Morning Report

12 Mei 2014

Identitas Pasien

• Nama : Ny. CS• Usia : 20 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Dsn. Gempol Madu, Kec. Lamongan• Suku / Bangsa : Jawa• Agama : Islam• Pendidikan : SLTP• Pekerjaan : ibu rumah tangga• Status Pernikahan : menikah• Tanggal MRS : 8 Mei 2014• Tanggal Periksa : 8 Mei 2014

Keluhan Utama

• Keluyuran

Riwayat Penyakit Sekarang

(Heteroanamnesa dari (ibu pasien) Uliati Roifah, tinggal serumah dengan pasien)

• Px sering keluyuran sejak 2 hari ini. Px keluyuran dikampung, kadang dengan sepeda, kadang berjalan kaki. Sewaktu berkeluyuran, Px suka meminta-minta barang ke orang yang dilewati nya, dan disuruh meminta uang ke keluarga. kemarin Px sebelum dibawa kesini, keluyuran semalam suntuk tanpa pulang

Gejala Tambahan

• Px selalu menyapa orang yg lewat, meskipun tidak dikenal, jika tidak digubris, Px akan marah dan menjambak

• Px kadang menangis sendiri, tanpa diketahui penyebabnya

• Px juga sering terlihat melamun sendiri dirumahnya

• Px sering berbicara tentang Sunan

Kronologi• px mulai terlihat sering melamun, sejak 2012,

diam sendiri, sulit tidur, merasa sedih, dikarenakan suami yg jarang pulang karna bekerja. Px sempat dibawa kedokter, dan diberi obat analsik. Setelah itu Px dapat tenang kembali, tidur, dan beraktivitas seperti sebelumnya

• Sekitar ±1,5 bulan lalu, ibu px melihat suami px mengatakan kepada px seperti ini “kamu mau nurut sama aku atau tidak? Kalo mau nurut, harus ikut aku, kalo ga tinggal disini”

• ±1 bulan lalu, px terlihat lebih sering melamun dan mulai mondar mandir di lingkungan rumah. Px juga mulai ngomong sendiri, nangis sendiri, dan bicara ngelantur.

• Keluarga kemudian memutuskan membawa ke puskesmas “Assifa Pucuk Lamongan”, dikasih 3 macam obat dengan warna pink, ijo, dan putih.

• Px sempat meminum obat nya selama seminggu, dan ibu px mengatakan px terlihat membaik, namun setelah seminggu px menolak meminum obat nya

• Sejak 2 hari ygl lalu px mulai berkeliaran keluar dari lingkungan rumah, mengelilingi kampung dan meminta-minta jualan dagangan, dan menyuruh menagih kepada keluarganya. Terkadang juga minta uang

• Dan kemarin berkeliaran semalaman tanpa pulang rumah sampek pagi

ADL• Makan : makan 3x sehari, tapi minta

diambilin• Mandi : mandi 2x sehari, harus disuruh• Tidur : px sudah tidak tidur 4 hari• Ibadah : Sebelum sakit px rajin sholat,

setelah sakit pasien hanya rutin sholat magrib, yg lain nya kadang-kadang

• Aktivitas : merawat anak dan berkeliaran

AutoanamnesaT : ibu siapa namanya

J : ibu cita suci (sambil senyum-senyum menggoda). Ojo disuntik loh pak, nanti tak tutuk (menunjukkan kepalan tangan kepada pemeriksa). Kalo pak dokter namanya siapa donk? (sambil menarik jas pemeriksa untuk melihat nama)

T : ibu rumahnya dimana toh?

J : di gempol madu (sambil senyum, dan memegang tangan pemeriksa)

T : mbak kesini kenapa?

J : ini loh (menunjuk suami) katanya aku sakit. Katanya sumur madu, tanya kan bu yusfa ada sumur bisa diminum, airnya putuh, kalo bahasa jawa namanya toyo petak, sunan drajat kulo

T : siapa yang bilang ibu sunan drajat?

J : ya saya sendiri (sambil megang-megang kertas dan tangan pemeriksa)

T : terus kenapa kalo ibu sunan drajat?

J : ya pinter, pinter ngaji, sholawat, istifar, sujud syukur (senyum-senyum dan memegang-megang dagu pemeriksa)

T : ibu katanya punya masalah ya?

J : punya, sama ini (nunjuk suami), ngurus surat cerai, paling 2 tahun kurang 2 bulan aku pisah, terus rujuk raji, terus sekarang ucap talak.. Ini loh suami ku yang selingkuh, kok aku yg dibawa kesini? Dia selingkuh, aku punya pacar ga boleh?

T : la kok tau suami nya selingkuh?

J : iyo la, itu ada setan e ngikuti terus

T : emang ibu liat setan nya?

J : iyo, gede item pake baju batik, lengan pendek

T : pernah diajak omong sama setannya bu?

J : ia, disuruh “kowe solat o, ojo gak sholat, duhur, azar, magrib, isak, subuh. Solat itu ada 5, kalo 7 itu samudra

T : tadi kesini ibu dipaksa apa ndak?

J : dipaksa sama ini loh (nunjuk suami lagi)

T : kok gak melawan bu?

J : ya melawan gimana? La sayapku keluar langsung di potong sama ini kok (nunjuk suami lagi)

T : brarti udah ga punya sayap lagi bu?

J : ya uda gak mas, la setane itu yang bikin sayap ku dipotong

T : setan yang mana lagi bu?

J : ya itu setane yati, dia punya pesugihan buto ijo

T : la ibu punya pesugihan juga ya?

J : ya gak la, dosa, la aku keturunan sunan giri kok, masa mau ambil pesugihan

T : ya udah ibu istirahat dulu

J :ya. Awas ya kalo aku disuntik, tak tembak lho pake pistol densus 88 atau 99 (memeragakan gaya menembak dengan tangannya)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riyawat Trauma Kapitis : (-)• Riwayat Kejang : (+) thn 2010, panas karena

tifoid• NAPZA : (-)• Merokok : (-)• Alkohol : (-)• Pendidikan : SMP• Pekerjaan : IRT• Pernikahan : menikah umur 17thn,

punya 1 anak laki-laki

Riwayat Keluarga

- Pasien anak ke 2 dari 5 bersaudara- Tidak ada keluarga pasien yang menderita

penyakit yang serupa dengan pasien.

Riwayat Kehidupan Pribadi

• Riwayat Pendidikan : Tamat SMP

• Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

• Riwayat Pernikahan : Pasien menikah saat usia 17 tahun dan mempunyai 1 anak laki-laki

Faktor-Faktor Lain

• Faktor Premorbid : ramah, tertutup• Faktor pencetus : Masalah keluarga• Faktor Organik : Tidak ditemukan• Faktor keturunan : Tidak ditemukan• Faktor Lingkungan : Tidak ditemukan

Status Interna• Keadaan umum : Kompos Mentis

• Vital Sign : Tensi 120/80 mmHg Nadi : 104x/mnt Suhu : 36,2 derajat celcius RR : 18 x/mnt

• Kepala Leher : dbn• Thorax : dbn• Abdomen : dbn• Ekstremitas : dbn

Status Neurologis

• Kesadaran : Kompos Mentis• GCS : 4-5-6• Pupil : Bulat, Isokor,

3mm/3mm• Refleks Cahaya : +/+• Meningeal Sign : (-)• Refleks Fisiologis : dbn• Refleks Patologis : (-)

Status Psikiatri• Kesan Umum : Perempuan, wajah sesuai usia, cukup rapi dan

bersih, kooperatif• Kontak : +/Verbal/Relevan/Lancar • Orientasi : Waktu/Tempat/Orang = +/+/+• A/E : eforia• Kesadaran : Berubah• Proses berfikir Bentuk : Non Realistik Arus : Asosiasi longgar, logorea Isi : Pikiran Tidak Memadai (+)

• Daya Ingat : Kesan Cukup• Intelegensi : Kesan Cukup• Psikomotor : Meningkat• Kemauan : DBN• Persepsi : Halusinasi Visual (+) Halusinasi auditorik (+)

Diagnosis

• Axis I : F 20.1• Axis II : Ramah, tertutup (faktor

premorbid)• Axis III : Tidak ditemukan• Axix IV : Masalah keluarga• Axis V : GAF SCALE 40-31

Terapi

• MRS• T

Prognosa

• Dubia ad malam