BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Metastase adalah penyebaran kanker dari situs awal ke tempat lain di dalam tubuh,Sel kanker dapat melepaskan diri dari tumor utama, masuk ke pembuluh darah, ikut bersirkulasi dalam aliran darah, dan tumbuh di jaringan normal yang jauh dari tumor asalnya. Kanker yang juga disebut neoplasma ganas atau tumor ganas ialah suatu massa jaringan yang abnormal, yang pertumbuhannya melebihi dan tidak dikoordinasi dengan jaringan normal, dan tetap berperangai demikian walaupun rangsangan yang menimbulkan perubahan tersebut telah hilang. Pada umumnya penderita kanker berakhir dengan kematian. Di negara-negara maju, kematian akibat kanker menempati urutan pertama di antara 10 penyebab kematian terbanyak di dunia. Di negara-negara berkembang seperti Indonesia, kanker menempati urutan ke 7 sesudah penyakit-penyakit infeksi saluran cerna, infeksi saluran nafas, penyakit kardiovaskular, dan lain-lain. Sekitar 90 persen penderita karsinoma paru pria berkaitan dengan merokok. Untuk menegakkan diagnosis kanker paru diperlukan bermacam pemeriksaan, seperti dengan foto radiografi dada maupun dengan CT Scan. B. TUJUAN PENULISAN 1. 2. Mengetahui dan memahami penyakit kanker paru, terutama mengenai gambaran radiologinya. Memenuhi sebagian syarat untuk Ujian Stase Radiologi

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Karsinoma paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh di paru. Sebagian besar karsinoma paru berasal dari sel-sel di dalam paru; tetapi karsinoma paru bisa juga berasal dari karsinoma di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru. Karsinoma paru merupakan karsinoma yang paling sering terjadi, baik pada pria maupun wanita. B. ETIOLOGI Etiologi sebenarnya dari karsinoma paru belum diketahui, tapi ada tiga faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insidensi penyakit ini : merokok, bahaya industri, dan polusi udara. Dari faktor-faktor ini merokok agaknya yang memegang peranan paling penting yaitu 35 % dari seluruh kasus. Merokok merupakan penyebab utama dari sekitar 90 % kasus karsinoma paru pada pria dan sekitar 70 % kasus pada wanita. Semakin banyak rokok yang di hisap semakin besar resiko untuk menderita karsinoma paru, hanya sebagian kecil karsinoma paru (sekitar 10-15% pada pria dan 5% pada wanita) yang disebabkan oleh zat yang ditemui atau terhirup di tempat bekerja. Bekerja dengan asbes, radiasi, arsen, kromat, nikel, eter, gas mustard, dan pancaran oven arang bisa menyebabkan karsinoma paru meskipun biasanya hanya terjadi pada pekerja yang juga merokok. Peranan polusi udara sebagai penyebab karsinoma paru masih belum jelas. Beberapa kasus terjadi karena adanya pemaparan oleh gas radon di rumah tangga. Kadang karsinoma paru (terutama adenokarsinoma dan karsinoma sel alveolar) terjadi pada orang yang parunya telah memiliki jaringan parut akibat penyakit paru lainnya seperti tuberkulosis dan fibrosis.

2

C. KLASIFIKASI Pembagian praktis untuk tujuan pengobatan : 1. 2. Small cell lung cancer (SCLC) Non small cell lung cancer (NSCLC / karsinoma skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel besar) WHO(1999) membuat klasifikasi histologis untuk karsinoma paru dan pleura sebagai berikut : 1. Tumor epitelial : a. b. c. Jinak : papiloma, adenoma Lesi prainvasif : displasia skuamosa / karsinoma in situ, hiperplasia adenomatosa atipik, hiperplasia sel neuroendokrin paru difus Ganas : Karsinoma sel skuamosa : papiler, sel jernih, basaloid Small cell carcinoma : combined small cell carcinoma Adenokarsinoma (i) Asinar (iii) Papiler (iv) Bronkoalveolar : nonmusinosa, musinosa, musinosa campuran (v) Karsinoma padat dengan formasi musin (vi) Adenokarsinoma dengan subtipe campuran 2. 3. 4. 5. Karsinoma sel besar Karsinoma adenoskuamosa Karsinoma dengan sarkomatoid pleomorfik atau unsur sarkomatosa Tumor karsinoid

Lain-lain : tumor jaringan lunak Tumor mesotelial Penyakit limfoproliferatif Tumor sekunder

3

D. PATOLOGI 1. SCLC Gambaran histologis SCLC yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin dan sedikit sekali tanpa nukleoli. Disebut juga oat cell carcinoma karena bentuknya mirip bentuk biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul disekeliling pembuluhdarah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap disekitar pembuluh darah. 2. NSCLC Karsinoma sel skuamosa berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan bridge intra selular. Studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma in situ. 3. Adenokarsinoma Khas dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan kearah pembentukan konfigurasi papilar. Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda tumor CEA (carcinoma embryonic antigen) karsinoma ini bias dibedakan dari mesotelioma. 4. Karsinoma bronkoalveolar Merupakan sub tipe adenokarsinoma, sel karsinoma bentuk ini mengikuti permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru. 5. Karsinoma sel besar Suatu sub tipe dengan gambaran histologis yang dibuat secara eksklusion. Karsinoma sel besar termasuk NSCLC tetapi tanpa gambaran deferensiasi skuamosa atau glandular, sel bersifat anaplastik tak berdiferensiasi, biasanya disertai dengan infiltrasi sel netrofil.

4

E. MANIFESTASI KLINIS Gejala karsinoma paru tergantung jenis, lokasi dan cara penyebarannya. Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala klinis. Bila sudah dalam stadium lanjut maka gejala mulai tampak. Gejala dapat bersifat : 1. Lokal (tumor tumbuh setempat) : a. b. c. d. e. 2. a. b. c. d. e. f. g. 3. Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis Hemoptisis Mengi (wheezing / stridor) karena ada obstruksi saluran napas Kadang terdapat kavitas seperti abses paru Atelektasis Nyeri dada Dispneu karena efusi pleura Invasi ke perikardium (terjadi tamponade atau aritmia) Sindrom vena kava superior Sindrom Horner (anhidrosis facialis, ptosis, miosis) Suara serak, karena penekanan nervus laringis rekuren Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakhialis dan saraf simpatis servikalis Gejala penyakit metastasis : a. b. 4. a. b. c. d. e. Pada otak, tulang, hati, adrenal Limfadenopati servikal dan supraklavikula Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi Hipertrofi osteoartropati Neurologis : demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer Neuromiopati

Invasi lokal :

Sindrom paraneoplastik, terdapat pada 10 % kanker paru dengan gejala :

5

f. g. h. 5.

Endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia) Dermatologis : eritema multiformis, hiperkeratosis, jari tabuh Renal : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

Asimtomatik dengan kelainan radiologis

F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pemeriksaan radiologi untuk mencari adanya tumor ganas dapat dilakukan antara lain dengan bronkoskopi invasif dan CT Scan thoraks. Tetapi, pemeriksaan radiologi seperti foto thoraks PA, lateral, dan fluoroskopi masih mempunyai nilai yang diagnostik yang tinggi meskipun kadang-kadang dalam ukuran yang kecil tumor itu tidak terlihat. Meskipun begitu, kelainan lain akan sangat dicurigai sebagai akibat tumor ganas, misalnya kelainan emfisema setempat, atelektasis, peradangan sebagai komplikasi tumor atau akibat bronkus terjepit, dan pembesaran kelenjar hilus yang unilateral. Efusi pleura yang progresif dan elevasi diafragma juga perlu dipertimbangkan sebagai akibat tumor ganas. 1. Atelektasis Gambaran perselubungan padat akibat hilangnya aerasi yang disebabkan sumbatan bronkus oleh tumor, dapat terjadi secara segmental, lobaris, atau hemitoraks. Gambaran atelektasis secara radiologis tidak berbeda dengan atelektasis yang disebabkan oleh penyumbatan bronkus lainnya. 2. Massa hilus Pembesaran hilus unilateral merupakan manifestasi dini secara radiologi karsinoma paru. Hal ini terjadi akibat tumor primer pada hilus tersebut atau pembesaran hilus. Pembesaran hilus oleh karena metastasis dari luar paru dapat menyebabkan kelenjar menjadi lebih besar dan menyebar di sisi kiri dan kanan. Karsinoma paru sentral manifestasinya bertambahnya opasitas pada region hilus. 3. Nodul soliter pada paru

6

Bercak kalsifikasi dalam nodul sering dinyatakan sebagai proses jinak. Bila ada kalsifikasi maka kita perlu lakukan CT Scan toraks untuk memastikan adanya nodul di dalamnya. Bayangan nodul pada paru berukuran beberapa milimeter sampai 4 cm atau lebih dan tidak mengandung kalsifikasi harus diutamakan pada kecurigaan sebagai karsinoma bronkogen terutama usia diatas 40 tahun. 5. Pneumonitis yang tidak sembuh Peradangan paru sering disebabkan aerasi yang tidak sempurna akibat sumbatan sebagian bronkus dan pengobatan dengan antibiotik umumnya tidak memberi hasil sempurna atau berulang kembali peradangannya. Sering setelah peradangan berkurang terlihat gambaran massa yang sangat dicurigai sebagai keganasan. 6. Efusi pleura Adanya gambaran cairan dalam rongga pleura yang cepat bertambah (progresif) atau bersamaan ditemukan bayangan massa dalam paru perlu dipertimbangkan sebagai keganasan paru yang sudah bermetastasis ke pleura. Biasanya cairan pleura itu terdiri atas cairan darah. 7. Elevasi diafragma Letak tinggi diafragma sesisi dengan bayangan masa tumor yang diakibatkan kelumpuhan nervus frenikus dapat diperlihatkan pada pemeriksaan fluoroskopi dimana pergerakan diafragma berkurang atau tak ada sama sekali. 8. Perselubungan dengan destruksi tulang sekitarnya Suatu perselubungan padat terutama di puncak paru dengan gambaran destruksi tulang iga atau korpus vertebra sekitarnya merupakan tumor ganas primer pada paru (sulcus superior) lanjut yang dikenal sebagai tumor Pancoast yang secara klinis disertai dengan sindrom Horner. 9. Metastasis paru Paru merupakan salah satu alat tubuh yang sering dihinggapi anak sebar tumor ganas asal tempat lain. Penyebaran dapat bersifat hematogen dan limfogen. a. Metastasis hematogen

7

Tumor ganas anak yang sering bermetastasi ke paru adalah tumor Wilms, neuroblastoma, sarkoma osteogenik, sarkoma Ewing; sedangkan tumor ganas dewasa adalah karsinoma payudara, tumor ganas saluran cerna, ginjal, dan testis. Gambaran radiologis dapat bersifat tunggal (soliter) atau ganda (multipel) dengan bayangan bulat berukuran beberapa milimeter hingga sentimeter, batas tegas. Bayangan tersebut dapat mengandung bercak kalsifikasi, misalnya pada anak sebar sarkoma osteogenik dan kavitas dapat terbentuk meskipun jarang (5%) yang disebabkan nekrosis iskemik. b. Metastasis limfogen Anak sebar limfogen sering menyebabkan pembesaran kelenjar mediastinum yang dapat meningkatkan penekanan pada trakea, esofagus, dan vena kava superior dengan bermacam keluhannya. Anak sebar juga bisa menetap di saluran limfe peribronkial atau perivaskuler yang secara radiologis memberi gambaran garis-garis berdensitas tinggi yang halus seperti rambut. Contoh keganasannya yaitu karsinoma tiroid dan kelenjar air liur dapat menetap di paru selama bertahun-tahun dengan keadaan umum yang baik. Beberapa gambaran radiologi karsinoma paru :

Gambar 1. NSCLC dengan bronkoskopi. Sebuah lesi sentral besar didiagnosis NSCLC.

8

Gambar 2. NSCLC lobus paru kiri bawah dengan efusi pleura kiri.

Gambar 3. NSCLC dengan kolaps paru kiri atas e.c. karsinoma bronkogenik endobronkial.

Gambar 4. NSCLC. Karsinoma sel skuamosa lobus paru kanan bawah dengan kavitas.

9

Gambar 5. SCLC.

Gambar 6. SCLC dengan massa mediastinal / hilar kanan.

Gambar 7. SCLC dengan pneumonitis obstruktif dan atelektasis lobus paru kanan atas.

10

Gambar 8. Tumor Pancoast dengan asimetrisitas sulcus superior.

G. DIAGNOSIS Jika seseorang (terutama perokok) mengalami batuk yang menetap atau semakin memburuk atau gejala paru lainnya, maka terdapat kemungkinan terjadinya karsinoma paru. Kadang petunjuk awalnya berupa ditemukannya bayangan pada. rontgen dada dari seseorang yang tidak menunjukan gejala. Rontgen dada bisa menemukan sebagian besar tumor paru, meskipun tidak semua bayangan yang terlihat merupakan karsinoma. Biasanya dilakukan pemeriksaan mikroskopik dari contoh jaringan, yang kadang berasal dari dahak penderita (sitologi dahak). Untuk rnendapatkan jaringan yang diperlukan, dilakukan bronkoskopi. CT Scan bisa menunjukan bayangan kecil yang tidak tampak pada foto rontgen dada dan bisa menunjukan adanya pembesaran kelenjar getah bening. Untuk mengetahui adanya penyebaran ke hati, kelenjar adrenal atau otak,dilakukan CT Scan perut dan otak. Penyebaran ke tulang bisa dilihat melalui scanning tulang. Kadang dilakukan biopsi sumsum tulang karena karsinoma sel kecil cenderung menyebar ke sumsum tulang. Penggolongan (stadium) karsinoma dilakukan berdasarkan : 1. 2. 3. Ukuran tumor Penyebaran kelenjar getah bening didekatnya Penyebaran ke organ lain

11

Pada tahun 2009, International Union Against Cancer dan American Joint Committee on Cancer menyusun sistem klasifikasi TNM terbaru yang mencakup baik NSCLC, SCLC, dan karsinoid bronkopulmoner sebagaimana tercantum pada tabel berikut ini. Prior System Tumor Designation Size 2 cm > 2 but 3 cm > 3 but 5 cm > 5 but 7 cm > 7 cm Pleural or pericardial invasion Visceral pleura Parietal pleura Mediastinal pleura Parietal pericardium Central airway invasion Tumor extending into mainstem bronchus > 2 cm from carina Tumor extending into mainstem bronchus 2 cm from carina Tumor extending to carina Lung atelectasis Tumor causing atelectasis of less than entire lung Tumor causing atelectasis of entire lung T3 T3 NAe T2 T2ab or T2bC NAe T4 T4 NAe T3 T3 NAe T2 T2ab or T2bC NAe T2 T3 T3 T3 T2ab or T2bC T3 T3 T3 NAe NAe NAe NAe T1 T1 T2 T2 T2 T1aa T1ba T2aa T2ba T3a 77d 71d 58d 49d 35d (Sixth Edition) New System (Seventh Edition) Five-Year Survival Rate (%)

12

Soft tissue invasion Chest wall and superior sulcus Diaphragm Mediastinum Heart or great vessels Trachea Esophagus Osseous invasion Rib Vertebral body Nerve invasion Phrenic nerve Recurrent laryngeal nerve Satellite nodules Same lobe Same lung, different lobe Lymph node designation No lymphadenopathy Ipsilateral, peripheral, or hilar interlobar zone involvement Ipsilateral upper, aorticopulmonary, lower, or subcarinal zone involvement Supraclavicular or contralateral upper, aorticopulmonary, lower, hilarinterlobar, or peripheral zone involvement Metastatic disease designation Contralateral lung metastases M113

T3 T3 T4 T4 T4 T4 T3 T4 T3 T4 T4 M1 N0 N1 N2

T3 T3 T4 T4 T4 T4 T3 T4 T3 T4 T3 T4 N0 N1

NAe NAe NAe NAe NAe NAe NAe NAe NAe NAe 28f 22f 56g 38g 22g

N2 6g

N3

N3 3h 2h 1h M1a

Pleural or pericardial dissemination Distant metastasesnot applicable.a

T4 M1

M1a M1b

NoteCells in bold indicate a change in the designation from the sixth edition. NA indicates T designation is listed for tumors completely surrounded by lung. Designation can increase depending on presence and extent of invasion.b c

T2a designation if tumor measures 5 cm in long-axis diameter. Survival based on patients staged pathologically with complete resection of tumor (R0) and no nodal or extranodal metastatic disease (N0M0).

T2b designation if tumor measures > 5 cm but 7 cm in long-axis diameter.

d

e

Individual survival statistics not calculated due to limited information. As a group, 5-year survival rate in patients pathologically staged with a T3 and T4 designation (excluding those with tumors > 7 cm or satellite nodules), any R, any N, and M0 was 31% and 22%, respectively.

f

Survival based on patients staged pathologically with complete or incomplete resection of tumor (any R), any nodal disease (any N), and M0. Survival based on patients staged pathologically with any tumor designation (any T) and M0. Survival based on patients staged clinically with any T and any N. Sixth Edition

g

h

Tabel 1. Seventh Edition of the TNM Classification of Lung Cancer Compared With the

Sistem staging juga mengalami revisi sebagaimana dijelaskan pada Tabel 2. Stage in Seventh Edition T1a T1b T2a T2b T3 (> 7 cm) Stage in Sixth Edition T1 T1 T2 T2 T2 N0 IA IA IB II A II B (I B) N1 II A II A II A (II B) II B III A (II B) N2 III A III A III A III A III A N3 III B III B III B III B III B

14

T3 (invasion) T3 (satellite nodule, same lobe) T4 (invasion) T4 (ipsilateral nodule, different lobe) M1a (pleural or pericardial dissemination ) M1a (contralateral lung nodules) M1b (distant metastatic

T3 T4

II B III B (III A)

III A III A (III B)

III A III A (III B)

III B III B

T4 M1

III A (III B) III A (IV)

III A (III B) III A (IV)

III B III B (IV)

III B III B (IV)

T4

IV (III B)

IV (III B)

IV (III B)

IV (III B)

M1

IV

IV

IV

IV

M1

IV

IV

IV

IV

disease) NoteCells in bold indicate a change in the stage from the sixth edition. Adjacent stage in parentheses represents staging from the sixth edition.Tabel 2. Revisions to Stage Groupings in the Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Tumors Compared With the Sixth Edition.

H. PENATALAKSANAAN Rejimen pengobatan yang paling sering adalah kombinasi dari pembedahan, radiasi, dan kemoterapi. Tumor bronchial jinak biasanya diangkat melalui pembedahan karena bisa menyumbat bronki dan lama-lama bisa menjadi ganas.

15

Kadang dilakukan pembedahan pada karsinoma selain karsinoma sel kecil yang belum menyebar. Sekitar 10 - 35% karsinoma bisa diangkat melaui pembedahan, tetapi pembedahan tidak selalu membawa kesembuhan. Sebelum pembedahan, dilakukan tes fungsi paru untuk menentukan apakah paru-paru yang tersisa masih bisa menjalankan fungsinya dengan baik atau tidak. Jika hasilnya jelek, maka tidak mungkin dilakukan pembedahan. Pembedahan tidak perlu dilakukan jika : 1. 2. 3. Karsinoma telah menyebar keluar paru Karsinoma terlalu dekat dengan trakea Penderita memiliki keadaan yang serius (penyakit jantung atau penyakit paruparu yang hebat Terapi penyinaran dilakukan pada penderita yang tidak dapat menjalani pembedahan karena mereka memiliki penyakit lain yang serius. Tujuan dari penyinaran adalah memperlambat pertumbuhan karsinoma, bukan untuk penyembuhan. Terapi penyinaran bisa mengurangi nyeri otot, sindroma vena cava superior, dan penekanan syaraf tulang belakang. Tetapi penyinaran bisa menyebabkan peradangan paru (pneumonitis karena penyinaran) dengan gejala berupa batuk, sesak nafas, dan demam. Gejala ini bisa dikurangi dengan kortikosteroid (prednison). Pada saat terdiagnosis, karsinoma sel kecil hampir selalu telah menyebar ke bagian tubuh lainnya, sehingga tidak mungkin dilakukan pembedahan. Karsinoma ini diobati dengan kemoterapi dan penyinaran. Penderita karsinoma paru banyak mengalami penurunan fungsi paru. Untuk mengurangi gangguan pernafasan bisa diberikan terapi oksigen dan obat yang melebarkan saluran udara (bronkodilator). I. PROGNOSIS Prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan karsinoma paru adalah buruk dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini, meskipun telah diperkenalkan berbagai agen-agen kemoterapi yang baru. Dengan demikian,

16

penekanan harus diberikan pada pencegahan. Tenaga-tenaga kesehatan harus menganjurkan masyrakat untuk tidak merokok atau hidup dalam lingkungan yang tercemar polusi industri. Tindakan-tindakan protektif harus dilakukan bagi mereka yang bekerja dengan asbes, uranium, kromium, dan materi karsinogenik lainnya. Berikut ini gambaran prognosis dengan menggunakan klasifikasi TNM terbaru : Factor TNM stage IA IB IIA IIB IIIA Cell type Bronchoalveolar carcinoma Adenocarcinoma Squamous cell carcinoma Large cell carcinoma Adenosquamous carcinoma Sex Female Male Age (y) < 70 70Cell Lung Carcinoma.

Median Survival (mo) 95 75 44 29 19 83 45 44 34 26 66 40 49 38

Five-Year Survival Rate (%) 66 56 43 35 23 61 44 43 41 29 52 41 46 38

Tabel 3. Prognostic Factors of Survival in Pathologically Staged Patients With NonSmall

BAB III

17

KESIMPULAN Karsinoma paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh di paru yang dapat berasal dari sel-sel di dalam paru maupun dari karsinoma di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru. Etiologi sebenarnya dari karsinoma paru belum diketahui, tetapi merokok agaknya yang memegang peranan paling penting yaitu 35 % dari seluruh kasus. Pembagian praktis karsinoma paru yaitu small cell lung cancer (SCLC) dan non small cell lung cancer (NSCLC). Gejala klinis dari karsinoma paru seperti batuk yang menetap, dahak bisa mengandung darah, demam, nyeri dada, sesak nafas, hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan dan kelemahan. Pemeriksaan radiologis dapat dilakukan antara lain bronkografi invasif, CT Scan, serta pemeriksaan radiologik konvensional (toraks PA, lateral, fluoroskopi). Diagnosis dari karsinoma paru dilakukan berdasarkan penggolongan (stadium) TNM karsinoma terbaru dari International Union Against Cancer dan American Joint Committee on Cancer. Terapi yang paling sering adalah kombinasi dari pembedahan, radiasi, dan kemoterapi dengan prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan karsinoma paru adalah buruk dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini.

DAFTAR PUSTAKA 1. Amin, Z. (2007). Kanker Paru. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI.

18

2. Irshad, A., Ravenel, J.G. (2009). Imaging In Small Cell Lung Cancer : Multimedia. Diakses tanggal 20 Desember 2010 dari http://emedicine.medscape.com/ article/358274-media 3. Kligerman, S., Abbott, G. (2010). A Radiologic Review Of The New TNM Classification Of Lung Cancer. Diakses tanggal 20 Desember 2010 dari http://www.ajronline.orgcgireprint1943562.pdf 4. Price, S.A., Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC. 5. Rahardjo, J. (1995). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta : Bina Rupa Aksara. 6. Rasad. S. (2006). Radiologi Diagnostik FK UI Edisi Kedua. Jakarta : Gaya Baru. 7. Sharma, S., Maycher, B. (2009). Imaging In Non-Small Cell Lung Cancer : Multimedia. Diakses tanggal 20 Desember 2010 dari http://emedicine.medscape.com/article/358433-media 8. Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC. 9 Sutton, D. (1995). Buku Ajar Radiologi Untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 5. Jakarta : Hipokrates. 10 Malueka, RG. 2008. Radiologi Diagnostik. Pustaka Cendekia Press. Yogyakarta

19

20

21