhenti sama

sekali. Proses katabolisme protein akan meningkat, sintesis protein berhenti, dan sejumlah

besar asam amino dibuang ke dalam plasma. Konsentrasi asam amino dalam plasma sangat

meningkat, dan sebagian besar kelebihan asam amino akan langsung dipergunakan sebagai

sumber enrgi atau menjadi substrat dalam proses glukoneogenesis. Pemecahan asam amino

ini juga meningkatkan ekskresi ureum dalam urin.

Insulin dan hormone pertumbuhan berinteraksi secara sinergis untuk memacu pertumbuhan

4. Memahami dan menjelaskan penyakit Diabetes Melitus

a. Definisi

Diabetes Mellitus (DM) adalah merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam

sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin dimana

tubuh mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten

sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik

disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan

komplikasi kronik pada sistem tubuh.

b. Etiologi

Diabetes tipe I:

a. Faktor genetik

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu

predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I.

Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.

b. Faktor-faktor imunologi

Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi

terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan

tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi

terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.

c. Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan

destruksi selbeta.

Diabetes Tipe II

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi

insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang

peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Faktor-faktor resiko :

Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)

Obesitas

Riwayat keluarga

c. Klasifikasi

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2009, klasifikasi Diabetes

Melitus adalah sbb:

1. Diabetes Melitus tipe 1

DM tipe 1 sering dikatakan sebagai diabetes “Juvenile onset” atau “Insulin

dependent” atau “Ketosis prone”, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam

beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis. Istilah “juvenile onset” sendiri diberikan

karena onset DM tipe 1 dapat terjadi mulai dari usia 4 tahun dan memuncak pada

usia 11-13 tahun, selain itu dapat juga terjadi pada akhir usia 30 atau menjelang 40.

Karakteristik dari DM tipe 1 adalah insulin yang beredar di sirkulasi sangat

rendah, kadar glukagon plasma yang meningkat, dan sel beta pankreas gagal

berespons terhadap stimulus yang semestinya meningkatkan sekresi insulin.

DM tipe 1 sekarang banyak dianggap sebagai penyakit autoimun.

Pemeriksaan histopatologi pankreas menunjukkan adanya infiltrasi leukosit dan

destruksi sel Langerhans. Pada 85% pasien ditemukan antibodi sirkulasi yang

menyerang glutamic-acid decarboxylase (GAD) di sel beta pankreas tersebut.

Prevalensi DM tipe 1 meningkat pada pasien dengan penyakit autoimun lain, seperti

penyakit Grave, tiroiditis Hashimoto atau myasthenia gravis. Sekitar 95% pasien

memiliki Human Leukocyte Antigen (HLA) DR3 atau HLA DR4.

Kelainan autoimun ini diduga ada kaitannya dengan agen

infeksius/lingkungan, di mana sistem imun pada orang dengan kecenderungan

genetik tertentu, menyerang molekul sel beta pankreas yang ‘menyerupai’ protein

virus sehingga terjadi destruksi sel beta dan defisiensi insulin. Faktor-faktor yang

diduga berperan memicu serangan terhadap sel beta, antara lain virus (mumps,

rubella, coxsackie), toksin kimia, sitotoksin, dan konsumsi susu sapi pada masa bayi.

Selain akibat autoimun, sebagaian kecil DM tipe 1 terjadi akibat proses yang

idiopatik. Tidak ditemukan antibodi sel beta atau aktivitas HLA. DM tipe 1 yang

bersifat idiopatik ini, sering terjadi akibat faktor keturunan, misalnya pada ras

tertentu Afrika dan Asia.

2. Diabetes Melitus tipe 2

Tidak seperti pada DM tipe 1, DM tipe 2 tidak memiliki hubungan dengan

aktivitas HLA, virus atau autoimunitas dan biasanya pasien mempunyai sel beta yang

masih berfungsi (walau terkadang memerlukan insulin eksogen tetapi tidak

bergantung seumur hidup). DM tipe 2 ini bervariasi mulai dari yang predominan

resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif, sampai yang predominan gangguan

sekresi insulin bersama resistensi insulin. Pada DM tipe 2 resistensi insulin terjadi

pada otot, lemak dan hati serta terdapat respons yang inadekuat pada sel beta

pankreas. Terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas di plasma, penurunan

transpor glukosa di otot, peningkatan produksi glukosa hati dan peningkatan

lipolisis.

Defek yang terjadi pada DM tipe 2 disebabkan oleh gaya hidup yang

diabetogenik (asupan kalori yang berlebihan, aktivitas fisik yang rendah, obesitas)

ditambah kecenderungan secara genetik. Nilai BMI yang dapat memicu terjadinya

DM tipe 2 adalah berbeda-beda untuk setiap ras.

3. Diabetes Melitus tipe lain

- Defek genetik fungsi sel beta

Beberapa bentuk diabetes dihubungkan dengan defek monogen pada fungsi sel

beta, dicirikan dengan onset hiperglikemia pada usia yang relatif muda (<25 tahun)

atau disebut maturity-onset diabetes of the young (MODY). Terjadi gangguan sekresi

insulin namun kerja insulin di jaringan tetap normal. Saat ini telah diketahui

abnormalitas pada 6 lokus di beberapa kromosom, yang paling sering adalah mutasi

kromosom 12, juga mutasi di kromosom 7p yang mengkode glukokinase. Selain itu

juga telah diidentifikasi kelaian genetik yang mengakibatkan ketidakmampuan

mengubah proinsulin menjadi insulin.

- Defek genetik kerja insulin

Terdapat mutasi pada reseptor insulin, yang mengakibatkan hiperinsulinemia,

hiperglikemia dan diabetes. Beberapa individu dengan kelainan ini juga dapat

mengalami akantosis nigricans, pada wanita mengalami virilisasi dan pembesaran

ovarium.

- Penyakit eksokrin pankreas

Meliputi pankreasitis, trauma, pankreatektomi, dan carcinoma pankreas.

- Endokrinopati

Beberapa hormon seperti GH, kortisol, glukagon dan epinefrin bekerja

mengantagonis aktivitas insulin. Kelebihan hormon-hormon ini, seperti pada

sindroma Cushing, glukagonoma, feokromositoma dapat menyebabkan diabetes.

Umumnya terjadi pada orang yang sebelumnya mengalami defek sekresi insulin, dan

hiperglikemia dapat diperbaiki bila kelebihan hormon-hormon tersebut dikurangi.

- Karena obat/zat kimia

Beberapa obat dapat mengganggu sekresi dan kerja insulin. Vacor (racun tikus) dan

pentamidin dapat merusak sel beta. Asam nikotinat dan glukokortikoid mengganggu

kerja insulin.

- Infeksi

Virus tertentu dihubungkan dengan kerusakan sel beta, seperti rubella,

coxsackievirus B, CMV, adenovirus, dan mumps.

- Imunologi

Ada dua kelainan imunologi yang diketahui, yaitu sindrom stiffman dan antibodi

antiinsulin reseptor. Pada sindrom stiffman terjadi peninggian kadar autoantibodi

GAD di sel beta pankreas.

- Sindroma genetik lain

Down’s syndrome, Klinefelter syndrome, Turner syndrome, dll.

4. Diabetes Kehamilan/gestasional

Diabetes kehamilan didefinisikan sebagai intoleransi glukosa dengan onset

pada waktu kehamilan. Diabetes jenis ini merupakan komplikasi pada sekitar 1-14%

kehamilan. Biasanya toleransi glukosa akan kembali normal pada trimester ketiga

d. Patogenesis dan patofisiologi

Patofisiologi diabetes melitus II

Diabetes Melitus

Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan

salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:

1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang

mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 –

1200 mg/dl.

2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang

menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal

disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.

3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat

mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah

makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal

( konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria

karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa.

Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri

disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri

menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama

urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan

menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau

kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang

disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya

penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan

arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini

akan memudahkan terjadinya gangren.

Patogenesis DM tipe II

Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yaitu yang berhubungan

dengan insulin, yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya

insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai akibat

terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi sel resistensi insulin pada

diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian

insuliin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh

jaringan.Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa

dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan pada

penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini ter-jadi akibat sekresi insulin

yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal

atau sedikit meningkat. Namun untuk mengimbangi peningkatan kebutuhan akan

insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Pada DM

tipe II, kelainan terletak di beberapa tempat : Sekresi insulin oleh pankreas mungkin

cukup, tetapi terdapat keterlambatan, sehingga glukosa sudah diabsorpsi masuk

darah tapi insulin belum memadai, Jumlah reseptor di jaringan perifer kurang

(antara 20.000 – 30.000); pada obesitas bahkan hanya sekitar 20.000,Jumlah

reseptor cukup, tetapi kualitas reseptor jelek, sehingga insulin tidak efektif, Terdapat

kelainan di pasca reseptor, sehingga proses glikolisis intra seluler terganggu,Adanya

kelainan campuran di antara no 1,2,3 dan 4. Pada DM Tipe 2 jumlah insulin normal,

malah mungkin lebih banyak tetapi reseptor insulin yang terdapat pada permukaan

sel kurang. Reseptor insulin ini diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke

dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang, hingga meskipun

anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang,

maka glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga sel akan kekurangan glukosa

dan glukosa di dalam darah akan meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama

dengan pada DM Tipe 1. Perbedaanya adalah DM Tipe 2 disamping kadar glukosa

tinggi,juga kadar insulin tinggi atau normal. Keadaan ini disebut resistensi insulin.

Faktor-faktor yang banyak berperan sebagai penyebab resistensi insulin:

1. Obesitas terutama yang bersifat sentral (bentuk apel)

2. Diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat

3. Kurang gerak badan

4. Faktor keturunan (herediter)

Pasien Diabetes Mellitus tipe 2 mempunyai dua efek fisiologis. Sekresi insulin

abnormal dan resistensi terhadap kerja insulin pada jaringan sasaran. Ada tiga fase

normalitas. Pertama glukosa plasma tetap normal meskipun terlihat resistensi urin

karena kadar insulin meningkat. Kedua, resistensi insulin cenderung menurun

sehingga meskipun konsentrasi insulin meningkat, tampak intoleransi glukosa

bentuk hiperglikemia. Pada diabetes mellitus tipe 2, jumlah insulin normal, malah

mungkin banyak, tetapi jumlah reseptor pada permukaan sel yang kurang. Dengan

demikian, pada DM tipe 2 selain kadar glukosa yang tinggi, terdapat kadar insulin

yang tinggi atau normal. Keadaan ini disebut sebagai resistensi insulin. Penyebab

resistensi insulin sebenarnya tidak begitu jelas, tetapi faktor berikut ini turut

berperan : Baik pada DM tipe 1 atau 2, jika kadar glukosa dalam darah melebihi

ambang batas ginjal, maka glukosa itu akan keluar melalui urine.

e. Manifestasi

Manifestasi Klinik DM:o Poliuriao Polidipsiao Polifagiao Penurunan berat badano Lemaho Kesemutano Gatalo Mata kaburo Disfungsi ereksi pada priao Pruritus vulvae pada wanita.

f. Diagnosis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Diagnosis DM didasarkan atas pemeriksaan kadar glikosa darah dan tidak dapat ditegakkan hanya atas glukosura saja. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis DM, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa dilakukan di laboratorium klinik terpecaya. Walaupun demikian sesuai kondisi stempat dapat juga dipakai bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Untuk pemantauan hasil pengobatan dapat diperika glukosa darah kapiler.

Pemeriksaan PenyaringAda perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik DM dilakukan pada pasien yang menunjukkan gejal/tanda DM, sedangkan

pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, yang punya resiko DM. Serangkaian uji diagnostik akan dilakukan kemudian pada mereka yang hasil pemeriksaan penyaringnya positif, untuk memastikan diagnosis definitif. Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok dengan salah satu resiko DM sebagai berikut:

a) Usia >45 tahun.b) Berat badan lebih : BBR> 110% BB idaman atau IMT > 23 kg/m2.c) Hipertensi (≥ 140/90 mmHg).d) Riwayat DM da;am garis ketunan.e) Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi >4000

gram.f) Kolestrol HDL ≤ 35 mg/dl dan atau triglisera ≥ 250 mg/dl.

Catatan: Untuk kelompok resiko tinggi hasil pemeriksaan penyaringnya negatif, pemeriksaan penyaaring ulangan dilakukan tiap tahun; sedangkan bagi mereka yang berusia >45 tahun tanpa faktor resiko, pemeriksaan penyaringnya dapat dilakukan setiap 3 tahun. Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk umumnya (mass screening) tidak dianjurkan karena disamping biaya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yang positif belum ada. Bagi mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan penyaring bersama penyakit lain (genral check up) adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan. Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, TGT, dan GDPT, sehingga dapat ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan GDPT merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5-10 tahunkemudian 1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap TGT dan 1/3 lainnya akan tetap normal. Adanya TGT sering berkaitan dengan insulin. Pada kelompok TGT ini resiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibanding kelompok normal. TGT sering berkaitan dengan penyakit kardiovaskular, hipertensi, dan dislipidemia. Peran aktif pada pengelola kesehatan sangat diperlukan agar deteksi DM dapat ditegakkan sedini mungkin dan pencegahan primer dan sekunder dapat segera diterapkan. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar.Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)

Bukan DM Belum pasti DM DMKadar glukosa darah sewaktu

Plasma vena <110 110-199 ≥200Darah kapiler <90 90-199 ≥200

Kadar glukosa darah puasa Plasma vena <110 110-125 ≥126Darah kapiler <90 90-109 ≥110

Langkah Untuk Menegakkan Diagnosis Diabetes Melitus dan Gangguan Toleransi GlukosaDiagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas berupa poliuria, polidipsia, polifagia dan penrunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan

sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. Hasil pemeriksaan glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl juga digunakan sebagai patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasi pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal, belum cukup untuk menegakan diagnosis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari tes toleransi glukosa oral (TTGO) didapatkan kadar glukosa darah pasca pembebanan ≥ 200 mg/dl.Pemeriksaan fisik lengkap, termasuk :

1. Tinggi bdan, berat badan, tekanan darah, lingkar pinggang2. Tanda neuropati 3. Mata ( visus, lensa mata dan retina ) 4. Gigi dan mulut5. Keadaan kaki ( termasuk rabaan nadi kaki ), kulit dan kuku.6. Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat penyuntikan insulin)

dan pemeriksaan neurologis7. Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipe-lain8. Evaluasi nadi baik secara palpasi maupun dengan stetoskop

Pemeriksaan penunjang, termasuk :

1. Glukosa darah sewaktu2. Kadar glukosa darah puasa3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar

Untuk mengetahui adanya risiko DM atau tidak perlu digunakan pemeriksaan dengan salah satu faktor risiko untuk DM, yaitu :

o kelompok usia ( > 45 tahun )o usia lebih muda, dengan IMT (indeks masa tubuh) > 23 (kg/m2)} yang

disertai factor risiko :1. tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)2. turunan pertama dari orangtua dengan DM3. riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram4. riwayat DM pada kehamilan5. dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl6. pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah

Puasa Terganggu).

4. Test benedictInterpretasi (mulai dari tabung paling kanan) :0 = Berwarna Biru. Negatif. Tidak ada Glukosa.. Bukan DM+1 = Berwarna Hijau . Ada sedikit Glukosa. Belum pasti DM, atau DM stadium dini/awal

+2 = Berwarna Orange. Ada Glukosa. Jika pemeriksaan kadar glukosa darah mendukung/sinergis, maka termasuk DM+3 = Berwarna Orange tua. Ada Glukosa. Positif DM+4 = Berwarna Merah pekat. Banyak Glukosa. DM kronik

5. Rothera testPada tes ini, digunakan urin sebagai spesimen, sebagai reagen dipakai, Rothera agents, dan amonium hidroxida pekat. Test ini untuk berguna untuk mendeteksi adanya aceton dan asam asetat dalam urin, yang mengindikasikan adanya kemungkinan dari ketoasidosis akibat DM kronik yang tidak ditangani. Zat – zat tersebut terbentuk dari hasil pemecahan lipid secara masif oleh tubuh karena glukosa tidak dapat digunakan sebagai sumber energi dalam keadaan DM, sehingga tubuh melakukan mekanisme glukoneogenesis untuk menghasilkan energi. Zat awal dari aceton dan asam asetat tersebut adalah Trigliseric Acid/TGA, yang merupakan hasil pemecahan dari lemak.

g. Diagnosis banding

Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu ( TGT ), glukosa darah puasa terganggu TTGO.

h. Penatalaksanaan

Di sasbel berikut

i. Komplikasi

Komplikasi diabetes Mellitus adalah sebagai berikut (Mansjoer, 1999) : A. Komplikasi akut

1. Kronik hipoglikemia 2. Ketoasidosis untuk DM tipe I 3. Koma hiperosmolar nonketotik untuk DM Tipe II

B. Komplikasi kronik1. Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah

jantung, pembuluh darah tepi, dan pembuluh darah otak 2. Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik

dan nefropati diabetik 3. Neuropati diabetik 4. Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih 5. Ulkus diabetikum

RETINOPATI DIABETIKRetinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai

olehkerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh darah halus retina. Retinopati ini dapat dibagidalam dua kelompok berdasarkan klinis yaitu retinopati diabetik non proliferatif dan retinopati diabetik proliferatif, dimana retinopati diabetik nonproliferatif merupakan gejala klinik yang paling dini didapatkan pada penyakit

retinopati diabetik. Retinopati diabetes non proliferatif adalah cerminan klinis dari hiperpermeabilitas dan inkompetens pembuluh darah yang terkena.

Gejala subjektif para penderita retinopati diabetes nonproliferatif pada umumnya seperti penglihatan kabur, kesulitan membaca, penglihatan tiba-tiba kabur pada satu mata,melihat lingkaran-lingkaran cahaya, melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip. Sedangkan gejala objektif pada penderita retinopati diabetes non proliferative antara lain mikroaneurisma, dilatasi pembuluh darah balik, perdarahan (haemorrhages), hard eksudat,edema retina. Retinopati diabetik nonproliferatif dapat mempengaruhi fungsi penglihatan melalui dua mekanisme yaitu:1.Perubahan sedikit demi sedikit daripada pembentukan kapiler dari intra retina yangmenyebabkan iskemik makular.2.Peningkatan permeabilitas pembuluh retina yang menyebabkan edema makular. Edema makula merupakan stadium yang paling berat dari retinopati diabetik nonproliferatif. Ciri khas dari edema makula adalah cotton wall spot , intra retina mikrovaskulerabnormal (IRMA), dan rangkaian vena yang seperti manik-manik. Bila satu dari keempatnya dijumpai maka ada kecenderungan progresif. Untuk dapat membantu mendeteksi secara awal adanya edema makula padaretinopati diabetik nonproliferatif dapat digunakan Stereoscopic biomicroskopic menggunakan lensa + 90 dioptri. Di samping itu, angiografi flouresens juga sangat bermanfaat dalam mendeteksi kelainan mikrovaskuler retinopati diabetik non proliferatif. Terapi inhibitor aldosa reduktase tidak dapat mencegah perkembangan retinopatidiabetik. Sedangkan terapi laser argon fokal terhadap titik-titik kebocoran retina pada pasien yang secara klinis memperlihatkan edema, dapat memperkecil risiko penurunan penglihatan dan meningkatkan kemungkinan perbaikan fungsi penglihatan. Pada edema makula diabetik dapat dilakukan terapi dengan injeksi steroid bila tidak berespon dengan terapi laser.

j. Prognosis

Sekitar 60% pasien DM type 1 yang mendapat terapi insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal. Sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik dan kemungkinan meninggal lebih cepat.

k. Pencegahan

a. Pencegahan PrimerCara ini adalah cara yang paling sulit karena sasarannya orang sehat. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk mencegah agar DM tidak terjadi pada orang atau populasi yang rentan (risiko tinggi), yang dilakukan sebelum timbul tanda-tanda klinis dengan cara :

1. Makan seimbang artinya yang dimakan dan yang dikeluarkan seimbang disesuiakan dengan aktifitas fisik dan kondisi tubuh, dengan menghindari makanan yang mengandung tinggi lemak karena bisa menyebabkan penyusutan konsumsi energi.

Mengkonsusmsi makanan dengan kandungan karbohidrat yang berserat tinggi dan bukan olahan.

2. Meningkatkan kegiatan olah raga yang berpengaruh pada sensitifitas insulin dan menjaga berat badan agar tetap ideal.

3. Kerjasama dan tanggung jawab antara instansi kesehatan, masyarakat, swasta dan pemerintah, untuk melakukan penyuluhan kepada masyarakat

b. Pencegahan Sekunder1. Ditujukan pada pendeteksian dini DM serta penanganan segera dan

efektif, sehingga komplikasi dapat dicegah.2. Hal ini dapat dilakukan dengan skrining, untuk menemukan

penderita sedini mungkin terutama individu/populasi.3. Kalaupun ada komplikasi masih reversible / kembali seperti semula.4. Penyuluhan kesehatan secara profesional dengan memberikan

materi penyuluhan seperti : apakah itu DM, bagaimana penatalaksanaan DM, obat-obatan untuk mengontrol glukosa darah, perencanaan makan, dan olah raga

c. Pencegahan Tersier1. Upaya dilakukan untuk semua penderita DM untuk mencegah

komplikasi.2. Mencegah progresi dari komplikasi supaya tidak terjadi kegagalan

organ.3. Mencegah kecacatan akibat komplikasi yang ditimbulkan.

5. Memahami dan menjelaskan terapi untuk diabetes melitus

NON FARMAKOLOGI (PERANAN GIZI)

Biasanya pasien DM yang berusia lanjut terutama yang gemuk dapat

dikendalikan hanya dengan pengaturan diet saja serta gerak badan ringan dan teratur.

Perencanaan makan merupakan salah satu pilar pengelolan diabetes, meski sampai saat

ini tidak ada satu pun perencanaan makan yang sesuai untuk semua pasien.

Perencanaan makan harus disesuaikan menurut kebiasaan masing-masing individu. Yang

dimaksud dengan karbohidrat adalah gula, tepung, serat.

Faktor yang berpengaruh pada respon glikemik makanan adalah cara memasak,

proses penyiapan makanan, dan bentuk makan serta komposisi makanan (karbohidrat,

lemak, dan protein). Jumlah masukan kalori makanan yang berasal dari karbohidrat lebih

penting daripada sumber atau macam karbohidratnya. Gula pasir sebagai bumbu

masakan tetap diijinkan. Pada keadaan glukosa darah terkendali, masih diperbolehkan

untuk mengkonsumsi sukrosa (gula pasir) sampai 5 % kebutuhan kalori.

Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi:

Karbohidrat 60 – 70 %

Protein 10 – 15 %

Lemak 20 – 25 %

Makanan dengan komposisi sampai 70 – 7 5 % masih memberikan hasil yang

baik. Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari, diusahakan lemak berasal

dari sumber asam lemak tidak jenuh MUFA (Mono Unsurated Fatty Acid), dan

membatasi PUFA (Poli Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah

kandungan serat ± 25 g / hari, diutamakan serat larut.

Pemanis buatan dapat dipakai secukupnya. Pemanis buatan yang aman dan

dapat diterima untuk digunakan pasien diabetes termasuk yang sedang hamil adalah:

sakarin, aspartame, acesulfame, potassium, dan sukralose. Jumlah kalori disesuaikan

dengan status gizi,umur , ada tidaknya stress akut, kegiatan jasmani. Untuk penentuan

status gizi, dapat dipakai Indeks Massa tubuh (IMT) dan rumus Broca.

Indeks massa tubuh ( IMT ) dapat dihitung dengan rumus:

IMT = BB ( Kg ) / TB ( M2 )

IMT Normal Wanita = 18.5 – 23.5

IMT Normal Pria = 22.5 – 25

BB kurang = < 18.5

BB lebih

Dengan resiko = 23.0- 24.9

Obes I = 2.5.0 - 29.9

Obes II = = 30.0

PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI

Kalori Basal :

Laki-Laki : BB idaman ( kg ) X 30 kalori / kg = …………Kalori

Wanita : BB idaman ( kg ) X 25 kalori / kg = …………Kalori

Koreksi / Penyesuaian :

Umur > 40 tahun : - 5 % X Kalori basal = …………Kalori

Aktivitas Ringan : + 10 % X Kalori basal = ……………Kalori

Sedang : + 20 %

Berat : +30 %

BB Gemuk : - 20 % X Kalori basal = - / +…………Kalori

Lebih : -10 %

Kurang : 20 %

Stress metabolik :10 – 30 % X Kalori basal = + ……… Kalori

Hamil trimester I& II = + 300 Kalori

Hamiltrimester III / laktasi = + 500 Kalori

Total Kebutuhan = ……… Kalori

Petunjuk Umum untuk Asupan Diet bagi Diabetes:

Hindari biskuit, cake, produk lain sebagai cemilan pada waktu makan.

Minum air dalam jumlah banyak, susu skim dan minuman berkalori rendah

lainnya pada waktu makan.

Makanlah dengan waktu yang teratur.

Hindari makan makanan manis dan gorengan.

Tingkatkan asupan sayuran dua kali tiap makan.

Jadikan nasi, roti, kentang, atau sereal sebagai menu utama setiap makan.

Minum air atau minuman bebas gula setiap anda haus.

Makanlah daging atau telor dengan porsi lebih kecil.

Makan kacang-kacangan dengan porsi lebih kecil.

FARMAKOLOGI

1. Terapi Insulin

Insulin masih merupakan obat utama untuk DM tipe 1 dan beberapa jenis DM

tipe 2. Suntikan insulin dapat diberikan secara intravena, intramuskular dan

subkutan. Preparat insulin dapat dibedakan lama kerja(kerja cepat, sedang dan

lambat) atau dapat dibedakan berdasarkan spesies(human dan porcine).

a. Indikasi dan tujuan terapi

Insulin subkutan terutama diberikan pada DM tipe 1, DM tipe 2 yang tidak dapat

diatasi hanya dengan diet dan atau diabetik oral, pasien DM

pascapankreatektomi atau DM dengan kehamilan, DM dengan ketoasidosis,

koma nonketosis atau komplikasi lain.

Tujuan pemberian insulin pada semua keadaan tidak hanya menormalkan

glukosa darah tetapi juga memperbaiki semua aspek metabolisme. Hasil terapi

yang optimal membutuhkan pendekatan dokter pada pasien dan keluarganya,

agar ada koordinasi antara diet, latihan fisik dan pemberian insulin.

b. Preparat dan dosis

Sediaan insulin umumnya diperoleh dari bovine atau porcine(sapi atau

babi) atau dengan cara DNA rekombinan akan diperoleh insulin yang analog

dengan insulin manusia. Kebutuhan insulin pada pasien DM umumnya

berkisar antara 5-150U sehari tergantung daari keaadan pasien.

Dosis awal pasien DM muda 0.7-1.5 U/kg berat badan. Untuk terapi

awal, reguler insulin dan insulin kerja sedang 2X sehari. Untuk DM dewasa

yang kurus : 8-10 U insulin kerja sedang diberikan 20-30 menit sebelum

makan pagi dan 4-5U sebelum makan malam, DM dewasa gemuk 20U pagi

hari dan 10U sebelum makan malam. Dosis ditingkatkan secara bertahap

sesuai hasil pemeriksaan glukosa darah dan urin.

c. Efek samping

> Hipoglikemia, merupakan efek samping yang paling sering terjadi dan

terjadi akibat dosis insulin yang terlalu besar, tidak tepatnya waktu makan

dengan waktu tercapainya kadar insulin, atau karena adanya faktor yang

dapat meningkatkan sensitivitas terhadap insulin.

> Reaksi alergi dan Resistensi, reaksi alergi lokal pada kulit yang sering

terjaadi akibat IgE atau resistensi akibat timbulnya antibodi IgG. Dapat

diatasi dengan pemberian kortikosteroid tetapi tidak dapat diberiakn terlalu

lama karena efek hiperglisemia.

> Lipoatropi dan Lipohipertropi, Lipo atropi jaringan lemak subkutan

ditempat suntikan dapat timbul akibat variant respon respon imun terhadap

insulin; sedangkan lipohipertropi dimana terjdai penumpukan lemak

subkutan terjadi akibat lipogenik insulin yang kadarnya tinggi pada daerah

tempat suntikan.

2. Obat Antidiabetik Oral

Ada 5 golongan antidiabetik oral (ADO) yang dapat digunakan untuk DM yaitu

golongan : sulfonilurea, meglitinid, bigunid, penghambat α-glikosidase dan

tiazolidinedion. Kelima golongan ini dapat diberikan pada DM tipe 2 yang tidak

dikontrol hanya dengan diet dan latihan fisik saja.

a) Golongan Sulfonilurea

Dikenal 2 generasi sulfonilurea, generasi 1 terdiri dari tolbutamid,

tolazamid, asetoheksimid dan klor propamid. Generasi 2 yang potensi

hipoglikemik levih besar antara lain gliburid, glipizidgliklazid dan

glimepirid.

Mekanisme kerja. Kerjanya merangsang sekresi insulin dari granul-

granul sel β langerhans pankreas. Rangsanganya melalui ATP sensitive

K channel pada membran sel β yang menimbulakan depolarisasi

membran dan keaadan ini akan membuka canal Ca. Dengan

terbukanya canal Ca maka ion Ca akn masuk sel β, merangasang

granula yang berisi insulin dan akan terjadi sekresi insulin dengan

jumlah yang ekuivalen dengan peptida C. Kecuali itu sulfoniluria dapat

mengurangi klirens insulin di hepar. Pada penggunaan jangka panjang

atau dosis besar akan menyebabkan hipoglkemia.

Farmakokinetik. Berbagai sulfonilurea memilki sifat kinetik yang

berbeda- beda, tetapi absorpsi saluran cerna sangat efektif. Makanan

dan hiperglikemia dapat mengurangi absorpsi . untuk mencapai kadaar

optimal plasma sulfonilurea dengan masa paruh pendek akan lebih

efektif bila diminum 30 menit sebelum makan. Dalam plasma sekitar

90%-99% terikat protein plasma terutama albulmin; ikatan ini paling

kecil untuk klorpropamid dan paling besar untuk gliburid.

Masa paruh asetoheksamid pendek tetapi metabolit aktifnya, 1-

hidroksi- heksamid masa paruhnya lebih panjang, sekitar 4-5 jam, sama

dengan tolbutamid dan tolazamid.

Klorpropamid dalam darah terikat dengan albumin, waktu

paruhnya panjang, 24- 48 jam. Metabolisme di hepar tidak lengkap,

20% di ekskresi utuh di urin. Mula kerja tolbutamid cepat, masa

paruhnya sekitar 4-7 jam.

Tolazamid, absorpsinya lebih lambat dari yang lain. Sulfonilurea

generasi 2 umumnya potensi hipoglikemiknya hampir 100X lebih besar

dari generasi I. Meski waktu paruhnya pendek, hanya sekitar 3-5 jam,

efek hipoglikemiknya berlangsung 12-24 jam.

Glipizid, absorpsinya lengkap, masa paruhnya 3-4 jam. Gliburid

potensinya 200X lebih kuat dari tolbutaamid, masa paruhnya sekitar 4

jam.

Efek samping. Hipoglikemia, koma sering ditemukan pada usia lanjut

dengan gangguan fungsi hepar atau ginjal, terutama yang

menggunakan sediaan dengan masa kerja panjang. Efek samping lain

yaitu reaksi alergi, mual, muntah, diare, gejala hematologik, susunan

saraf pusat.

Indikasi. Memilih sulfonilurea yang tepat untuk pasien tertentu sangat

penting untuk suksesnya terapi. Yang menentukan bukanlah umur

pasien waaktu terapi dimulai, tetapi usia pasien waktu mulai DM

timbul. Pada umumnya hasil yang baik diperoleh pada pasien yang

diabetesnya mulai timbul pada usia diatas 40.

b) Meglitinid

Replaginid dan nateglinid merupakan golongan metiglinid,

mekanisme kerjanya sama dengan sulfonilurea tetapi struktur

kimianya sangatlah berbeda. Golongan ADO ini merangsang insulin

dengan menutup kanal K yang ATP-independent di sel β pankreas.

Pada pemberian oral absorpsinya cepat dan kadar puncaknya

dicapai dalam waktu 1 jam. Masa paruhnya 1 jam, karenanya harus

diberikan beberapa kali sehari, sebelum makan. Metabolisme

utamanya di hepar. Efek samping utamanya hipoglikemia dan saluran

cerna.

c) Biguanid

Mekanisme kerja. Biguanid sebenarnya bukan obat hipoglikemik

tetapi suatu anti hipoglikemik, tidak menyebabkan rangsangan

sekeresi insulin dan umumnya tidak menyebabkan hipoglikemia.

Metformin menurunkan produksi glukosa dihepar dan meningkatkan

sensitivitas jaringan otot dan adipose terhadap insulin. Efek ini terjadi

akrena adanya aktivasi kinase di sel.

Metformin oral akan mengalami absorpsi di intestin, dalam

darah tidak terikat protein plasma, ekskresinya melalui urin dalam

keadaan utuh. Masa paruhnya 2 jam.

Dosis awal 2X500 mg, umumnya dosis pemeliharaan 3X500 mg,

dosis maksimal 2.5 gram. Obat diminum pada waktu makan.

Efek samping. Hampir 20% pasien mengalami mual, muntah, diare,

serta kecap logam. Tetapi dengan menurunkan dosis maka efek

samping tersebut mulai berkurang. Pada pasien yang bergantung pada

insulin eksogen, kadang-kadang biguanid menimbulkan ketosis yang

tidak disertai dengan hiperglikemia. Pada pasien dengan gangguan

funsi gunjal atau sistem kardiovaskular, pemberian biguanid dapat

menimbulkan peningkatan kadar asam laktat dalam darah, sehingga

dalam hal ini dapat mengganggu keseimbangn elektrolit.

Indikasi. Sediaan biguanid tidak bisa menggantikan fungsi insulin

endogen, dan digunakan pada terapi diabetes dewasa. Dosis

metformin 1-3 gr sehari dibagi dalam 2 atau 3 X pemberian.

Kontraindikasi. Biguanid tidak boleh diberikan pada ibu hamil, pasien

penyakit hepar berat, penyakit ginjal dengan uremia, dan penyakit

jantung kongestif dan penyakit paru dengan hipoksia kronik.

d) Golongan tiazolidineon

Mekanisme kerja. Insulin merangsang pembentukan dan translokasi

GLUT ke membran sel di organ perifer. Ini terjadi karena insulin

merangsang peroximose proliferator- activated reseptor di inti sel dan

mengaktivasiinsulin responsive genes, gen yang berperan dalam

metabolisme karbohidrat dan lemak. PPARγ terdapat di target insulin,

yakni di jaringan adiposa, hepar, pankreas.

Tiazolidineodion merupakan agonist potent dan selektif PPARγ

membentuk kompleks PPARγ-RXR dan terbentuklah GLUT baru. Pada

pemberian oral absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan, berlangsung

± 2 jam. Metabolismenya dihepar, oleh sitkrom P450 rosiglitaazon

dimetabolisme oleh isizim 2c8.

Ekskresi melalui ginjal, dikontraindikasikan pada gangguan funsi

hepar. Glitazon digunakan untuk DM tipe 2 yang tidak memberi respon

diet dan latihan fisik. Dosis awal rosiglitazon 4 mg, bila dalam 3-4

minggu kontrol glisemia belum adekuat, dosis ditingkatkan 8

mg/hari.sedangkan pioglitazon dosis awal 15-30 mg/hari bila kontrol

glisemia belum aadekuat, dosis dapat ditingkatkan sampai 45 mg.

Efek samping berat badan naik, edema, menambah volume

plasma dan memperburuk gagl jantung kongestif. Edema sering terjdi

bersamaan dengan insulin.

e) Penghambat Enzim α Glikosidase

Obat golongan ini dapat memperlambat absorpsi polisakarida,

dekstrin, dan disakarida di intestin. Dengan menghambat kerja enzim α

glikosidase di brush border intestin , dapat mencegah peningkatan

glukosa plasma pada orang normal dan pasien DM. Karena kerjanya

tidak mempengaruhi insulin maka tida menyebabkan hipoglokemia.

Akarbose dapat digunakan sebagai monoterapi DM usia lanjut atau

DM yang glukosa postprandialnya sangat tinggi.

Obat golongan ini diberikan pada waktu mulai makan, dan absorpsi

buruk.

Akarbose merupakan oligosakarida yang berasal dari mikroba dan

miglitol suatu derivat desoksinijirimisin, secara kompetitif juga

menghambat glukoamilase dan sukrase, tetapi efeknya pada α amilase

pankreas lemah.

Efek samping yang bersifat dose-dependent, antara lain malabsorpsi,

fltulen, diare dan abdominal bloating. Untuk mengurangi efek samping

ini sebaiknya dosis dikurangi, mulai dosis 25 mgpada saat mulai makan

untuk selama 4-8 minggusampai dosis maksimal 75 mg setiap tepat

sebelum makan.

Akarbose efektif apabila diberikan bersama makanan yang berserat,

mengandung polisakarida, dengan sedikit kandungan glukosa dan

sukrosa. Bila akarbose diberikan bersama insulin, atau dengan

golongan sulfonilurea, dan menimbulkan hipoglikemia, pemberian

glukosa akan lebih baik daripada pemberian sukrosa, polisakarida atau

maltosa.

3. Obat Hiperglikemik

Glukagon

Glukagon merupakan polipeptida yang terdiri dari 29 asam amino.

Hormon ini di hasilkan oleh sel α pulau langerhans. Glukagon

menyebabkan glikogenolisis dihepar dengan jalan merangsang enzim

adenilsiklase dalam pembentukan siklik AMP, kemudian siklik AMP ini

mengaktifkan fosforilase, suatu enzim penting untuk glikogenolisis.

Glukagon juga meningkatkan glukoneogenesis. Terjadi bila

menyusutnya simpanan glikogen dalam hepar, karena dengan

berkurangnya glikogen dalam hepar proses deaminasi dan

transaminasi menjadi lebih aktif. Maka kalori yang dibentuk semakin

besar. Sekresi glukagon pankreas meninggi dalam keadaan hipoglikemi

dan menurun dalam keadaan hiperglikemia.

Indikasi. Digunakan pada pengobatan hipoglikemiayang ditimbulkan

oleh insulin. Hormon tersebut dapat diberikan secara IV. IM atau SK

dengan dosis 1 mg. Bila dalam 20 menitsetelah pemberian glukagon SK

pasien koma hipoglikemik tetapi tidak sadar, maka glukosa IV harus

segera diberikanmkarena mungkin sekali glikogen dalam hepar telah

habis.

Diazoksid

Obat ini memberikan efek hiperglikemia bila diberikan oral dan efek

antihipertensi bila diberikan IV. Sediaan ini meningkatkan kan glukosa

sesuai besar dosis dengan menghambat langsung sekresi insulin;

mungkin juga menghambat penggunaan glukosa di perifer. Diazoksid

diberikan pada hiperinsulinisme. Meskipun diazoksid termasuk

golongan tiazid, obat ini meretensi air dan natrium. Diuretik tiazid

meninggikan efek hiperglikemi dan hiperurisemi. Diazoksid oral dapat

menimbulkan efek obat antihipertensi. Diazoksid dapat menimbulakan

efek samping saluran cerna, trombositopeni, dan netropeni. Dosis

pada dewasa 3-8 mg/kgBB/hari, sedangkan pada anak kecil 8-15

mg/kgBB/hari. Obat ini di berikan dalam dosis terbagi 2-3 x sehari.

6. Memahami dan menjelaskan pola dan etika makan menurut pandangan Islam

Gizi yang dikandung makanan dibutuhkan tubuh agar kondisi tetap fit dan perkembangan lancar. Islam banyak menganjurkan agar ummatnya mengkonsumsi makanan yang sehat dan bergizi. bahkan bukan hanya itu, kesehatan makanan dalam Islam meliputi status atau standa makanan.

Sepanjang sejarah, berbagai agama menyarankan program makanan khusus untuk meningkatkan kekuatan moral para pemeluknya. Contohnya, agama Hindu menyarankan untuk menghindari makanan selama 24 jam guna meningkatkan konsentrasi dan penyucian diri. Agama lainnya, memberlakukan aturan yang ketat menahan diri dari makan dan minum. Namun, Islam menolak segala bentuk perilaku berlebihan dan menyarankan jalan yang adil. Islam menganjurkan manusia untukmengkonsumsi makanan yang halal, bersih dan sehat. Selain itu Islam juga melarang berlebih-lebihan dalam makan. Demikian pula, Islam menegaskan bahwa berbagai makanan mempengaruhi moral dan mental manusia. Kini ilmu gizi menekankan pengaruh makanan terhadap tubuh dan tidak membahas pengaruhnya terhadap moral dan mental manusia.

Di masa lalu, orang berpikir bahwa makan tidak menyebabkan orang terinfeksi kanker. Namun kini, para peneliti telah membuktikan bahwa diet memainkan peran penting sebagai pemicu maupun pencegah terjadinya penyakit kanker.

Kita membutuhkan makanan dan minuman melebihi yang lainnya. Sepertiga kematian akibat penyakit kanker berhubungan erat dengan makanan yang dikonsumsi. Para pakar menilai perubahan pola makanan, meningkatnya kehidupan urban dan peningkatan konsumsi makanan cepat saji menjadi pemicu utama munculnya berbagai penyakit berbahaya termasuk kanker di belahan dunia.

Terkait hal ini al-Quran menyatakan bahwa manusia adalah makhluk yang berbeda dan lebih mulia dari hewan. Keistimewaan utama manusia dibandingkan makhluk lain terletak pada karakteristik spiritual dan mentalnya. Quran dan hadis menegaskan dampak gizi bagi moral dan mental umat manusia. Sumber utama ajaran Islam ini menegaskan perhatian terhadap aspek spiritual, selain dimensi fisik dan mental manusianya.

Menurut al-Quran dan Hadis, jiwa manusia sebagaimana tubuh membutuhkan makanan yang baik. Untuk itu, Allah Swt dalam al-Quran menegaskan urgensi gizi yang bersih dan sehat bagi jiwa manusia. Al-Quran dalam surat Abasa ayat 24 menegaskan, "Maka hendaklah manusia itu memperhatikan makanannya."Sepintas, ayat ini tampaknya kalimat sederhana. Padahal, jika dikaji lebih dalam mengandung makna yang tinggi.

Mengenai ayat ini, Dr. Sayid Reza mengungkapkan sekitar 20 poin penting dalam bukunya "Universitas Pertama dan Nabi Terakhir", salah satunya sebagai berikut, "Seorang dokter Iran menuturkan bahwa manusia diharuskan memperhatikan makanan yang dikonsumsinya. Dengan demikian manusia harus memperhatikan bahwa makanannya harus bersih, sehat, halal dan bisa dikonsumsi. Manusia harus selalu mempertimbangkan apakah makanannya yang dikonsumsinya baik untuk kesehatan ataukah tidak? Demikian pula, masalah makanan membawa kita merenungi peran sistem penciptaan yang menghasilkan berbagai jenis makanan dan pengetahuan kitapun semakin bertambah."

Riset fisiologis menunjukan bahwa tubuh manusia membutuhkan berbagai jenis makanan. Kini

kita perhatikan surat Abasa ayat 27 hingga 32, "Lalu Kami tumbuhkan biji-bijian di bumi itu,

anggur dan sayur-sayuran, zaitun dan pohon kurma, kebun-kebun yang lebat, dan buah-buahan

serta rumput-rumputan untuk kesenanganmu dan untuk binatang-binatang ternakmu."

Ayat ini menjelaskan jenis makanan yang baik bagi tubuh manusia. Selain itu, ayat tersebut juga

menyinggung tempat yang baik untuk membudidayakan hewan seperti kambing dan sapi.

Menariknya, sejak 14 abad lalu, Islam telah memperhatikan masalah ini, dan kini menjadi

masalah penting bagi para ahli medis dan gizi. Kini, mereka mengakui bahwa seluruh jenis

makanan ini bermanfaat bagi kesehatan tubuh manusia.

Al-Quran menyebutkan sekitar 49 kali jenis makanan yang menjadi sumber tumbuhan, dan 16

kali menyinggung produk olahan hewan dan daging sebagai sumber gizi bagi manusia.

Menariknya, al-Quran menyebutkan bahan makanan olahan nabati tiga kali lebih banyak dari

hewani. Kini pakar medis menyebut sumber penyakit berbahaya disebabkan konsumsi melebih

batas terhadap daging dan lemak, serta sedikitnya mengkonsumsi buah dan sayuran. Mengenai

konsumsi daging melebihi batas, Imam Sadiq berkata, "Makanlah daging sekali saja selama

sepekan, dan jangalah berlebihan dalam mengkonsumsi daging."

Terkait konsumsi daging yang berlebihan, ilmu gizi menjelaskan bahwa konsumsi daging dan

penumpukan protein meningkatkan pembakaran energi. Kemudian badan memproduksi asam

urat yang meningkatkan kerja ginjal. Peningkatan kadar asam urat menyebabkan rasa nyeri pada

persendian. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya kadar purin dalam tubuh yang selanjutnya

mengalami penumpukan di persendian. Untuk itu ilmu gizi menyarankan variasi konsumsi

makanan sebagaimana disarankan Rasulullah. Beliau bersabda, "Orang yang sehat senantiasa

mewaspadai jenis makanan tertentu dan meninggalkan sebagian jenis makanan lainnya."

Pembahasan mengenai makanan yang halal dan haram memiliki kedudukan khusus dalam ajaran

Islam. Agama ilahi ini menekankan agar setiap makanan dan minuman yang dikonsumsi termasuk

halal. Karena makanan yang halal menjadi sumber energi yang bersih bagi tubuh untuk

melakukan aktivitas dalam mendekatkan diri kepada Allah Swt. Namun sebaliknya, makanan

yang haram dan tidak bersih menjadi sumber kehancuran dan kerusakan yang memicu kerusakan

moral, mental dan sosial. Imam Ridha as berkata, "Islam mengharamkan maupun memakruhkan

segala sesuatu yang membahayakan tubuh manusia. Namun sebaliknya, membolehkan apa saja

yang baik bagi jasmani dan ruhani manusia."

Etika Makan

Etika sebelum makan adalah sebagai berikut :

1.      Makanan dan minumannya halal, bersih dari kotoran-kotoran haram, dan syubhat, karena Allah

Ta’ala berfirman,

“Hai orang-orang yang beriman, makanlah di antara rezki yang baik-baik yang Kami berikan kepada

kalian.” (Al Baqarah 172).

Yang dimaksud rizki yang baik ialah halal yang tidak ada kotoran di dalamnya.

2.      Ia meniatkan makanan dan minumannya untuk menguatkan ibadahnya kepada Allah Ta‘ala, agar

ia diberi pahala karena apa yang ia makan, dan ia minum. Sesuatu yang mubah jika diniatkan dengan

baik, maka berubah statusnya menjadi ketaatan dan seorang Muslim diberi pahala karenanya.

3.      Ia mencuci kedua tangannya sebelum makan jika keduanya kotor, atau ia tidak dapat memastikan

kebersihan keduanya.

4.      Ia meletakkan makanannya menyatu di atas tanah, dan tidak di atas meja makan, karena cara

tersebut lebih dekat kepada sikap tawadlu’, dan karena ucapan Anas bin Malik ra,

“Rasulullah saw. pernah makan di atas meja makan atau di piring.” (HR Bukhari).

5.      Ia duduk dengan tawadlu dengan duduk berlutut, atau duduk di atas kedua tumitnya, atau

menegakkan kaki kanannya dan ia duduk di atas kaki kirinya, seperti duduknya Rasulullah saw., karena

Rasulullah saw. bersabda,

“Aku tidak makan dalam keadaan bersandar, karena aku seorang budak yang makan seperti makannya

budak, dan aku duduk seperti duduknya budak.” (HR Bukhari).

6.      Menerima makanan yang ada, dan tidak mencacatnya, jika ia tertarik kepadanya maka ia

memakannya, dan jika ia tidak tertarik kepadanya maka ia tidak memakannya, karena Abu Hurairah ra

berkata,

“Rasulullah saw. tidak pernah sekali pun mencacat makanan, jika beliau tertarik kepadanya maka beliau

memakannya, dan jika beliau tidak tertarik kepadanya maka beliau meninggalkannya.” (HR Abu Daud).

7.      Ia makan bersama orang lain, misalnya dengan tamu, atau istri, atau anak, atau pembantu,

karena Rasulullah saw. bersabda,

“Berkumpullah kalian di makanan kalian niscaya kalian diberi keberkahan di dalamnya.” (HR Abu Daud

dan At-Tirmidzi yang men-shahih-kannya).

 

Etika ketika sedang Makan

Di antara etika sedang makan ialah sebagai berikut:

1.      Memulai makan dengan mengucapkan basmalah, karena Rasulullah saw. bersabda,

“Jika salah seorang dari kalian makan, maka sebutlah nama Allah Ta’ala. Jika ia lupa tidak menyebut

nama Allah, maka hendaklah ia menyebut nama Allah Ta‘ala pada awalnya dan hendaklah ia berkata,

Dengan nama Allah, sejak awal hingga akhir.”

(HR Abu Daud dan At-Tirmidzi yang menshahih- kannya).

2.      Mengakhiri makan dengan memuji Allah Ta‘ala, karena Rasulullah saw. bersabda,

“Barangsiapa makan makanan, dan berkata, ‘Segala puji bagi Allah yang memberi makanan ini

kepadaku, dan memberikannya kepadaku tanpa ada daya dan upaya dariku’, maka dosa-dosa masa

lalunya diampuni.” (Muttafaq Alaih).

3.      Ia makan dengan tiga jari tangan kanannya, mengecilkan suapan, mengunyah makanan dengan

baik, makan dari makanan yang dekat dengannya (pinggir) dan tidak makan dari tengah piring, karena

dalil-dalil berikut Rasulullah saw. bersabda kepada Umar bin Salamah,

“Hai anak muda, sebutlah nama Allah, makanlah dengan tangan kananmu, dan makanlah dari makanan

yang dekat denganmu (pinggir).” (Muttafaq Alaih).

4.      “Keberkahan itu turun di tengah makanan. Maka oleh karena itu, makanlah dari pinggir-pinggirnya,

dan janqan makan dari tengahnya.” (Muttafaq Alaih).

5.      Mengunyah makanan dengan baik, menjilat piring makanannya sebelum mengelapnya dengan

kain, atau mencucinya dengan air, karena dalil-dalil berikut: Rasulullah saw. bersabda,

“Jika salah seorang dari kalian makan makanan, maka ia jangan membersihkan jari-jarinya sebelum ia

menjilatnya.” (HR Abu Daud dan At-Tirmidzi yang men-shahih-kannya).

Ucapan Jabir bin Abdullah ra bahwa Rasulullah saw. memerintahkan menjilat jari-jari dan piring. Beliau

bersabda,

“Sesungguhnya kalian tidak mengetahui di makanan kalian yang mana keberkahan itu berada.” (HR

Muslim).

6.      Jika ada makanannya yang jatuh, ia mengambil dan memakannya, karena Rasulullah saw.

bersabda,

“Jika sesuap makanan kalian jatuh, hendaklah ia mengambilnya, membuang kotoran daripadanya,

kemudian memakan sesuap makanan tersebut, serta tidak membiarkannya dimakan syetan.” (HR

Muslim).

7.      Tidak meniup makanan yang masih panas, memakannya ketika telah dingin, tidak bernafas di air

ketika minum, dan bernafas di luar air hingga tiga kali, karena dalil-dalil berikut: Hadits Anas bin Malik ra

berkata,

“Rasulullah saw. bernafas di luar tempat minum hingga tiga kali.” (Muttafaq Alaih).

Hadits Abu Said Al- Khudri ra, bahwa Rasulullah saw. melarang bernafas di minuman. (HR At-Tirmidzi

yang men-shahih-kannya). Hadits lbnu Abbas ra bahwa Rasulullah saw. melarang bernafas di dalam

minuman, atau meniup di dalamnya. (HR At-Tirmidzi yang men-shahih-kannya).

8.      Menghindari kenyang yang berlebih-lebihan, karena Rasulullah saw., bersabda,

“Anak Adam tidak mengisi tempat yang lebih buruk daripada perutnya. Anak Adam itu sudah cukup

dengan beberapa suap yang menguatkan tulang punggungnya. Jika ia tidak mau (tidak cukup), maka

dengan seperti makanan, dan dengan seperti minuman, dan sepertiga yang lain untuk dirinya.” (HR

Ahmad, Ibnu Majah, dan Al-Hakim. Hadits ini hasan).

9.      Memberikan makanan atau minuman kepada orang yang paling tua, kemudian memutarnya

kepada orang-orang yang berada di sebelah kanannya dan seterusnya, dan ia menjadi orang yang

terakhir kali mendapatkan jatah minuman, karena dalil-dalil berikut: Sabda Rasulullah saw.,

“Mulai dengan orang tua. Mulailah dengan orang tua.” Maksudnya, mulailah dengan orang-orang tua.

Rasulullah saw. meminta izin kepada Ibnu Abbas untuk memberi makanan kepada orang-orang tua di

sebelah kiri beliau, sebab Ibnu Abbas berada di sebelah kanan beliau, sedang orang-orang tua berada

di sebelah kiri beliau. Permintaan izin Rasulullah saw. kepada Ibnu Abbas untuk memberikan makanan

kepada orang-orang tua di sebelah kiri beliau itu menunjukkan bahwa orang yang paling berhak

terhadap minuman ialah orang yang duduk di sebelah kanan. Sabda Rasulullah saw., “Sebelah kanan,

kemudian sebelah kanan.” (Muttafaq Alaib).

“Pemberi minuman ialah orang yang paling akhir meminum.”

10.  Ia tidak memulai makan, atau minum, sedang di ruang pertemuannya terdapat orang yang lebih

berhak memulainya, karena usia atau karena kelebihan kedudukannya, karena hal tersebut melanggar

etika, dan menyebabkan pelakunya dicap rakus. Salah seorang penyair berkata, Jika tangan-tangan

dijulurkan kepada perbekalan, Maka aku tidak buru-buru mendahului mereka, sebab orang yang paling

rakus ialah orang yang paling buru-buru terhadap makanan.

11.  Tidak memaksa teman atau tamunya dengan berkata kepadanya, ‘silakan makan’, namun ia harus

makan dengan etis (santun) sesuai dengan kebutuhannya tanpa merasa malu-malu, atau memaksa diri

malu-malu, sebab hal tersebut menyusahkan teman atau tamunya, dan termasuk riya’, padahal riya’ itu

diharamkan.

12.  Ramah terhadap temannya ketika makan bersama dengan tidak makan lebih banyak dari porsi

temannya, apalagi jika makanan tidak banyak, karena makan banyak dalam kondisi seperti itu termasuk

memakan hak (jatah) orang lain.

13.  Tidak melihat teman-temannya ketika sedang makan, dan tidak melirik mereka, karena itu bisa

membuat malu kepadanya. Ia harus menahan pandangannya terhadap wanita yang makan di

sekitarnya, dan tidak mencuri-curi pandangan terhadap mereka, karena hal tersebut menyakiti mereka

membuat mereka marah dan ia pun mendapat dosa karena perbuatannya tersebut.

14.  Tidak mengerjakan perbuatan-perbuatan yang dipandang tidak sopan oleh masyarakat setempat.

Misalnya, ia tidak boleh mengibaskan tangannya di piring, tidak mendekatkan kepalanya ke piring ketika

makan agar tidak ada sesuatu yang jatuh dari kepalanya ke piringnya, ketika mengambil roti dengan

giginya ia tidak boleh mencelupkan sisanya di dalam piring, dan tidak boleh berkata jorok, sebab hal ini

mengganggu salah satu temannya, dan mengganggu seorang Muslim itu haram hukumnya.

15.  Jika ia makan bersama orang-orang miskin, ia harus mendahulukan orang miskin tersebut. Jika ia

makan bersama saudara-saudaranya, ia tidak ada salahnya bercanda dengan mereka dalam batas-

batas yang diperbolehkan. Jika ia makan bersama orang yang berkedudukan, maka ia harus santun,

dan hormat terhadap mereka.

Etika Setelah Makan

Di antara etika setelah makan ialah sebagai berikut:

1.      Ia berhenti makan sebelum kenyang, karena meniru Rasulullah saw. agar ia tidak jatuh dalam

kebinasaan, dan kegemukan yang menghilangkan kecerdasannya.

2.      Ia menjilat tangannya, kemudian mengelapnya, atau mencucinya. Namun mencucinya lebih baik.

3.      Ia mengambil makanan yang jatuh ketika ia makan, karena ada anjuran terhadap hal tersebut, dan

karena itu adalah bagian dari syukur atas nikmat.

4.      Membersihkan sisa-sisa makanan di gigi-giginya, dan berkumur untuk membersihkan mulutnya,

karena dengan mulutnya itulah ia berdzikir kepada Allah Ta‘ala, berbicara dengan saudara-saudaranya,

dan karena kebersihan mulut itu memperpanjang kesehatan gigi.

5.      Memuji Allah Ta‘ala setelab ia makan, dan minum. Ketika ia minum susu, ia berkata,

“Ya Allah, berkahilah apa yang Engkau berikan kepada kami, dan tambahilah rizki-Mu (kepada kami)”.

Jika berbuka puasa di tempat orang, ia berkata,

“Orang-orang yang mengerjakan puasa berbuka puasa di tempat kalian, orang-orang yang baik

memakan makanan kalian, dan semoga para malaikat mendoakan kalian.