SKENARIO 3

MENSTRUASI TIDAK TERATUR

Seorang wanita, 20 tahun, mahasiswi universitas yarsi datang ke poliklinik RS dengan keluhan haid tidak teratur yaitu sejak 6 bulan yang lalu. Setiap haid lamanya 2-3 minggu. Dua hari ini, haid banyak sekali (5x ganti pembalut sehari). Pasien mendapatkan haid yang pertama sejak usia 12 tahun, teratur setiap bulan.

Pemeriksaan fisik didapatkan:

Keadaan umum : tampak pucat

Kesadaran : Komposmentis

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Jantung dan paru : dalam batas normal

Pemeriksaan luar ginekologi :

Abdomen :

Inspeksi : perut tampak mendatar

Palpasi : lemas, fundus uteri tidak teraba di atas simfisi

Auskultasi : bising usus normal

Vulva/vagina : fluksus (+)

Pemeriksaan penunjang :

USG Ginekologi : uterus bentuk dan ukuran normal, ovarium kanan dan kiri normal. Tidak tampak massa pada adneksa kanan dan kiri.

Lab darah rutin: Hb 10g/dL, trombosit 300.000/uL, lain-lain normal

Berdasarkan pemeriksaan di atas, Dokter menduga kelainan haid disebabkan oleh ketidakseimbangan hormonal.

Pasien juga bingung apakah keluhan ini karena haid atau istihadhah sehingga ragu dalam melaksanakan hukum Islam.

1

KATA-KATA SULIT

1. Fluksus : keluarnya cairan/lelehan dari tubuh

2. Adneksa : jaringan yang berada di sekitar rahim

3. Istihadhah : darah yang keluar bukan waktu haid dan juga bukan dalam tempo nifas.

2

PERTANYAAN

1. Mengapa ditemukan haid tidak normal?

2. Kenapa Hb turun?

3. Apa hubungan haid pertama dengan penyakit sekarang?

JAWABAN

1. Karena terdapat gangguan hormon

2. Karena darah terus keluar

3. Tidak ada hubungannya

3

SASARAN BELAJAR

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Sistem Reproduksi Wanita

1.1 Makroskopis

1.2 Mikroskopis

LO 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Haid dan Hormon yang Terkait

LO 3. Memahami dan Menjelaskan Kelainan Haid

3.1 Klasifikasi

3.2 Definisi

3.3 Etiologi

3.4 Patofisiologi

3.5 Manifestasi Klinis

3.6 Diagnosis

3.7 Tatalaksana

LO 4. Memahami dan Menjelaskan Perbedaan Haid dan Istihadhah

4

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Sistem Reproduksi Wanita

1.1 Makroskopis

OVARIUM

Ovarium (indung telur) adalah sepasang organ berbentuk seperti buah almond yang berada disamping uterus didekat dinding lateral pelvis dan berada pada lapisan posterior ligamentum latum, postero-caudal tuba falopii. Bagian ligamentum latum yang teletak diantara perlekatan Mesovarium dan dinding lateral pelvis disebut ligamentum suspensorium ovarii. Ligamentum ovarii proprium, yang merupakan sisa bagian atas gubernaculums, menghubungkan pinggir lateral uterus dengan ovarium.

Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis pada lekukan yang disebut fossa ovarica. Letak ovarium sering ditemukan tergantung ke bawah ke dalam excavation rectouterina (cavum Douglasi). Ovarium dikelilingi oleh capsula fibrosa tipis disebut tunica albuginea. Bagian luar capsula ini dibungkus oleh lapisan peritoneum yang mengalami modifikasi disebut epithelium germinativum.

Fungsi

Ovarium merupakan organ yang bertanggung jawab terhadap produksi sel benih perempuan yang disebut ovum dan hormon seks perempuan (estrogen dan progesterone) pada perempuan dewasa.

Pendarahan

Ovarium disuplai oleh A.ovarica (cabang aorta abdominalis), sedangkan venanya muncul dari hilus ovarium sebagai pleksus pampiniformis, diteruskan ke V.ovarica dextra lalu ke V.cava inferior (kecuali V.ovarica kiri yang terlebih dahulu bermuara ke V.renalis sinistra).

Aliran Limf

Pembuluh limf ovarium mengikuti arteria ovarica dan mengalirkan limf ke nodi para aortici, setinggi vertebra L1.

Persarafan

Persarafan ovarium berasal dari plexus aorticus dan mengikuti perjalanan arteria ovarica.

TUBA UTERINA

Setiap wanita yang normal memiliki sepasang di kiri dan kanan terletak pada pinggir atas ligamentum latum. Panjang masing-masing saluran ini sekitar 10-12 cm. Masing-masing menghubungkan kavitas uteri. Pada tuba ini dapat dibedakan menjadi 4 bagian, sebagai berikut :

5

1. Pars interstitialis (intramularis), bagian tuba yang berjalan dalam dinding uterus mulai pada ostium internum tubae.

2. Pars Ampullaris, bagian tuba antara pars isthmixca dan infundibulum dan merupakan bagian tuba yang paling lebar dan berbentuk huruf S.

3. Pars Isthmica, bagian tuba sebelah keluar dari dinding uterus dan merupakan bagian tuba yang lurus dan sempit.

4. Pars Infundibulum, bagian yang berbentuk corong dan lubangnya menghadap ke rongga perut, Bagian ini mempunyai fimbria yang berguna sebagai alat penangkap ovum.

Fungsi

Saluran telur (tuba uterina falopii) adalah saluran antara rongga rahim dengan indung telur. Pada bagian ujungnya saluran telur berbentuk seperti jemari disebut fimbria berfungsi menangkap sel telur yang dilepaskan indung telur saat ovulasi. Setiap wanita yang normal memiliki sepasang di kiri dan kanan. Panjang masing-masing saluran ini sekitar 10-12 cm. Saluran telur bagian ujung, sekitar dua pertiga panjang saluran, disebut ampula yangmerupakan tempat terjadinya pertemuan antara sel telur dan sel sperma (fertilisasi).

Kemudian embrio yang berkembang akan bergerak menuju rongga rahim dengan bantuan sapuan rambut-rambut getar (silia) di dinding saluran telur dalam waktu 7 hari.

Pendarahan Arteria uterine merupakan cabang arteria iliaca interna sedangkan arteria ovarica cabang dari aorta abdominalis. Vena mengikuti arteri.

Aliran LimfPembuluh limf mengikuti jalannya arteria dan bermuara ke nodi iliaci interni dan para aortici.

Persarafan Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari plexus hypogastricus inferior.

UTERUS

Uterus merupakan organ berongga yang berbentuk buah pir dan berdinding tebal. Uterus terbagi menjadi fundus, corpus, dan cervix uteri. Fundus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di atas muara tuba uterina. Corpus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di bawah muara tuba uterina.

Bagian bawah corpus menyempit, yang akan berlanjut sebagai cervix uteri. Cavitas uteri berbentuk segitiga pada penampang koronal, berbentuk celah pada penampang sagital. Rongga pada cervix uteri yang disebut canalis cervicis uteri melalui ostium histologicum uteri internum dan dengan vagina melalui ostium uteri.

6

FungsiUterus berfungsi sebagai tempat menerima, mempertahankan, dan memberi makan ovum yang telah dibuahi. Tempat pembuatan hormon. Sebagai tempat terjadinya menstruasi.

Pendarahan Pendarahan disuplai oleh A.uterina cabang A.iliaca interna. A.uterina beranastomosis dengan A.ovarica dan A.vaginalis. Sistem venanya mengikuti sistem pembuluh nadinya dan bermuara ke dalam vena iliaca interna.

Aliran LimfPembuluh limf dari fundus uteri berjalan bersama arteria ovarica dan mengaliran limf ke nodi para aortici setinggi vertebrata L1. Pembuluh limf dari corpus uteri dan cervix uteri bermuara ke nodi iliaci externi.

PersarafanSaraf simpatis dan parasimpatis berasal dari hypogastricus inferior

VAGINA

Vagina  merupakan saluran yang menghubungkan uterus dengan vulva dan merupakan tabung berotot yang dilapisi membran dari jenis epitelium bergaris khusus dan dialiri banyak pembuluh darah serta serabut saraf secara melimpah. Panjang Vagina kurang lebih 10-12 cm dari vestibula ke uterus, dan letaknya di antara kandung kemih dan rektum.

FungsiVagina tidak hanya sebagai saluran kelamin pada perempuan, tetapi juga dapat sebagai saluran keluar dari uterus yang dapat mengalirkan darah menstruasi, sebagai jalan lahir pada waktu partus.

PendarahanArteri vaginalis, cabang arteria iliaca interna dan ramus vaginalis arteria uterina. Sedangkan pada vena, vena vagina membentuk sebuah plexus venosus vaginalis di sekeliling vagina dan bermuara ke vena iliaca interna.

Aliran LimfPembuluh limf dari sepertiga bagian atas vagina bermuara ke nodi iliaci externi dan interni, pembuluh limf dari sepertiga bagian tengah vagina bermuara ke nodi iliaci interni, sedangkan sepertiga bagian bawahnya bermuara ke nodi inguinales superficiales.

Persarafan Saraf yang mempersarafi vagina berasal dari plexus hypogastricus inferior.

  

7

8

1.2 Mikroskopis

Fungsi ovarium :

Produksi sel germinal

Biosintesis hormon steroid

Sel germinal terdapat pada folikel ovarium. Masing-masing folikel berada dalam

keadaan istirtahat dan mengandung oosit primordial  (primitif) yang dikelilingi satu lapis sel

yaitu sel granulosa. Disekitar sel granulosa terdapat sekelompok sel yaitu sel teka.

Sel teka memproduksi androgen yang oleh sel granulosa di konversi

menjadi estrogen. Hormon steroid dari ovarium bekerja dalam folikel untuk menujang

perkembangan oosit dan di luar ovarium, hormon steroid bekerja pada jaringan target.

Pada neonatus, ovarium manusia mengandung sekitar 2 juta oosit . pada saat pubertas

tersisa sekitar 100.000 oosit. Jumlah oosit semakin berkurang selama masa reproduksi akibat

proses mitosis oogonium primitif pada masa janin berhenti dan tidak berlanjut. Saat proses

mitosis berhenti, oosit yang baru terbentuk masuk ke tahap profase dari pembelahan meiosis

pertama. Oosit akan tetap berada pada tahap profase meiosis sampai mereka di stimulasi dan

menjadi matang untuk proses ovulasi atau mengalami degerasi menjadifolikel atresia.

Folikel primer berada dibagian superfisial sehingga memungkinkan untuk terjadinya

ovulasi pada saat folikel sudah matang (folikel d’graaf) dimana terdapat area sekeliling oosit

yang disebut zona pellucid.

Lumen Tuba Falopii dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan

selnya. Silia bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygote ke

dalam uterus agar mengadakan implantasi pada endometrium.

Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakanmiometrium.

Uterus harus mampu untuk membesar selama kehamilan. Pembesaran uterus terjadi akibat

hipertrofi sel otot polos miometrium (miosit) dan penambahan miosit baru dari stem sel yang

terdapat dalam jaringan ikat miometrium. Rongga uterus dilapisi oleh endometrium.

9

Endometrium merupakan organ target dan kelenjar endokrin. Dibawah pengaruh

produksi siklis hormon ovarium endometrium mengalami perubahan mikroskopik pada

struktur dan fungsi kelenjar.

Selama fase pra ovulasi siklus menstruasi, sel epitel permukaan endometrium

mengadakan proliferasi di bawah pengaruh estrogen. Kelenjar endometrium mengalami

proliferasi dan masuk kedalam lapisan subepitelial atau stroma. Arteri muskular kecil (arteria

spiralis) tumbuh kedlam lapisan basal endometrium.

Setelah ovulasi, suasana hormonal uterus berubah dari dominan estrogen menjadi

dominan progesteron sehingga mitosis epitel kelenjar berhenti. Endometrium pasca ovulasi

disebut endometriumsekretorik. Pasca ovulasi, sel stroma endometrium membesar dan

tampak berbuih yang menadakan adanya peningkatan metabolisme. Sel-sel tersebut menjadi

eosinofilik dan disebut sebagai sel desidua.Desidualisasi endometrium diawali sekitar arteri

spiralis yang kemudian menyebar dibawah epitel permukaan dan kelenjar saat 10 hari pasca

ovulasi.

Jika tidak terjadi kehamilan, produksi progesteron corpus luteum berhenti pada hari

ke 13 – 14 pasca ovulasi. Endometrium mengalami nekrosis iskemik dan meluruh sebagai

debris menstruasi. Bila terjadi kehamilan, masa hidup corpus luteum memanjang dan

memperpanjang produksi progesteron dan desidualisasi stroma berlanjut. Stroma

endometrium merupakan sumber penting sejumlah peptida kehamilan antara lain : 

Prolaktin.

Faktor pertumbuhan yang mirip insulin (insulin – like growth factor binding protein -

IGFBP-1)

10

Peptida yang terkait dengan hormon paratiroid  (parathyroid hormone-related peptide

–PTHrP) 

Perubahan histologis dalam endometrium akibat pengaruh hormon dapat digunakan

untuk menentukan ovulasi.

Ovarium (indung telur)

ada 2, kanan dan kiri, dihubungkan dengan uterus oleh ligamen ovarii

propium dan dihubungkan dengan dinding panggul dengan perantara ligamen

infundibulo pelvicum, disini terdapat pembuluh darah untuk ovarium.

Ukuran ovarium:2,5-5 cm x 1,5-3 cm x 0.9-1,5 cm dan beratnya 4-5 gram. Terletak

pada dinding lateral panggul dalam sebuah lekuk yang disebut fossa ovarica Waldeyeri.

Ovarium terdiri dari bagian luar (korteks) dan bagian dalam (medulla) Pada korteks

terdapat folikel-folikel primordial kira-kira 100.000 setiap bulan satu folikel akan matang dan

keluar, kadang keluar 2 sekaligus secara bersamaan, folikel primer ini akan menjadi folikel

de graaf. Pada medulla terdapat pembuluh darah, urat saraf, dan pembuluh lympha. Fungsi

ovarium adalah :

1. mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron

2. mengeluarkan telur setiap bula

2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Haid dan hormon yang terkait

Sistem Hormon Wanita

Sistem hormon wanita, seperti pada pria, terdiri dari tiga hierarki hormon sebagai berikut:Hormon yang dikeluarkan hipotalamus,hormon pelepas-gonadotropin (GnRH)Hormon seks hipofisis anterior, hormon perangsang folikek (FSH) dan hormon lutein (LH), keduanya disekresi sebagai respons terhadap pelepasn GnRH dari hipotalamusHormon-hormon ovarium, estrogen dan progesteron, yang disekresi oleh ovarium sebagai respons terhadap kedua hormon seks wanita dari kelenjar hipofisis anterior

Siklus Ovarium Bulanan; Fungai Hormon-hormon Gonadotropik

Tahun-tahun reproduksi normal wanita ditandai dengan perubahan ritmis bulanan kecepatan sekresi hormon hormon wanita dan juga perubahan fisik paa ovarium serta organ seksual lainnya, yang disebut siklus seksual bulanan wanita. Terdapat 2 hasil yang bermakna dari siklus seksual wanita. Pertama, hanya satu ovum matang yang normalnya dikeluarkan dari ovarium setiap bulan, sehingga normalnya hanya ada satu janin yang dapat mulai tumbuh pada satu waktu. Kedua, endometrium uterus dipersiapkan terlebih dulu untuk implantasi

11

ovum yang telah dibuahi pada saat tertentu dalam bulan tersebut.

Hormon-hormon Gonadotropik dan Pengaruhnya pada Ovarium

Perubahan ovarium yang terjadi selama siklus seksual bergantung seluruhnya pada  hormon-hormon gonadotropik, FSH dan LH, yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. Tidak adanya hormon-hormon tersebut membuat ovarium tidak aktif, yang merupakan keadaan pada masa kanak-kanak. Pada saat dimulainya siklus seksual bulanan hipofisis secara progresif mulai menyekresi lebih banyak FSH dan LH. Periode perubahan ini disebut pubertas, dan saat terjadinya siklus menstruasi pertama disebut menarke. FSH dan LH berikatan dengan reseptor pada membran sel ovarium target selanjutnya reseptor yang diaktifkan akan meningkatkan laju kecepatan sekresi dari sel-sel ini biasanya sekaligus meningkatkan pertumbuhan dan proliferasi sel.

Pertumbuhan Folikel

Ketika seorang anak perempuan dilahirkan, masing-masing ovum dikelilingi oleh selapis sel-sel granulosa;ovum, dengan selubung sel granulosa tersebut disebut folikel primordial. Sepanjang masa kanak-kanak, sel granulosa diyakini berfungai memberi makanan untuk ovum dan untuk menyekresi suatu faktor penghambat pematangan oosit, yang membuat ovum tetap tertahan dalam keadaan primordial, dalam fase profase pembelahan meiosis. Kemudian setelah pubertas, bila FSH dan LH dari kelenjar hipofisis anterior mulai disekresikan dalam jumlah cukup, seluruh ovarium, bersama dengan folikelnya, akan mulai tumbuh. Tahap pertama pertumbuhan folikel berupa pembesaran sedang dari ovarium itu sendiri, yang meningkatkan diameternya menjadi 2-3x lipat. Kemudian diikuti dengan pertumbuhan lapisan sel-sel granulosa tambahan didalan beberapa folikel; folikel-folikel ini disebut folikel primer.

Perkembangan folikel antral dan vesikular

FSH memberikan efek proliferasi sel-sel granulosa yang berlangsung cepat, menyebabkan lebih banyak lapisan pada sel-sel tersebut. Selain itu, sel-sel berbentuk kumparan yang dihasilkan dari interstisium ovaium berkumpul dalam beberapa lapisan diluar sel granulosa, membentuk masa sel kedua yang disebut teka. Teka terbagi menjadi 2 lapisan. Didalam teka interna, sel-selnya mempunyai karakteristik epitelium yag mirip dengan sel-sel granulosa dan membentuk kemampuan untuk menyekresi hormon steroid seks tambahan (estrogen dan progesteron). Lapisan luar, teka eksterna, berkembang menjadi kapsul jaringan ikat yang sangat vaskular. Kapsular ini akan menjadi kapsul dari folikel yang sedang tumbuh. Sesudah tahap awal pertumbuhan proliferasi, masa sel granuloma menyekresi cairan folikular yang mengandung estrogen dalam konsentrasi tinggi, salah satu hormon kelamin wanita. Pengumpulan cairan ini menyebabkan munculnya antrum didalam masa sel granuloma. Pertumbuhan awal folikel primer menjadi tahap antral dirangsang oleh FSH sendiri. Kemudian peningkatan pertumbuhan folikel secara besar besaran terjadi, menuju ke arah

12

pembentukan folikel yang lebih besar lagi yang disebut folikel vesikular, yang terjadi sebagai berikut: Estrogen disekresikan kedalam folikel dan menyebabkan sel-sel granulosa membentuk jumlah reseptor FSH yang semakin banyak; keadaan ini ini menyebabkan suatu efek umpan balik positif karena estrogen membuat sel-sel granulosa yang jauh lebih sensitif terhadap FSH

FSH dari hipofisis dan estrogen bergabung untuk memacu reseptor LH sel-sel granulosa sebenernya, sehingga terjadi rangsangan LH sebagai tambahan terhadap rangsangan oleh FSH dan membentuk peningkatan sekresi folikular lebih cepatPeningkatan jumlah estrogen dari folikel ditambah dengan peningkatan LH dari kelenjar hipofisis anterior bersama-sama bekerja untuk menyebabkan proliferasi sel-sel teka folikular dan juga meningkatkan sekresi folikular.

Hanya satu folikel yang mengalami pematangan penuh setiap bulan

Setelah pertumbuhan selama satu minggu atau lebih-tetapi sebelum terjadi ovulasi-salah satu dari folikel mulai tumbuh melebihi semua folikel yang lain; sisa 5-11 folikel yang tumbuh berinvolusi (suatu proses yang disebut atresia), dan sisa folikel ini dikatakan menjadi atretik. Kemungkinan disebabkan sejumlah besar estrogen yang berasal dari folikel yang tumbuh paing cepat tersebut bekerja pada hipotalamus untuk lebih menekan kecepatan sekresi FSH oleh kelenjar hipofisis anterior, dengan cara ini menghambat pertumbuhan lebih jauh folikel-folikel yang kurang berkembang. Folikel tunggal tersebut mencapai 1-1,5 cm pada saat ovulasi dan disebut sebagai folikel matang.

Ovulasi

ovulasi pada wanita yang mempunyai siklus seksual normal 28 hari terjadi pada 14 hari sesudah menstruasi dimulai. Tidak beberapa lama sebelum ovulasi, dinding luar folikel yang menonjol akan membengkak dengan cepat, dan daerah kecil pada bagian tengah kapsul folikular, yang disebut stigma, akan menonjol seperti puting. Dalam 30 menit kemudian , cairan mulai mengalir dari folikel melalui stigma, dan sekitar 2 menit kemudian, stigma akan robek cukup besar, menyebabkan cairan yang lebih kental, yang menempati bagian tengah folikel, mengalami evaginasi keluar. Cairan kental ini membawa ovum bersamanya, yang dikelilingi oleh massa dari beberapa ratus sel granulosa kecil yang disebut korona radiata.

Lonjakan LH penting dalam ovulasi

LH diperlukan untuk pertumbuhan akhir folikel dan ovulasi. Tanpa hormon ini, walaupun ketika FSH tersedia dalam jumlah besar, folikel tidak akan berkembang ke tahap ovulasi. Sekitar 2 hari sebelum ovulasi, laju kecepatan sekresi LH eningkat dengan pesat, menjadi 6-10x lipat dan mencapai puncaknya 16 jam sebelum ovulasi. FSH dan LH akan bekerja secara sinergik untuk mengakibatkan pembengkakan folikel. LH juga mempunyai efek khusus terhadap sel granulosa dan sel teka, yang mengubah kedua jenis sel tersebut terutama menjadi

13

sel yang mengekskresikan progesteron. Oleh karena itu kecepatan sekresi estrogen mulai menurun kira-kira 1 hari sebelum ovulasi, sementara sejumlah peningkatan progesteron mulai disekresikan.

Permulaan ovulasi

LH menyebabkan sekresi hormon-hormon steroid folikular dengan cepat yang mengandung progesteron, sehingga terjadi peristiwa

1. Teka eksterna (kapsul folikel) mulai melepaskan enzim proteolitik dari lisosom dan enzim tersebut mengakibatkan pelarutan dinding kapsul folikular

2. Secara bersamaan juga akan terjadi pertumbuhan pembuluh darah baru yang berlangsung cepat kedalam dinding folikel, dan pada saat yang sama prostaglandin disekresikan

Korpus luteum-fase luteal siklus ovarium

Selama beberapa jam pertama sesudah ovum dikeluarkan dari folikel, sel-sel granulamatosa dan teka interna yang tersisa berubah dengan cepat menjadi sel lutein. Diameter sel ini membesar 2x atau lebih dan terisi dengan inklusi lipid yang memberi tampilan kekuningan. Proses ini disebut lutenisasi, dan seluruh massa dari sel bersama-sama disebut sebagai korpus luteum. Sel-sel granulosa dalam korpus luteum mengembangkan RE halus intrasel yang luas, yang membentuk sejumlah besar hormon seks wanita

wanita progesteron (lebih banyak) dan estrogen. Sel-sel teka terutama lebih membentuk hormon androgen, androstenedion dan testosteron daripada hormon seks wanita. Akan tetapi, sebagian besar dari hormon-hormon tersebut akan dikonversikan oleh sel granulosa menjadi hormon-hormon wanita. Untuk mencapai diameter 1,5 cmn dicapai dalam 7-8 hari setelah ovulasi. Kemudian korpus luteum mulai berinvolusi dan akhirnya kehilangan fungsi sekresi juga warna kekuningannya, dan sifat lipidnya dalam waktu kira-kira 12 hari setelah ovulasi, menjadi korpus albikans; selama beberapa minggu, korpus albikans akan digantikan oleh jaringan ikat dan dalam hitungan bulan akan diserap.

Fungsi Lutenisasi LH

Perubahan sel-sel granulosa dan sel teka menjadi sel lutein sangat bergantung pada LH. Pada kenyataannya, fungsi inilah yang menyebabkan LH mendapat julukan “luteinisasi,” untuk “kekuningan.” Luteinisasi ini juga bergantung pada pengeluaran ovum dari folikel, karena pada cairan dari folikel ditemukan faktor penghambat-luteinisasi, yang berfungsi hingga sesudah ovulasi.

Sekresi korpus luteum

Korpus luteum adalah organ yang sangat sekretorik, yang menyekresi sejumlah besar progesteron dan estrogen. Sekali LH bekerja untuk menimbulkan luteinisasi, seterusnya

14

terdapat tahap lanjutan berupa (1) proliferasi, (2) pembesaran, (3) sekresi dan diikuti dengan (4) degenerasi

Involusi korpus luteum

Estrogen dan progesteron yang disekresi oleh korpus luteum selama tahap luteal dari siklus ovarium, mempunyai efek umpan balik yang kuat terhadap kelenjar hipofisis anterior untuk mempertahankan kecepatan sekresi FSH maupun LH yang rendah. Selain itu, sel lutein juga menyekresi sejumlah kecil hormon inhibinm yang sama seperti inihibin yang disekresi oleh sel sertoli pada testis pria. Hormon ini menghambat sekresi kelenjar hipofisis anterior, khususnya sekresi FSH. Konsentrasi FSH dan LH dalam darah yang rendah terjadi, dan hilangnya hor,on ini akhirnya menyebabkan korpus luteum berdegenerasi secara menyeluruh, suatu proses yang disebut involusi korpus luteum.

Pada saat terjadinya involusi, penghentian tiba-tiba sekresi estrogen, progesteron dan inhibin dari korpus luteum akan menghilangkan umpan balik halangan dari kelenjar meningkatkan sekresi FSH dan LH kembali. FSH dan LH akan merangsang pertumbuhan folikel baru, memulai siklus ovarium yang baru. Terhentinya sekresi progesteron dan estrogen secara sementara pada waktu ini akan menyebabkan menstruasi oleh uterus.

FUNGSI HORMON-HORMON OVARIUM

Estrogen terutama meningkatkan proliferasi dan pertumbuhan sel-sel khususnya didalam tubuh yang berperan dalam perkembangan sebagian besar karakteristik kelamin sekunder wanita. Progestin berfungsi terutama untuk persiapan uterus untuk menerima kehamilan dan persiapan payudara untuk laktasi.

Sifat kimia hormon-hormon kelamin

Estrogen. Pada wanita normal yang tidak hamil, estrogen disekresikan dalam jumlah berarti hanya oleh ovarium, walaupun juga disekresi dalam jumlah kecil oleh korteks adrenal. Selama kehamilan, estrogen dalam jumlah yang sangat besar juga disekresi oleh plasenta. Hanya tiga estrogen yang ada dalam jumlah bermakna di dalam plasma wanita: β-estradiol, estrogen dan estriol. Estrogen utama yang disekresi oleh ovarium adalah β-estradiol.

Progestin. Pada wanita normal yang tidak hamil, progesteron disekresi dalam jumlah cukup banyak hanya selama separuh akhir dari setiap siklus ovarium, ketika hormon ini disekresi oleh korpus luteum.

Sintesis estrogen dan progesteron

Selama sintesis, terutama progesteron dan hormon kelamin pria, testosteron, akan disintesis pertama kali; baru kemudian, selama fase folikular siklus ovarium, sebelum kedua hormon permulaan ini keluar dari ovarium, hampir semua testosteron dan sebagian besar progesteron akan diubah menjadi estrogen oleh sel-sel granulosa. Selama fase luteal dari siklus, jauh lebih

15

banyak progesteron yang dibentuk yang semuanya akan diubah, jumlah ini berperan pada sekresi progesteron yang banyak kedalam sirkulasi darah pada waktu tersebut.

FUNGSI ESTROGEN

Uterus dan organ kelamin wanita: ovarium, tuba fallopii, uterus dan vagina, semuanya bertambah besar. Selain itu, genitalia eksterna bertambah membesar, dengan deposisi lemak pada mons pubis dan labia mayora dan disertai pembesaran labia minora.

Tuba Fallopii: jaringan kelenjar lapisan tersebut berproliferasi, dan yang penting, estrogen menyebabkan jumlah sel-sel epitel bersilia yang membatasi tuba fallopii bertambah banyak.

Payudara: estrogen menyebabkan (1) perkembangan jaringan stroma payudara, (2) pertumbuhan sistem duktus yang luas, (3) deposit lemak pada payudara

Tulang rangka: menghambat aktivitas osteoklastik dan menyebabkan terjadinya penggabungan epifisis dengan tulang panjang.

Deposisi protein: peningkatan total protein tubuh, yang terbukti adanya kesimangan nitrogen yang sedikit positif apabaila diberikan estrogen

Metabolisme dan penyimpanan lemak: meningkatkan laju kecepatan metabolisme seluruh tubuh. Juga meningkatkan jumlah simpanan lemak dalam jaringan subkutan.

Pada distribusi rambut: setelah pubertas akan tumbuh rambut pada aksila dan pubis Pada kulit: kulita berkembang menjadi tekstur yang halus dan lembut juga lebih

vaskular Keseimbangan elektrolit: terjadinya retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal

FUNGSI PROGESTERON

Uterus: meningkatkan perubahan sekretorik pada endometrium uterus, selama separuh terakhir siklus seksual bulanan wanita, sehingga mempersiapkan uterus untuk menerima ovum yang sudah dibuahi. Selain itu juga fungsinya mengurangi frekuensi dan intensitas kontraksi terus sehingga membantuk mencegah terlepasnya implant

Tuba fallopii: meningkatkan sekresi pada mukosa yang membatasi tuba fallopii. Sekresi ini dibutuhkan untuk nutrisi ovum yang telah dibuahi dan sedang membelah sewaktu ovum bergerak dalam tuba fallopii sebelum berimplantasi

Payudara: meningkatkan perkembangan lobulus dan alveoli payudara, sehingga berproliferasi dan sekretorik.

Siklus bulanan Endometrium dan Ovulasi

1. Fase proliferasi: pada permulaan setiap siklus bulanan, sebagian besar endometrium telah berskuamasi akibat menstruasi. Sesudah menstruasi, hanya selapis tipis stroma endometrium yang tertinggal, dan sel-sel epitel yang tertinggal adalah yang terletak dibagian dalam dari kelenjar yang tersisa serta pada kripta endometrium. Dibawah pengaruh estrogen, yang disekresi dalam jumlah lebih banyak oleh ovarium selama bagian pertama siklus ovarium, sel-sel stroma dan epitel berproliferasi dengan cepat. Permukaan endometrium akan mengalami epitelisasi kembali dalam waktu 4-7 hari sesudah terjadinya menstruasi.

16

2. Fase sekretorik: selama sebagian besar separuh siklus bulanan setelah ovulasi terjadi, progesteron dan estrogen bersama-sama disekresi dalam jumlah yang besar oleh korpus luteum. Estrogen menyebabkan sedikit proliferasi sel tambahan pada endometrium selama fase siklus ini, sedangkan progesteron menyebabkan pembengkakan yang nyata dan perkembangan sekretorik dari endometrium. Kelenjar makin berkelok-kelok;kelebihan substansi sekresinya bertumpuk didalam sel epitel kelenjar. Selain it sitoplasma dari sel stroma bertambah banyak, simpanan lipid dan glikogen sangat meningkat dalam sel stroma dan suplai darah ke dalam endometrium lebih lanjut akan sebanding dengan perkembangan aktivitas sekresi, dengan pembuluh darah yang menjadi sangat berkelok. Puncak fase sekretorik, sekitar 1 minggu setelah ovulasi, ketebalan endometrium sudah menjado 5-6 mm

3. Menstruasi: jika ovum tidak dibuahi, kira-kira 2 hari sebelum akhir siklus bulanan, korpus luteum di ovarium akan tiba-tiba berinvolusi dan hormon-hormon ovarium menurun dengan tajam sampai kadar sekresi yang rendah. Menstruasi disebabkan berkurangnya estrogen dan progesteron, tertutama progesteron pada akhir siklus ovarium bulanan. Efek pertama adalah penurunan rangsangan terhadap sel-sel endometrium oleh kedua hormon ini, yang diikuti dengan cepat oleh involusi endometrium. Vasospasme, penurunan zat nutrisi endometriumdan hilangnya rangsangan hormonal menyebabkan dimulainya proses nekrosis. Perlahan-lahan lapisan nekrotik bagian luar endometrium akan terlepas dari uterus. Masa jaringan deskuamasi dan darah di kavum uteri, ditambah efek kontraksi dari prostaglandin atau zat-zat lain di dalam lapisan yang terdeskuamasi, seluruhnya bersama-sama akan merangsang kontraksi uteri yang menyebabkan dikeluarkannya isi uterus.

PENGATURAN RITME BULANAN WANITA

Sekresi sebagian besar hormon-hormon hipofisis anterior diatur oleh “hormon pelepas” yang dibentuk di hipotalamus dan dibawa ke kelenjar hipofisis anyerior melalui sitem porta hipotalamus-hipofisis, yaitu GnRH. Penelitian menunjukkan bahwa hipotalamus tidak menyekresikannya secara terus menerus, yaitu secara pursatil selama 5 sampai 25 menit yang terjadi setiap 1-2 jam. Yang menyebabkan pengeluaran LH secara interitten setiap 90 menit. Aktivitas saraf yang menyebabkan pelepasan GnRH dengan cara pulsatil terutama terjadi di dalam hipotalamus mediobasal, khususnya di nukleus arkuatus daerah ini.

Dalam jumlah yang kecil, estrogen mempunyai efek yang kuat untuk menghambat produksi LH dan FSH. Selain itu bila terdapat progesteron, efek penghambatan dari estrogen akan berlipat-ganda. Efek umpan balik ini kelihatannya terutama bekerja pada kelenjar hipofisis anterior secara langsung namun efek tersebut juga bekerja sedikit pada hipotalamus untuk menurunkan sekresi GnRH, terutama dengan mengubah frekuensi pulsasi GnRH.

Peningkatan mendadak dari sekresi LH masih belum diketahui namaun diduga (1) diperkirakan bahwa estrogen pada saat siklus ini mempunyai efek umpan balik positif khusus untuk merangsang sekresi LH dan FSH (2) sel-sel granulosa dan folikel mulai menyekresi progesteron dalam jumlah sedikit tetapi meningkat, sehari atau beberapa hari sebelum terjadi lonjakan LH praovulasi, dan sudah diperkirakan bahwa hal ini merupakan faktor yang merangsang kelebihan sekresi LH.

17

OSILASI UMPAN BALIK SISTEM HIPOTALAMUS-HIPOFISIS-OVARIUM

1. Sekresi hormon ovarium pascaovulasi dan depresi gonadotropin hipofisisSelama fase pascar ovulasi (sebelum menstruasi), korpus luteum menyekresi sejumlah besar progesteron dan estrogen, demikian juga inhibin. Sehingga umpan balik negatif hingga menekan FSH dan LH dan mengurangi hormon sampai kadar terendah

2. Fase pertumbuhan folikel2-3 hari sebelum menstruasi, korpus luteum akan mengalami regresi sampai hampir berinvolusi secara menyeluruh dan sekresi estrogen dan progesteron serta ingibin dari korpus luteum berkurang menjadi sangat rendah. Hal ini akan melepaskan hipotalamus dan hipofisis anterior dari efek umpan balik negatif hormon-hormon tersebut. Oleh karena itu, 1 hari atau lebih, kira-kira waktu dimulainya menstruasi, sekresi LH juga sedikit meningkat, sehingga terjadi proliferasi. Pada hari ke 11-12 hari pertama dari pertumbuhan folikel ini, laju kecepatan sekresi gonadotropin, FSH dan LH, akan berkurang sedikit akibat efek umpan balik negatif, terutama dari estrogen, pada kelenjar hipofisis anterior. Kemudian terjadi peningkatan bermakna sekresi LH, dengan peningkatan FSH.

3. Lonjakan LH dan FSH praovulasi menyebabkan terjadinya ovulasipada kurang lebih 11,5-12 hari sesudah mulainya siklus bulanan, penurunan jumlah sekresi FSH dan LH terhenti secara mendadak. Diperkirakan bahwa kadar estrogen yang tinggi pada saat ini mengakibatkan efek perangsangan umpan-balik positif pada hipofisis anterior, yang menyebabkan terjadiya lonjakan hebat pada sekresi LH dan juga sedikit peningkatan FSH. Kelebihanan LH tersebut menyebabkan terjadinya ovulasi dan perkembangan serta sekresi lebih lanjut oleh kurpus luteum. Jadi sistem hormonal akan memulai putaran sekresinya yang baru sampai saat ovulasi yang berikutnya

Siklus anovulasi

Bila lonjakan LH Praovulasi tidak cukup besar, ovulasi tidak akan berlangsung, dan siklus disebut sebagai “anovulatorik”. Dengan mengalami perubahan: pertama, tidak adanya ovulasi menyebabkan korpus luteum gagal berkembang, jadi hampir tidak ada sekresi progesteron selama bagian akhir dari skilus. Kedua, siklus akan memendek beberapa hari, tetapi ritmenya terus berlanjut.

Pubertas dan Menarke

Pubertas merupakan onset dari kehidupan seksual dewasa, sedangkan menarke berarti permulaan siklus menstruasi. Peiode pubertas terjadi karena adanya kenaikan sekresi hormon gonadotropin oleh hipofisis yang perlahan, dimulai pada sekitar tahun kedelapan kehidupan, dan biasanya mencapai puncak pada onset terjadinya pubertas dan menstruasi, yaitu anatara usia 11 dan 16 tahun pada anak wanita.

18

Menopause

Pada usia 40 sampai 50 tahun siklus seksual biasanya menjadi tidak teratur, dan ovulasi sering tidak terjadi. Sesudah beberapa bulan sampai beberapa tahun, siklus terhenti sama sekali. Periode ketika siklus terhenti dan hormon-hormon kelamin wanita menghilang dengan cepat sampai hampir tidak ada diperlihatkan pada disebut sebagai menopause.

Penyebab menopause adalah “matinya” (burning out) ovarium. Sepanjang kehidupan seksual seorang wanita, kira-kira 400 folikel primordial tumbuh menjadi folikel matang dan berovulasi, dan beratus-ratus dari ribuan ovum berdegenrasi. Pada usia sekitar 45 tahun, hanya tinggal beberapa primordial yang akan dirangsang oleh FSH dan LH, dan terlihat pada gambar 81-10, produksi estrogen dari ovarium berkurang sewaktu jumlah folikel primordial mencapai 0. Ketika produksi estrogen forum dibawah nilai kritis, estrogen tidak dapat lagi menghambat produksi gonadotropin FSH dan LH. gonadotropin FSH dan LH (terutama FSH) diproduksi sesudah menopause dalam jumlah besar dan kontinu, tetapi ketika folikel tersisa menjadi atretik, produksi estrogen oleh ovarium turun secara nyata menjadi nol.

Pada saat menopause, seorang wanita harus menyesuaikan kembali kehidupannya dari kehidupan yang secara fisiologis dirangsang oleh produksi estrogen dan progesteron menjadi kehidupan yang kosong tanpa hormon-hormon tersebut. Hilangnya estrogen seringkali menyebabkan terjadinya perubahan fisiologis yang bermakna pada fungsi tubuh, termasuk (1) “rasa panas” (hot flushes) dengan kemerahan kulit yang ekstrem, (2) sensasi psikis dispnea, (3) gelisah, (4) letih, (5) ansietas, dan (6) kadang-kadang keadaan psikotik yang bermacam-macam dan (7) penurunan kekuatan dan kalsifikasi tulang di seluruh tubuh. Kira-kira pada 15 persen wanita, gejala-gejala ini cukup berat sehingga membutuhkan perawatan. Jika psikoterapi gagal, pemberian estrogen harian dalam jumlah kecil biasanya dapat meredakan gejala, dan bila secara perlahan-lahan dosisnya diturunkan, wanita menopause tersebut cenderung terhindar dari gejala yang berat.

Kelainan Sekresi Ovarium

Hipogonadisme. Jumlah sekresi ovarium yang kurang dari normal dapat terjadi karena ovarium yang terbentuk kurang sempurna, tidak terbentuk ovarium, atau abnormalitas ovarium secara genetik yang menyekresi hormon-hormon yang keliru karena tidak adanya enzim di dalam sel-sel sekretoraknya. Jika sejak lahir tidak ada ovarium atau menjadi tidak berfungsi sebelum pubertas, akan terjadi eunukisme wanita. Pada kondisi ini, karakteristik seksual sekunder yang biasa tidak muncul dan organ seksual akan tetap infantil. Tanda khusus dari kondisi ini adalah pertumbuhan tulang panjang yang lebih lama karena epifisis tidak bergabung dengan batang tulang pada saat seperti yang terjadi pada wanita remaja normal. Akibatnya, wanita eunuch pada dasarnya tinggi atau lebih tinggi dari pasangan pria yang mempunyai latar belakang genetik yang sama.

Apabila ovarium dari seorang wanita yang sudah berkembang sempurna diangkat, organ-organ kelamin beregresi sampai batas tertentu sehingga uterus menjadi hampir infantil

19

ukurannya, vagina menjadi lebih kecil, dan epitelium vagina menjadi tipis dan mudah rusak. Payudara menjadi atrofi dan menjadi menggantung, dan rambut pubis menjadi lebih tipis. Perubahan semacam ini juga pada wanita sesudah menopause.

Menstruasi yang Tidak Teratur, dan Amenore Akibat Hipogonadisme. Seperti disebutkan pada pembicaraan terdahulu mengenai menopause, jumlah estrogen yang diproduksi ovarium harus meningkat di atas nilai kritis agar dapat menciptakan siklus seksual yang ritmis, akibatnya, pada hipogonadisme atau apabila gonad menyekresi sejumlah kecil estrogen akibat faktor-faktor lain, seperti hipotiroidisme, siklus ovarium sering tidak berlangsung normal. Sebaliknya, menstruasi mungkin tidak datang selama beberapa bulan, atau menstruasi terhenti sama sekali (amenore). Siklus ovarium yang memanjang, yang berhubungan dengan kegagalan ovulasi, mungkin disebabkan oleh insufisiensi sekresi LH pada waktu lonjakan LH praovulasi yang diperlukan untuk ovulasi.

Hipersekresi Ovarium. Hipersekresi hormon ovarium yang ekstrem oleh ovarium adalah suatu keadaan yang langka, karena sekresi estrogen yang berlebihan secara otomatis akan menurunkan produksi gonadotropin oleh hipofisis, dan membatasi produksi hormon-hormon ovarium. Akibatnya, hipersekresi hormon-hormon wanita biasanya hanya terdeteksi secara klinis apabila tumor sudah berkembang

Tumor sel granulosa yang jarang dapat berkembang dalam sebuah ovarium, terjadi lebih sering sesudah menopause daripada sebelumnya. Tumor-tumor ini menyekresi sejumlah besar estrogen, yang memberi efek estrogenik yang biasa, termasuk hipertrofi endometrium uterus dan perdarahan yang tidak teratur dari endometrium. pada kenyataannya, perdarahan sering merupakan petunjuk pertama dan satu-satunya petunjuk keberadaan tumor tersebut.

Kesuburan Wanita

Periode Subur dari Setiap Siklus Seksual. Ovum akan tetap hidup dan mampu dibuahi sesudah dikeluarkan dari ovarium mungkin tidak lebih dari 24 jam. Oleh karena itu, sperma harus segera tersedia sesudah ovulasi agar dapat terjadi pembuahan. Beberapa sperma dapat tetap subur di dalam saluran reproduksi wanita sampai 5 hari. Oleh karena itu, agar terjadi pembuahan, hubungan kelamin harus dilangsungkan pada beberapa waktu antara 4 sampai 5 hari sebelum ovulasi dan sampai beberapa jam sesudah ovulasi. Jadi periode kesuburan wanita setiap bulan termasuk singkat, sekitar 4 sampai 5 hari.

Metode kontrasepsi ritmik. Salah satu metode kontrasepsi yang umum dipraktekkan adalah menghindari hubungan kelamin menjelang ovulasi kemudia dari metode kontrasepsi ini adalah dalam memperkirakan waktu ovulasi dengan tepat. Namun interval dari ovulasi sampai menstruasi berikutnya hampir selalu diantara 13 dan 15 hari. Oleh karena itu, jika siklus menstruasi teratur, dengan jangka waktu 28 hari, ovulasi biasanya terjadi 1 hari menjelang hari ke 14 dari siklus bulanan. Sebaiknya apabila periode siklus adalah 40 hari, ovulasi terjadi antara 1 hari sebelum hari ke 26 dari siklus bulanan.

Penekanan kesuburan secara hormonal

20

Diketahui bahwa pemberian estrogen dan progesteron dalam jumlah cukup selama paruh pertama siklus bulanan dapat menghambat ovulasi. Alasannya adalah bahwa pemberian salah satu hormon tersebut dalam jumlah yang sesuai dapat mencegah lonjakan sekresi LH praovulasi dari kelenjar hipofisis yang penting untuk menimbulkan ovulasi. \

Mengapa pemberian hormon-hormon ini dapat mencegah lonjakan sekresi LH, dicurigai terjadi penekanan mendadak sekresi estrogen oleh folikel ovarium, dan penekanan it mungkin merupakan sinyak yang dibutuhkan dalam menimbulkan efek umpan balik positif selanjutnya pada hipofisis anterior yang mengarah kepada lonjakan LH tersebjt. Pemberian hormon-hormon kelamin (estrogen dan progesteron dapat mencegah depresi hormonal ovarium awal yang mungkin merupakan sinyal perangsang ovulasi.

I. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KELAINAN HAID

I.1 Definisi kelainan haid

Kelainan haid adalah masalah fisik atau mental yang mempengaruhi siklus menstruasi, menyebabkan nyeri, perdarahan yang tidak biasa (lebih banyak) atau sedikit, terlambatnya menarche atau hilangnya siklus menstruasi tertentu. Kelainan haid sering menimbulkan kecemasan pada wanita karena kehawatiran akan pengaruh kelainan haid terhadap kesuburan dan kesehatan wanita pada umumnya.

Siklus MenstruasiMenstruasi adalah peluruhan dinding uterus (endometrium) pada setiap bulan secara

periodik. Menstruasi biasanya terjadi selama 2-7 hari dengan rata-rata durasi menstruasi 4 sampai 7 hari. Saat menstruasi dapat kehilangan darah sekitar 10-80 cc darah dengan rata-rata 35 cc. Siklus yang normal berlangsung 24-35 hari.

Haid pertama kali disebut menarche. Menarche diawali dengan gejala pubertas lainnya seperti pertumbuhan payudara (telarche), tumbuh rambut kemaluan (puberche) dan tumbuh rambut ketiak3. Menarche diikuti oleh siklus yang panjang sekitar 5-7 tahun, lalu regularitas siklus haid meningkat sehingga siklus haid memendek untuk mencapai masa siklus yang tetap4. Perubahan irreguler menjadi reguler ini berhubungan dengan terjadinya pematangan poros Hipotalamus – Hipofise – Ovarium4. Kemudian, saat wanita mulai memasuki masa menopause, irreguleritas siklus terjadi kembali karena mulai didominasi siklus-siklus yang anovulatoir.

Menstruasi terbagi dalam empat stadium yaitu:1. Stadium Menstruasi atau Deskuamasi, 

Pada stadium ini, endometrium luruh dari dinding rahim disertai dengan perdarahan. Hanya lapisan tipis yang tertinggal yaitu stratum basale. Darah ini tidak membeku karena adanya fermen yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan-potongan mukosa3,5. Bila darah banyak keluar, fermen tidak mencukupi hingga timbul bekuan darah dalam darah haid3. Pada saat ini ovarium mulai membentuk estrogen.

2. Stadium Post Menstruum atau Regenerasi, Pada stadium regenerasi, endometrium mulai menebal. Luka peluruhan ditutup oleh

selaput lendir baru yang terbentuk dari sel epitel kelenjar-kelenjar endometrium. Pada saat ini tebal endometrium ± 0,5 mm. Stadium ini sudah mulai saat stadium menstruasi dan berlangsung ± 4 hari.

3. Stadium intermenstruum atau stadium proliferasi

21

Pada stadium proliferasi, endometrium tumbuh menjadi cepat menjadi tebal ±3,5 mm. Kelenjar endometrium tumbuh lebih cepat hingga berkelok-kelok. Stadium proliferasi berlangsung pada hari ke 5-14 dari hari haid pertama. Pada saat ini terjadi peningkatan FSH yang memicu terjadinya pematangan folikel di ovarium menjadi folikel de graaf. Folikel ini menghasilkan estrogen dimana estrogen menghambat kerja FSH sehingga pembentukan folikel lainnya dapat dihambat sehingga didapatkan satu folikel de graaf saja yang matang. Estrogen memulai pembentukan lapisan baru pada uterus.

Ketika folikel telah matang, folikel mensekresikan cukup estradiol untuk memacu terjadinya pelepasan LH secara akut. Pelepasan LH ini terjadi pada hari ke-12 dan bertahan selama 48 jam. LH mematangkan ovum, menipiskan dinding folikel sehingga memungkinkan untuk terjadinya letupan pada folikel agar terjadi ovulasi. Pada ovarium manakah ovulasi terjadi masih belum diketahui, ovulasi terjadi pada ovarium secara acak. Pada beberapa wanita, ovulasi disertai oleh nyeri tengah siklus yang disebut mittelschmerz akibat ada cairan yang terbebas dari folikel yang meletup yang jatuh ke rongga abdomen dan merangsang terjadinya rangsang peritoneum. Perubahan hormonal tiba-tiba saat ovulasi dapat menyebabkan perdarahan ringan pada tengah siklus. Pada beberapa penelitian didapatkan peningkatan kemampuan penciuman perempuan saat ovulasi.

4. Stadium praementruum atau stadium sekresi.Pada stadium sekresi, tebal endometrium kira-kira tetap tetapi bentuk kelenjar

menjadi berliku dan mengeluarkan getah. Dalam endometrium sudah terjadi penimbunan glikogen dan kapur untuk makanan telur. Stadium sekresi ini berlangsung pada hari ke 14-28 dari haid hari pertama3. Setelah terjadi ovulasi, folikel yang sudah kehilangan ovum berubah menjadi korpus luteum di bawah pengaruh kelenjar hipofise. Korpus luteum menghasilkan progesteron dan tambahan estrogen untuk sekitar 2 minggu, setelah itu korpus luteum mati. Progesteron bertugas untuk menghasilkan lapisan yang cocok untuk implantasi embrio. Progesteron meningkatkan suhu basal sekitar 0,5- 10F. Bila fertilisasi terjadi, embrio akan mengalir ke dalam kavum uteri dan berimplantasi 6-12 hari setelah ovulasi. Segera setelah implantasi embrio memberikan sinyal pada sistem maternal. Sinyal awal berupa hCG. Sinyal ini berguna untuk mempertahankan korpus luteum agar dapat terus menghasilkan progesteron3. Bila tidak terjadi kehamilan, endometrium akan meluruh sehingga terjadilah menstruasi3,5. prostaglandin dihasilkan dari dinding uterus dan menyebabkan otot uterus kontraksi. Proses ini membantu untuk mengeluarkan darah dari uterus dari dinding rongga uterus. Proses ini juga menjelaskan bagaimana terjadinya nyeri saat haid.

I.2 Klasifikasi kelainan haid

Kelainan haid biasanya terjadi karena ketidak seimbangan hormon-hormon yang mengatur haid, namun dapat juga disebabkan oleh kondisi medis lainnya. Banyaknya perdarahan ditentukan oleh lebarnya pembukuh darah, banyaknya pembuluh darah yang terbuka, dan tekanan intravaskular. Lamanya pedarahan ditentukan oleh daya penyembuhan luka atau daya regenerasi. Daya regenerasi berkurang pada infeksi, mioma, polip dan pada karsinoma.

Kelainan Panjang Siklus

Amenorrhea (tidak ada periode haid)Definisi

22

Amenorrhea bukan merupakan penyakit namun merupakan gejala. Amenorrhe dapat terjadi pada menopouse, sebelum pubertas, dalam kehamilan dan dalam masa laktasi. Bila tidak menyusukan, haid datang ± 3 bulan post partum namun bila menyusukan, haid datang pada bulan ke-66. Amenorrhea dapat dibagi menjadi amenorrhea primer dan sekunder. Amenorrhe primer berarti seorang perempuan belum mengalami haid2 setelah usia 16 tahun tetapi telah terdapat tanda-tanda seks sekunder atau tidak terjadi haid sampai 14 tahun tanpa adanya tanda-tanda seks sekunder. Amenorrhea biasanya terjadi pada gadis dengan underweight atau pada aktivitas berat dimana cadangan lemak mempengaruhi untuk memacu pelepasan hormon. Amenorrhea sekunder berarti telah terjadi haid, tetapi haid terhenti untuk masa tiga siklus atau lebih dari enam bulan.

EtiologiAmenorrhea dapat terjadi akibat gangguan pada komponen yang berperan pada proses

haid. Komponen tersebut digambarkan dalam bagan sebagai berikut :o Kelainan Kompartemen I: Kelainan saluran uterus

1. Sindrom AshermanPada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. Keadaan ini terjadi akibat kuretase

postpartum berlebihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. Endometrium mungkin memiliki tekanan yang begitu besar. Pasien dengan asherman sindrom dapat mengalamai keluhan lain seperti dismenorrhea dan hypomenorrhea.

Pada masa lalu, asherman sindorm diobati dengan dilatasi dan kuretase untuk menghancurkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan histeroskopi dengan melisiskan adhesi dengan memotong dan membakar dengan hasil yang lebih baik dibanding kuretase yang tidak terarah. Setelah dilakukan histeroskopi, perlu dicegah terjadinya kembali perlengketan dengan memasang IUD. Dapat juga menggunakan folley kateter pediatrik dengan memasukan 3 cc dan baru dilepas setelah 7 hari.

2. Mullerian anomalyPada keadaan ini, vagina, servik dan uterus mungkin tidak ada. Atau pada keadaan

lain, uterus mungkin ada namun tidak terdapat rongga, atau terdapatnya rongga namun endometrium sangat sedikit. Penanganan pada pasien ini dilakukannya operasi dengan menggunakan teknik vecchietti atau teknik Frank untuk membentuk saluran vagina buatan. Penundaan operasi dapat menyebabkan terjadinya inflamasi.

3. Insensitivitas Androgen (testicular feminization)Insenitivitas androgen komplit didiagnosa bila didapatkan kanalis vagina namun tidak

didapatkan uterus. Pasien ini berupa pria pseudohermaprodit dimana ketentuan pria ditentukan dari adanya kromosom XY dan pasien memilliki testes. Pseudohermaprodit berarti genitalia berlawanan dengan gonad. Sehingga pada pasien ini secara fenotip tampak seperti wanita tapi tidak ditemukannya rambut pubis dan rambut ketiak. Pada pasien ini terdapat testosteron darah yang normal atau sedikit meningkat dan kenaikan LH.Pada insensitivitas androgen inkomplit (1:10 dibandingkan yang komplit), individu mendapat sedikit pengaruh androgen. Individu ini mungkin memiliki pembesaran klitoris, dan phallus mungkin ada. Rambut pubis dan ketiak ada dan terdapat pertumbuhan payudara.

o Kelainan Kompartemen II 1. Kelainan ovarium

Kelainan ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekunder. 30-40% amenorrhea primer mengalami kelainan perkembangan ovarium (Gonadal disgenesis). Pasien ini dapat terdiri dari pasien dengan kariotip 45X (50%), mosaik (25%), 46XX (25%). Wanita dengan gonadal disgenesis diseratai amenorrhea sekunder berhubungan dengan kariotip 46xx, mosaik, 47 xxx ,dan 45x.

2. Sindrom Turner

23

Pada sindrom ini terjadi kehilangan satu X. Kromososm X aktif dalam oosit untuk menghindari percepatan kematian folikel. Karena pada pasien ini terjadi kekurangan folikel, terjadi kekurangan hormon sex gonadal saat pubertas sehingga terjadi amenorrhea primer.

3. Kegagalan ovarium prematureSekitar 1% wanita akan mengalami hal ini sebelum usia 40 tahun. Hal ini juga terjadi

pada wanita dengan amenorrhea. Kegagalan ovarium yang prematur dapat disebabkan kelainan genetik dengan peningkatan kematian folikel. Dapat juga merupakan proses autoimun dimana folikel dihancurkan.

4. Efek radiasi dan kemoterapi.Efek radiasi tergantung dari umur dan dosis radiasi. Fungsi barium dapat kembali

setelah bertahun-tahun kemudian. Di lain pihak kerusakan tidak akan muncul hingga terjadinya kegagalan ovarium prematur. Ketika radiasi diberikan di luar pelvis, radiasi tidak memberikan resiko terjadinya kegagalan ovarium prematur. Gonad tidak dalam keadaan bahaya ketika di dapur menggunakan oven microwave yang berdaya penetrasi rendah.

o Kelainan Kompartemen III Gangguan pada kompartemen ini dapat berupa gangguan pada hipofise anterior.

Gangguan dapat berupa adanya tumor yang bersifat mendesak ataupun menghasilkan hormon yang membuat haid menjadi terganggu. Tumor mikroadenoma dapat diterapi dengan menggunakan agonis dopamin dimana dopamin dapat menghambat pelepasan prolaktin lebih lanjut sehingga pembesaran tumor hipofise dan prolaktinemia dapat dicegah. Operasi dapat dilakukan terutama bila tumor masih kecil. Namun angka rekurensi setelah operasi sangat besar lagipula struktur tumor sulit dibedakan dengan jaringan hipofise sehat sehingga operasi sering kali meninggalkan sisa. Pada makroadenoma dapat diberikan agonis dopamin terlebih dahulu untuk memperkecil ukuran tumor. Setelah operasi dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi namun radiasi ini dapat memicu terjadinya tumor di tempat lain pada otak.

o Kelainan Kompartemen IV Gangguan pada pasien ini disebabkan oleh gangguan mental yang secara tidak

langsung menyebabkan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti serotonin yang dapat menghambat lepasnya gonadotropin. Gangguan pada kompartemen ini dapat terjadi pada penderita anoreksia nervosa maupun atlet atau penari balet yang mengalami latihan dengan ketegangan. Amenorrhea dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit lain seperti penyakit kronis (TBC), penyakit metabolik seperti penyakit tiroid, pankreas dan glandula suprarenalis, kelainan gizi (obesitas dan underweight), kelainan hepar dan ginjal.

PatofisiologiAmenore primer dapat diakibatkan oleh tidak adanya uterus dan kelainan pada aksis

hipotalamus-hipofisis-ovarium. Hypogonadotropic amenorrhoea menunjukkan keadaan dimana terdapat sedikit sekali kadar FSH dan SH dalam serum. Akibatnya, ketidak adekuatan hormon ini menyebabkan kegagalan stimulus terhadap ovarium untuk melepaskan estrogen dan progesteron. Kegagalan pembentukan estrogen dan progesteron akan menyebabkan tidak menebalnya endometrium karena tidak ada yang merasang. Terjadilah amenore. Hal iniadalah tipe keterlambatan pubertas karena disfungsi hipotalamus atau hipofosis anterior,seperti adenoma pitiutari. Hypergonadotropic amenorrhoea merupakan salah satu penyebab amenore primer. Hypergonadotropic amenorrhoea adalah kondisi dimnana terdapat kadar FSH dan LH yangcukup untuk menstimulasi ovarium tetapi ovarium tidak mampu menghasilkan estrogen dan progesteron. Hal ini menandakan bahwa ovarium atau gonad tidak berespon terhadap rangsangan FSH dan LH dari hipofisis anterior. Disgenesis gonad atau prematur menopause adalah penyebab yang mungkin. Pada tes kromosom seorang individu yang masih muda dapat menunjukkan adanya hypergonadotropic amenorrhoea. Disgenesis gonad menyebabkan seorang wanita tidak pernah mengalami menstrausi dan tidak

24

memiliki tanda seks sekunder.Hal ini dikarenakan gonad ( oavarium ) tidak berkembang dan hanya berbentuk kumpulan jaringan pengikat.Amenore sekunder disebabkan oleh faktor lain di luar fungsi hipotalamus-hipofosis-ovarium. Hal ini berarti bahwa aksis hipotalamus-hipofosis-ovarium dapat bekerja secarafungsional. Amenore yang terjadi mungkin saja disebabkan oleh adanya obstruksi terhadapaliran darah yang akan keluar uterus, atau bisa juga karena adanya abnormalitas regulasiovarium sperti kelebihan androgen yang menyebabkan polycystic ovary syndrome.

Pengelolaan & prognosaPengelolaan pada pasien ini tergantung dengan penyebab. Bila penyebab adalah

kelainan genetik, prognosa kesembuhan buruk. Menurut beberapa penelitian, dapat dilakukan terapi sulih hormon, namun fertilitas belum tentu dapat dipertahankan.

KomplikasiKomplikasi yang paling ditakutkan dari amenorrhea adalah infertilitas. Komplikasi

lainnya adalah tidak percaya dirinya penderita sehingga dapat menggangu kompartemen IV dan terjadilah lingkaran setan terjadinya amenorrhea. Komplikasi lainnya munculnya gejala-gejala lain akibat insufisiensi hormon seperti osteoporosis.

Langkah-langkah diagnosa bila ditemukan amenorrheaYang harus dilakukan adalah lakukan pemeriksaan TSH karena pada keadaan

hipotroid terjadi penurunan dopamin sehingga merangsang pelepasan TRH. TRH merangsang hipofise anterior untuk menghasilkan prolaktin dimana prolaktin akan menghambat pelepasan GnRH. Namun pada satu waktu, saat hipofise anterior terangsang secara kronik, hipofise anterior dapat membesar sehingga meningkatkan sekresi GnRH dan menyebabkan terjadinya pematangan folikel yang terburu-buru sehingga terjadi kegagalan ovarium prematur. Sehingga harus diwaspadai bila terjadi suatu tanda-tanda hipotiroid, amenorrhea dan galaktorrhea.

Keadaan amenorrhea yang disertai keadaan galaktorrhea dapat juga terjadi pada sindrom chiari-Frommel yang terjadi setelah kehamilan dan merupakan amenorrhea laktasi yang berkepanjangan. Diduga keadaan ini disebabkan oleh inhibisi dari faktor imhibisi prolaktin dari hipofise. Pada sindrom Forbes-Albright terdapat adenoma chromopob dimana banyak dihasilkan prolaktin. Pada sindrom Ahoemada del-Costello tidak terdapat hubungan antara kehamilan dengan tumor hipofise. Sindrom ini diduga akibat obat-obatan seperti kontrasepsi dan fenotiazin. Pasien juga seharusnya dilakukan progesteron challenge. Bila dengan pemberian progesteron lalu dilakukan withdrawl terjadi haid, maka dipastikan amenorrhea disebabkan anovulasi. Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah pemberian progesterone. Perlu juga diberikan preparat estrogen bila dengan pemberian progesteron tidak menghasilkan haid untuk mencari apakah penyebab terjadinya amenorrhea akibat kurangnya estrogen. Bila dengan langkah-langkah di atas tidak didapatkan hasil yang memuaskan, lakukan pemeriksaan FSH dan LH untuk mencari apakah penyebab amenorrhea ada pada kompartemen III

Amenorrhea pada atlet dengan latihan berlebih. Saat dilakukan latihan berlebih, dibutuhkan kalori yang banyak sehingga cadangan kolesterol tubuh habis dan bahan untuk pembentukan hormon steroid seksual (estrogen & progesteron) tidak tercukupi. Pada keadaan tersebut juga terjadi pemecahan estrogen berlebih untuk mencukupi kebutuhan bahan bakar dan terjadilah defisiensi estrogen dan progeteron yang memicu terjadinya amenorrhea. Pada keadaan latihan berlebih banyak dihasilkan endorpin yang merupakan derifat morfin. Endorpin menyebabkan penurunan GnRH sehingga estrogen dan progesteron menurun. Pada

25

keadaan stress berlebih, corticotropin releasing hormon dilepaskan, pada peningkatan CRH, terjadi peningkatan opoid yang dapat menekan pemebentukan GnRH.

Oligomenorrhea

DefinisiOligomenorrhea disebut juga sebagai haid jarang atau siklus panjang. Oligomenorrhea

terjadi bila siklus lebih dari 35 hari. Darah haid biasanya berkurang.

EtiologiOligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan

kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofise-hipotalamus, dan menopouse atau sebab sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih. Oligomenorrhea sering terdapat pada wanita astenis. Dapat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik dimana pada keadaan ini dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara pada wanita normal. Oligomenorrhea dapat juga terjadi pada stress fisik dan emosional, penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan nutrisi buruk. Oligomenorrhe dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal pubertas. Oligomenorrhea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium folikular, perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium tersebut. Bila siklus tiba-tiba memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh penyakit.

GejalaGejala oligomenorrhea terdiri dari periode menstruasi yang lebih panjang dari 35 hari

dimana hanya didapatkan 4-9 periode dalam 1 tahun. Beberapa wanita dengan oligomenorrhea mungkin sulit hamil. Bila kadar estrogen yang menjadi penyebab, wanita tersebut mungkin mengalami osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. Wanita tersebut juga memiliki resiko besar untuk mengalami kanker uterus.

PengobatanPengobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab. Pada oligomenorrhea

dengan anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan terapi. Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki keadaan oligomenorrhea. Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB untuk memperbaiki ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik juga sering diterapi dengan hormonal. Bila gejala terjadi akibat adanya tumor, operasi mungkin diperlukan. Pengobatan alternatif lainnya dapat menggunakan akupuntur atau ramuan herbal.

KomplikasiKomplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya fertilitas dan stress

emosional pada penderita sehingga dapat meperburuk terjadinya kelainan haid lebih lanjut. Prognosa akan buruk bila oligomenorrhea mengarah pada infertilitas atau tanda dari keganasan.

PolimenorrheaDefinisi

Polimenorrhea adalah kelainan haid dimana siklus kurang dari 21 hari dan menurut literatur lain siklus lebih pendek dari 25 hari.Etiologi

26

Bila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau kedua stadium memendek. Yang paling sering dijumpai adalah pemendekan stadium proliferasi. Bila siklus lebih pendek dari 21 hari kemungkinan melibatkan stadium sekresi juga dan hal ini menyebabkan infertilitas.

Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium sekresi karena korpus luteum lekas mati. Hal ini sering terjadi pada disfungsi ovarium saat klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti TBC.Terapi

Keadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal. Stadium proliferasi dapat diperpanjang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanjang dengan kombinasi estrogen-progesteron.

MetrorrhagiaMetrorrhagia adalah perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan

haid6 namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak. Metrorrhagia dapat disebabkan oleh kehamilan seperti abortus ataupun kehamilan ektopik6 dan dapat juga disebabkan oleh faktor luar kehamilan seperti ovulasi, polip endometrium dan karsinoma serviks. Akhir-akhir ini, estrogen eksogen menjadi penyebab tersering metrorrhagia11. Terapi yang diberikan tergantung etiologi.

Kelainan Jumlah Darah Haid

MenorrhagiaDefinisi

Menorrhagia adalah pengeluaran darah haid yang terlalu banyak dan biasanya disertai dengan pada siklus yang teratur. Menorrhagia biasanya berhubungan dengan nocturrhagia yaitu suatu keadaan dimana menstruasi mempengaruhi pola tidur wanita dimana waita harus mengganti pembalut pada tengah malam. Menorrhagia juga berhubungan dengan kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obat-obatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang selama haid.

EtiologiEtiologi menorrhagia dikelompokan dalam 4 kategori yaitu, 

1. Gangguan pembekuan, Walaupun keadaan perdarahan tertentu seperti ITP dan penyakit von willebrands berhubungan dengan peningkatan menorrhagia, namun efek kelainan pembekuan terhadap individu bervariasi. Pada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah berhubungan dengan jumlah trombosit selama haid. Splenektomi terbukti menurunkan kehilangan darah.

2. disfunctional uterine bleeding (DUB)Pada dasarnya peluruhan saat haid bersifat self limited karena haid berlangsung secara

simultan di seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk oleh estrogen dan progesterone normal bersifat stabil. Pada DUB, keadaan ini sering terganggu.

DUB dapat terjadi disertai ovulasi maupun anovulasi. Pada keadaan terjadinya ovulasi, perdarahan bersifat lebih banyak dan siklik hampir sesuai dengan siklus haid. Pada keadaan anovulasi, perdarahan bersifat namun dengan siklus yang tidak teratur sehingga sering disebut menometrorrhagia. DUB dapat disebabkan estrogen withdrawl bleeding, progesteron withdrawl bleeding, estrogen breakthrough bleeding, progesterone breakthrough bleeding4,Estrogen withdrawl bleeding terjadi pada keadaan setelah ooparektomi bilateral, radiasi folikel yang matur atau penghentian tiba-tiba obat-obatan yang mengandung estrogen.

27

Estrogen breakthrough bleeding menyebabkan lapisan endometrium menjadi semakin menebal namun akhirnya runtuh karena kurang sempurnanya struktur endometrium karena tidak sebandingnya jumlah progesterone yang ada disbanding jumlah estrogen. Perdarahan biasanya bersifat spotting. Estrogen breakthrough bleeding yang berkelanjutan mengacu pada keadaan amenorrhea namun secara tiba-tiba dapat mengakibatkan perdarahan yang banyak.

Progesteron withdrawl bleeding terjadi bila korpus luteum dihilangkan. Progesteron withdrawl bleeding hanya akan terjadi bila diawali proliferasi endometrium yang diatur oleh estrogen. Namun bila kadar estrogen meningkat 10-20 kali lipat, progesteron withdrawl bleeding tidak akan terjadi.

Progesterone breakthrough bleeding terjadi bila kadar progesterone melebihi keseimbangan dengan estrogen. Dinding endometrium yang menebal akan meluruh sedikit demi sedikit akibat struktur yang tidak kuat. Hal ini terjadi saat menggunakan pil kontrasepsi dalam jangka waktu lama.

Pada keadaan progesteron withdrawl bleeding dan estrogen breakthrough bleeding diberikan terapi progesteron sehingga tercapai keseimbangan jumlah progesterone-estrogen. Progesterone bersifat antiestrogen dimana menstimulasi perubahan estradiol menjadi estron sulfat yaitu bentuk tidak aktif estrogen. Progesterone juga menghambat pembentukan reseptor estrogen. Estrogen juga mencegah transkripsi onkogen yang dimediasi oleh estrogen.Pada oligomenorrhea (estrogen breakthrough bleeding) preparat progesterone yang digunakan adalah medroxypogesteronaseta, 5-10 mg/hari selama 10 hari. Pada menorrhagia (estrogen breakthrough bleeding yang berlangsung lama dan progesteron withdrawl bleeding) progestin digunakan selama 10 hari hingga 2 minggu untuk menstabilkan dinding endometrium lalu dihentikan secara tiba-tiba dengan maksud mengikis semua dinding endometrium dan bersifat kuretase alami.

Terapi estrogen diberikan pada Estrogen withdrawl bleeding dan progesterone breakthrough bleeding untuk memperkuat stroma tempat kelenjar yang hiperplasia karena dirangsang progesterone. Pada keadaan ini diberikan 25 mg estrogen terkonjugasi secara intra vena tiap 4 jam hingga perdarahan berhenti atau selama 24 jam untuk menghindari terbentuknya trombus pada kapiler uterus. Semua terapi estrogen harus diikuti terapi progesteron dan withdrawl bleeding.

Dapat juga diberikan anti prostaglandin untuk vasokontriksi darah sehingga perdarahan dapat berhenti. Desmopresin asetat (analog sintetik dari arginin vasopresin) digunakan untuk mengobati DUB pada pasien gangguan pembekuan terutama pada penyakit von willebrand’s dan dapat diberikan intranasal maupun intravena. Pengobatan dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan faktor von willebrands yang berlangsung sekitar 8 jam.

3. Gangguan pada organ dalam pelvisMenorrrhagia biasanya berhubungan dengan fibroid pada uterus, adenommiosis,

infeksi pelvis, polips endometrial, dan adanya benda asing seperti IUD. Wanita dengan perdarahan haid melebihi 200 cc 50% mengalami fibroid. 40% pasien dengan adenomiosis mengalami perdarahan haid melebihi 80cc13. Menorrhagia pada retrofleksi disebabkan karena bendungan pada vena uterus sedangkan pada mioma uteri, menorrhagia disebabkan oleh kontraksi otot yang kurang kuat, permukaan endometrium yang luas dan bendungan vena uterus.

4. Gangguan medis lainnyaGangguan medis lainnya yang dapat menyebabkan menorrhea diantaranya hipotiroid

dan sindrom cushing, patifisiologi terjadinya belum diketahui dengan pasti. Dapat juga terjadi pada hipertensi, dekompsatio cordis dan infeksi dimana dapat menurunkan kualitas pembuluh darah. Menorrhagia dapat terjadi pada orang asthenia dan yang baru sembuh dari penyakit berat karena menyebabkan kualitas miometrium yang jelek.

28

TerapiTerapi menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki anak,

ukuran uterus keseluruhan, dan ada tidaknya fibroid atau polip. Spektrum pengobatannya sangat luas mulai dari pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi invasif minimal seperti pengangkatan dinding endometrium (endomiometrial resection atau EMR), polip (polipektomi), atau fibroid (miomektomi) dan histerektomi (pada kasus yang refrakter). Dapat juga digunakan herbal yarrow, nettle’s purse, agrimony, ramuan cina, ladies mantle, vervain dan raspbery merah yang diperkirakan dapat memperkuat uterus. Vitex juga dianjurkan untuk mengobati menorrhea dan sindrom pre-mentrual. Dianjurkan juga pemberian suplemen besi untuk mengganti besi yang hilang melalui perdarahan. Vitamin yang diberikan adalah vitamin A karena wanita dengan lehilangan darah hebat biasanya mengalami penurunan kadar vitamin A dan K yang dibutuhkan untuk pembekuan darah. Vitamin C, zinc dan bioflavinoids dibutuhkan untuk memperkuat vena dan kapiler.

PrognosisPrognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal.

Hipomenorrhea (kriptomenorrhea)

DefinisiSuatu keadaan dimana perdarahan haid lebih pendek atau lebih kurang dari biasanya.

Lama perdarahan : Secara normal haid sudah terhenti dalam 7 hari. Kalau haid lebih lama dari 7 hari maka daya regenerasi selaput lendir kurang. Misal pada endometritis, mioma.

Etiologi• Setelah dilakukan miomektomi/ gangguan endokrin• kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang gizi, penyakit menahun maupun gangguan hormonal.

PatofisiologiDapat diakibatkan oleh Asherman’s syndrome, kekurangan lemak tubuh untuk

membuat hormon steroid, dan faktor psikogenik

Manifestasi klinisWaktu haid singkat, jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc), kadang-kadang hanya

berupa spotting.

DismenorrheaDefinisi

Dismenorrhea adalah nyeri sewaktu haid ke6,7,12,13. Dismenorrhea terdiri dari gejala yang kompleks berupa kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki dan biasanya disertai gejala gastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan umum.

KlasifikasiDismenorrhea primer (idiopatik)

Dismenorrhea primer adalah dismenorrhea yang mulai terasa sejak menarche dan tidak ditemukan kelainan dari alat kandungan atau organ lainnya2. Dismenorrhea primer terjadi pada 90% wanita dan biasanya terasa setelah mereka menarche dan berlanjut hingga usia pertengahan 20-an atau hingga mereka memiliki anak. Sekitar 10% penderita dismenorrhea primer tidak dapat mengikuti kegiatan sehari-hari. Gejala nya mulai terasa pada

29

1 atau 2 hari sebelum haid dan berakhir setelah haid dimulai. Biasanya nyeri berakhir setelah diberi kompres panas atau oleh pemberian analgesic. Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu hiperaktivitas uterus, endotelin, prostaglandin, vasopressin dan kerusakan saraf perifer.

Hiperaktivitas uterus berhubungan dengan aliran darah uterus. Hiperaktivitas uterus terjadi pada endometriosis dan adenomiosis. Uterus yang berkontraksi menyebabkan “angina” sehingga terjadilah nyeri. Endotelin adalah uterotonin poten pada uterus yang tidak hamil. Endotelin berperan menginduksi kontraksi otot polos pada perbatasan dengan kelenjar endometrium. Tempat yang paling banyak mengandung ikatan endotelin adala epitel kelenjar pada tempat tersebut. Endotelin tersebut dapat menginduksi pelepasan PGF2α dan menginduksi kelenjar lainnya untuk menghasilkan endorpin lainnya (parakrin). Iskemi yang terjadi akibat kontraksi selanjutnya merangsang pelepasan endorpin dan PGF2α sehingga akan menyebabkan disperistaltis lebih lanjut.

Endometrium wanita dengan dismenorrhea menghasilkan PGF2α lebih banyak daripada wanita normal. PGF2α adalah oksitoksi dan vasokonstriktor yang poten yang bila diberikan pada uterus akan menghasilkan nyeri dan mengakibatkan pengeluaran darah haid. Alasan mengapa PGF2α lebih tinggi pada wanita tertentu belum diketahui dengan pasti. Pada beberapa wanita, prostaglandin dapat mengakibatkan otot polos dalam sistem gastrointestinal berkontraksi sehingga menyebabkan mual, muntah dan diare.

Vasopresin merupakan vasokonstriktor yang menstimulasi miometrium berkontraksi. Pada hari pertama menstruasi,kadar vasopresin meningkat pada wanita dengan dismenorrhea.

Kerusakan saraf perifer pada miometrium dan serviks oleh persalinan. Hal ini menjelaskan mengapa pada wanita yang telah melahirkan dismenorrhea dapat berkurang.

Dismenorrhea sekunderDismenorrhea sekunder biasanya terjadi kemudian setelah menarche. Biasanya

disebabkan hal lain. Nyeri biasanya bersifat regular pada setiap haid namun berlangsung lebih lama dan bisa berlangsung selama siklus. Nyeri mungkin nyeri pada salah satu sisi abdomen.

Dismenorrhea sekunder dapat disebabkan oleh endometriosis dimana jaringan uterus tumbuh di luar uterus dan ini dapat terjadi pada wanita tua maupun muda. Implan ini masih bereaksi terhadap estrogen dan progesteron sehingga dapat meluruh sat haid. Hasil peluruhan bila jatuh ke dalam rongga abdomen dan merangsang peritoneum akan menghasilkan nyeri. Endometriosis ditemukan pada 10-15% wanita usia 25-33 tahun. Dismenorrhea sekunder dapat juga disebabkan fibroid, penyakit radang panggul; IUD; tumor pada tuba fallopi, usus atau vesika urinaria; polip uteri; inflmatory bowel desease; skar atau perlengketan akibat operasi sebelumnya dan adenomiosis yaitu suatu keadaan dimana endometrium tumbuh menembus myometrium

TerapiDismenorrhea primer biasanya diobati oleh NSAID seperti ibuprofen dan naproxen

yang dapat mengurangi nyeri pada 64% penderita dissmenorrhea primer. Pil kontrasepsi menghilangkan nyeri dan gejala lainnya pada 90% penderita dengan menekan ovulasi dan jumlah perdarahan. Terapi ini membutuhkan waktu 3 siklus untuk menghilangkan gejala. Kompres panas juga dapat mengurangi nyeri.

30

WOC PMS (PRE MENSTRUAL SINDROM)

31

Prolaktin ↑

Estrogen ↑ dan progesteron↓

Proses kimia tubuh terganggu

Metabolism vit.B6 (anti depresi)

terganggu

MK: gangguan integritas kulit

Deficit vit. B6

Produksi serotonin terganggu

Serotonin ↓ depresi

Pre menstrual sindrom

Kelemahan umum Nyeri payudara acne Mood labil

MK: intoleransi aktivitas

MK: nyeri

Neurotransmitter otak terganggu

Gangguan metabolism prostaglandin

Gamma linoleic acid (GLA) ↓

MK: ansietas

II. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PERBEDAAN HAID DENGAN ISTIHADHAH

II.1 Istihadhah

a. Makna Istihadhah Istihadhah ialah keluarnya darah terus menerus pada seorang wanita tanpa henti sama

sekali atau berhenti sebentar sehari atau dua hari dalam sebulan. 

b. Kondisi wanita mustahadhah

1. Sebelum mengalami istihadhah, dia mempunyai haid yang jelas waktunya. Dalam kodisi ini hendaklah dia berpedoman kepada jadwal haidnya yang telah diketahui sebelumnya. Maka pada masa itu dihitung sebagai haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid. Adapun selain masa tersebut merupakan istihadhah yang berlaku baginya hukum-hukum istihadhah.

Misalnya, seorang wanita biasanya haid selama enam hari pada setiap awal bulan, tiba-tiba mengalami istihadhah dan darahnya keluar terus menerus. Maka masa haidnya dihitung enam hari pada setiap awal bulan, sedang selainnya merupakan istihadhah. Berdasarkan hadits Aisyah bahwa Fatimah binti Abi Hubaisy bertanya kepada Nabi saw, 

ق�د�ر� : �ة� الص�ال د�ع ي �ك ن� و�ل ق� ع ر� ذ�ل ك� ن� إ � ال ق�ال� ؟ �ة� الص�ال �د�ع� �ف�أ أ �ط�ه�ر

� أ � ف�ال ��ح�اض ت س�� أ (ي ن إ الله و�ل� �س ر� �ا ي

و�ص�ل(ي ل ي �س اغ�ت �م� ث �ه�ا ف ي �ن� �ض ي ي �ح ت �ت �ن ك ي �ت ال �ام� �ي  . األ

“Ya Rasulullah, sungguh aku mengalami istihadhah maka tidak pernah suci, apakah aku meninggalkan shalat?” Nabi saw menjawab, “Tidak, itu adalah darah penyakit. Namun tinggalkanlah shalat sebanyak hari yang biasanya kamu haid sebelum itu, kemudian mandilah dan lakukan shalat.” (HR. Al-Bukhari).

2. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya sebelum mengalami istihadhah, karena istihadhah tersebut terus menerus terjadi padanya mulai dari saat pertama kali dia mendapatkan darah. Dalam kondisi ini hendaknya dia melakukan tamyiz (pembedaan), seperti jika darahnya berwarna hitam, atau kental, atau berbau maka yang terjadi adalah haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid. Dan jika tidak demikian, yang terjadi adalah istihadhah dan berlaku baginya hukum-hukum istihadhah.

Misalnya, seorang wanita pada saat pertama kali mendapat darah dan darah itu keluar terus menerus, akan tetapi ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya berwarna hitam kemudian setelah itu berwarna merah, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya kental kemudian setelah itu encer, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan berbau darah haid tetapi setelah itu tidak berbau. Maka haidnya yaitu darah yang berwarna hitam (pada kasus pertama), darah kental (pada kasus kedua) dan darah yang berbau (pada kasus ketiga). Sedangkan selain hal tersebut, dianggap sebagai darah istihadhah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy: 

�و�ض�ئ ي ف�ت اآلخ�ر� �ان� ك ذ�ا ف�إ �ة الص�ال ع�ن م�س ك ي� ف�أ ك� ذ�ل �ان� ك ذ�ا ف�إ �ف �ع�ر� ي �و�د س�

� أ ��ه ن ف�إ �ض�ة ي الح� �د�م �ان� ك ذ�ا إق� ع ر� ه�و� �م�ا ن ف�إ  . و�ص�ل(ي

32

“Darah haid yaitu apabila berwarna hitam yang dapat diketahui. Jika demikian maka tinggalkan shalat. Tetapi jika selainnya maka berwudhulah dan lakukan shalat karena itu darah penyakit.” (HR. Abu Dawud, an-Nasa`Abu dan dinyatakan shahih oleh Ibnu Hibban dan al-Hakim). 

3. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya dan tidak bisa dibedakan secara tepat darahnya. Seperti jika istihadhah yang dialaminya terjadi terus menerus mulai dari saat pertama kali melihat darah sementara darahnya memiliki satu sifat saja atau berubah-ubah dan tidak mungkin dianggap sebagai darah haid. Dalam kondisi ini, hendaklah ia mengambil kebiasaan kaum wanita pada umumnya. Maka masa haidnya adalah enam atau tujuh hari pada setiap bulan dihitung mulai dari saat pertama kali mendapati darah. Sedang selebihnya merupakan istihadhah. 

Misalnya seorang wanita saat pertama kali melihat darah pada tanggal lima dan darah itu keluar terus menerus tanpa dapat dibedakan secara tepat mana yang darah haid baik melalui warna ataupun dengan cara lain. Maka haidnya pada setiap bulan dihitung selama enam hari atau tujuh hari dimulai dari tanggal lima tersebut.

Hal ini berdasarkan hadits Hamnah binti Jahsy bahwa ia berkata kepada Nabi saw, “Ya Rasulullah, sungguh aku sedang mengalami istihadhah yang deras sekali. Lalu bagaimana pendapatmu tentangnya karena ia telah menghalangiku shalat dan berpuasa?” Beliau bersabda, “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas dengan meletakkannya pada farji, karena hal itu dapat menyerap darah.” Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi saw pun bersabda, “Ini hanyalah salah satu usikan setan. Maka hitunglah haidmu enam atau tujuh hari menurut ilmu Allah Taala, lalu mandilah sampai kamu merasa telah bersih dan suci, kemudian shalatlah selama 24 atau 23 hari, dan puasalah.” (HR. Ahmad, Abu Dawud dan at-Tirmidzi. Menurut Ahmad dan at-Tirmidzi hadits ini shahih, sedang menurut al-Bukhari hasan). 

c. Hukum-hukum istihadhah

Dari penjelasan terdahulu, dapat kita mengerti kapan darah itu sebagai darah haid dan kapan sebagai darah istihadhah. Jika yang terjadi adalah darah haid maka berlaku baginya hukum-hukum haid, sedangkan jika yang terjadi darah istihadhah maka yang berlaku pun hukum-hukum istihadhah. 

Hukum-hukum haid yang penting telah dijelaskan di muka. Adapun hukum-hukum istihadhah seperti halnya hukum-hukum keadaan suci. Tidak ada perbedaan antara wanita mustahdhah dan wanita suci, kecuali dalam hal-hal berikut:1. Wanita mustahdhah wajib berwudhu setiap kali hendak shalat. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy. 

Gة� ص�ال �ل( ك ل ي �و�ض�ئ ت �م�  . ث

“Kemudian berwudhulah kamu setiap kali hendak shalat.” (Hr. Al-Bukhari)

Hal itu memberikan pemahaman bahwa wanita mustahadhah tidak berwudhu untuk shalat yang telah tertentu waktunya kecuali jika telah masuk waktunya. Sedangkan shalat yang tidak tertentu waktunya, maka ia berwudhu pada saat hendak melakukannya.

33

2. Ketika hendak berwudhu, membersihkan sisa-sisa darah dan melekatkan kain dengan kapas (atau pembalut) pada farjinya untuk mencegah keluarnya darah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Hamnah. “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas, karena hal itu dapat menyerap darah.” Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi bersabda, “Gunakan kain.” Kata Hamnah, “Darahnya masih banyak pula.” Nabi pun bersabda, “Maka pakailah penahan.” 

Kalaupun masih ada darah yang keluar setelah tindakan tersebut, maka tidak apa-apa hukumnya. Karena sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy: 

�ر الح�ص ي ع�ل�ى �الد�م ق�ط�ر� ن� و�إ ص�ل(ي �م� ث Gة� ص�ال �ل( ك ل ي �و�ض�ئ و�ت ل ي �س اغ�ت �م� ث Kض ك ي �ح� ت �ام� �ي أ �ة� الص�ال ي ب �ن ت ج� ا. 

“Tinggalkan shalat selama hari-hari haidmu, kemudian mandilah dan berwudhulah untuk setiap kali shalat, lalu shalatlah meskipun darah menetes di atas alas.” (HR. Ahmad dan Ibnu Majah). 

3. Jima’ (senggama). Para ulama berbeda pendapat tentang kebolehannya pada kondisi bila ditinggalkan tidak dikhawatirkan menyebabkan zina. Yang benar adalah boleh secara mutlak. Karena ada banyak wanita, mencapai sepuluh atau lebih, mengalami istihadhah pada zaman nabi, sementara Allah dan rasulNya tidak melarang jima’ dengan mereka. FirmanNya, 

“Hendaknya kamu menjauhkan diri dari wanita di waktu haid…” (Al-Baqarah: 222). 

Ayat ini menunjukkan bahwa di luar keadaan haid, suami tidak wajib menjauhkan diri dari sitri. Kalaupun shalat saja boleh dilakukan wanita mustahadhah maka jima’ pun tentu lebih boleh. Dan tidak benar jima’ wanita mustahadhah dikiaskan dengan jima’ wanita haid, karena keduanya tidak sama, bahkan menurut pendapat para ulama yang menyatakan haram. Sebab, mengkiaskan sesuatu dengan hal yang berbeda adalah tidak sah.

(Rujukan: Darah kebiasaan wanita, Syaikh Muhammad bin Shaleh al-Utsaimin).

II.2 Haid (Menstruasi)

Yaitu darah yang keluar dari seorang wanita secara alami, tanpa suatu sebab dan pada waktu-waktu tertentu.1. Usia wanita yang mengalami haid tidak tertentu, kapan seorang wanita melihat pada

dirinya darah haid maka ia telah dianggap haid, walaupun belum berusia 9 tahun atau berusia di atas 50 tahun.

2. Batas minimal dan maksimal masa haid tidak tentu, kapan seorang wanita melihat darah kebiasaan tersebut bukan karena luka dan sebagainya maka darah itu adalah darah haid tanpa diukur dengan masa tertentu. Kecuali jika haid itu berlanjut dan tidak berhenti atau berhenti dalam waktu singkat itu disebut istihadhah.

3. Haid itu akan berhenti dengan keluarnya lender putih yaitu cairan wanita, maka terdapat dua kemungkinan ; bila itu terjadi dalam masa haid dan ia menganggapnya sebagai daraah haid yang ia kenal, maka itu berarti darah haid, dan bila terjadi diluar kebiasaan waktu haid dan ia tidak menganggapnya sebagai darah haid yang ia kenal,

34

maka darah itu tidak ada hukumnya karena termasuk sesuatu yang sedikit (yang dimaafkan).

3.3 Tata Cara Bersuci Dari Haid Dan Junub

Cara mandi bagi wanita yang sudah selesai haidnya atau telah berjunub adalah sama dengan cara laki-laki mandi junub, hanya bagi wanita tidak wajib atasnya melepas ikatan atau kepangan (jalinan) rambutnya, sebagaimana dijelaskan dalam hadits Ummu Salamah ra. berikut ini: "Seorang wanita berkata kepada Rasulullah SAW: "Sesungguhnya aku adalah orang yang mengikat rambut kepalaku. Apakah aku (harus) membuka ikatan rambut ku untuk mandi janabat." Rasulullah menjawab: "Sungguh cukup bagimu menuang mengguyur) atas kepalamu tiga tuangan dengan air kemudian engkau siram seluruh badanmu, maka sungguh dengan berbuat demikian) engkau telah bersuci." {HR. Muslim, Ahmad, dan Tirmidzi dan dia berkata hadits ini adalah hasan shahih). Dalam riwayat lain hadits ini dari jalan Abdurrazaq dengan lafadz: "Apakah aku harus (harus) melepaskannya (ikatan rambutku) untuk mandi janabat?" disunahkan bagi wanita apabila mandi dari haid atau nifas memakai kapas yang ditaruh padanya minyak wangi lalu digunakan untuk membersihkan bekas darah agar tidak meninggalkan bau.

Tidaklah mandi haid atau junub dinamakan mandi syari, kecuali dengan dua hal:

1. Niat, karena dengan niat terbedakan dari kebiasan dengan ibadah, dalilnya hadits Umar bin Khaththab radhiallahu anhu: "bahwasanya Rasulullah shallallahu alaihi wasallam bersabda: "Sesungguhnya amalan itu tergantung dari niatnya."{HR. Al-Jamaah}Maknanya adalah bahwasanya sahnya amalan itu dengan niat, amal tanpa niat tidak dianggap syari. Yang perlu diingat bahwa niat adalah amalan hati bukan amalan lisan, jadi tidak perlu diucapkan.

1. Membersihkan seluruh anggota badan (mandi) dalam mengamalkan firman Allah SWT: "Dan apabila kalian junub maka mandilah. {Al-Maidah :6}

Dan juga firman Allah SWT: "Mereka bertanya kepadamu tentang haid , katakanlah haid itu kotoran yang menyakitkan) maka dari itu jauhkanlah diri kalian dari wanita (istri) yang sedang haiddan janganlah engkau mendekati mereka, sampai mereka bersuci (mandi)." {Al-Baqarah : 222}

Adapun tata cara mandi yang disunnahkan oleh Rasulullah shallallahu alaihi wasallam adalah1. mencuci kedua tangan sekali, dua kali atau tiga kali.2. lalu mencuci kemaluan dengan tangan kiri, setelah itu tangan bekas menggsok kemaluan

tersebut digosokan ke bumi.3. kemudian berwudhu seperti wudhunyaorang yang mau shalat. Boleh mengakhirkan kedua

kaki (dalam berwudhu tidak mencuci kaki)sampai mandi selesaibaru kemudian mencuci kedua kaki.

4. membasahi kepala sampai pangkal rambutdengan menyela-nyelanya dengan jari-jemari.5. setelah itu menuangkan air di atas kepala sebanyak tiga kali.6. kemudian menyiram seluruh tubuh, dimulai dengan bagian kanan tubuh lalu bagian kiri

sambil membersihkan kedua ketiak, telinga bagian dalam, pusar dan jari jemari kaki serta menggosok bagian tubuh yang mungkin digosok.

35

7. selesai mandi, mencuci kedua kaki bagi yang mengakhirkannya (tidak mencucinya tatkala berwudhu)

8. membersihkan/mengeringkan air yang ada di badan dengan tangan (dan boleh dengan handuk atau lainnya)

36

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba, IBG. 1999. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta: Arcan.

Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Bidan. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta; Media Aesculapius.

Sarwono. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

http://www.scribd.com/

Buku Anatomi Klinis

37