metastase spinal

10
Tinjauan Pustaka A. Pendahuluan Insiden dari metastasi tulang menempati urutan kedua setelah metastase ke paru-paru dan hati. Frekuensi paling sering pada tulang adalah metastase ke kolumna vertebra. Di perkirakan ada 10% pasien kanker berkembang menjadi metastasi spinal simptomatik. Corpus vertebra mendapatkan pasokan yang lebih besar melalui aliran darah dan terjadi peristiwa substitusi neoplastik dari jaringan tulang yang dapat mengakibatkan proses destruksi structural dan kehilangan stabilitas dan penekanan pada struktur syaraf kanalis spinalis. Perbaikan protocol dari penatalaksanaan tumor spine metastase mendukung perkembangan pada prognosis dan angka harapan hidup. Peningkatan gejala matastase spinal mempengaruhi kualitas hidup pasien. Pemilihan terapi terbaik sangat penting pada pasien dengan tumor spine metastase yang berat. Metastase spine tersebut tidak hanya mempengaruhi kualitas hidup tetapi juga baik secara langsung ataupun tidak langsung dapat mengakibatkan kematian. Dengan kata lain walaupun sudah ada persetujuan yang luas dalam berbagai literature mengenai pengobatan metastase yang symptomatic, protocol pengobatan yang paling baik masih merupakan bahan diskusi. B. Patofisiologi

Upload: riyang-pradewa-admawan

Post on 13-Apr-2016

28 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Metastase spinal

TRANSCRIPT

Page 1: Metastase spinal

Tinjauan Pustaka

A. Pendahuluan

Insiden dari metastasi tulang menempati urutan kedua setelah metastase ke paru-paru dan

hati. Frekuensi paling sering pada tulang adalah metastase ke kolumna vertebra. Di perkirakan

ada 10% pasien kanker berkembang menjadi metastasi spinal simptomatik. Corpus vertebra

mendapatkan pasokan yang lebih besar melalui aliran darah dan terjadi peristiwa substitusi

neoplastik dari jaringan tulang yang dapat mengakibatkan proses destruksi structural dan

kehilangan stabilitas dan penekanan pada struktur syaraf kanalis spinalis.

Perbaikan protocol dari penatalaksanaan tumor spine metastase mendukung perkembangan

pada prognosis dan angka harapan hidup. Peningkatan gejala matastase spinal mempengaruhi

kualitas hidup pasien. Pemilihan terapi terbaik sangat penting pada pasien dengan tumor spine

metastase yang berat. Metastase spine tersebut tidak hanya mempengaruhi kualitas hidup tetapi

juga baik secara langsung ataupun tidak langsung dapat mengakibatkan kematian. Dengan kata

lain walaupun sudah ada persetujuan yang luas dalam berbagai literature mengenai pengobatan

metastase yang symptomatic, protocol pengobatan yang paling baik masih merupakan bahan

diskusi.

B. Patofisiologi

Banyak tumor pada kolumna spinalis asimptomatik untuk periode waktu yang lama dan

banyak faktor yang mempengaruhi onset nyeri:

1. Tumor terletak pada korpus vertebra , meluas dan merusak kortek, meregangkan

periosteum, menstimulasi reseptor nyeri dan menginvasi jaringan paravertebra.

2. Jaringan tumor mungkin mengkompresi dan menginvasi korda spinalis dan cabang syaraf.

3. Erosi tumor mungkin memperlemah vertebra dan menyebabkan fraktur patologis

mengakibatkan nyeri akut, sifatnya mirip seperti fraktur akibat trauma. Pada akhirnya

mengakibatkan gangguan struktur, ketidakstabilan vertebra dan atau kompresi korda

spinal.

Nyeri pada metastase spinal tidak berhubungan dengan aktivitas tetapi proses inviltrasi,

sifat nyeri terus menerus, nyerinya tajam, progresiif, dan semakin memburuk pada malam hari.

Page 2: Metastase spinal

Tanda dan Gejala

Gejala dini dan yang paling serius dari pasien yang menderita metastase spinal adalah

nyeri, sifat nyeri terkadang tidak jelas. Infeksi juga sering timbul pada penderita kanker. Tumor

primer yang mengalami nekrosis, erosi, dan membentuk tukak merupakan pintu masuk kuman.

Selain itu, kekebalan terhadap infeksi dapat menyururt akibat pengaruh neoplastik, akibat

kemoterapi atau terapi kortikosteroid atau karena telah dilakukan pengangkatan limpa. Sepsis

sering ditemukan pada penderita dengan leukopenia akibat metastase ke sumsum tulang atau

akibat kemoterapi. Sesak napas dapat disebabkan oleh kelainan paru dan jantung. Keadaan

darurat ini sering terjadi karena tumor primer di bronkus dan efusi pleura atau ascites.

Nyeri tulang dengan atau/tanpa patah tulang biasanya disebabkan oleh metastase tulang,

yakni rangsangan terhadap periosteum dari luar atau dari dalam, umumnya karena infiltrasi.

Nyeri mengganggu siang malam dan tidak dipengaruhi oleh sikap berdiri atau berbaring. Jika

nyeri bertambah saat berdiri, umumnya sudah ada fraktur kecil berupa retak kecil di tulang

panjang atau vertebra akibat kompresi.

Nyeri pinggang dan kelemahan otot di anggota gerak, khususnya di anggota gerak bawah,

disebabkan oleh tekanan pada sumsum tulang belakang. Perubahan sensorik kulit, inkontinensia

alvi dan atau vesika akan terjadi jika terjadi cedera lintang medula spinalis. Cedera lintang ini

tak dapat pulih jika terjadi obstruksi peredaran darah setempat oleh tumor. Metastase karsinoma

payudara, paru, dan limfoma malignadapat menyebabkan hal ini.

Asites dengan perut kembung dapat terjadi pada metastase kanker payudara atau usus

besar, dapat menyebabkan hipertensi portal sehingga terjadi asites. Asites juga sering disebabkan

oleh karsinoma peritoneum dari kanker ovarium atau mamma.

Keadaan gizi penderita kanker sering berangsur-angsur mundur sampai terjadinya kakeksia

. Banyak faktor yang berperan dalam hal ini. Kanker sendiri memang menuntut kalori tambahan,

dan yang lebih penting adalah terjadi kekurangan asupan makanan. Ini disebabkan oleh nafsu

makan yang sangat menurun, antara lain karena tumor memproduksi protein yang menekan

nafsu makan (sindrom paraneoplastik). Desakan masa tumor di lambung sehingga menurunkan

kapasitas lambung juga dapat mempengaruhi nafsu makan. Tumor juga dapat mempengaruhi

peristaltik usus atau menyebabkan obstruksi. Metastase di hepar dapat mempengaruhi faal hati

yang juga dapat mempengaruhi nafsu makan.

Page 3: Metastase spinal

Diagnosis

1. Anamnesis

Pada anamnesis ditanyakan mengenai faktor resiko, seperti riwayat kanker pada

keluarga, gaya hidup(merokok, kebiasaan mengunyah tembakau, kebiasaan minum alkohol),

kemungkinan etiologi, atau kesukaan pada makanan tertentu.

Kanker dini seringkali tidak memberikan keluhan spesifik atau menunjukkan tanda

selama beberapa tahun. Umumnya penderita merasakan sehat, tidak nyeri, dan tidak

terganggu dalam melakukan pekerjaan sehari-hari. Pemeriksaan darah atau pemeriksaan

penunjang umumnya juga tidak menunjukkan kelainan.

Oleh karena itu, American Cancer Society telah mengeluarkan peringatan tentang tanda

dan gejala yang mungkin disebabkan oleh kanker. Tanda ini disebut “7-danger warning

signals CAUTION”. Sayangnya tanda bahaya ini sama sekali bukan merupakan tanda

kanker dini. Yayasan Kanker Indonesia menggunakan akronim WASPADA sebagai tanda

bahaya keganasan yang perlu dicurigai.

Tabel 1. Tujuh tanda bahaya

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan Penunjang

Tatalaksana

Secara umum telah disetujui bahwa metastase tulang merupakan ekspresi dari penyakit

sistemik, membutuhkan pengobatan multidisiplin, radioterapi secara terintegrasi, kemoterapi

dan pembedahan.

a. Langkah pengelolaan nyeri

Terlebih dahulu harus ditentukan penyebab nyeri. Diagnosis penyebab ini diperlukan

agar sasaran terapinya tepat. Nyeri tulang karena tulang terancam fraktur harus segera

diradiasi atau dioperasi untuk menghilangkan nyeri.

Morfin oral dianggap sebagai obat terpilih untuk nyeri kronik pada kanker.

Penggunaannya tidak perlu dibatasi pada penderita dengan nyeri berat, sedangkan pada nyeri

ringan atau sedang digunakan pendekatan berjenjang artinya dosis ditingkatkan sesuai

dengan kebutuhan dan jenis obat diganti jika perlu.

Page 4: Metastase spinal

Kemungkinan ketagihan narkotik pada penderita kanker tidak perlu dikhawatirkan.

Nyeri organik dapat ditanggulangi secara mutlak dengan narkotik sehingga bila nyeri sudah

berkurang, narkotik dapat dikurangi atau dihentikan tanpa kesulitan. Masalah dosisi juga

tidak perlu dikhawatirkan. Bila perlu dosis dapat dinaikkan sampai dosis maksimum.

Pemberian pencahar dapat dipertimbangkan jika ada efek samping obstipasi.

Tabel 1. Penyebab nyeri pada penderita kanker

No Penyebab nyeri

1 Disebabkan langsung oleh tumor

Infiltrasi tumor menyebabkan rangsangan periosteum

Kompresi saraf atau infiltrasi ke dalam syaraf

Rangsangan pleura atau peritoneum

Infeksi/tukak

Peninggian TIK

2. Tidak langsung akibat tumor

Spasme otot

Obstipasi

Dekubitus

3. Akibat komplikasi

Fraktur

Obstruksi lumen

Perforasi lumen, infeksi

4. Disebabkan oleh pengelolaan

Pasca bedah (luka, neuralgia)

Pasca radioterapi (infeksi, fibrosis, neuropati)

5. Tidak ada hubungan dengan kanker

Kelainan muskuloskeletal

Migrain

Penyakit atau sindrom lain

b.

Page 5: Metastase spinal

Indikasi pembedahan pada metastase spinal adalah nyeri yang kuat, ada tanda defisit

neurologis (disebabkan kompresi dari struktur mieloradikular oleh masa tumor atau fraktur

patologis dari vertebra) dan tidak stabil dari struktur segmen vertebra yang menyebabkan nyeri

mekanik atau defisit neurologis.

Tujuan tindakan pembedahan adalah mengurangi nyeri, meningkatkan fungsi neurologis,

dan stabilisasi kolum spinalis. Kontrol lokal penyakit dan reduksi masa tumor (debulking) juga

merupakan target penting.

Laminektomi dekompresi sendiri tidak dilakukan lagi karena ditemukan bahwa perbaikan

klinis dari teknik ini tidak jauh berbeda dengan radioterapi. Lebih jauh, tindakan operasi dapat

memperburuk stabilitas segmental. Tindakan pembedahan yang digunakan akhir-akhir ini

digunakan cukup luas variasinya:

a. Dekompresi dan stabilisasi, merupakan tindakan tercepat dan paling tidak agresif dari

semua tindakan pembedahan, karena tidak mengakses langsung tumornya. Tujuannya

adalah dekompresi korda spinal dan stabilisasi kolumna spinalis. Tindakan ini dipilih pada

pasien dengan prognosis jangka pendek pada kondisi kerusakan neurologis sebagai akibat

fraktur patologis dan juga pada pasien yang sangat sensitif pada terapi radioterapi dan

terapi hormonal.

Page 6: Metastase spinal

Gambar 1. Dekompresi dan stabilisasi, pembedahan bertujuan untuk dekompresi tulang spinal dan

stabilisasi dari pars thorakal dan lumbal pada kolumna spinal, di mana tidak diperlukan mengakses tumor

secara langsung

b. Reseksi intralesi (debulking), tumor secara langsung di eksisi di mana tujuannya tidak

hanya sebagai dekompresi korda spinalis tetapi juga mengurangi masa tumor. Pendekatan

ini merupakan bagian dari berbagai multidisplin untuk pengobatan metastase. Tindakan

ini juga dikerjakan pada keadaan di mana pasien yang tidak sensitif radioterapi dengan

tambahan keluhan fraktur patologis atau tanda kompresi korda spinalis

c. Reseksi en blok dipilih pada pasien yang menderita metastase spinal single dan dengan

angka harapan hidup yang tinggi dan telah diobati. diikuti berbagai prosedur rekonstruksi.

Page 7: Metastase spinal

Frankelstein merupakan skor untuk menilai gangguan neurologis

Pembahasan

Hal penting yang utama yang harus dipertimbangkan sebelum memilih alternatif pilihan

pengobatan metastase spinal adalah diagnosis. Diluar jumlah lesi yang dapat dengan mudah

didiagnosis dini dengan pemeriksaan laboratorium, dan dengan tambahan evaluasi patological.

Pada tulang vertebra, gambaran CT-scan dapat membantu dalam tindakan biopsi pedikel tanpa

menginvasi ruang epidural meru pakan alternatif terbaik dalam mengurangi resiko penyebaran

sel tumor.

Pertumbuhan tumor primer maupun sekunder jarang sekali disertai nyeri. Nyeri pada kanker

biasanya baru timbul pada tahap lanjut akibat penyusupan ke jaringan yang peka seperti

periosteum atau pleksus syaraf, atau karena komplikasi. Walupun tersedia banyak obat dan cara

untuk menghilangkan nyeri, banyak penderita kanker tidak mendapatkan pengobatan dan

penanganan yang memuaskan. Sebelumnya, perlu disadari bahwa nyeri sangat dipengaruhi oleh

kecemasan dan ketakutan akan nyeri itu sendiri. Oleh karena itu, harus dipercayai dan

kecemasannya harus segera diatasi, artinya penderita harus diberi terapi antinyeri, narkotik atau

nonnarkotik, yang memadai. Ansiolitik dapat diberikan pada permulaan penanganan nyeri. Nyeri

Page 8: Metastase spinal

ringan atau yang muncul dini perlu segera diobati secara memadai. Penundaan pemberian

narkotik justru meningkatkan kebutuhan obat.