Morning ReportSabtu, 15/08/2015

Derby Febriany

Muhammad Noval

Melianti Lestari

Nadya Adnita

Identitas Pasien Nama : Tn. A Usia : 21 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Pekojan Agama : Islam Pendidikan : SD Kelas 3 Pekerjaan : Tidak Bekerja Status Nikah : Belum Menikah

Anamnesis Keluhan Utama :

Pasien diantar oleh keluarganya karena pasien mulai ngaco (megang-megang adiknya ) dan berusaha bunuh diri sejak 5 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien diantar oleh keluarganya karena pasien mulai ngaco (megang-megang adiknya ) dan berusaha bunuh diri sejak 5 jam SMRS. Pasien baru keluar dari rawat inap RSJSH tanggal 27 agustus 2015. Pasien mengatakan bahwa ia tidak melakukan apa-apa hanya diajak memancing. Pasien mengaku ada yang menyuruh dirinya lari menghampiri kereta, saat ditanya kedua kali pasien tidak mengakui dan saat di anamnesa pasien mengaku suara bisikan tidak ada. Pasien tidak mau melihat orang yang tidak kenal karena takut dibahayakan

Pasien merasa bosan dan pusing kepala akibatnya pasien seharian hanya sering mengkonsumsi rokok dan kopi. Pasien mengatakan saat dirumah rajin meminum obat, obat berwarna putih, biru dan orange, namun keluarga mengatakan pasien kadang rajin minum obat kadang tidak. Pasien menyatakan keseharian dirumah pasien melakukan pekerjaan rumah. Pasien terdapat riwayat gangguan jiwa, riw. menggunakan SABU, cimenk (ganja) tapi terakhir keluar tidak memakai lagi. Pasien menyatakan pasien mengetahui pasien mengalami gangguan jiwa karena pasien pernah menggunakan zat psikoaktif.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat kejang, trauma kepala, disangkal. Pasien pernah di rawat di RSJSH sebanyak 2kali, yang terakhir tanggal 6-28 agustus 2015, sebelumnya pada tahun 2013 pasien di bawa ke rehab karena memakai zat psikoaktif. Pada tahun 2014 pasien dirawat di RSJSH karena komat-kamit dzikir, Pasien mengatakan ada yang membisikannya berdzikir dan merasakan akan ada yang membahayakan dirinya. Keluarga mengatakan bisikan-bisikan itu sudah ada sejak pasien kecil namun tidak sampai mengganggu dirinya. Menurut keluarga pasien orang yang tidak mau dirinya diatur, mudah marah saat dibilangin sedari kecil

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : compos mentis

TD : 131/91

N : 117x/ menit

RR : 20x / menit

T : 36,5 oC

Status generalis dan status neurologis -> DBN

Status Mentalis

Deskripsi Umum : Penampilan Umum : Seorang laki-laki wajah

tampak lebih tua dari usianya, memakai baju warna-warni, celana pendek coklat, botak, kuku bersih, tampak rapih.

Perilaku dan aktv. psikomotor : Aktif

Bicara : spontan, artikulasi jelas, intonasi dan volume sedang

Perasaan : Mood : Eutim

Afek : Terbatas

Keserasian Afek : Serasi

Proses Pikir: Produktivitas : Banyak Ide

Kontuinitas : Koheren

Hendaya Bahasa : Tidak ada

Gangguan Persepsi : Halusinasi : + auditorik (merasa ada yang

menyuruhnya)

Ilusi : -

Depersonalisai : -

Derealisasi : -

Isi Pikir Waham : Paranoid (merasa ada yang akan

membahayakan dirinya)

Preokupasi : -

Pergerakan impuls : Baik Tilikan : Derajat 3 Reabilitas : Tidak dapat percaya RTA : Terganggu

Multiaksial Diagnosa

AKSIS I : F.20 Skizofrenia Paranoid

dd/ F.10.5 Gangguan Psikotik Akibat Penggunaan Zat

AKSIS II : Gangguan Kepribadian DisosialAKSIS III : tidak ada AKSIS IV : Masalah Lingkungan SosialAKSIS V : GAF current : 50-41

GAF HLPY : 50-41

Terapi

Rawat Inap InjHaloperidol 5mg Inj Diazepam 5mg Risperidon 2 x 2mg THP 2mg (bila ada EPS)

Pasien 2 Nama : Ny. I

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : D2 Dirosah Islamiyah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status : Sudah menikah

Alamat : Bekasi

Suku : Betawi

Anamnesa Keluhan Utama

Pasien banyak bengong, bicara ngawur sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar keluarganya karena banyak benging, bicara ngawur, dan malas-malasan di rumah. Pasien mengatakan bahwa dirinya mendengar bisikan yang melarang dirinya untuk melakukan kebaikan. Selain itu, pasien sering curiga dan merasakan bahwa orang lain membicarakan dirinya. Pasien mengetakan bahwa dirinya mengalami sakit jiwa dan putus obat krn tidak mengurus BPJS.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mulai mendengar suara2 sejak putus dari pacar. Pasien sudah pernah dirawat di RS. Islam. Pasien putus obat saat sebelum lebaran namun dari lebaran hingga 2 hari SMRS pabu timbul2 gejala. Pasien pernah terbentur bagian depan kepalanya saat setelah menikah. Dalam pernikahan, banyak masalah yang timbul. Pasien pernah membunuh anaknya 2 kali.

tidak ada keluhan yg sama pada keluarga. riwayat kejang dan penggunaan narkoba disangkal.

Px. Fisik Kesadaran : Composmentis Tanda Vital

TD : 135/98 mmHg

RR : 20×/menit

Nadi : 108 ×/menit

Suhu : 36,4°C

Status Generalis dan Neurologis : DBN

Status MentalDeskripsi Umum Penampilan

Seorang wanita tampaksesuai umur, mengenakan baju terusan berwarna merah dan mengenakan jilbab pink. Menggunakan sendal dan pasien terawat dan rapi Kesadaran

Composmentis Perilaku dan aktivitas psikomotor

Tenang dan kooperatif Bicara

spontan, artikulasi jelas, intonasi dan volume sedang

Perasaan Mood : hipotim

Afek : terbatas

Proses berpikir produktivitas : cukup ide

kontinuitas : asosiasi longgar

handaya bahasa : tidak ada

Gangguan persepsi halusinasi : tidak auditori

ilusi : tidak ada

depersonalisasi : tidak ada

derealisasi : tidak ada

Isi pikiran waham : waham kejar

preokupasi : tidak ada

Pengendalian impuls : baik

Tilikan : 2

Reabilitas : dapat dipercaya

RTA : terganggu

Diagnosis Multiaksial Aksis I : F20.0 Skizoferania

paranoid Aksis II : belum dapat dinilai Aksis III : belum dapat dinilai Aksis IV : Masalah primary support

group Aksis V : GAF Current : 70 – 61

GAF HLPY: 80 – 71

Penatalaksanaan Rawat jalan Injeksi Lodomer 1 amp 1 × 5 mg Injeksi Diazepam 1 amp Risperidon 2 × 2 mg THP 2 x 2 mg Clozapin 1 x 2 mg