Morning report

Identitas Nama : Sdr. Muchsan Umur : 24 tahunAlamat: Jl. Sawunggaling 6, RT1/RW1 Jemundo, kec. Taman Sidoarjo.Agama: Islam Suku: Jawa Pekerjaan: Tidak bekerjaTanggal MRS: 18 November 2014

Heteroanamnesa (Ibu kandung dan kakak perempuan, tinggal serumah)KUNgamuk-NgamukRPSPasien dibawa ke IGD RSJ Menur Surabaya oleh ibu dan kakak perempuannya karena ngamuk-ngamuk. Pasien ngamuk-ngamuk sudah sejak 2 hari yang lalu. Pasien ngamuk- ngamuk tanpa aa alasan yang jelas ke ibu, bapak, saudara dan semua kerabat pasien. Padahal sebelumnya pasien hanya mengamuk ke orang lain.

Pasien mengamuk dengan melempar benda- benda di rumah seperti piring, gelas dan alat alat dapur lainnya. Pasien juga sempat mengancam orang- orang rumah dengan pisau bahkan sempat menginjak kakak perempuannya.

Gejala tambahanSebelum ngamuk, pasien sempat terlihat bingung. Pasien hanya mondar-mandir didalam rumah hanya dengan menggunakan kolor dan seketika pasien langsung marah-marah dengan berkata- kata kasar dan mengamuk.

Tahun 2012, pasien mulai berperilaku tidak seperti biasa dan marah- marah tanpa sebab yang jelas kepada tetangga. Sering berkata- kata kasar sambil membawa benda-benda tajam dan mengancam akan membunuh. Kemudian oleh ibu pasien dibawa ke RS Sidoarjo yang kemudian dirujuk ke RSJ Menur Surabaya. Pasien di MRS kan selama 1 bulan dan dipulangkan. Menurut penjelasan dr yang merawat di RSJ Menur, pasien dinyatakan menggunakan obat- obatan terlarang (ibu px tidak mengetahui jenis obat yang digunakan).5 bulan kemudian, pada tahun 2013. Pasien kembali dibawa ke RSJ Menur Surabaya dengan keluhan yang sama dan di MRSkan Selama 1 bulan.Pada 9 september 2014. Pasien kembali dibawa ke RSJ Menur Surabaya dengan keluhan yang sama dan di MRSkan Selama 1 bulan.KRONOLOGIKronologi

Kemudian 4 hari yang lalu, pasien kembali ngamuk- ngamuk tetapi lebih parah dari sebelum- sebelumnya. Pasien ngamuk ke ibu, bapak dan saudara dan pasien juga sempat mengancam orang- orang rumah dengan pisau bahkan sempat menginjak kakak perempuannya. Ibu pasien mengatakan sejak pasien pulang dari RSJ Menur yang pertama kali pasien tidak pernah mau minum obat. Ibu pasien tidak tau obat apa saja yang diberukan oleh dokter.

Timeline

ADL Makan: Pasien makan > 3 x sehari, makan sendiri. Pasien makan makanan apa saja yang ada.Mandi: Pasien mau mandi sendiri tanpa disuruh, mandi 2x sehariTidur: Pasien susah tidur sejak 2 hari yang laluKerja: Pasien sudah tidak bekerja semenjak MRS pertama kaliIbadah: Pasien tidak pernah ibadah sejak SDAktivitas: Mondar- mandir tidak jelas di dalam rumah. Padahal sebelumnya pasien bisa melakukan aktifitas seperti biasa seperti menyapu dan membantu ibu memasak.

Autoanamnesa

T : selamat malam mas, perkenalkan saya Dokter Muda yang bertugas di sini , mas namanya siapa?J: MuchsanT: mas kesini sama siapa ?J: sama ibu sama kakakT : mas tau gak sekarang mas dimana ?J: menur, rumah sakit jiwaT: kenapa dibawa ke sini mas?J: saya marah

T: marah gimana mas?J : mukul- mukulT : mukul siapa mas ?J : ibuk, kakakT : loh kok dipukul ibuk sama kakaknya? J : nggak tauT : kok ngga tau? Apa ada yang nyuruh mukul?J: nggak ada

T: kata ibunya mas pernah kerja jadi supir ya?J: bukan dok jadi kernetT : sekarang masih kerja ga mas?J : masih dok kemarin saya masih kerja jadi kernetT : kalau kerja ngapain aja mas?J : ga ada dok kerja ajaT : selesai kerja mas biasanya kemana?J : (pasien sejenak terdiam dan memalingkan wajahnya) kumpul dok

T : kumpul sama siapa mas?J: sama temen-temen dok ramaiT : kalau ngumpul ngapain aja?J : (pasien menunduk) minumT : lho minum apa mas?J : minum pil dokT : pil apa?J : pil LLT : pil apa itu? Dapat dari mana?J : pil Koplo dikasih temanT : sejak kapan minum pilnya mas ?J : udah lama dok

J : kapan terakhir minum pil mas ? T : 2 hari yang lalu dokJ : kenapa minum pil gitu mas ?T : nggak ada dok, kumpul-kumpul ajaJ : setelah minum rasanya gimana mas ?T : enak dokJ : selain minum pil mas minum alkohol jga ?T : pil aja dok

T: habis minum pil kmn mas ? Pulang k rumah ?J : iya dok pulang k rumah ketemu ibuT : trus ngapain di rumah ?J : diem aja (pasien menguap)

Riwayat Penyakit DahuluR. Trauma kepala: tidak adaR. Kejang : tidak adaR. Alkohol: adaR. NAPZA : ada (ibu pasien mengaku hanya mengetahui dari dokter)R. Merokok: merokok < 1 pak sehari

R. Pendidikan : SMPR. Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaR. Pernikahan: Pasien menikah sekali dengan suaminya, sudah 5 tahun dan memiliki 1 orang anak yang berumur 4 tahun.R. Lingkungan : Tidak ditemukanR. Berobat: 2002- 2012: Rawat jalan ke Poli Jiwa Rumah Sakit Karang Menjangan (RSUD dr. Soetomo)2012 2014: Pasien diperiksakan oleh keluarganya ke dokter spesialis Saraf di gresik

Riwayat KeluargaPasien anak ketujuh dari 8 bersaudara, tidak ada riwayat seperti ini dalam keluarga.

Faktor Premorbid: Ceria, pintar bergaulFaktor Pencetus: belum ditemukanFaktor Organik: belum ditemukanFaktor Lingkungan: Dipengaruhi lingkungan pergaulanFaktor Keturunan: belum ditemukanFaktor yang Mempengaruhi

Pemeriksaan FisikStatus InternaTD : 110/70 mmHgKepala Leher: A/I/C/D -/-/-/- Nadi : 100x/menitThorax : DBNSuhu : 36CAbdomen: DBN RR : 20x/menitEkstremitas: DBNStatus NeurologiGCS: 4-5-6Kesadaran: Compos MentisPupil/Reflek cahaya: isokor 3 mm/3 mm; +/+Refleks fisiologis: (+2) DBNRefleks patologis: (-)

Status PsikiatriKesan umum: laki-laki, wajah sesuai usia, cukup rapi, cukup bersih, tidak berbau, kooperatifKesadaran: BerubahKontak: +/verbal/relevan/lancarOrientasi: waktu/tempat/orang +/+/+Afek/emosi: dangkalProses berpikirBentuk: Non RealistikArus: koherenIsi: PTM (+)

Persepsi: HA (-), HV (-)Daya ingat: CukupIntelegensi: Kesan cukupKemauan: Dalam batas normalPsikomotor: Meningkat

Diagnosis Axis I: F19.5 Gangguan Mental dan Prilaku Akibat Penggunaan Zat Multiple dan Penggunaan Zat Psikoaktif lainnya.Axis II: Ceria, pandai bergaulAxis III: Belum ditemukanAxis IV: Belum ditemukanAxis V: GAF 20-11

Prognosa :Dubia at malam

Terapi

Chlopromazine 1 x 100 mg Trihexyphendyl 3 x 2 mg

Terima Kasih

*******************