LAPORAN KASUSMORBILI

Disusun oleh: Dhika Claresta (030.09.068)

Pembimbing: Dr. Sri Rasuna Sundoro, SpA

IDENTITAS

• Nama : An. A• Umur : 1 Tahun 8 Bulan• Agama : Islam• Suku Bangsa: Jawa• Jenis Kelamin : Perempuan• Pendidikan : -• Alamat : Jl. Karet Pasar Baru Barat II

IDENTITAS ORANG TUAAYAH•Nama : Tn. S•Umur : 35 tahun•Agama : Islam•Pendidikan : SMA•Suku Bangsa : Jawa•Pekerjaan : Pegawai Swasta•Alamat : Jl. Karet Pasar Baru Barat II RT 08/06, Jakarta Pusat•Gaji : Rp 2.000.000

IBU•Nama : Ny. I•Umur : 31 tahun•Agama : Islam•Pendidikan : SMA•Suku Bangsa : Jawa•Pekerjaan : Ibu rumah tangga•Hubungan dengan orang tua : anak kandung

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum

masuk rumah sakit. Demamnya dirasakan mendadak dan naik turun, demam naik terutama pada makan hari hingga mencapai 390C, namun pada siang hari demamnya mulai turun namun tidak mencapai suhu normal. Demam tidak disertai mengigil ataupun kejang.

• Orang tua pasien sudah memberikan paracetamol sirup dirumah, namun demam tetap saja naik tinggi saat malam hari. Selain itu, nafsu makan pasien juga menurun semenjak sakit karena setiap makan pasien pasti akan muntah dan ini yang membuat pasien tidak mau makan semenjak sakit, bahkan minum susu pun pasien tidak mau

• Muntahnya ini berisi air, dan frekuensi muntahnya adalah 2-3x sehari. Kemudian, pasien juga batuk berdahak dan pilek sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, dahaknya ini berwarna putih. Bila pasien sudah mulai batuk, terkadang sampai bisa muntah dan mengelurkan dahak. Batuk pilek ini muncul bersamaan dengan demamnya. Tidak ada keluhan dalam BAK dan BAB pada pasien.

• Keluhan mimisan, gisi berdarah disangkal dan bintik-bintik merah dikulit hanya tampak pada bawah mata, pipi dan dahi saja. Pasien sudah berobat ke puskesmas pada waktu hari kedua demam dan diberikan obat puyer. Karena batuk-batuk dan dahak yang sulit untuk keluar maka setiap minum obat, pasien memuntahkan obatnya kembali. Karena itu konsisi pasien semakin lemah dan akhirnya orang tua pasien memutuskan untuk dibawa kedokter

RIWAYAT KEHAMILAN

RIWAYAT KELAHIRAN

RIWAYAT PERKEMBANGAN• Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan• PsikomotorTengkurap : 3 bulanDuduk : 6 bulanBerdiri : 11 bulanBerjalan : 12 bulanBicara : 11 bulan• Perkembangan Pubertas : belum pubertas• Gangguan Perkembangan : tidak ada• Kesan Perkembangan : Baik, sesuai dengan

usia pasien.

RIWAYAT IMUNISASIVAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 2 bulan - -      

DPT/DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan      

Polio 0 ; 2 bulan 4 bulan 6 bulan      

Campak 9 bulan          

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan      

RIWAYAT MAKANANUmur (bulan) ASI / PASI BUAH / BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM

0 – 2 ASI      

2 – 4 ASI      

4 – 6 ASI      

6 – 8 ASI √ √  

8 – 10 ASI √   √

10 – 12 ASI √   √

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi / pengganti 1x/hari bubur, 2x/hari nasi

Sayur 1x/hari

Daging 2x/hari

Telur 2x/minggu

Ikan 2x/minggu

Tahu 2x/minggu

Tempe 1x/minggu

Susu (merek/takaran) -

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN

Diare - Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru - Demam Berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

Difteri - Herpes di ketiak -

RIWAYAT KELUARGA

Tgl Lahir

(Umur)Sex Hidup Lahir Mati Abortus Mati (sebab) Keterangan

11 tahun Laki-laki √       Sehat

2 tahun Laki-laki √       Sehat

1 tahun 8 bulan Perempuan √       Pasien

DATA KELUARGA

  AYAH / WALI IBU / WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 25 tahun 20 tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan /

Penyakit bila ada

Sehat Sehat

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

seperti pasien. Tidak ada keluarga yang menderita atau pernah menderita penyakit menular lainnya

DATA PERUMAHANKepemilikan rumah : Rumah pribadiKeadaan rumah : Rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka setiap pagi. Untuk mandi, mencuci dan memasak memakai air PAM. Untuk minum, menggunakan air gallon isi ulang.

Keadaan lingkungan :Rumah berada di dalam kompleks perumahan yang cukup padat. Aliran got terbuka dan lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah berada di depan rumah dan tidak tertutup, sampah rumah tangga diambil 1 kali sehari oleh petugas kebersihan.

Kesan : Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal cukup baik.

PEMERIKSAAN FISIK• Tanggal : 30 Agustus 2015• Pukul : 12:00 WIBPEMERIKSAAN UMUM• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Vital sign: Nadi : 120 kali/menitSuhu : 39,5ºCRR : 24 kali/menit• Data Antropometri: : BB : 10 kg TB : 78 cm• Status gizi : BB/TB : 90.90% (Gizi normal, berdasarkan kurva CDC)

KEPALA•Bentuk dan ukuran : Normocephali•Rambut dan kulit kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut•Wajah : Wajah tampak simetris, mongoloid face (-), terdapat bercak kemerahan yang meluas seluruh wajah. •Mata : Palpebra tidak ada kelainan, tampak bercak kemerahan dibawah mata dan meluas kedaerah pipi, konjungtiva hiperemis, kornea jernih, sklera kemerahan dan berair +/+, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. •Telinga : Normotia, serumen -/-

• Hidung : Deviasi septum (-), discharge +/+ berwarna bening encer, nafas cuping hidung -/-

• Bibir : Kering, warna merah muda• Mulut : Mukosa mulut lembab, stomatitis (-), hiperemis (-)• Gigi-geligi : Hygiene baik, karies (-) III II I I II III II I I II • Lidah : Normoglotia, lembab, papil atrofi (-)• Tonsil: T1-T1 tenang, kripta (-), dendritus (-)• Faring : Hiperemis, eksudat (-), post nasal drip (-), uvula

ditengah.

LEHER•Tidak teraba kelenjar getah bening membesar dan tidak teraba kelenjar tiroid membesar, trakea letak di tengah 

THORAKSDinding Thoraks•I : Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis.

PARU•I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksi•P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru•P : Sonor di seluruh lapang paruBatas paru kanan - hepar : Linea midclavivularis dextra setinggi ICS VBatas paru kiri – gaster : Linea aksilaris anterior setinggi ICS VI•A : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-. Wheezing -/-, tidak terdapat suara nafas tambahan

JANTUNG•I : Ictus cordis tampak pada linea midclavikularis sinistra setinggi ICS V•P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V•P : Batas kanan jantung: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, VBatas kiri jantung : Linea midclavicularis sinistra setinggi ICS VBatas atas jantung : Linea parasternalis sinistra setinggi ICS III•A : Bunyi jantung reguler pada katub mitral, trikuspid, aorta dan pulmonal, Murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN•I : Datar, simetris. •A : Bising usus (+) Normal•P : Timpani di seluruh kuadran abdomen•P : Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba membesar.

ANUS•Tidak ada kelainan

GENITAL•Jenis kelamin perempuan

ANGGOTA GERAK•Akral hangat pada keempat ekstremitas KULIT•Warna kulit sawo matang, kelembaban baik, turgor kulit baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS•Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps + /+ , Patella +/+ , Achilles +/+ •Refleks patologis : Babinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

PEMERIKSAAN LABHEMATOLOGI Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 4.800 5.000-10.000/ul

Eritrosit 4,60 4.2-5.4 juta/ul

Hemoglobin 10,5 10.8-15.6 g/dl

Hematokrit 32 33-45 %

Trombosit 283.000 150.000-450.000/ul

LED 22 <10

Basofil 0 0-1%

Eusinofil 1 1-3%

Netrofil batang 0 2-6%

Netrofil segmen 53 50-70%

Limfosit 60 20-40%

Monosit 4 2-8%

RESUME• Seorang anak perempuan berusia 1 tahun 8 bulan dengan berat

badan 10 kg datang keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demamnya mendadak dan naik turun, demam naik terutama pada makan hari hingga mencapai 390C, namun pada siang hari demamnya mulai turun namun tidak mencapai suhu normal. Selain itu, nafsu makan pasien juga menurun semenjak sakit karena setiap makan pasien pasti akan muntah dan ini yang membuat pasien tidak mau makan semenjak sakit. Muntahnya ini berisi air, dan frekuensi muntahnya adalah 2-3x sehari. Kemudian, pasien juga batuk berdahak dan pilek sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, dahaknya ini berwarna putih. Bila pasien sudah mulai batuk, terkadang sampai bisa muntah dan mengelurkan dahak. Bintik-bintik merah dikulit hanya tampak pada bawah mata dan pipi saja.

• Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu pasien 39.50C, serta pada mata tampak konjungtiva hiperemis dan sklera yang kemerahan, tampak ruam pada bawah mata dan sekita pipi pasien. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukopenia dan peningkatan dari LED serta limfosit pada hitung jenis meningkat.

DIAGNOSIS KERJA• Morbili

DIAGNOSIS BANDING• Rubella

PEMERIKSAAN ANJURAN• IgM dan IgG Antibodi Campak• IgM dan IgG Antibodi Rubella

PROGNOSIS• Quo ad vitam : Ad bonam• Quo ad functionam : Ad bonam• Quo ad sanationam : Ad bonam

PENATALAKSANAANMedikamentosa :•IVFD RL 12 tpm•Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr•Paracetamol 3 x 100 tab

Non-medikamentosa :•Istirahat dan minimalisir aktifitas•Makan dan minum yang cukup•Isolasi•Edukasi keluarga:

Mengedukasi keluarga mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya beserta komplikasi yang dapat terjadi.

ANALISA KASUSDari anamnesis didapatkan: •Demam yang mendadak tinggi sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit •Demam naik turun, demam bisa sampai hingga mencapai 390C •Adanya mual dan muntah yang berisi air•Batuk dan pilek sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit•Bintik-bintik merah dikulit hanya tampak pada bawah mata dan pipi saja

Menurut teori, manifestasi klinis morbili: Masa inkubasi 10-12 hari 1. Stadium prodromal: (2-4) hari, dimana terjadi demam tinggi yang terus menerus (≥ 38.50C) yang disertai batuk, pilek, faring hiperemis dan nyeri menelan. Stomatitis serta mata merah (konjungtivitis) dan fotofobia. Tanda patognomonik adalah enentema mukosa pipi didepan molar tiga

2. Stadium Erupsi Dimana demam hari 4 atau 5, muncul rumah makulopapular didahului oleh peningkatan suhu dari sebelumnya. Ruam secara bertahap muncul dari batas rambut dibelakang telinga. Lalu menyebar ke wajah dan akhirnya ke ekstremitas. Ruam tersebut bertahan hingga 5-6 hari

3. Stadium PenyembuhanDimana setelah 3 hari ruam akan berangsur-angsur menghilang sesuai urutan timbulnya. Ruam akan menjadi kehitaman (hiperpigmentasi) dan mengelupas, serta baru akan menghilang setelah 1-2 minggu

Pada pemeriksaan fisik ditemukan:•Suhu tubuh 39.50C•Konjungtuvitis pada mata •Ruam yang ada pada bawah mata, muka dan badannya

Mengarah ke diagnosa morbili, walau tidak ditemukan adanya koplik spot, namun menurut landasan teori dikatakan diagnosa morbili adalah dengan 3 fase trias yaitu demam, ruam dan konjungtivitis atau kopllik spot