REFERAT

Pembimbing:

Dr.josef , SpRad

Disusun Oleh:

Monica natalia cesaria

04-169

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

25 JULI – 20 AGUSTUS 2011

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2011

PENDAHULUAN 2,3,6

Metastasis merupakan kemampuan suatu jaringan tumor yang menempel serta hidup

dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain. Misalnya kanker payudara dapat

bermetastasis hingga ke paru-paru dan menyebabkan gangguan proses pernapasan.

Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis pada pasien

dengan penyakit keganasan, dan biasanya rongga thoraks merupakan tempat utama terdeteksi

suatu metastasis paru, pada penderita tumor yang banyak memiliki akses pembuluh darah.

Sebagai contoh, tumor – tumor yang dapat bermetastasis ke paru antara lain : Ca ginjal,

osteosarcoma, choriocarsinoma, melanoma, teratoma testis, dan Ca tiroid. Kebanyakan,

metastasis paru berasal dari tumor payudara, kolorektal, prostat, bronchial, leher kepala, dan

Ca ginjal.

Adanya metastasis paru merupakan tanda bahwa penyakit yang diderita telah

menjalar, dan membuat prognosis menjadi buruk. Tingkat kematian tergantung kepada

keadaan tumor primernya.

Metastasis paru juga memperlihatkan adanya suatu keganasan dalam suatu penyakit.

Namun, tidak ada kaitannya baik pria maupun wanita, insiden pada keduanya tidak berbeda

terlalu jauh. Insiden terjadinya tumor, meningkat sesuai umur, begitu juga frekuensi

metastasis paru. Bahkan pada anak – anak pun dapat kita lihat adanya metastasis paru, seperti

pada wilms tumor.

Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas

langsung menempel pada tempat tertentu. Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas. Tumor

jinak tidak pernah bermetastasis.

Metastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan dan system

limfatik yang mengalir melewati pembuluh darah paru. Awalnya fragmen tumor terlepas dari

fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai emboli tumor ke paru melalui sirkulasi

sistemik. Mayoritas fragmen ini akan tersangkut pada arteri kecil dan arteriol, di mana pada

tempat tersebut, fragmen tumor tersebut dapat berproliferasi dan meluas ke parenkim paru

akhirnya akan membentuk nodul. Biasanya nodul ini terletak pada ruang subpleura maupun

di dasar paru daripada di apeks paru, karena pada bagian bagian basal inilah banyak aliran

darah.

1

Jarang sekali emboli tumor tetap berada pada daerah interstisial perivaskular, dan

menyebar sepanjang saluran limfatik yang berada di hilus maupun perifer paru. Mekanisme

ini biasanya terjadi pada pasien dengan limfangitis karsinomatosa. Yang kedua, juga jarang

terjadi, mekanisme berlangsung secara retrograde, menyebar dari kelenjar getah bening hilus

melalui saluran limfe.

Nodul pada paru merupakan manifestasi yang paling umum dari neoplasma sekunder

paru. Nodul biasanya terbentuk dari emboli tumor yang tumbuh karena invasi tumor kapiler.

Emboli tumor mengalir melalui vena sistemik dan arteri pulmonalis, dan akhirnya akan

menyangkut di pembuluh darah kecil paru, kemudian menyebar ke seluruh paru. Nodul pada

paru biasanya multiple, sferis dan bervariasi ukurannya. Biasanya metastasis yang terjadi

melalui arteri bronkialis, pembuluh limfe paru, dan aspirasi transbronkial, juga yang

menembus lubang pada pleura jarang terjadi.

Limfangitis karsinomatosis paling sering terjadi disebabkan oleh Ca mammae, paru,

usus, pancreas, maupun prostat. Biasanya hal ini sebagai hasil dari metastasis secara

hematogen ke kapiler – kapiler paru, dan juga invasi ke saluran limfe paru perifer.

Penyebaran retrograde dari nodulus di hilus, mediastinal, maupun invasi langsung dari

saluran limfe diafragma sangat jarang terjadi. Metastasis endobronkial, yang jarang terjadi

juga berhubungan dengan tumor mammae, colon dan ginjal seperti juga melanoma dan

sarcoma.

PEMBAHASAN

DEFINISI 5

Keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari proses keganasan di

organ/tempat lain.

2

METASTASIS KE PARU MELALUI : 5,6

1. Penyebaran langsung dari pusat primer

Yang melibatkan paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran seperti ini

sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan keganasan thymus,

limfoma, dan tumor ganas sel induk.

2. Penyebaran hematogen

Dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini biasanya

memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor – tumor primer

yang memiliki pembuluh darah.2

Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms,

neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas pada orang

dewasa adalah karsinoma payudara, tumor – tumor ganas alat cerna, ginjal dan testis. 4

3. Penyebaran melalui saluran limfe

Yang melibatkan paru, pleura, maupun kelenjar getah bening paru. Paru dapat terkena

metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari metastasis

hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus, maupun tumor abdomen bagian atas.

Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang berada ekstrathoraks ke kelenjar getah

bening paru juga dapat melalui duktus thorasikus, dengan keterlibatan retrograde kelenjar

getah bening hilus dan parenkim paru. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini

umumnya adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid.2

Anak sebar melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran kelenjar

mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea, esophagus, dan vena kava

superior dengan keluhan – keluhannya.

Pada anak biasa menetap di saluran limfe peribronkhial atau perivaskular yang secara

radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua sisi atau satu sisi

hemitoraks atau gambaran garis – garis berdensitas tinggi yang halus seperti rambut.

4. Penyebaran melalui ruang pleura

Misalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca paru.

5. Penyebaran endobronkhial

Dari tumor jalan nafas. Mekanisme metastasis ini jarang terjadi. Penyebaran ini

biasanya terjadi pada pasien dengan Ca bronkhioloalveolar. Namun dapat dilihat juga pada

kanker paru lainnya.

3

GEJALA 6

Gejala biasanya muncul pada pasien – pasien yang mengalami metastasis multiple (80

– 95%). Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang menggantikan jaringan

parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura. Dyspneu yang tiba – tiba

berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari suatu efusi pleura, pneumothoraks,

maupun perdarahan ditempat lesi.

Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat

metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer yang

dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala – gejala pada tempat yang

diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya silent tumor, seperti tumor

pankreas maupun kandung empedu.

Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu yang

progresif, dan batuk kering. Metastasis endobronkhial biasanya menyebabkan wheezing atau

hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura dapat menyebabkan nyeri pleura, dan

metastasis apikal, dapat menyebabkan sindrom pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati

biasanya jarang terjadi. Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis

paru, kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus – kasus

sebelumnya, sampai 5% pasien dapat mengalami pneumothorax lebih sering pada saat

menjalani kemoterapi.

TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOLOGI 6

Foto X – Ray dada biasanya merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan untuk

mendeteksi adanya metastasis paru. Namun dapat juga metastasis paru ditemukan secara

tidak sengaja waktu dilakukan pemeriksaan dengan foto X – Ray.

4

Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi daripada foto X

–Ray dada, dan dapat memperlihatkan nodul – nodul yang lebih kecil daripada teknik

lainnya.

High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk memperlihatkan

adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya.

I. FOTO X - RAY DADA

Foto thoraks PA

Indikasi : - Sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin

Cara pemeriksaan

5

Hasil Foto Toraks normal proyeksi PA

Foto thoraks lateral

Indikasi : indikasi rutin untuk melihat kelainan mediastinum,untuk melihat kelainan yang

tidak jelas pada posisi PA, untuk mencari diagnosis yang pada proyeksi PA masih belum

tampak, dan untuk pemotretan jantung.

6

Cara pemeriksaan

Hasil foto

Kelemahan pemeriksaan

7

Radiografi dada sering memperlihatkan hanya satu metastasis pulmonal walaupun

sesungguhnya ada banyak metastasis terjadi. CT Scan lebih baik dalam mendeteksi

metastasis pulmonal multiple, dan dapat mendeteksi lesi yang diameternya lebih kecil dari

10mm.

Limfangitis karsinomatosa sulit didiagnosis dengan menggunakan foto polos thoraks,

pemeriksaan yang paling baik dilakukan adalah High Resolution CT (HRCT) Scan.

Daerah – daerah pada paru yang sering menjadi tempat metastasis 1

Kelaianan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT. Penyakit yang

bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut : paru, pleura,

kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang.

Paru

Setiap keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di paru. Deposit

biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan berbagai ukuran

pada lapangan paru. CT sangat sensitive dalam mendeteksi metastasis yang tidak terlihat

dengan sinar-X dada dan berguna dalam memantau respon terhadap kemoterapi. Lesi opak

yang hanya berukuran beberapa millimeter dapat terlihat dengan mudah. Kavitasi kadang

terlihat, jika ada biasanya menunjukkan adanya metastasis dari karsinoma sel skuamosa.

Pleura

Metastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma payudara, dan tampak sebagai lesi

masa, walaupun manifestasi yang paling sering adalah efusi pleura, yang menutupi kelainan

yang mendasari.

Kelenjar Limfe

CT sangat akurat dalam mendeteksi pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum

(kelenjar yang berukuran kurang dari 1 cm dan bukan merupakan metastasis).

8

Limfangitis karsinomatosa-deposit sekunder pada kelenjar limfe sentral dapat

menyebabkan kongesti limfatik dengan pola pulmonal linear yang menyebar kearah luar dari

kelenjar hilus, garis septum, dan efusi pleura.

Invasi lokal

Perikardium yang menyebabkan efusi pericardium yang bersifat ganas ; kompresi atau

obstruksi vena kava superior; paralisis nervus frenikus; tomor Pancoast.

System skeletal : iga, tulang belakang torakal, bahu.

Deposit dapat bersifat litik, misalnya dari payudara, sklerotik dari pancoast, atau

gabungan keduanya.

Klasifikasi gambaran metastase 5

– Noduler à milier, coin lession hingga cannon ball (diameter 3-4 cm)/golf ball

(diameter 4-5 cm)

– Limfangitis

– Efusi pleura

– Intra alveolar dan endobronchial

Noduler

– Milier à contohnya pada : Ca tiroid, paru atau mammae dll

– Cannon ball / golf ball à contohnya pada : sarcoma, carsinoma, seminoma,

colon, ginjal.

9

Metastasis Milier

Cannon ball / coin lesion

10

Nodul paru merupakan gambaran manifestasi metastasis paru yang umum didapati.

Pada kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara hematogen, sehingga tempat

predominannya berada di dasar paru yang menerima lebih banyak darah daripada lobus atas

paru.

Nodul – nodul ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun berlobulasi.

Nodul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya darah yang mengelilingi

nodul tersebut.

Kavitasi dari metastasis jarang muncul seperti pada tumor primer paru, namun dapat

muncul kira – kira pada 5% kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai nodul yang sangat kecil.

Namun begitu, struktur kavitas ini berbeda secara histologis. Kavitasi sering terjadi pada Ca

sel skuamosa dan Ca sel transisional, tapi juga bisa terjadi pada adenokarsinoma, sebagian

dari kolon, juga pada sarkoma.1 kavitasi ini juga dapat meningkatkan resiko terjadinya

pneumothoraks.3

Kalsifikasi pada metastasis, sering terlihat pada sarkoma osteogenik,

chondrosarkoma, synovial sarkoma, Ca tiroid, dan adenokarsinoma mucinosa. 6

1. Nodul soliter

Metastasis paru yang soliter jarang terjadi, kira – kira hanya sebanyak 2 – 10% dari

seluruh nodul soliter. Lesi primer yang paling sering membuat nodul soliter yaitu Ca kolon,

osteosarkoma, Ca ginjal, testes, maupun Ca mammae. Dan juga melanoma maligna. Ca

kolon, khususnya pada area rectosigmoid, menghasilkan kira – kira sepertiga kasus yang

berhubungan dengan metastasis paru yang soliter.2 Harus dipikirkan bahwa banyak pasien

yang menunjukkan suatu nodul soliter pada foto polos dada, memiliki nodul – nodul multiple

saat diperiksa dengan CT, dengan 1 nodul dominan.6

Biasanya sulit untuk menghilangkan pemikiran adanya nodul soliter metastasis dari

Ca paru primer pada foto thoraks, maupun CT Scan. Pada HRCT Scan, kira – kira 1,5 x dari

nodul – nodul metastasis memperlihatkan tepi yang tidak rata. Nodul – nodul tersebut dapat

bulat maupun oval, atau dapat pula memiliki batas yang berlobus – lobus. Tepi yang ireguler

dengan spikulasi dapat merupakan akibat dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor

pada batas sekitar daerah limfatik maupun bronkovaskular.6

11

2. Nodul multiple

Metastasis noduler biasanya terjadi multiple. biasanya nodul – nodul ini bervariasi

besarnya, memperlihatkan episode yang berbeda dari emboli tumor, ataupun tingkat

pertumbuhan yang berbeda. Penampakan ini jarang terjadi pada keadaan penyakit nodular

yang jinak, seperti sarkoidosis. Kadang – kadang, semua metastasis berukuran sama. Saat

banyak nodul yang terlihat, mereka biasanya terdistribusi ke seluruh paru. Ketika hanya

sedikit terlihat gmabaran metastasis, maka biasanay tempat predominannya di subpleura.

Jumlah dan ukuran nodul – nodul tersebut sangat bervariasi.nodul dapat terlihat

sangat kecil (miliar) dan sangat banyak. Hal seperti ini biasanya dapat kita lihat pada tumor

dengan perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca, adenokarsinoma, sarkoma) dan

juga dapat memperlihatkan sebaran dari emboli tumor yang masif.2

Limfangitis metastase

Metastasis limfangitis

Meskipun penyebaran dipembuluh limfe dapat disebabkan oleh neoplasma maligna,

namun hal ini biasanya mucul dari tumor yang berasal dari mammae, abdomen, pankreas,

paru, atau prostat. Fenomena ini juga disebabkan oleh Ca paru primer, khususnya small cell

Ca dan adenokarsinoma. Biasanya juga berhubungan dengan pleura.

Gambaran radiologi klasik terdiri dari penebalan septum interlobularis (5 – 10 mm

atau lebih kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler. Gambaran ini mudah

12

dilihat pada lobus bawah pada kedau paru. Komponen nodular dari penyebaran intraparenkim

dapat berhubungan dengan limfangitis karsinomatosis. Hilus dan mediastinal limfadenopati

dapat muncul pada 20 – 40% pasien, dan efusi pleura dapat timbul pada 30 – 50% pasien.

Diagnosis dini dari limfangitis karsinomatosis biasanya sulit dilihat dengan temuan foto

thoraks biasa, yang biasanya ditemukan normal pada 30 – 50% kasus. Namun dapat

didiagnosis secara dini dengan menggunakan HRCT Scanning.

Pleural metastase

Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll

Efusi pleura – metastasis pleura

13

Tipe alveolar / pnemonic / peribronchial

Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae

Metastase alveolar/pneumonik

Beberapa contoh gambaran radiologis Metastasis pada Paru 6

14

Metastasis dari Tiroid tipe miliar

Metastasis Karsinoma Paru tipe miliar

15

Limfangitis karsinomatosa dari kanker

payudara dengan Tension pneumotoraks

kanan dan efusi pleura kiri

Unilateral limphangitis karsinomatosa dari

Karsinoma Bronkus di hilus kanan

16

Unilateral limphangitis karsinomatosa dari

Karsinoma Prostat

Tipe Coin Lession / golf ball metastasis dari

karsinoma sel ginjal

17

Wanita tua, 60 thn dengan riwayat pembedahan

perut sebelumnya. Jantung dan paru-paru dalam

batas normal. Ada dua densitas jaringan lunak di

zona atas pada akhir anterior kanan kosta kedua

Laki-laki,70 thn dengan post prostatektomi dan

sedang menjalani terapeutik orkidektomi

bilateral.

Ada beberapa nodul di kedua bidang paru-paru.

Luas kehancuran mulai rusuk pertama yang tepat

dengan hilangnya beberapa korteks lateral.

18

Kalsifikasi (anak panah) pada metastasis paru

dari condrosarkoma

Masa kavitas karena Wegener granulomatosa

19

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus

menunjukkan kavitas.

Cavitating metastasis pada post total

laryngectomy karena karsinoma sel skuamosa

laringeus 2 tahun sebelumnya.

Frontal dada sinar rontgen diperoleh sebelum

kemoterapi menunjukkan beberapa massa (anak

panah) di kedua paru-paru. Catatan : eksentrik

kecil kavitasi (panah) dari massa di paru kiri atas.

20

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus

menunjukkan kavitas (proyeksi lateral,pasien

yang sama dengan gambar sebelumnya)

Metastasis pulmonal multiple dari osteosarkoma

21

Penyebaran yang luas pada metastasis pulmonal

.

Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul soliter termasuk lesi jinak

seperti hamartoma, granuloma (misalnya pada tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis

Wegener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal, dan neoplasma bronchial primer.

Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul multiple hampir sama

seperti metastasis paru pada nodul soliter, yaitu abses granulomatosa, infark multiple, dan

sarkoidosis

Dan kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis limfangitis karsinomatosa

yaitu edema pulmonal dan fibrosis paru. 6

II. COMPUTED TOMOGRAPHY 6

Temuan radiologis

CT Scan menjadi suatu modalitas pilihan untuk mendeteksi metastasis tumor dan

untuk perencanaan pembedahan dan follow – up pasien dengan metastasis paru.

Sensitivitasnya lebih tinggi daripada foto thoraks biasa, maupun tomografi linear (yang telah

digantikan dengan CT) dihasilkan dari kurangnya superimposisi dari strukturnya dan

tingginya resolusi kontras dari nodul – nodul jaringan lunak di parenkim paru. Sebagian lesi

pada apeks dan basal yang dekat dengan jantung, mediastinum dan pleura dapat tidak terlihat

hanya dengan foto thoraks biasa, namun dengan CT Scan, gambaran tersebut dapat terlihat.

Teknik pemeriksaan

22

CT multisection adalah suatu teknik pilihan untuk mendeteksi adanya metastasis paru.

Lebih cepat dan lebih sensitive daripada CT Spiral yang terdahulu.

High Resolution CT (HRCT) marupakan teknik pilihan untuk mengevaluasi

limfangitis karsinomatosa. Dengan menggunakannya, diambil potongan setebal 1 – 2 mm

tiap 10 mm pada seluruh lapangan dada. Resolusi spasial dimaksimalkan dengan

mempersempit kolimasi (1 – 2 mm) dan algoritma rekonstruksi resolusi tinggi.

Nodul pada paru

Meskipun CT Scan dapat mendeteksi nodus – nodus sebesar 3 mm, dimana pada foto

thoraks biasa jarang dapat mendeteksi nodul yang besarnya < 7 mm namun sensitivitas CT

terbentur dengan spesifisitasnya. Banyak nodul – nodul yang terlihat pada CT Scan yaitu

granuloma, dan bukan merupakan sebuah metastasis. Spesifisitas dari CT Scan tergantung

kepada tipe dan stadium dari keganasan primer dan dari tingkat kejadian nodul jinak pada

suatu populasi.

Berbagai hal yang dapat dicurigai sebagai metastasis paru dibandingkan suatu nodul jinak :

1. Lesi yang tidak terkalsifikasi

2. Lesi berbentuk sferis maupun ovoid lebih jarang daripada lesi bentuk linear maupun

ireguler

3. Lesi yang berada dekat dengan pembuluh darah

4. Lesi yang mengalami penipisan pada bagian distalnya

5. Lesi yang mengalami perubahan retikuler

Pertumbuhan dari suatu nodul paru juga merupakan indikator untuk kelainan metastasis.

Metastasis dapat terjadi dalam waktu 2 – 10 bulan.

Emboli intravaskuler dapat dilihat pada pemeriksaan histology, namun biasanya jarang

terlihat di CT Scan, karena mereka berada dalam arteri yang kecil maupun arteriol. Lebih

jarang lagi, emboli ini terlihat sebagai penebalan pada arteri – arteri perifer.

Pada kasus tumor pembuluh darah, seperti angiosarkoma dan koriokarsinoma, HRCT

Scan dapat mendeteksi adanya gambaran Halo dari jaringan sekitar nodul metastasis.

23

Indikasi CT Scan

Indikasi untuk CT Scan tergantung kepada temuan foto polos, yaitu jika dicurigai

adanya neoplasma yang menyebar di paru, dan untuk melihat kemajuan setelah dilakukan

pengobatan.

Jika pada foto polos biasa memperlihatkan adanya gambaran metastasis, maka CT

Scan tidak diperlukan untuk menunjukkan adanya lesi tambahan. Jika pada pemeriksaan foto

polos tampak normal pada pasien dengan teratoma atau osteosarkoma dan tanpa gejala

metastasis dimanapun, maka penelusuran terhadap metastasis paru dapat merubah

pengobatan pasien. Jika foto polos mendeteksi adanya metastasis yang soliter maupun jika

ada rencana untuk pembedahan terhadap metastasis paru, maka CT Scan menjadi indikasi.

Limfangitis karsinomatosa

Meskipun penyebaran disepanjang saluran limfe dapat diakibatkan oleh suatu tumor

ganas, namun paling sering berasal dari tumor yang mammae, abdomen, paru, pancreas,

maupun prostat. Penyebaran melalui saluran limfe juga dapat terjadi dari Ca paru primer,

khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma, dan terdapat sekitar 35% dari autopsi yang

dilakukan terhadap pasien dengan tumor yang padat.

HRCT merupakan alat pilihan untuk limfangitis karsinomatosis. Diagnosis dengan

foto polos biasa dapat sulit, karena dapat terlihat normal dalam 30 – 50% kasus yang ada.

Penebalan noduler maupun yang halus dari septum interlobularis dan interstisial

peribronkhovaskuler dapat muncul pada HRCT Scan, dan gambaran paru normal pun terlihat

dengan baik.

24

High-resolution CT scan memperlihatkan penebalan yang kasar dan ireguler dari

septum interlobularis yang disebabkan oleh limfangitis karsinomatosa dari renal cell

Ca. dapat dilihat adanya efusi pleura bilateral.

Tingkat ketelitian

Penemuan pada CT Scan tidak spesifik dan tidak dapat membedakan antara

metastasis dengan lesi jinak seperti granuloma dan kelenjar getah bening paru. Spesifisitas

CT Scan lebih tinggi pada daerah yang jarang terjadi granuloma.

Sensitivitas yang lebih baik dari CT Scan (sebagai contoh multisection CT, dan

Spiral), semakin rendah pula spesifisitasnya, karena semakin banyak nodul jinak yang

terdeteksi. Hal ini khususnya terjadi pada daerah endemic histoplasmosis.

False Positif / Negatif

Nodul yang berukuran < 3 mm sering tidak terdeteksi dengan CT Scan. False positif

dapat terjadi karena hamartoma, granuloma (yang berasal dari tuberculosis, histoplasmosis,

granulomatosis Wegener), sarkoidosis, silikosis, infark yang kecil, sedikit fibrosis pada suatu

zona paru, dan kelenjar getah bening intrapulmoner.

25

Cavitas metastasis (72 thn,pria) dengan karsinoma sel skuamosa di Bronkus utama kiri.

CT scan paru-paru diperoleh beberapa nodul metastasis di kedua paru-paru. Ada

beberapa cavitas nodul (anak panah) di kedua lobus bawah. Catatan : penebalan

dinding rongga yang tidak teratur.

26

Cavitas metastasis dengan pneumotoraks dan perdarahan dari kulit kepala angiosarcoma (86 thn,orang tua) yang mengalami serangan tiba-tiba dyspnea dan Hemoptisis. Frontal dada sinar rentgen menunjukkan bilateral pneumothoraces

(panah). Sebuah drainase kateter terlihat di sebelah kiri hemithorax. CT scan menunjukkan beberapa variabel-ukuran rongga berdinding tipis dan bilateral

pneumothorak

Gambar A

27

Gambar B

Calcified metastasis (44 th,perempuan tua) yang telah menjalani eksisi luas paha kiri

massa, yang terbukti osteosarcoma, 7 tahun sebelumnya. (a) foto polos PA

menunjukkan beberapa pelemahan nodular area di kedua paru-paru. Sebuah fokus

kalsifikasi (panah) dicurigai dalam nodul di lobus atas kiri. (b) Transverse contrast-

enhanced CT scan diperoleh pada tingkat lengkungan aorta kalsifikasi dengan jelas

menunjukkan (tanda panah) di dalam nodul.

28

Gambar A

Gambar B

Hemorrhagik metastasis (42 thn,wanita) dengan koriokarsinoma dengan Hemoptisis.(a)

Foto toraks PA menunjukkan nodular tidak jelas dan setengah-setengah pelemahan di

kedua paru-paru. (b) Transverse CT scan paru-paru menunjukkan beberapa

pelemahan nodular daerah dengan daerah sekitarnya tanah opacity (panah). Bidang

tanda opacity disebabkan oleh pendarahan di sekitar nodul metastasis. Kavitasi kecil

(panah) terlihat di dalam massa di paru kanan.

29

Gambar A

Gambar B

Endobronchial metastasis (59 thn,laki-laki) dengan carcinoma sel ginjal, dispneu. (a)

Foto toraks proyeksi PA menunjukkan kolaps paru atas kiri (panah) di para hiler (b)

CT scan memperlihatkan masa di endobronkial (panah) di orificium lobus kiri atas

dengan kolaps bronkus lobaris (panah)

30

CT toraks menunjukkan metastasis kecil multiple

III. MAGNETIC RESONANCE IMAGING 6

Temuan radiologis

Spin – echo MRI dengan 0.35 –T magnet dapat mendeteksi adanya nodul disekitar

pembuluh darah, yang hampir selalu tidak terlihat dengan CT Scan. Namun, nodul yang

terletak dekat dengan diafragma terkadang luput juga dengan MRI dikarenakan adanya

gerakan selama respirasi.

Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion- recovery memiliki

sensitivitas tertinggi. False positif jarang terjadi pada pemeriksaan CT Scan, namun tidak

begitu dengan MRI dikarenakan adanya gerakan diafragma, khususnya pada lobus bawah

paru. Sampai saat ini, CT Scan masih menjadi suatu alat pilihan

Menurut sebuah studi, turbo spin – echo (TSE) konvensional lebih sensitif dalam

mendeteksi metastasis paru dibandingkan dengan single – shot TSE, maupun 3D gradient –

echo sequences.

31

IV. ULTRASONOGRAPHY 6

Temuan radiologis

Penggunaan ultrasonografi tidak membantu dalam mendiagnosis adanya suatu metastasis

paru.

V. NUCLEAR IMAGING 6

Temuan radiologis

Kedokteran nuklir biasanya tidak digunakan sebagai teknik imaging primer untuk

mendeteksi metastasis pulmonal.

Fluorodeoxyglucose–positron emission tomography (FDG-PET) memiliki peranan

penting dalam mengevaluasi dan mengatasi kelainan paru, termasuk nodul soliter pada paru,

Ca paru, dan penyakit pleura. Meskipun pemeriksaan radiologis konvensional seperti foto

polos dan CT Scan masih esensial untuk mendeteksi metastasis paru, namun FDG-PET dapat

memberikan informasi baru dalam melihat adanya suatu kelainan. FDG-PET berguna untuk

membedakan nodul jinak pada paru dengan adanya keganasan paru. Perkembangan terbaru

dari bidang radiologi, seperti radiotracers dan delayed imaging, dapat lebih jauh

menggantikan peran FDG-PET Scan dalam mendeteksi nodul paru dan kanker.

Kombinasi antara mesin PET-CT akan mempengaruhi perjalanan pengobatan pasien

kanker dan juga dapat digunakan untuk perencanaan radioterapi. Interpretasi dari PET Scan

terhadap korelasi anatomik perlu ditingkatkan. PET-CT Fusion imaging dapat

mempersatukan temuan dari 2 pemeriksaan radiologis dalam pemeriksaan perbandingan.

Temuan yang baik dari FDG-PET dapat juga disalah artikan sebagai variasi fisiologis yang

dapat menunjang suatu keganasan jika dilanjutkan dengan pemeriksaan CT Scan. Begitu juga

sebaliknya, temuan dari CT Scan yang diperkirakan sebuah tumor, perubahan reaktif,

maupun fibrosis juga dapat diklarifikasi dengan menggunakan informasi yang didapat

menggunakan FDG-PET.

32

Tingkat sensitivitas

Kebanyakan false – negative dari FDG-PET disebabkan oleh mikrometastasis dan lesi

yang besarnya < 10 mm. jadi CT Scan dapat dikatakan lebih sensitif daripada FDG-PET

dalam mendeteksi lesi paru yang kecil.

False Positif / Negatif

Variasi fisiologis, tumor jinak, dan penyakit radang dapat meningkatkan tingkat

kesalahan yang pada FDG menyerupai keganasan.2

33

KESIMPULAN

1. Metastasis pada paru adalah keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari

proses keganasan di organ/tempat lain.

2. Struktur paru merupakan salah satu tempat yang paling sering terjadi metastasis.

3. Mekanisme penyebaran metastasis paru meliputi penyebaran langsung dari pusat

primer, penyebaran hematogen, penyebaran melalui saluran limfe, penyebaran

melalui ruang pleura, penyebaran endobronkhial.

4. Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi daripada foto X

–Raya dada, dan dapat memperlihatkan nodul – nodul yang lebih kecil daripada

teknik lainnya.

5. High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk memperlihatkan

adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Patel, R. Pradip. Lecture Notes : Radiologi. Edisi 2. Jakarta. Penerbit Erlangga. 2007.

Hal 34 – 35

2. Webb, W Richard. Thoracic imaging. Pulmonary and cardiovascular radiology.

Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.2005.hal 112 – 124.

3. Sutton, David. A Textbook of radiology and imaging .Volume 1. Edisi 5. Churcill

Livingstone. 1994. Hal 403 – 407.

4. Rasad, Sjahriar. Radiologi diagnostik. Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FKUI. 2006.

Hal 148 – 151.

5. Maleuka, RG. Radiologi diagnostik. Pustaka Candika Press. Yogyakarta. 2007. Hal

63 – 65.

6. Hasan, Iscac. Lung, Metastasis. [online 2009] [cited 2009 oktober 11]. Available from

: http://emedicine.medscape.com/article/358090-media

7. Hasan, Iscac. Metastasis paru. Diunduh dari www.medscape.com 04 juli 2013

8.

35