Bab I

PENDAHULUAN

Sekarang ini banyak jenis jenis operasi yang bisa dilakukan dengan anestesi regional dengan

berbagai pertimbangan yang lebih menguntungkan .Anestesi Regional atau anestesi lokal

merupakan penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik,

sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible), fungsi

motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan dalam keadaan penderita tetap sadar.

Anestesi lokal dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan dengan fungsi dan kegunaan

masing masing. Dan beberapa jenis dari anestesi lokal banyak yang digunakan untuk membantu

proses persalinan dan kegunaan kegunaan lainnya.

Berbagai hal mengenai anestesi local yang meliputi mekanisme kerjanya, jenis dan

klasifikasinya, farmakokinetik, farmakodinamik, obat obatan yang dipakai serta penjelasan

penjelasan mengenai anestesi local akan dijelaskan dengan lebih lengkap pada bab dan

pembahasan selanjutnya.

1

Anestesi Regional atau anestesi lokal merupakan penggunaan obat analgetik lokal untuk

menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir

untuk sementara (reversible), fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan

dalam keadaan penderita tetap sadar.

Anestetika lokal yang ideal :

- tidak iritatif/merusak jaringan secara permanen

- batas kemanan lebar

- onset cepat

- durasi cukup lama

- larut air

- stabil dalam larutan

- dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan.

Klasifikasi

1. Infiltrasi lokal

Injeksi obat anestesi lokal langsung diarahkan di sekitar tempat lesi, luka atau insisi.

2. Blok saraf ( nerve Block )

Penyuntikan obat anelgesik lokal langsung ke saraf utama atau pleksus saraf. Terbagi

kedalam 2 cara yaitu anestesi spinal dan anestesi epidural.

3. Field Block ( blok lapangan )

Membentuk dinding analegesi di sekitar lapangan operasi seperti untuk extirpasi tumor

kecil.

4. Analgesi permukaan

Obat dioleskan atau disemprotkan di atas selaput mukosa seperti hidung, mata, faring.

Contohnya EMLA, Chlor ethyl

5. Intravenous regional anestesi

Injeksi obat anestesi lokal intravena ke ekstremitas atas/ bawah lalu dilakukan isolasi bagian

tersebut dengan torniquet (BIER BLOCK). Paling baik digunakan untuk ekstremitas atas.

2

Atau dapat di bagi ke dalam dua kategori yaitu :

1. Neurological blockade perifer

Topikal

Infiltration

Field block

Nerve block

I.V regional anestesia

2. Neurological blockade sentral

Anesthesia spinal

Anesthesia epidural

Anestetika regional/lokal terdiri dari 3 bagian, gugus amin hidrofilik yang dihubungkan dengan

gugus aromatik hidrofobik oleh gugus antara. Gugus antara dan gugus aromatik dihubungkan

oleh ikatan amida atau ikatan ester. Berdasarkan ikatan ini, anestetika local digolongkan menjadi

- senyawa ester

- senyawa amida

Mekanisme Anestesi Lokal

Local anesthetic

Binds to receptor site

Na+ channel is blocked

Sodium conductance

Rate of membrane depolarization

No action potential

Conduction blockade

3

Farmakokinetik Obat Anestesi Lokal

Farmakokinetik suatu anestetik lokal ditentukan oleh 3 hal :

Lipid/Water solubility ratio, menentukan ONSET OF ACTION. Semakin tinggi kelarutan

dalam lemak akan semakin tinggi potensi anestesi lokal.

Protein Binding, menentukan DURATION OF ACTION. Semakin tinggi ikatan dengan

protein akan semakin lama durasi.

pKa, menentukan keseimbangan antara bentuk kation dan basa. Makin rendah pKa makin

banyak basa, makin cepat onsetnya. Anestetik lokal dengan pKa tinggi cenderung

mempunyai mula kerja yang lambat. Jaringan dalam suasana asam (jaringan inflamasi)

akan menghambat kerja anestetik lokal sehingga mula kerja obat menjadi lebih lama. Hal

tersebut karena suasana asam akan menghambat terbentuknya asam bebas yang

diperlukan untuk menimbulkan efek anestesi.

Kecepatan onset anestetika lokal ditentukan oleh:

kadar obat dan potensinya

jumlah pengikatan obat oleh protein dan

pengikatan obat ke jaringan lokal

kecepatan metabolisme

perfusi jaringan tempat penyuntikan obat.

Pemberian vasokonstriktor (epinefrin) + anestetika lokal dapat menurunkan alirandarah lokal dan

mengurangi absorpsi sistemik.

FarmakodinamikOnset, intensitas, dan durasi blokade saraf ditentukan oleh ukuran dan lokasi anatomis saraf.

Saluran Na+ penting pada sel otot yang bisa dieksitasi seperti jantung. Efeknya terhadap saluran

Na+ jantung adalah dasar terapi anestetika lokal dalam terapi aritmia tertentu (biasanya yang

dipakai lidokain). Anestetika lokal umumnya kurang efektif pada jaringan yang terinfeksi

dibanding jaringan normal, karena biasanya infeksi mengakibatkan asidosis metabolik lokal, dan

menurunkan pH.

4

Persiapan Anesthesia Regional

Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan GA karena:Antisipasi terjadinya toksik

sistemik reaction yg bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi

sinal/epidural masuk ke pembuluh darah → kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest

Antisipasi terjadinya kegagalan, operasi bisa dilanjutkan dg GA.

Keuntungan Anestesia Regional

Alat minim dan teknik relatif sederhana sehingga biaya relatif lebih murah.

Relatif aman untuk pasien yg tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena

penderita sadar sehingga resiko aspirasi berkurang

Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

Perawatan post operasi lebih ringan/ murah

Kehilangan darah sedikit

Respon autonomik dan endokrin sedikit/menurun

Kerugian Anestesia Regional

Tidak semua penderita mau

Membutuhkan kerjasama penderita

Sulit diterapkan pada anak-anak

Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional

Pasien lebih suka dlm keadaan tidak sadar

Tdk praktis jika diperlukan bbrp suntikan

Ketakutan bahwa efek obat menghilang ketika pembedahan belum selesai.

Efek samping sangat berat ® death

Toksisitas

1. toksisitas sistemik

5

Excitation

Hypotension

CNS Depression

CVS CV collaps

agen L.A. relatif bebas dari efek samping, jika :

1. Dosis tepat à dosis berlebihan jd toxic

2. Lokasi anatomi tepat à Reaksi toxic à Mengikuti :

- accidental i.v. injection

- inj. subarachnoid dosis besar

CNS lebih rentan dari pd CVS

Adverse effect termasuk CVS cenderung lebih serius & lebih sulit ditangani.

Toksisitas CNS

CNS lebih rentan thdp aksi sistemik anestesi lokal dr pd CVS

• Tinnitus

• Light headedness (kepala terasa ringan)

• Confusion

• Circumoral numbness ( mati rasa)

• Drowsiness à unconscious (tidak sadar)

• Twitching (gugup) & tremors otot wajah & ekstremitas distal à convulsion

• Respiratory arrest (depresi pernafasan)

• Gangguan penglihatan, takipneu, coma bahkan sampai apneu

Toksisitas CVS

• Jantung :

- inotropik negatif

- fibrilasi ventrikuler

à bupivacaine

• Vascular : biphasic action

6

- Lower dose à vasoconstriction

- increase dose à vasodilatation

tidak ada hubungan antara potensi L.A. & efek otot polos vaskuler

• Hypotensi sbg awal hasil dari penurunan SV

• Later on vasodilatation à CV collaps

Dapat pula dibagi ke dalam tiga fase

fase awal : hipertensi dan takhikardi

fase intermediate : depresi miokard, cardiac output menurun, sedikit hipotensi

fase terminal : vasodilatasi perifer, hipotensi berat, bradikardi, aritmia ventrikuler,

sirkulasi kollap

2. Toksisitas Lokal

Terjadi pada tempat suntikan berupa edema, abses nekrosis dan gangrene

Komplikasi infeksi hamper selalu disebabkan kelallaian tindakan asepsis dan antisepsis

Iskemia jaringan dan nekrosis karna penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada

daerah dengan arteri buntu

Penanganan reaksi toksis dari anestesi regional

Hal yang pilng utama adalah menjamin oksigenasi adekuat dengan pernafasan buatan

menggunakan oksigen

Tremor atau kejang diatasi dengan dosis kecil “ short acting barbiturate “ seperti

penthotal ( 50-150 mg ), atau dengan diazepam ( valium ) 5 -10 mg intravena

Depresi sirkulasi diatasi dengan pemberian vasopressor secara bolus dilanjutkan dengan

drip dalam infuse ( efedrin, aramin, nor adrenalin, dopamine dsb. )

Bila dicurigai adanya henti jantung ( cardiac arest ) resusitasi jantung paru harus segera

dilakukan.

OBAT OBAT LOKAL/ REGIONAL ANESTESI

1. Ester compound

Cocaine

7

Procaine/novocaine

Tetracaine/pontocaine

2. Amide Compound

Lidocaine / Xylocaine

Prilocaine

Bupivacaine

Etidocaine

Ropivacaine

Levo bupivacaine

Perbedaan Ester dan Amide

Ester

Relatif tidak stabil dalam bentuk larutan

Dimetabolisme dalam plasma oleh enzym pseudocholinesterase.

Masa kerja pendek.

Relatif tidak toksik.

Dapat bersifat alergen, karena strukturnya mirip PABA (para amino benzoic acid).

Amide

Lebih stabil dalam bentuk larutan

Dimetabolisme dalam hati

Masa kerja lebih panjang.

Tidak bersifat alergen.

8

Obat Anestesi Golongan Ester

1. Kokain

Kokain merupakan alkaloid yang didapatkan dari tumbuhan Erythroxylon coca, yang berasal dari

Amerika Selatan. Daunnya biasa dikunyah oleh penduduk setempat untuk mendapatkan “efek

stimulan”. Dalam tubuh manusia. Kokain dapat memicu metabolisme sel menjadi sangat cepat.

Kokain diklasifikasikan sebagai suatu narkotik, bersama dengan morfin dan heroin karena efek

adiktif dan efek merugikannya telah dikenali. Saat ini, Kokain masih digunakan sebagai anestetik

lokal, khususnya untuk pembedahan mata, hidung dan tenggorokan, karena efek

vasokonstriksifnya yang membantu.

Kokain digunakan karena secara karakteristik menyebabkan ilusi, euforia, peningkatan

kepercayaan diri dan perasan perbaikan pada tugas mental dan fisik. Dalam dosis rendah dapat

disertai dengan perbaikan kinerja pada beberapa tugas kognitif. Tetapi, pada penggunaan Kokain

dosis tinggi gejala intoksikasi dapat terjadi, seperti agitasi, iritabilitas, gangguan dalam

9

pertimbangan perilaku seksual yang impulsif, dan kemungkinan berbahaya agresi peningkatan

aktivitas psikomotor Takikardia Hipertensi Midriasis.

Setelah menghentikan pemakaian Kokain atau setelah intoksikasi akut terjadi depresi

pascaintoksikasi (crash) yang ditandai dengan disforia, anhedonia, kecemasan, iritabilitas,

kelelahan, hipersomnolensi, kadang-kadang agitasi. Pada pemakaian Kokain ringan sampai

sedang, gejala putus Kokain menghilang dalam 18 jam. Pada pemakaian berat, gejala putus

Kokain bisa berlangsung sampai satu minggu, dan mencapai puncaknya pada dua sampai empat

hari.

Gejala putus Kokain juga dapat disertai dengan kecenderungan untuk bunuh diri. Orang yang

mengalami putus Kokain seringkali berusaha mengobati sendiri gejalanya dengan alkohol,

sedatif, hipnotik, atau obat antiensietas seperti diazepam (Valium).

2. Prokain

Prokain, obat anestesi sintetik yang pertama kali dibuat, merupakan derivat-benzoat yang

disintesa pada tahun 1905 (Einhorn) dengan sifat yang tidak begitu toksik dibandingkan Kokain.

Anestetik lokal dari kelompok ester ini bekerja dengan durasi yang sangat singkat. Dalam tubuh

zat ini dengan cepat dan sempurna dihidrolisa oleh kolinesterase menjadi dietilaminoetanol dan

PABA (asam para-aminobenzoat), yang mengantagonir daya kerja sulfonamida, sehingga

toksisitasnya di dalam vascular (sistemik) dapat minimal. Akan tetapi, resorpsi Prokain di kulit

buruk, karena itu, Prokain hanya digunakan sebagai injeksi dan sering kali bersamaan dengan

adrenalin untuk memperpanjang daya kerjanya. Sebagai anestetik lokal, prokain sudah banyak

digantikan oleh lidokain dengan efek samping yang lebih ringan.

Efek sampingnya yang serius adalah hipertensi, yang kadang-kadang pada dosis rendah sudah

dapat mengakibatkan kolaps dan kematian. Efek samping yang harus dipertimbangkan pula

adalah reaksi alergi terhadap sediaan kombinasi prokain-penisilin. Berlainan dengan kokain zat

ini tidak memberikan adiksi. Reaksi alergi ini dapat juga terjadi karena pemakaian secara

berulang preparat Prokain bagi tubuh. Dosis: anestesi infiltrasi 0,25-0,5%, blockade saraf 1-2%.

10

3. Tetrakain

Tetrakain (Pontocaine) adalah obat anestesi lokal yang biasanya digunakan sebagai obat untuk

diagnosis atau terapi pembedahan. Akan tetapi, penelitian pada hewan menunjukkan efek

samping pada janin (teratogenik atau embriosidal atau lainnya) dan belum ada penelitian yang

terkendali pada wanita atau penelitian pada wanita dan hewan belum tersedia. Obat seharusnya

diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikan alasan terhadap bahaya potensial pada

janin. Selain itu, Tetrakain yang potensiasinya lebih tinggi dibandingkan dengan dua obat

anestesi local golongan ester lainnya ini memiliki efek samping berupa rasa seperti tersengat.

Namun, efek ini tidak membuat Tetrakain jarang digunakan, hal ini karena salah satu

kelebihannya adalah tidak menyebabkan midriasis. Tetrakain biasanya digunakan untuk anestesi

pada pembedahan mata, telinga, hidung, tenggorok, rectum, dan dan kulit.

Salah satu anastetik lokal yang dapat digunakan secara toikal pada mata adalah Tetrakain

Hidroklorida. Untuk Pemakaian topikal pada mata digunakan larutan Tetrakain Hidroklorida

0,5%. Kecepatan anastetik Tetrakain Hidroklorida 25 detik dengan durasi aksinya selama 15

menit atau lebih.

Perbedaan Obat-obat Anestesi Golongan Ester

Agent Concent:

Clinical use

Onset &

Duration

Max:Single dose Potency

Cocaine 4-10% Topical Slow 30’ 150 Mg -

Procaine Infiltration 1%

Epidural 2%

Plexus block

2%

Spinal 10%

Slow

30’-45’

500 Mg – EPI

600 Mg + EPI

10–12 Mg/Kg

Low

Tetracaine Topical 0,5-1% Slow 100 Mg High

11

Infiltr 0,1-0,2%

Epidrl 0,4-0,5%

Spinal 1%

180’-300’ 2 Mg/Kg

Obat anestesi golongan amide

Amida topikal infiltrasi Blok

Saraf

ARIV Epidural Spinal

intratekal

Lidokain + + + + + +

Etidokain - + + - + -

Prilokain - + + + + -

Mepivakain - + + - + -

Bupivakain - + + - + +

Ropivakain - + + - + +

levobupivakain - + + - + +

1. Lidocaine

Lidokain (xilokain) adalah anestetik lokal kuat ( potensi bagus ) yang digunakan secara luas

dengan pemberian topikal dan suntikan. Anestesia terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama

dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Pada konsentrasi yang

sebanding. Lidokain merupakan aminoetilamid dan merupakan prototip dari anestetik lokal

golongan amida. Larutan lidokain 0,5% digunakan untuk anestesia infiltrasi, sedangkan

larutan 1,0-2% untuk anestesia blok dan topikal. Anestetik ini efektif bila digunakan tanpa

vaso-konstriktor, tetapi kecepatan absorpsi dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya

lebih pendek. Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap

anestetik lokal golongan ester. Lidokain dapat menimbulkan kantuk. Sediaan berupa larutan

0,5-5% dengan atau tanpa epinefrin (1: 50.000 sampai 1 : 200.000). Setelah disuntikkan,

obat dengan cepat akan dihidrolisis dalam jaringan tubuh pada pH 7,4-4 5.

12

Lidokain sering digunakan secara suntikan untuk anestesia infiltrasi, blokade saraf, anestesia

spinal, anestesia epidural ataupun anestesia kaudal, dan secara setempat untuk anestesia

selaput lendir. Pada anestesia infiltrasi biasanya digunakan larutan 0,25-0,50% dengan atau

tanpa epinefrin. Tanpa epinefrin dosis total tidak boleh melebihi 200 mg dalam waktu 24

jam, dan dengan epinefrin tidak boleh melebihi 500 mg untuk jangka waktu yang sama.

Dalam bidang kedokteran gigi, biasanya digunakan larutan 1-2% dengan epinefrin; untuk

anestesia infiltrasi dengan mula kerja 5 menit dan masa kerja kira-kira 1 jam dibutuhkan

dosis 0,5-1,0 mL. Untuk blokade saraf digunakan 1-2 mL.

Efek samping lildokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya

mengantuk, pusing, parestesia, kedutan otot, gang¬guan mental, koma, dan bangkitan.

Mungkin sekali metabolit lidokain yaitu monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid ikut

berperan dalam timbulnya efek samping ini. Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan

kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung.

2. DURANEST ( ETIDOKAIN)

Indikasi

indikasi pemberian suntikan Duranest ( etidocaine HCl) adalah untuk anasesi infiltrasi, perpheral

nerve blok (pada Brachial Plexus, intercostals, retrobulbar, ulnar dan inferior alveolar) dan pusat

neural blok ( Lumbat atau Caudal epidural blok).

Dosis : maksimum 1 suntikan ditentukan dari status pasien. meskipun 1 suntikan 450 mg yang

dipakai untuk anastetik regional tidak menimbulkan efek, Pada waktu sekarang salah bila

menerima bentuk dosis maksimum dari 1 suntikan tidak melampaui 400 mg ( approximately 8,0

mg/kg atau 3,6 mg/lb dibawah 50 kg berat badan seseorang) dengan epenefrin 1:200,000 dan

1:300,000 ( approximately 6 mg/kg atau 2.7 mg/lb dibawah 50 kg berat badan seseorang) tanpa

epinefrin.

Caudal dan Lumbar Epidural Blok

Tindakan pencegahan bertentangan, kadang-kadang pengalaman kurang baik sehingga tidak

sengaja mengikuti penembusan pada daerah Subarachnoid. Dosis percobaan 2-5 ml obat sampai

13

5 menit pertama, total volume suntikan pada Lumbar atau Caudal Epidural blok, bentuk dosis

percobaan diberikan berulang-ulang jika pasien bergerak seperti biasa bahwa catheter boleh

dipindahkan. Epinefrin jika berisi dosis percobaan (10-15 mg) boleh membantu pada

penembusan suntikan intra vaskular. Jika suntikan mengenai Blood Vessel, epinefrin dapat

menghasilkan “Respon Epinefrin” dalam waktu 45 menit yaitu terdiri dari bertambahnya tekanan

darah sistolik , Circumolar pallor, palpitis pada seorang pasien.

Dipakai pada Kedokteran Gigi

Pada bidang kedokteran gigi, pemberian Duranest (Etidocaine Hcl) pada saat pasien masih sadar

pada bagian oral cavity, vaskularisasinya pada oral tissue, volume efektif pada anastesi lokal

harus benar-benar tepat. Pada oral cavity pemberian anastesi lokal dan teknik serta prosedurnya

harus spesifik. Dosis pada maxilla, inferior alveolar, nervus blok dosisnya 1,0-50 mL dan

pemberian Duranest 1.5% sedangkan dengan epinefrin 1:200,000 biasanya sangat efektif.

Sistem Cardiovaskular

Manisfestasi kardiovakular biasanya bradi kardi, pembuluh darah kolaps, dan berbagai macam

penyakit cardiac, reaksi alergi berupa lesi cutaneus, urticaria, edema atau reaksi anapilaktik.

Reaksi aleri terjadi akibat sensitivitas dari anastesi local.

3. LEVOBUPIVACAINE

Levobupivacaine adalah obat anestesi lokal yang mengandung gugus asam amino. Ini merupakan

enntiomer-S dari bupivacaine.

Penggunaan klinis

Jika dibandingkan dengan buvicaine, levobupivacaine menyebabkan lebih sedikit vasodilatasi

dab memiliki duration of action yang lebih panjang. Obat ini memiliki sekitar 13 persen daya

potensil (melalui molaritas) lebih rendah daripada golongan buvicaine.

Indiaksi

14

Levobupivacaine`didindikasikan untuk lokal anestesi meliputi infiltrsi, blok nervus, ophtalmic,

anestesi epidural dan intratekal pada orang dewasa serta dapat juga diguanakan sebagi analgesia

pada anak-anak.

Kontraindikasi

Levobupivacaine dikontarindikasiakn untuk regional anestesia IV (IVRA).

Efek samping

Jarang terjadi reaksi efek samping jika pemberian obat ini benar. Beberapa efek samping yang

terjadi berhubungan dengan teknik pemberian (dihasilkan pada systemic exposure) atau efek

farmakologikal dari anestesi yang diberikan, tetapi reaksi alergi jarang terjadi.

Systemic exposure untuk jumlah yang berlebih dari buvicaine terutam dihasilkan di sistem saraf

pusat (CNS) dan efek kardiovaskular. Efek CNS biasanya terjadi pada konsentrasi pembuluh

darah yang lebih rendah, sementara efek kardiovaskuler tambahan terdapat pada konsentrasi

yang lebih tinggi, sebelumnya Kolaps cardiovaskular dapat juga terjadi dengan konsentrasi yang

rendah.

Efek CNS meliputi eksitasi CNS (gelisah, gatal disekitar mlut, tinitus, tremor, pusing,

penglihatan kabur, seizure) dan diikuti oleh depresi (perasaan kantik, kehialngan kesadran,

penurunan pernafasan dan apnea). Efek kardiovskular meliputi hipotensi, bradikardi, arritmia,

dan/atau henti jantung. Kadang-kadang dapt terjadi hipoksemia sekunder pada saat penurunan

sisem pernafasan.

4. ROPIVAKAIN HCl INJEKSI à NAROPIN

Sifat-sifat naropin injeksi Naropin injeksi mengandung ropivakain HCl, yaitu obat anestetik lokal

golongan amida. Naropin injeksi adalah larutan isotonik yang steril, mengandung bahan

campuran obat (etantiomer) yang murni yaitu Natrium Klorida (NaCl) agar menjadi larutan

isotonik dan aqua untuk injeksi. Natrium Hidroksida (NaOH) dan/ atau asam Hidroklorida (HCl)

15

dapat ditambahkan untuk meyesuaikan pHnya (keasamannya). Naropi injeksi diberikan secara

parentral. Nama kimia ropivakain HCl adalah molekul S-(-)-1-propil-2,6-pipekoloksilida

hidroklorida monohidrat. Zat bat berupa bubuk kristal berwarn putih dengan rumus molekul

C17H26N2O-R-HCl-H2O dan berat molekulnya 328,89. Struktur molekulnya adalah sebagai

berikut:Pada suhu 250C, kelarutan ropivakain HCl dalam air adalah 53,8 mmg/mL dengan rasio

distribusi antara n-oktanol dan fosfat bufer pada pH 7,4 adalah 14:1 dan pKanya 8,07 dalam

larutan KCl 1 M. pKa ropivakain hampir sama denganbupivkain (8,1) dan mendekati pKa

mepivakain (7,7) . akan tetapi kelarutan ropivakain dalam lemak (lipid) berada diantar kelarutan

bupivakain dan mepivakain.Naropin injeksi tidak mengandung bahan pengawet dan tersedia

dalam bentuk sediaan dosis tunggal dengan konsentrasi masing-masing 2,0 mg/mL (o,2%), 5,0

mg/mL (0,5%), 7,5 mg/mL (0,75%), dan 10 mg/mL (1,0%). Gravitas (berat) larutan Naropin

injeksi berkisar antara 1,002 sampai 1,005 pada suhu 24oC.

Efek samping naropin injeksi

efek samping ropivakain mirip dengan efek samping anastetik lokal kelompok amida lainnya.

Reaksi  efek samping anastetik lokal kelompok amida terutama berkaitan dengan kadarnyan

dalam plasma yang berlebihan, yang dapat terjadi apabila melebihi dosis, jarum suntik masuk ke

dalam pembuluh darah tanpa sengaja atau jika metaolisme obat tersebut dalam tubuh lambat.

Kejadian tentang efek sampingnya telah dilaporkan berdasarkan penelitian klinik yang telah

dilakukan di amerika serikat dan negara-negara lainnya. Obat yang dijadikan acuan biasanya

adalah bupivakain. Penelitian tersebut meggunakan bermacam-macam obat premedikasi, sedasi

dan prosedur pembedahan. Sebanyak 3988 pasien diberikan naropin dengan konsentrasi sampai

1 % dalam percobaan klinik. Setiap pasien dihitung sekali untuk setiap jenis reaksi efek smaping

yang dialaminya.

Efek samping sistemik

Efek samping akut yang Paling sering dijumpai dan memerlukan penanganan yang cepat adalah

efek sampingnya pada sistem saraf  pusat (SSP) dan sistem kardiovaskuler. Reaksi efek samping

ini pada umumnya tergantung pada dosis dan disebabkan oleh kadar obat dalam plasma yang

16

tinggi yang bisa terjadi karena over dosis, absorbsi (penyerapan) obat terlalu cepat dari tempat

suntikan, rendahnya toleransi pasien terhadap obat, atau apabila jarum suntik anastesi lokal

masuk ke dalam pembuluh darah. Di samping toksisitas sistemiknya yang tergantung pada dosis,

masuknya obat ke dalam subaraknoid secara tidak sengaja ketika melakukan blok epidural

melalui lumbal (tulang punggung) , atau ketika melakukan blok saraf di dekat kolumna vertebra

(khususnya di bagian kepala dan dibagian leher), dapat mengakibatkan depresi pernafasan dan

apnea (sesak nafas) total atau apnea sesuai tingkat saraf spinal yang mengontrol pernafasan. Juga

dapat terjadi hipotensi karena berkurangnya tonus (kekuatan) saraf simpati atau para lisis

respirasi (kelumpuhan otot-otot pernafasan) serta hipoventilasi karena obat anastetik mencapai

tingkatan saraf motorik di kepala. Keadaan ini dapat memicu henti jantung apabila tidak

ditangani dengan segera. Faktor-faktor yang mempengaruhi ikatan obat dengan protein plasma

misanya asidosis, penyakit sistemik yang dapat mengubah produksi protein dalam tubuh, atau

kompetensi dengan obat-obat lainnya untuk berikatan dengan protein, dapat menurunkan

toleransi (daya terima terhadap obat) seorang pasien. 

Pemberian naropin secara epidural pada beberapa kasus seperti halnya pemberian obat-obat

anastesi lainnya dapat meningkatkan suhu tubuh secara mendadak diatas 38,5oC. ini paling sering

terjadi apabila dosis naropin diatas 16mg/jam.

Efek Samping Pada Sistem Saraf

Efek samping ini ditandai dengan kegelisahan dan depresi. Ketegangan, kecemasan, pusing,

telinga berdengung (tinitus), penguatan kabur, atau tremor (bergetar) dapat terjadi dan bahkan

dapat menimbulkan komvulsi (kejang otot). Akan tetapi, kegelisahan dapat terjadi mendadak

atau bisajuga tidak terjadi, dimana reaksi efek samping hanya berupa depresi. Depresi ini bisa

berlanjut menjadi rasa kantuk dan akhirnya kesadaran pasien hilang dan terjadi henti nafas. Efek

samping lainnya pada sistem saraf pusat adalah nausea (mual), muntah menggigil, dan konstriksi

pupil (pupil mata menyempit).

Efek Samping pada Sistem Kardiovaskuler.

Dosis tinggi atau masuknya jarum suntik kedalam pembukuh darah dapat menyebabkan kadar

obat dalam plasma meningkat sehingga mengakibatkan depresi otot jantung (jantung menjadi

lemah), darah yang dipompa jantung berkurang, hambatan konduksi saraf pada jantung,

17

hipotensi, bradikardi (denyut nadi kurang 60 kali/menit), aritmia ventrikular (denyut jantung

tidak berirama), yaitu takikardi ventrikel (denyut jantung diatas 100 kali/ menit) dan vibrilasi

atrium (jantung berdebar) dan bahkan henti jantung (oleh karena itu, perlu diperhatikan catatan

peringatan, pencegahan, dan overdosis  pada label obat).

Efek Samping Alergi

Pada penggunaan naropin injeksi, jarang terjadi reaksi alergi tetapi bisa saja terjadi jika pasien

terlalu sensitif terhadap obat anestesi lokal (perhatikan peringatan pada label obat). Reaksi efek

samping alergi ditandai dengan gejala-gejala berupa urtikaria (kulit bengkak merah), pruritus

(gatal-gatal), eritema (kulit merah-merah), udem angioneurotik (misalnya udem laring),

takikardi, bersin-bersin, mual, muntah, pusing, sinkop (pingsan), keringatan, badan panas dan

bahkan reaksi anapilaksis (termaksuk hipotensi berat). Sensistifitas silang antar obat anestesi

lokal kelompok amida pernah terjadi. Bupivacain Injeksi bupivacain HCl merupkan solusi

isotonik steril yang mengandung agen anastetik lokal dengan atau tanpa epinefrin 1:2000 dan

diinjeksikan secara parenteral. Bupivacain PKA memiliki kemiripan dengan lidocain dan

memiliki derajat slubilitas lipid yang lebih besar. Bupivacin dihungkan secara kimia dan

farmakologis dengan aastetik lokal amino acyl. Bupivacain merupakan homolog dari mepivacain

dan secara kimiawi dihubungkan dengan lidocain. Ketiga anastetik ini mengandung rantai amida

dan amino. Berbeda dengan anastetik lokal tipe procain yang memiliki ikatan ester. Setiap 1 ml

larutan isotonik steril mengandung bupivacain hidroklorida dan 0.005 mg epinefrin, dengan 0.5

mg sodium metabisulfite sebagai anti oksidan dan 0.2 mg asam sitrat sebagai stabilisasi.

5. BUPIVACAINE

Struktur mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin dan butyl piperidin.

Merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan efek blockade

terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. Karena efek ini bupivakain lebih popular

digunakan untuk memperpanjang analgesia selama persalinan dan masa pascapembedahan.

Suatu penelitian menunjukan bahwa bupivakain dapat mengurangi dosis penggunaan morfin

dalam mengontrol nyeri pada pascapembedahan Caesar. Pada dosis efektif yang sebanding,

bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain. Lidokain dan bupivakain, keduanya

menghambat saluran Na+ jantung (cardiac Na+ channels) selama sistolik. Namun bupivakain

18

terdisosiasi jauh lebih lambat daripada lidokain selama diastolic, sehingga ada fraksi yang cukup

besar tetap terhambat pada akhir diastolik. Manifestasi klinik berupa aritma ventrikuler yang

berat dan depresi miokard. Keadaan ini dapat terjadi pada pemberian bupivakain dosis besar.

Toksisitas jantung yang disebabkan oleh bupivakain sulit diatasi dan bertambah berat dengan

adanya asidosis, hiperkarbia, dan hipoksemia.Ropivakain juga merupakan anestetik lokal yang

mempunyai masa kerja panjang, ddengan toksisitas terhadap jantung lebih rendah daripada

bupivakain pada dosis efektif yang sebanding, namun sedikit kurang kuat dalam menimbulkan

anestesia dibandingkan bupivakain.Larutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi

0,25% untuk anestesia infiltrasi dan 0,5% untuk suntikan paravertebral. Tanpa epinefrin, dosis

maksimum untuk anestesia infiltrasi adalah sekitar 2 mg/KgBB.

Indikasi

Bupivakain digunakan untuk anestesi local termasuk infiltrasi, block saraf, epidural, dan anestesi

intratekal. Bupivakain sering diberikan melalui injeksi epidural sebelum melakukan arthroplasty

panggul total. Juga sering di injeksikan ke luka pembedahan untuk mengurangi nyeri hingga 20

jam setelah operasi. Terkadang, bupivakain dikombinasikan dengan epinephrine untuk

memperlama durasi, dengan fentanil untuk analgesia epidural atau glukosa

Kontra indikasi

Kontraindikasi bupivakain untuk anestesi regional intravena karena resiko dari kesalahan

tourniquet dan absorpsi sistemik obat.

Efek Samping

Dibandingkan dengan obat anestesi local lainnya, bupivakain dapat mengakibatkan kardio

toksik. Akan tetapi, efek samping akan menjadi jarang bila diberikan dengan benar. Kebanyakan

efek samping berhubungan dengan cara pemberian atau efek farmakologis dari anestesi. Tetapi

reaksi alergi jarang terjadi.

19

Bupivakain dapat mengganggu konsentrasi plasma darah yang diakibatkan karena efeknya yang

mempengaruhi CNS dan kardiovaskular. Bupivakain dapat mengakibatkan beberapa kematian

ketika pasien diberikan anestesi epidural dengan mendadak.

Mekanisme Kerja

Bupivakain berikatan dengan bagian intracellular dari kanal sodium dan menutup sodium influk

kedalam sel saraf.

6. PRILOCAINE

Walaupun merupakan devirat toluidin, agen anestesi lokal tipe amida ini pada dasarnya

mempunyai formula kimiawi dan farmakologi yang mirip dengan lignokain dan

mepivakain. Anestetik lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain, tetapi

mula kerja dan masa kerjanya lebih lama daripada lidokain. Prilokain juga menimbulkan kantuk

seperti lidokain. Sifat toksik yang unik ialah prilokain dapat menimbulkan methemoglobinemia;

hal ini disebabkan oleh kedua metabolit prilokain yaitu orto-toluidin dan nitroso- toluidin.

Walaupun methemoglobinemia ini mudah diatasi dengan pemberian biru-metilen intravena

dengan dosis 1-2 mg/kgBB larutan 1 %  dalam waktu 5 menit; namun efek terapeutiknya hanya

berlangsung sebentar, sebab biru metilen sudah mengalami bersihan, sebelum semua

methemoglobin sempat diubah menjadi Hb. Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam

anestesia disuntikan dengan sediaan berkadar 1,0; 2,0 dan 3,0%. Prilokain umumnya dipasarkan

dalam bentuk garam hidroklorida dengan nama dagang Citanest dan dapat digunakan untuk

mendapat anestesi infiltrasi dan regional. Namun prilokain biasanya tidak dapat digunakan untuk

mendapat efek anestesi topikal. Prilokain biasanya menimbulkan aksi yang lebih cepat daripada

lignokain namun anastesi yang ditimbulkannya tidaklah terlalu dalam. Prilokain juga kurang

mempunyai efek vasodilator bila dibanding dengan lignokain dan biasanya termetabolisme

dengan lebih cepat. Obat ini kurang toksik dibandingkan dengan lignokain tetapi dosis total yang

dipergunakan sebaiknya tidak lebih dari 400 mg. Salah satu produk pemecahan prilokain adalah

ortotoluidin yang dapat menimbulkan metahaemoglobin. Metahaemoglobin yang cukup besar

hanya dapat terjadi bila dosis obat yang dipergunakan lebih dari 400 mg. Metahaemoglobin 1 %

terjadi pada penggunaan dosis 400 mg, dan biasanya diperlukan tingkatan metahaemoglobin

20

lebih dari 20 % agar terjadi simptom seperti sianosis bibir dan membrane mukosa atau kadang-

kadang depresi respirasi. Walaupun demikian, agen ini jangan digunakan untuk bayi, penderita

metaharmoglobinemia, penderita penyakit hati, hipoksia, anemia, penyakit ginjal atau gagal

jantung, atau penderita kelainan lain di mana masalah oksigenasi berdampak fatal, seperti pada

wanita hamil. Prilokain juga jangan dipergunakan pada pasien yang mempunyai riwayat alergi

terhadap agen anetesi tipe amida atau alergi paraben.Penambahan felypressin (octapressin)

dengan konsistensi 0,03 i.u/ml (=1:200.000) sebagai agen vasokonstriktor akan dapat

meningkatakan baik kedalam maupun durasi anestesi. Larutan nestesi yang mengandung

felypressin akan sangat bermanfaat bagi pasien yang menderita penyakit kardio-vaskular.

Neurological blockade perifer

Topical

Infiltration

Injeksi obat anestesi lokal langsung diarahkan di sekitar tempat lesi, luka atau insisi.

Tujuannya untuk menimbulkan anestesi ujung saraf melalui injeksi pada atau sekitar

jaringan yang akan dianestesi sehingga mengakibatkan hilangnya rasa di kulit dan jaringan

yang terletak lebih dalam, misalnya daerah kecil di kulit atau gusi (pada pencabutan gigi).

Field block

Membentuk dinding analegesi di sekitar lapangan operasi seperti untuk extirpasi tumor kecil

dsb.

Nerve block

Dapat dibagi ke dalam 2 kategori yaitu

1. Blok saraf minor

Blok nervus ulnaris

Blok nervus radialis

Blok nervus medianus

2. Blok saraf mayor atau plexus

Blok plexus brachcialis

Anestesi regional plexus brachialis telah menjadi andalan pada anesthesiologist’s

armamentarium sejak

21

Secara umum, terdapat dua tempat dalm melakukan anestesi blok plexus brachialis,

yaitu:

Supraclavikular

Axillary

1. Blok Supraclavikular

Indikasi untuk blok supraclacicular adalah untuk pembedahan tangan dan lengan. Blok

ini dilakukan pada bagian pleksus brachialis yang lebih padat di daerah proksimal atau

batang tubuh (trunk).

Dua variasi yang paling umum dilakukan pada blok supraclavicular adalah modifikasi

minor dari pendekatan klasik (kulenkampff) dan plumb-bob (vertical). Untuk

pembedahan tangan, stimulasi pada batang tengah (middle trunk) (kontraksi atau

parastesia tangan) memiliki keberhasilan yang cukup tinggi. Teknik transarterial pada

penyuntikan di kedua sisi dari arteri subclavian tidak diandalkan karna berhubuangna

dengan resiko hematom yang signifikan.

2. Blok Axillary

Axilari blok (AXB) aekerja pada dalah indikasi untuk pembedahan tangan dan lengan dan ini

lebih banyak digunakan, dipelajari serta dimodifikasi untuk plexus brachialis. Semua teknik

(seperti: paresthesia seeking, nerve stimulating, perivaskular dan transerterial) bekerja pada

bagian cabang terminal. Kesuksesan blok bagi setiap individu bervariasi dari 60% sampai

mendekati 100% tergantung dari teknik yang digunakan.

22

Semua teknik yang telah disebutkan tadi bergantung pada 4 buah sarap yang berada relative

dekat dengan artery axillary.

Hubungan dari saraf musculocutaneus terhadap plexus brachialis pantas mendapatkan

perhatian khusus karena saraf ini kluar pleksus lebih cepat dan tinggal dengan badan dari otot

coracobrachilais di axilla. Anestesi pada saraf musculocutaneus diyakini paling baik melalui

suntikak terpisah ke dalam belly (perut) dari coracobrachilais.

Neurological blockade central

1. Anesthesi spinal

Anestesi spinal (subaraknoid)atau yang sering kita sebut juga analgesi/blok spinal intradural atau

blok intratekal adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke

dalam ruang subaraknoid ( cairan serebrospinal). Anestesi ini umumnya menggunakan jarum

dengan panjang 3,5 inci ( 9 cm ). Untuk pasien dengan keadaan obesitas beberapa anestesiologis

lebih menyukai menggunakan jarum spinal dengan panjang 7 inci ( 18 cm ).

Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing

(Quincke-Babcock atau Greene atau cutting needle) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil

(whitacre/pencil point needle) dimana ujung pensil banyak digunakan karena jarang

menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal sedangkan jika menggunakan cutting needle

akan meningkatkan resiko nyeri kepala pasca penyuntikan karna meningkatkan trauma

duramater.

23

Hal –hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis obat yang digunakan, efek

vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intraabdomen, lengkung tulang belakang,

operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat.

Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat. Sebagian besar

anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah vena sedangkan sebagian

kecil melalui aliran getah bening. Lamanya anestesi tergantung dari kecepatan obat

meninggalkan cairan serebrospinal.

Physiologi anestesi spinal

Larutan Anestesi local disuntikkan kedalam ruang subarachnoid yang akan memblok konduksi

impulse saraf walaupun beberapa saraf lebih mudah diblok disbanding yang lain. Ada 3 klas

syaraf, yaitu motoris, sensorys dan autonomic. Stimulasi saraf motorik menyebabkan kontraksi

otot dan ketika itu diblok akan menyebbakan paralisis otot. Saraf sensory mentransmisikan

sensasi seperti nyeri dan sentuhan ke spinal cord dan dari spinal cord ke otak. Dan saraf

autonomic mengontrol pembuluh darah, heart rate, kontraksi usus, dan fungsi lainnya yang tidak

disadari.

Secara umum Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan

parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan dalam. Yang

mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibratory sense) dan proprioseptif.

24

Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi

selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan

pulih.

Anatomi

Spinal cord pada umumnya berakhir setinggi L2 pada dewasa dan L3 pada anak anak.

Fungsi dural yang dilakukan diatas segment tersebut berhubungan dengan resiko kerusakan

spinal cord dan sebaiknya tidak dilakukan. Secara anatomis dipilih segemen L2 ke bawah pada

penusukan oleh karena ujung bawah daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang

interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan dengan segmen-segmen

lainnya. Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. Maka

titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L4 - 5

Penting untuk mengingat struktur yang akan ditembus oleh jarum spinal sebelum bercampur

dengan CSF( figure 1).

Kulit

Lemak subcutan dengan ketebalan berbeda dan lebih mudah mengidentifikasi ruang

intervertebra pada pasien kurus

Ligament Supraspinosa

Ligament interspinosa yang merupakan ligament yang tipis diantara prosesus spinosus

Ligamentum Flavum yang sebagian besar terdiri dari jaringan elastic yang berjalan

secara vertical dari lamina ke lamina.

Ruang epidural yang terdiri dari lemak dan pembuluh darah

Duramater

Ruang Subarachnoid yang terdiri dari spinal cord dan akar saraf yang dikelilingi oleh

CSF. Injeksi dari anestesi local akan bercampur dengan CSF dan secara cepat memblok

akar syaraf yang berkontak.

25

Kunjungan Preoperasi

Pasien harus diberitahu atau diinformasikan mengenai anestesinya pada kunjungan preoperasi.

Hal ini penting untuk dijelaskan walaupun anestesi spinal tanpa rasa nyeri namun harus hati hati

dengan beberapa sensasi pada area atau lokasi yang berkaitan yang mungkin akan dirasakan

tidak nyaman.

Premedikasi biasanya tidak dibutuhkan namun jika pasien gelisah benzodiazepine seperti 5-10

mg diazepam oral dapat diberikan 1 jam sebelum operasi.

Posisi Pasien pada Fungsi Lumbal

Fungsi Lumbal paling mudah dilakukan ketika flexi maksimal pada tulang Lumbar 9 gambar

(2 ). Hal itu dapat dicapai dengan mendudukkan pasien pada meja operasi dan menempatkan

kakiknya pada kursi. Jika pasien tersebut mengistirahatkan lengan bawahnya pada paha maka dia

26

akan dapat mempertahankan kestabilan posisi dan berada dalam kondisi nyaman. Alternative

lainnya, prosedur ini dapat dilakukan dengan pasien berbaring pada satu sisi dengan pinggul dan

lutut dalam keadaan flexy maksimal.

Assistant akan membantu mempertahankan pasien dalam keadaan nyaman. Posisi duduk lebih

sering digunakan pada pasien obesitas sedangkan lateral dekubitus lebih baik untuk pasien yang

tidak dapat bekerjasama atau dalam kondisi sedasi.

Faktor factor yang mempengaruhi penyebaran larutan anestesi local

Sejumlah factor yang mempengaruhi penyebaran injeksi anestesi local kedalam CSF

Baricitas larutan anestesi local

27

Posisi pasien

Konsentrasi dan volume injeksi

Level injeksi

Kecepatan injeksi

Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan

terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan

berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang

sama di tempat penyuntikan. Gaya berat dari local anestesi dapat dipengaruhin dengan

penambahan dextrose. Konsentrasi 7,5 % dextrose dapat membuat anestesi local yang hiperbarik

relative dari CSF. Larutan Isobaric dan hiperbarik dapat menghasilkan efek yang nyata.

The spinal column of patients lying on their side is rarely truly horizontal. Males tend to have

wider shoulders than hips and so are in a slight "head up" position when lying on their sides,

whilst for females with their wider hips, the opposite is true. Regardless of the position of the

patient at the time of injection and whatever the initial extent of the block obtained, the level of

the block may change if the patient's position is altered within twenty minutes of the injection of

a hyperbaric agent.

Kuantitas anestesi local ( in milligram ) yang disuntikkan akan menentukan kualitas blok yang

dihasilkan walaupun tingkatan efeknya juga ditentukan oleh volume yang disuntikkan. Sejumlah

besar volume dari larutan yang terkonsentrasi akan memproduksi blok sejumlah area yang besar.

Anestesi spinal secara umum hanya diinjeksikan pada region lumbar, luasnya pemblokan lebih

dipengaruhi oleh volume dan konsentrasi yang diinjeksikan dan posisi pasien.

Kecepatan injeksi mempunyai efek yang sedikit dari luasnya pemblokan. Injeksi yang lambat

menghasilkan penyebaran yang lebih dapat diprediksikan dibandingkan injeksi cepat yang

memproduksi hasil penyebaran yang kurang bisa diprediksi.

Kuantitas Lokal Anestesi yang digunakan

28

Untuk beberapa atau blockade tertentu, pengurangan anestesi local dibutuhkan ketika larutan

hyperbaric lebih digunakan daripada larutan yang direncanakan.

Table 1.

Type of blockHyperbaric

Bupivacaine

Plain

Bupivacaine

Hyperbaric

Lidocaine

Saddle block e.g. operations of

genitalia, perineum1ml 2ml 1ml

Lumbar block e.g. operations on

legs, groin, hernias2-3ml 2-3ml 1.5-2ml

Mid-thoracic blocks e.g.

hysterectomy2-4ml 2-4ml 2ml

Volume dari local anestesi diperlihatkan dalam table 1 dan digunakan hanya sebagai patokan.

Persiapan Fungsi Lumbal

Alat alat yang dibutuhkan dalam keadaan sterile :

Jarum spinal

Yang biasa digunakan 24-25 gauge dengan pencil point tip untuk meminimalkan resiko

pasien seperti sakit kepala post-spinal.

Jika menggunakan jarum spinal dengan kualitas baik yang flexible dan ramping biasanya

sangat susah jika secara langsung akurat, oleh karna itu jarum spinal disposibble standard

19 gauge cocok digunakan sebagai introducer

Syringe ( suntikan ) 5 ml untuk larutan anestesi spinal

Syringe ( suntikan ) 2 ml untuk larutan anestesi local yang digunakan untuk infiltrasi di

kulit

29

Pilih jarum yang akan digunakan untuk mengambil larutan local anestesi dan untuk

infiltrasi ke kulit.

Sebuah gallipot dengan antiseptic yang cocok untuk membersihkan kulit contohnya

chlorhexidine, iodine, atau methyl alcohol.

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada kulit di daerah punggung pasien

Local anestesi yang akan diinjeksikan harus dalam dosisi tunggal. Jangan pernah

menggunakan local anestesi dengan injeksi multi dose.

Tekhnik Anestesi Spinal

Sebelumnya sudah diperhatikan bahwa pasien sudah melakukan prosedur yang dijelaskan,akses

intravena yang memadai dan persiapan alat resusitasi yang sudah disediakan.

Pakai sarung tangan dan kemudian periksa alat alat apakah sudah dalam kondisi steril.

Ambillah obat anestesi local yang akan disuntikkan secara intratekhal dengan jarum

suntik 5 ml dari ampul dan pstikan bahwa jarum tidak menyentuh bagian luar ampul yang

tidak steril.

Ambillah obat anestesi local yang akan digunakan untuk infiltrasi kulit kedalam jarum

suntik 2 ml.

Bersihkan punggung pasien dengan kapas dan antispetik dan pstikan sarung tangan tidak

menyentuh bagian kulit yang tidak steril

Carilah ruang interspinosa, mungkin akan dibutuhkan penekanan yang lebih dalam pada

pasien yang gemuk untuk menvari ruang interspinosa

Suntikan sejumlah volum obat anestesi local kedalam tempat suntikan yang ditentukan

dengan menggunakan jarum dispossible 25-gauge

Gunakan introducer jika menggunakan jarum 24-25 gauge

30

Tusukkan jarum spinal ( gunakan introducer jika ada ), pastikan bahwa stylet ada di

tempat yang benar untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak akan terhalang oleh

partikel dari jaringan atau bekuan. Harus diperhatikan agar jarum tetap di garis tengah

dan BEVEL secara langsung kearah lateral, lalu buat sudut 100-300 derajat kearah

kranial dan maju perlahan lahan. Peningkatan resistensi akan dirasakan ketika jarum

menembus kedalam ligamentum flavum diikuti menghilangnya resistensi ketika

memasuki epidural space. Hilangnya resistensi yang lain mungkin dirasakan ketika dura

ditembus dan csf mengalir/menetes keluar dari jarum ketika stylet dicabut. Jika tulang

disentuh maka jarum harus ditarik beberapa sentimeter lagi kemudian dimasukkan

kembali perlahan dengan sudut lebih kea rah kepala untuk memastikan bahwa jarum tetap

berada pada garis tengah. Jika jarum 25 gauge digunakan maka tunggulah selama 20 – 30

detik hingga csf muncul setelah stylet ditarik. Jika csf tidak mengalir maka gantikan

stylet dan kemudian majukan atau masukkan jarum lebih jauh dan coba lagi.

Suntukan obat anestesi local yang sudah disiapkan

Penilaian Blockade

31

Beberapa pasien mungkin tidak bisa menggambarkan apa yang mereka lakukan atau yang

mereka rasakan, karena itu, tanda-tanda objektif sangat diperlukan. Jika, misalnya, pasien tidak

dapat mengangkat kakinya dari tempat tidur, blok setidaknya hingga pertengahan-daerah

lumbalis. Perlu untuk menguji sensasi dengan jarum yang tajam. Lebih baik untuk menguji

hilangnya sensasi temperatur menggunakan kapas direndam baik dalam eter atau alkohol.

Lakukan hal ini dengan pertama-tama menyentuh pasien dengan kapas basah pada dada atau

lengan (tempat sensasi adalah normal), sehingga mereka merasakan bahwa kapas tersebut terasa

dingin. Lakukan dari kaki dan perut bagian bawah sampai pasien merasakan bahwa kapas tersa

dingin.

Jika jawaban tidak konsisten atau samar-samar, lakukan cubitan dengan forsep arteri atau jari

pada daerah yang diblokir dan tidak diblokir dan segmen dan tanyakan apakah mereka merasa

sakit. Dengan menggunakan metode ini, jarang ada kesulitan dalam memastikan tingkat blok.

Monitoring

Monitoring merupakan tahapan yang penting untuk memonitor respirasi,, pulse dan tekanan

darah. Tanda tanda penting dari turunnya tekanan darah adalah pucat, berkeringat, mual atau

merasakan badan yang tidak enak secara keseluruhan. Turunnya tekanan darah ringan berkisar

antara systolic 80-90 mm Hg pada pasien usia muda, pasien sehat atau 100 mmHg pada pasien

tua. Jika pasien merasa baik dan tekanan darah dapat dipertahankan, maka tidak dibutuhkan

pemberian atropine. Namun jika heart rate turun dibawah 50 beats per menit atau ada hypotensi

maka atropine 300-600 mcg diberikan secara intravena. Jika heart rate tidak juga meningkat

maka cobalah berikan efedrin. Secara umum baik dilakukan pemberian oxygen dengan masker

2-4 liter/menit, terutama jika pemberian sedasi dilakukan.

Perawatan post-operative

Pasien harus diijinkan untuk berada di ruang pemulihan bersama dengan pasien anestesi lainnya.

Jika terjadi hipotensi diruang pemulihan ,kaki pasien harus dinaikkan atau ditinggikan. Pasien

harus mengetahui seberapa lama efek dari blockade spinal dan pasien harus tetap ditempat tidur

samapau seluruh sensasi dan kekuatan otot kembali.

32

Keuntungan anestesi Spinal

Harga relative murah

Kepuasan pasien

Efek samping yang ringan pada system pernapasan

Penggunaan spinal anestesi mengurangi resiko obstruksi jalan nafas atau aspirasi lambung.

Namun keuntungan ini tidak akan berarti jika terlalu banyak sedasi yang diberikan.

Spinal anestesi merupakan muscle relaxan yang baik untuk pembedahan abdomen dan

anggota badan bagian bawah.

Berkurangnya pendarahan selama operasi dibandingkan dengan menggunakan anestesi

umum, hal ini disebabkan menurunnya tekanan darah dan heart rate juga perbaikan drainase

vena dengan hasil menurunnya pengeluaran darah.

Kembalinya fungsi usus dengan cepat

Dalam hal koagulasi spinal anestesi mengurangi resiko thrombosis vena dalam dan emboli

pulmoner

Kerugian anestesi spinal

Terkadang akan sangat sulit untuk menetukan lokasi dural space dan mendapatkan

cerebrospinal fluid. Dan untuk beberapa keadaan prosedur inio () spinal anestesi )

dihindari.

Anestesi spinal tidak baik jika digunakan untuk pembedahan dengan jangka waktu lebih

dari 2 jam. Jika operasi atau pembedahan lebih lama dari 2 jam maka disarankan

menggantinya dengan anestesi umum atau memberikan ketamin intravena atau infuse

propofol sebagai supplement jika obat obatan ini tersedia.

Dapat terjadi hipotensi karna overload ataupun pemberian anestesi dosis tinggi dan

meningitis karna peralatan medis yang digunakan tidak dalam keadaan steril.

33

Spinal anestesi mungkin tidak cocok untuk beberapa pasien bahkan jika mereka dalam

keadaan sedasi hal ini dikarnakan tiap orang memiliki reaksi yang berebda terhadapa

berbagai cara anestesi.

Indikasi

Spinal anestesi paling baik digunakan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul,

dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi,

urologi, bedah rectum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetric, dan bedah anak. Spinal

anestesi sebagian besar cocok untuk pasien tua dan dengan penyakit sistemik seperti penyakit

respiratory kronik, hepatic, ginnjal dan kelainan endokrin seperti diabetes. Spinal anestesi juga

cocok untuk menangani pasien trauma jika pasien tersebut memiliki resusitasi yang adekuat dan

tidak dalam keadaan hypovolemik. Di bidang gynekologi, anestesi spinal pada umumnya

digunakan untuk mengeluarkan placenta secara manual dimana tidak dalam keadaan

hypovolemik, selain itu akan sangat menguntungkan bagi ibu dan anaknya jika menggunakan

spinal anestesi pada section caesaria.Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah

bayi ditidurkan dengan anestesi umum.

Kontraindikasi

Kontraindikasi Relatif Kontraindikasi absolut

Neuropati Infeksi pada tempat fungsi

Nyeri punggung Bakteremia

Penggunaan obat obat preoperasi

golongan AINS,heparin subkutan dosis

rendah

Hipovolemia berat

Koagulopati

Peningkatan tekanan intrkranial

Komplikasi

Komplikasi umum

34

Sakit kepala post-spinal, insidensi ini berhubungan dengan pengunaan jarum spinal

ukuran besar ( 22 G ), cutting needle.

Transient Radicular Syndrome/Transient Neurological Syndrome

Nyeri saat penyuntikan, nyeri punggung, hipotensi dan gatal gatal

Komplikasi yang jarang terjadi

Total spinal

Retensi urine

Cardiac arrest

Aspetic meningitis

Bacterial meningitis

Treatment jika terjadi total spinal

Walaupun jarnag, total spinal dapat terjadi yang mungkin dapat menyebabkan kematian pasien

jika tidak secepatnya ditangani. Tanda tanda terjadinya total spinal :

Hypotensi, ingat bahwa mual merupakan tanda pertama terjadinya hypotensu.

Pengulangan dosis vasopressor dan pemberian cairan dengan volume yang besar

mungkin dibutuhkan.

Bradycardia, berikan atropine. Jika tidak efektif berikan efedrin atau adrenalin.

Gelisah

Tangan dan lengan terasa lemas, merupakan indikasi bahwa blockade sampai pada

cervico-thoraco junction

Susah bernafas.

Hilang kesadaran

Jika terjadi total spinal maka yang dapat dilakukan adalah

35

ABC Resuscitation

Intubasi dan ventilasi pasien dengan oksigen 100 %

Penanganan hypotensi dan bradikardia dilakukan dengan pemberian cairan intravena, atropine

dan vasopressor. Jika penanganan tidak dilakukan segera kombinasi bradikardia, hypotensi dan

hypoxia dapat menyebabkan cardiac arrest.Ventilasi sangat dibuthkan, dan dilanjutkan sampai

efek blockade spinal menurun dan pasien dapat bernafas kembali tanpa bantuan. Waktu yang

dibuthkan tergantung dari jenis anestesi yang disuntikkan.

2. Anestesi epidural

Anesthesia epidural adalah tekhnik blok pada sentral neural axial dengan banyak aplikasi. Ruang epidural

pertama kali digambarkan oleh Corning di tahun 1901, dan Fidel Peges adalah orang yang pertama

menggunakan anesthesia epidural ke manusia di tahun 1921. Pada tahun 1945 Touhy memperkenalkan

jarum yang sekarang umum digunakan pada anesthesia epidural. Kemajuan alat, obat dan tekhnik telah

membuatnya populer dan tekhniknya banyak digunakan, dengan aplikasinya pada bedah, obstretic dan

control nyeri. Bentuk anesthesia ini, medikasinya atau obatnya diinjeksikan ke dalam kolumna

spinalis tepatnya pada ruang epidural di daerah L5-S1 dengan sebuah jarum atau tabung kecil

tipis. Baik injeksi tunggal maupun tekhnik kateter dapat digunakan. Kapabilitasnya yang luas berarti

dapat digunakan sebagai anestesi, sebagai analgesik ajuvan untuk anestesi umum, dan untuk analgesia

pascabedah dalam prosedur yang melibatkan anggota tubuh bagian bawah, perineum, panggul, abdomen

dan dada.

Indikasi

Umum

Anesthesia epidural dapat digunakan sebagai anesthesia tunggal untuk prosedur yang melibatkan tungkai

bawah, perineum, pelvis, dan abdomen bawah. Anesthesia ini juga memungkinkan untuk digunakan pada

prosedur di abdomen bagian atas, dan thorak, tetapi ketinggian dari blok dan efek samping yang ada

membuat anesthesia ini sulit untuk mencegah rasa ketidaknyamanan dan resiko yang ditanggung pasien.

Keuntungan dari anesthesi epidural melalui spinal adalah kemampuannya untuk mempertahankan

continuitas dari anesthesia setelah epidural kateter dicabut, hal ini membuatnya cocok digunakan pada

prosedur yang membutuhkan waktu yang lama. Tekhnik anesthesia epidural ini dapat juga digunakan

36

sebagai anesthesia postoperative dengan menggunakan obat anesthesia local dosis rendah atau

dikombinasikan dengan agen lain.

Khusus

Operasi panggul dan lutut. Fiksasi internal dari fraktur tulang panggul dengan komplikasi

kehilangan darah yang sedikit yang digunakan adalah blok neuraxial sentral. Rata-rata trombosis

pada vena dalam dapat dikurangi pada pasien yang melakukan pembedahan tulang panggung dan

lutut dengan meggunakan anesthesia epidural.

Rekonstruksi vascular dari tungkai bawah. Anestesi epidural distal meningkatkan aliran darah

arteri pada pasien yang menjalani bedah rekonstruksi.

Amputasi.

Obstetric. Analgesi epidural digunakan pada pasien obstetric yang sulit atau beresiko tinggi saat

persalinan,misalnya kelahiran sungsang, kehamilan kembar, pre-ecklamsi dan persalinan yang

lama.

Konsentrasi rendah anestetik lokal, opioid, atau kombinasi dari keduanya efektif dalam

mengendalikan rasa sakit pada pasien pascaoperasi perut dan dada saat menjalani prosedur.

Analgesia epidural telah ditunjukkan untuk meminimalkan efek dari operasi pada cadangan

cardiopulmonary, yaitu diafragma berlat dan ketidakmampuan untuk batuk secara memadai, pada

pasien dengan fungsi pernapasan terganggu, seperti orang-orang dengan penyakit saluran napas

obstruktif kronik, obesitas morbid dan pada orang tua. Analgesia epidural memungkinkan

mobilisasi lebih awal, mengurangi risiko trombosis vena dalam, dan memungkinkan kerjasama

yang lebih baik dengan dada fisioterapi, mencegah infeksi dada.

Trauma thorak disertai fraktur costa atau sternum. Analgesi adekuate pada pasien dengan

trauma thorak harus cukup menghirup udara, batuk dan mengikuti psioterapi dada sebelumnya

untuk meningkatkan fungsi respirasi.

Kontraindikasi

Mutlak

Penolakan pasien

Koagulopaty

37

Therapeutic anticoagulant

Infeksi pada kulit tempat injeksi

Peningkatan tekana intracranial

Hypovolemi

Relative

Pasien tidak koperatif

Sebelumnya mempunyai gangguan neurology

Status cardiac output

Abnormalitas anatomi tulang vertebra

Profilaksis heparin dosis rendah

Teknik anesthesia

Untuk melakukan anesthesia ini, penting untuk mengetahui terlebih dahulu anatomi dari daerah epidural.

Ruang epidural adalah bagian dari canal vertebra yang tidak ditempati duramater dan isinya. Daerah ini

merupakan ruang potensial yang berada diantara duramater dan periosteum dalam canal vertebra. Daerah

ini berawal dari foramen magnum dan berakhir di tingkat sacral. Serabut anterior dan posterior pada

daerah ini berjalan menutupi daerah potensial menuju unit dalam foramen intervertebra untuk membentuk

saraf segmental. Batas anterior terdiri atas ligament longitudinal posterior menutupi badan vertebra, dan

discus intervertebra. Di lateral, ruang epidural dibatasi oleh periosteum dari pedicle vertebra dan foremina

intervertebralis. Di posterior, stuktur yang membatasinya adalah periosteum dari permukaan anterior

lamina dan prosesus articular serta ligament penghubung, periosteum dari serabut tulang belakang, dan

ruang interlaminar yang diisi ligamntum flavum. Ruang epidural mengandung lemak, pembuluh darah,

pembuluh limfe, jaringan areolar dan serabut saraf spinal.

38

Anatomi tersebut sangat membantu untuk melakukan prosedur anesthesia epidural sesuai dengan tekhnik-

tekhniknya. Hal-hal yang perlu dilakukan selama melakukan teknik anesthesia epidural adalah sebagai

berikut:

1. Persiapan

Tekhnik epidural harus dilakukan di area kerja yang dilengkapi airway management dan

resusitasi. Fasilitas untuk memonitor tekanan darah dan heart rate harus tersedia. Ada baiknya

untuk terlebih dulu mendapatkan atau melakukan prosedur informt consent untuk melakukan

anesthesia epidural ini, sama halnya seperti prosedur-prosedur invasive lain. Pasien harus

mendapatkan informasi terlebih dahulu mengenai resiko yang mungkin terjadi dan komplikasi

dari tindakan epidural ini. Penilaian formal pre-anesthesi harus dilakukan, dan ini dilakukan

sama telitinya dengan penilaian dalam anesthesia umum. Perhatian khusus harus diberikan

kepada pasien status kardiovaskular, dengan penekanan pada lesi katup atau kondisi lain yang

mungkin mengganggu kemampuan untuk meningkatkan curah jantung untuk menanggapi

vasodilatasi yang mau tidak mau mengikuti blokade simpatik. Daerah punggung harus pula

diperikasa apakah terdapat luka atau ketidaknormalan. Penilaian laboratorium pasien terhadap

status koagulasi diperlukan di mana ada keraguan mengenai koagulopati atau terapi

antikoagulan. INR (atau prothrombin waktu), aPTT dan platelet mutlak harus berada dalam

rentang normal. Dimana ada keraguan mengenai fungsi trombosit di hadapan platelet normal,

sebuah nasihat haematologist harus dicari.

39

Terlebih dahulu untuk melakukan blok anesthesia, semua peralatan harus diperiksa. Jalur intravena, lebih

disukai dengan bor canul besar, adalah wajib sebelum blok diletakkan. Kulit harus dibersihkan dengan

alcohol atau iodine. Punggung harus bersih dari pakaian, dan operator harus benar-benar steril dan

melakukan tindakan pencegahan, seperti mengenakan pakaian steril, masker dan sarug tangan.

2. Peralatan

Kotak peralatan epidural selalu disposable dan berada dalam paket yang steril. Semua peralatan dan obat

dalam keadaan steril, dan obat yang digunakan harus bebas dari bahan pengawet.

Tipe jarum epidural yang digunakan ialah 16-18G, panjang 8 cm dengan ciri interval permukaan 1 cm,

dan mempunyai sudut tumpul dengan perbandingan 15-30 curve pada ujungnya. Yang paling umum

digunakan versi jarum ini adalah jarum Touhy, dan ujungnya berhubungan dengan ujung Huber. Jarum

yang beredar memiliki konfigurasi Touhy/Huber dan mempunyai sayap yang terletak diantara hub dan

batang jarum, yang memudahkan control saat digunakan dan ini merupakan salah satu keuntungan adanya

sayap. Jarum bersayap yang asli dikenal dengan nama jarum Weiss.

Dulunya, syringe kaca dengan plunger yang mudah bergeser, telah digunakan untuk mengidentifikasi

rongga epidural. Sekarang, epidural disposable pack yang banyak dijual berisi syiringe plastic dengan

plunger yang memiliki resistensi yang sangat rendah, dan banyak digunakan. Syringe normal seharusnya

tidak digunkan karena mereka memiliki resistensi yang lebih besar dalam mengidentifikasi ruang

epidural. Kateter epidural, jarumnya didisain untuk menembus lumen dan menjadikannya tahan lama

tetapi tetap merupakan plastic yang fleksibel, dan memiliki lubang jarum, ada yang satu lubang diujung

atasnya dan ada yang terdiri dari tiga lubang di sisi sampingnya. Sebuah filter menempel melalui Luer-

Lok untuk menghubungkan,yang jika dikencangkan, pada bagian proksimal filter akan menempel pada

40

ujung keteter, dan ini mencegah kekeliruan injeksi ke dalam ruang epidural, dan juga berfungsi sebagai

filter bakteri. Filter ini juga termasuk dalam epidural disposable pack.

Teknik untuk mengidentifikasi ruang epidural

Ruang epidural ditembus dengan ujung jarum setelah menembus ligamentum flavum. Ruang ini sangat

sempit dan terkadang sering disebut sebagai ruang potensial, dimana duramater dan ligamentum flavum

berbatas sangat dekat. Oleh karena itu ruang ini harus diidentifikasi dengan mengukur sudut tempat jarum

dimasukkan dengan ligamentum flavum, sehingga duramater akan dipenetrasi sesaat setelah jarum

dimasukkan. Untuk mengidentifikasi hal ini, beberapa tekhnik telah dikembangkan, tapi banyak praktisi

menggunakan syringe untuk mengidentifikasi daerah resisten. Beberapa menggunakan saline dalam

syringe, dan yang lainnya menggunakan udara. Dua tekhnik ini sebenarnya sama dengan beberapa

perbedaan kecil dari kegunaan syringe dan cara masuk ke dalam ruang epidural. Beberapa tekhnik untuk

mengidentifikasi ruang epidural telah digunakan, contohnya tekhnik “hanging drop”. Dengan tekhnik ini,

saline ditempatkan pada hub dari jarum dan jarum (tanpa syringe) dan ini merupakan keuntungannya.

Ruang epidural diidentifikasi saat drop dihisap masuk kedalam jarum dengan tekanan negative

atmosphere dalam ruang epidural (equivalent dengan tekanan intrapleural). Tekhnik ini banyak digunakan

saat ini.

Tekhnik blok ini dapat dilakukan pada pasein dengan posisi baik duduk ataupun berbaring lateral dengan

punggung fleksi maksimal. Pasien harus diyakinkan dalam melakukan posisi ini, sehingga tekhnik ini

dapat membuka ruang antara prosesus spinosus dan juga memfasilitasi untuk identifikasi ruang

41

intervertebra. Sesudah daerah punggung disterilkan dengan cairan steril dan pakaian dilepaskan, level

yang tepat dapat dipilih.

Tekhnik Mendekati garis tengah

Menggunakan anesthesia lokal dapat membangkitkan daerah subkutan pada titik tengah antara

dua vertebra yang berdekatan. Inflitrasi lebih dalam di garis tengah dan secara paraspinous ke

struktur anaesthetise posterior. Pada situs tusukan direncanakan membuat lubang kecil di kulit

dengan menggunakan jarum 19g.

Masukkan jarum epidural ke kulit pada titik ini, dan masuk melalui ligamentum

supraspinata, dengan jarum menunjuk ke arah yang sedikit lebih cephalad. Lalu majukan

jaraum ke ligamentum interspinosum, yang dijumpai pada kedalaman 2-3 cm. Sampai

sensasi berbeda dirasakan, jarum masuk ke dalam ligamentum flavum (pada kebanyakan

orang jarum dapat masuk melalui ligamentum interspinous dan masuk ke dalam

ligamentum flavum sebelum melampirkan LOR jarum suntik)

Pada titik ini, hapus stylet jarum suntik dan pasang ke hub jarum. Jika resistensi saline hilang

gunakan syringe untuk mengisi tabung suntik dengan 5-10 ml salin normal. Pegang jarum suntik

di tangan kanan (untuk tangan kanan operator) dengan ibu jari pada plunyer. Genggaman sayap

jarum antara ibu jari dan jari telunjuk kiri, sementara dorsum tangan kiri bersandar ke bagian

belakang. Tangan kiri bertindak dalam menstabilkan jarum dan berguna sebagai "rem" untuk

mencegah jarum tidak terkendali. Ibu jari tangan kanan digunakan untuk melancarkan tekanan

konstan pada pendorong jarum melalui ligamentum interspinous dan kemudian ke ligamentum

flavum. Sementara ujung jarum di ligamentum interspinous kemungkinan kehilangan beberapa

saline yang masuk ke dalam jaringan karena jaringan tidak terlalu padat, tetapi biasanya ada

perlawanan signifikan terhadap tekanan pada tombolnya. Kadang-kadang, kehilangan palsu ini

dapat menyebabkan beberapa kesulitan menempatkan epidural. Begitu jarum memasuki

ligamentum flavum, biasanya ada sensasi yang khas, karena ini adalah ligamentum padat dengan

konsistensi kulit. Dengan tekanan yang terus menerus pada plunyer, majukan jarum perlahan-

lahan sampai ujungnya keluar dari ligamentum flavum dan salin mudah disuntikkan ke dalam

ruang epidural, dan jarum berhenti maju.

Keluarkan jarum suntik dan benang lembut kateter melalui jarum ke ruang epidural. Kateter

memiliki tanda-tanda yang menunjukkan jarak dari ujungnya, dan harus maju ke 15-18 cm di

pusat jarum, untuk memastikan bahwa panjang kateter telah memasuki ruang epidural. Lepaskan

42

jarum dengan hati-hati,dan pastikan bahwa kateter tidak ditarik kembali. Tanda-tanda pada jarum

akan menunjukkan kedalaman jarum dari kulit ke ruang epidural, dan jarak ini akan membantu

menentukan kedalaman kateter yang harus dimasukkan pada kulit. Sebagai contoh, jika jarum

memasuki ruang epidural pada kedalaman 5 cm, kateter harus ditarik sehingga 10 cm adalah

tanda pada kulit, sehingga membuat sekitar 5 cm dari kateter ada di dalam ruang epidural, yang

merupakan panjang yang pantas.

Teknik ketika menggunakan perlawanan terhadap hilangnya udara sedikit berbeda.

Dengan 5-10 ml udara dalam tabung suntik, pasangkan ke hub jarum setelah memasuki

ligamentum interspinous. Cengkeram kedua sayap jarum antara ibu jari dan jari telunjuk

kedua tangan. Plunyer ditekan, dan jika ada perlawanan ( "bouncing"), ,masukkan jarum

dengan sangat hati-hati, dengan dorsum kedua tangan bersandar di belakang untuk

memberikan kestabilan. Setelah 2-3 mm, plunyer ditekan kembali, dan prosedur ini

diulang sampai jarum maju dengan hati-hati melalui jaringan. Terasa peningkatan yang

khas ketika jarum memasuki ligamntum flavum, dan proses dilanjutkan secara bertahap

di 2mm. Biasanya ada rasa khas "klik" ketika jarum memasuki ruang epidural, dan ini

memberikan perhatian yang besar, dan jarum hanya maju dalam 2mm increment, jarum

harus berhenti sebelum mencapai dura. Pada titik ini udara dapat disuntikkan dengan

sangat mudah ke dalam ruang epidural. Jarum suntik akan dilepas dan kateter

diberlakukan dengan cara seperti di atas.

43

Pendekatan Paramedian

Tindakan epidural dapat diletakkan pada setiap tingkat di sepanjang pinggang dan tulang

belakang, sehingga memungkinkan penggunaannya dalam prosedur mulai dari operasi

thoraks dan untuk prosedur ekstremitas bawah. Karena angulasi ke bawah dari proses-

proses spinosus vertebra toraks, terutama pada pertengahan daerah dada, jarum harus

diarahkan jauh lebih cephalad. Untuk melanjutkan melalui jaringan ligamen dan masuk

ke dalam ruang epidural. Ligamen di daerah ini juga kurang padat dan hilangnya

resistensi tidak biasa. Karena susunan miring proses spinosus, jarum harus menempuh

jarak yang lebih panjang sebelum mencapai ligamentum flavum, dan ada sedikit ruang

antara proses spinosus. Oleh karena itu, jauh lebih umum menghadapi perlawanan yang

sulit selama penempatan epidural toraks. Untuk alasan ini, banyak praktisi memilih untuk

menggunakan pendekatan paramedian di wilayah ini.

Masukkan jarum, tidak di garis tengah di ruang antara proses spinosus, tapi 1-2 cm lateral proses

spinosus yang lebih cephalad.

Memajukan jarum; tegak lurus ke kulit sampai lamina atau gagang bunga yang dihadapi,

dan kemudian mengarahkan itu sekitar 30 ° cephalad dan 15 ° medial dalam upaya untuk

44

memberikan "jalan jarum" dari lamina, dimana jarum harus berada di dekat ligamentum

flavum. Jarum kemudian maju lebih jauh dengan menggunakan teknik hilangnya

resistensi.

Epidural thorak secara teknis lebih sulit untuk dilakukan daripada lumbar epidural, dan harus

dicoba hanya oleh praktisi berpengalaman dan percaya diri dalam melakukan kinerja lumbalis

blok epidural.

Factor yang mempengaruhi anesthesia epidural

Tempat Injeksi

Setelah lumbal injeksi, analgesia menyebar baik secara caudal dan, sejauh yang lebih besar,

cranially, dengan keterlambatan pada segmen L5 dan S1, karena ukuran besar akar saraf ini.

Setelah toraks injeksi, analgesia menyebar secara merata dari tempat injeksi. Toraks bagian atas

dan bawah akar serviks tahan terhadap blokade karena ukuran yang lebih besar. Ruang epidural

di daerah dada biasanya lebih kecil dan volume yang lebih rendah diperlukan anestesi lokal.

Dosis

Dosis yang sesuai untuk analgesi atau anesthesia umumnya berbeda-beda yang dipengaruhi oleh beberapa

factor,tapi umumnya 1-2 ml local anesthesia dibutuhkan per blok segmen. Penyebaran dari local

anesthesia di dalam ruang epidural tidaklah dapat diprediksi karena terpengaruh dari variasi ruang

epidural,dan sejumlah local anesthesia dapat berlebihan ke ruang paravertebra.

Dosis (dalam milligram) injeksi berfungsi dalam volume injeksi dan konsentrasi cairan, dan responsnya

tidak selalu sama walaupun dalam dosis yang sama tapi berpengaruh pada volume dan konsentrasi yang

berbeda. Volume yang tinggi dari konsentrasi local anesthesia akan berpengaruh pada blok segmen yang

45

luas tapi tidak terjadi pada blok sensory dan blok motor. Ini penting untuk diingat bahwa serabut saraf

sympathic mempunyai diameter yang lebih tipis dan sangat mudah di blok, walaupun konsentrasi local

anesthesia rendah. Dengan kateter epidural, dosis masih mungkin untuk ditambah dan ini penting untuk

mencegah peningkatan blok sympahtic yang dapat menyebabkan hypotensi.

Kebutuhan untuk mengulang dosis pada local anesthesia bergantung pada lama kerja obat. Pengulangan

dosis harus diberikan sebelum terjadi kemunduran blok untuk dapat tetap memperpanjang sensasi tidak

nyeri. Konsep yang sering digunakan adalah “waktu kemunduran dua segmen”. Waktu kemunduran dua

segmen ini adalah waktu dimana dosos injeksi pertama dari local anesthesia mencapai titik maksimum

dan mengalami penyusutan pada dua segmen sensorik. Waktu kemunduran dua segmen untuk lignocaine

adalah 90-150 menit, dan untuk bupivacaine adalah 200-260 menit.

Umur, tinggi badan dan berat badan

Umur berhubungan dengan penurunan dari volume local anesthesia yang dibutuhkan untuk mencapai

blok yang diinginkan. Perawakan tinggi pasien berhubungan dengan banyaknya volume local anesthesia

yang dibutuhkan, sehingga dewasa dengan tinggi 5 kaki menerima volume local anesthesia lebih rendah

dari kisarannya, volume yang dibutuhkan untuk pasien yang lebih tinggi adalah lebih dari 2 ml per

segmen. Terdapat pula hubungan antara berat badan pasien dengan volume local anesthesia. Ini adalah

contoh kecil antara berat badan dengan volume local anesthesia, yaitu pada pasien obesitas. Pada paseien

obesitas, akan terjadi kompresi ruang epidural akibat berat badan yang berlebih sehingga menyebabkan

peningkatan resiko dari pungsi epidural pada pembuluh darah epidural, akibat kompresi dari system vena

azygos. Hal ini juga terjadi pada pasien dengan asites, tumor intra-abdominal dan pada pregnancy.

Posture

Efek gravitasi selama penempatan blok secara tradisional diasumsikan memiliki efek pada penyebaran

anestesi lokal dan daerah sehingga diblokir, yaitu di posisi duduk bawah lumbalis dan akar sakral

preferentially diblokir, sedangkan di posisi lateral decubitus , akar saraf di sisi tergantung anaesthetised

lebih padat.

Meskipun ada sedikit bukti ilmiah bahwa mengenai kasus ini, pengalaman klinis menunjukkan bahwa

sebagian besar praktisi gravitasi mungkin mempunyai beberapa efek.

Vasokonstriksi

46

Meskipun penambahan vasoconstrictors obat bius lokal telah terbukti untuk memperpanjang

anestesi dengan teknik regional lainnya dan infiltrasi lokal, efeknya pada anestesi epidural

kurang konsisten. Dengan bupivacaine, penambahan adrenalin belum ditampilkan untuk

memperpanjang anestesi, sementara dengan lignocaine; penambahan adrenalin (biasanya 1:200

000) tidak memperpanjang durasi kerja. Namun, vasokonstriksi memang mengurangi jumlah

penyerapan sistemik obat bius lokal obat-obatan, dan mengurangi risiko toksisitas.

Alkalinasi anestetik local

Solusi yang tersedia secara komersial, anestetik lokal mempunyai pH antara 3,5 dan 5,5, untuk

stabilitas dan bacteriostasis kimia. Sebagian besar anestetik local merupakan basa lemah dan ada

dalam bentuk terionisasi (hidrofilik) dan terbentuk pada pH ini. Karena blokade saraf tergantung

pada penetrasi lipid membran sel saraf, dan non-terionisasi (lipofilik) persilangan bentuk

membran lebih mudah, maka meningkatnya pH larutan akan meningkatkan proporsi obat dalam

bentuk non-terionisasi dan dengan demikian meningkatkan penetrasi membran saraf dan

mempercepat terjadinya blokade. Penambahan 8,4% natrium bikarbonat (0.5ml per 10 ml larutan

anestesi lokal) telah menjadi populer dalam mencapai onset blockade lebih cepat, misalnya, pada

keadaan caesar darurat.

Efek Fisiologis Epidural Blokade

Segmental saraf-saraf di daerah dada dan pinggang berisi serabut saraf somatic, sensorik,

motorik dan otonom (simpatis). Serat sensorik dan otonom mempunyai diameter yang lebih kecil

dan lebih mudah diblokir dari yang lebih besar, serat motorik lebih cepat menyaluran rangsang.

Hubungan antara sensorik dan otonom adalah rumit, tetapi biasanya blok simpatik meluas 1-2

tingkat lebih tinggi daripada blok sensorik.

Efek pada sistem organ

47

Sistem kardiovaskular. Terjadinya resistensi dari vasodilatasi dan kapasitansi

pembuluh, menyebabkan hipovolemia relatif dan takikardi, dengan resultan penurunan

tekanan darah. Hal ini diperburuk oleh blokade saraf simpatik ke kelenjar adrenal,

mencegah pelepasan katekolamin. Jika blokade setinggi T2, pasokan simpatik ke jantung

(T2-5) juga terganggu dan dapat mengakibatkan bradycardia. Hasil keseluruhan mungkin

tidak memadai perfusi organ vital dan langkah-langkah yang diperlukan untuk

memulihkan tekanan darah dan cardiac output, seperti cairan administrasi dan

penggunaan vasoconstrictors. Serabut simpatik keluar memanjang dari T1 - L2 dan

blokade saraf akar di bawah tingkat ini, seperti, misalnya, operasi lutut, cenderung kurang

menyebabkan blokade simpatik yang signifikan, dibandingkan dengan prosedur yang

memerlukan blokade di atas umbilikus.

Sistem pernapasan. Biasanya tidak terpengaruh kecuali blokade cukup tinggi untuk

mempengaruhi suplai saraf otot interkostalis (thoracicus longus akar) yang menyebabkan

ketergantungan hanya pada pernapasan diafragma. Hal ini mungkin menyebabkan kesusahan

pada pasien, karena mungkin merasa tidak mampu bernapas secara memadai.

Sistem pencernaan. Blokade simpatik (T5-L1) untuk saluran GI mengarah pada dominasi

parasimpatik (vagus dan sakral parasimpatis keluar), sehingga menyebabkan gerak peristaltik

aktif dan relaksasi sfingter, kontraksi usus, yang meningkatkan akses bedah. Terjadi pembesaran

lienaslis (2-3 lipatan).

Sistem endokrin. Persarafan ke adrenal diblokir dan mengarah pada pengurangan pelepasan

katekolamin.

Saluran genitourinary. Retensi urin adalah masalah umum pada anestesi epidural. Parahnya

penurunan tekanan darah dapat mempengaruhi filtrasi glomerulus di ginjal, dan jika blokade

simpatik meluas cukup tinggi dapat menyebabkan vasodilatasi yang signifikan.

Efek pada kardiovaskular fisiologi selama kehamilan. Kompresi aortocaval karena rahim yang

membesar, dalam posisi telentang menyebabkan hipotensi karena kompresi vena kava inferior,

yang menyebabkan vena kembali berkurang dan penurunan cardiac output. Epidural blokade,

dengan simpatik blokade , memperburuk hipotensi dengan menyebabkan vasodilatasi perifer.

Kompresi aorta juga mengurangi aliran darah rahim, dan dengan demikian jelas bahwa kombinasi

dari kompresi aortocaval dan blokade epidural dapat memiliki efek yang besar pada rahim dan

aliran darah plasenta. Posisi telentang harus dihindari pada wanita hamil yang menjalani

48

analgesia atau anesthesi epidural, dan pasien harus berada dalam posisi lateral (sebaiknya kiri)

atau posisi miring setiap saat. Hipotensi harus segera diperbaiki dengan penggantian cairan untuk

contoh pertama di atas. Alpha-adrenergik, seperti methoxamine atau phenylephrine, secara

tradisional telah dihindari karena menyebabkan penyempitan pembuluh darah uterus dan dapat

memperburuk hypoperfusion uterus. Ephedrine adalah obat pilihan, karena pada dasarnya

merupakan suatu adrenergik dan meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan output

jantung. Namun, jika terjadi hipotensi mendalam, vasokonstriktor murni mungkin lebih efektif

dalam meningkatkan tekanan darah dan oleh karena itu tekanan perfusi uterus.

Manajemen dan Pilihan Obat

Injeksi tunggal versus teknik kateter

Satu tembakan epidural, tanpa menggunakan kateter, masih banyak digunakan dalam berbagai

pengaturan, dan efektif dalam memberikan anestesi dan analgesia intraoperative dalam periode

pasca-operasi langsung. Kelemahan utama satu tembakan epidural adalah 1) durasi analgesia

pascaoperasi terbatas pada durasi kerja dari obat yang diberikan dan tidak dapat mencapai

puncak, dan 2) risiko suntik yang terlibat dalam "anestesi" dengan dosis obat bius lokal ke dalam

ruang epidural tanpa tes dosis dan tanpa kemampuan untuk memberikan peningkatan lambat. Ini

berarti bahwa risiko blok tinggi, pada tulang belakang dan toksisitas obat bius lokal adalah jauh

lebih besar. Untuk alasan ini sulit untuk membenarkan penggunaan satu teknik tembakan dalam

keadaan apa pun, dan terutama oleh praktisi berpengalaman.

Setelah kateter ditempatkan, saringan dan konektor melekat pada ujung proksimal kateter. Pada

titik ini, sebuah tes dosis obat bius lokal disuntikkan untuk memastikan bahwa kateter tidak

berada di ruang subarachnoid. Dosis kecil, misalnya 0,5% bupivacaine 3.5 ml, disuntikkan dan

tanggapan dicatat selama beberapa menit. Dosis ini, jika disuntikkan ke dalam ruang

49

subarachnoid, akan menyebabkan anestesi bedah lengkap di bawah tingkat injeksi, dan akan

disertai oleh penurunan tekanan darah biasanya terlihat di anestesi tulang belakang. Hal ini tidak

menyebabkan blok sensoris yang signifikan atau hipotensi jika benar disuntikkan ke dalam ruang

epidural. Setelah dosis uji, prosedur untuk administrasi anestesi lokal lebih lanjut akan

tergantung pada tujuan dari epidural. Prinsip penting adalah bahwa setiap bolus injeksi anestesi

lokal harus diberikan secara bertahap, dan dimonitor dengan hati-hati, sehingga praktisi dapat

bereaksi dengan cepat untuk setiap reaksi yang merugikan. Setelah blok yang memuaskan

didirikan, apakah untuk bedah anestesi, analgesia pada persalinan atau indikasi lainnya, blok

dapat dipertahankan baik oleh bolus intermiten pemberian bius lokal (dengan atau tanpa opioid)

atau sebagai infus kontinu, jika peralatan yang diperlukan tersedia.

Pilihan obat

Pilihan obat-obatan yang diberikan tergantung pada indikasi untuk aniesthesi epidural:

Bedah anestesi - memerlukan blok sensorik dan biasanya moderat untuk blok motorik.

Untuk mencapai hal ini, perlu persiapan untuk konsentrasi anestetik lokal yang

diperlukan. Yang paling umum digunakan anestetik lokal dalam pengaturan ini adalah

2% lignocaine 10-20ml (dengan atau tanpa adrenalin 1:200 000) atau 0,5% bupivacaine

10-20ml. Yang terakhir ini memiliki durasi yang lebih lama , tetapi waktu onset yang

lebih lambat, dibandingkan dengan lignocaine.

Untuk analgesia selama persalinan, 0,1-0,25 % bupivacaine 5-10 ml lebih populer, seperti

memproduksi lebih sedikit motor blok.

Analgesia pascaoperasi, konsentrasi lemah bupivacaine, misalnya 0,1-0,166 % dengan

atau tanpa tambahan opioid dosis rendah, dengan bolus, infus kontinu atau PCEA

50

(analgesia epidural yang dikendalikan pasien) telah terbukti aman dan efisien apabila

diberikan dengan pompa melalui jarum suntik.

Komplikasi dan Efek Samping

Komplikasi serius dapat terjadi dengan anestesi epidural. Fasilitas untuk resusitasi harus selalu

tersedia kapan pun dilakukan anestesi epidural.

Hipotensi, yang paling umum adalah efek samping dari terapi blokade untuk prosedur di atas

umbilikus. Hal ini terutama sering terjadi pada kehamilan, baik dalam partus normal dan ketika

digunakan untuk Caesar, dan harus segera diperbaiki dengan menggunakan cairan dan

vasopressors. Gejala yang diajukan hipotensi adalah sering mual, yang mungkin terjadi sebelum

perubahan dalam tekanan darah.

Blok epidural tinggi karena dosis yang terlalu besar pada anestesi lokal di ruang epidural dapat

timbul hipotensi, mual, kehilangan atau parestesia sensoris tinggi atau bahkan toraks akar saraf

serviks, atau kesulitan bernapas akibat blokade suplai saraf untuk otot interkostal. Gejala ini bisa

sangat menyedihkan bagi pasien dan dalam kasus yang paling parah mungkin memerlukan

induksi anestesi umum dengan mengamankan jalan napas, sementara mengobati hipotensi. Jika

pasien memiliki saluran yang jelas dan memadai harus diyakinkan untuk dapat bernapas dan

setiap hipotensi segera diobati. Kesulitan dalam berbicara (pasang surut volume kecil karena

phrenic blok) dan mengantuk adalah tanda-tanda bahwa blok menjadi terlalu tinggi dan harus

dikelola sebagai keadaan darurat.

Keracunan obat bius lokal juga dapat terjadi sebagai akibat dari dosis yang berlebihan obat

bius lokal di ruang epidural. Bahkan dosis yang moderat pada anestesi lokal, ketika disuntikkan

langsung ke pembuluh darah, dapat menyebabkan keracunan. Hal ini sangat mungkin bila kateter

epidural secara tidak sengaja maju ke salah satu dari banyak epidural pembuluh darah. Oleh

51

karena itu penting untuk aspirasi dari kateter epidural sebelum menyuntikkan anestesi lokal.

Gejala biasanya mengikuti urutan pusing, tinnitus, kesemutan atau mati rasa dan perasaan

kecemasan, diikuti oleh kebingungan, gemetaran, kejang-kejang, koma dan terjadi cardiac arrest.

Adalah penting untuk mengenali gejala-gejala ini lebih awal, dan menghentikan administrasi

lebih lanjut obat bius local ini. Perawatan harus mendukung, dapat pula dibantu dengan obat

penenang / Antikonvulsan (thiopentone, diazepam) di mana diperlukan, dan resusitasi

cardiopulmonary jika diperlukan.

Total spinal merupakan komplikasi yang jarang terjadi ketika jarum epidural, atau kateter

epidural, maju ke dalam ruang subarachnoid tanpa sepengatahuan operator, dan "dosis epidural"

misalnya 10-20 ml anestesi lokal disuntikkan langsung ke dalam CSF. Hasilnya adalah hipotensi

mendalam, apnoea, ketidaksadaran dan dilatasi pupil sebagai akibat dari tindakan anestesi lokal

pada batang otak. Penggunaan dosis tes harus mencegah sebagian besar kasus total tulang

belakang (total spinal), namun kasus ini telah dideskripsikan di mana awalnya epidural

tampaknya benar diletakkan, tapi selanjutnya top-up dosis menyebabkan gejala-gejala dari total

tulang belakang (total spinal). Hal ini telah dianggap berasal dari migrasi kateter epidural ke

dalam ruang subarachnoid, walaupun mekanisme yang tepat tidak pasti.

Manajemen dari total tulang belakang (total spinal)

Airway - jalan napas dan mengelola aman 100% oksigen

Pernapasan - ventilasi oleh facemask dan intubasi.

Sirkulasi - memperlakukan dengan i.v cairan dan vasopressor misalnya efedrin 3-6 mg atau

metaraminol 2 mg atau penambahan 0,5-1 ml adrenalin 1:10 000 sesuai yang diperlukan

Lanjutkan untuk ventilasi sampai habis blok (2 - 4 jam)

Setelah blok berkurang, pasien akan mulai siuman diikuti dengan bernapas dan kemudian

pergerakan lengan dan akhirnya kaki. Pertimbangkan beberapa sedasi (diazepam 5 -

10mg i / v) bila pasien mulai pulih kesadaran tapi masih intubated dan memerlukan

ventilasi.

52

Terkadang tusukan dural biasanya mudah dikenali oleh hilangnya langsung CSF melalui jarum

epidural. Komplikasi ini terjadi pada 1-2% dari blok epidural, meskipun lebih sering terjadi pada

tangan yang tidak berpengalaman. Ini mengarah pada insiden sakit kepala pasca tusuk dural,

yang sangat parah dan terkait dengan sejumlah fitur khas. Sakit kepala biasanya frontal,

diperburuk oleh gerakan atau duduk tegak, berhubungan dengan photophobia, mual dan muntah,

dan lega ketika berbaring datar. Pasien muda, khususnya pasien kebidanan, lebih rentan daripada

orang tua. Sakit kepala diduga karena kebocoran LCS melalui tempat tusukan. Langkah dasar,

seperti analgesik sederhana, kafein, istirahat, rehidrasi cairan dan penenangan dapat dilakukan,

dan seringkali cukup untuk mengobati sakit kepala. Jika sakit kepala parah, atau tidak responsif

terhadap langkah-langkah konservatif, tambalan darah epidural dapat digunakan untuk

mengobati sakit kepala. Prosedur ini efektif dalam mengobati sekitar 90% sakit kepala pasca

tusukan dural. Jika berhasil, patch darah dapat diulang, dan tingkat keberhasilan meningkat

menjadi 96% pada usaha kedua. Darah disuntikkan ke dalam ruang epidural untuk menutup

lubang di dura.

Prosedur untuk darah epidural patch

Indikasi

Diagnosis klinis: sakit kepala pasca tusukan dural.

Cukup parah sehingga dapat melumpuhkan.

Tak henti-hentinya selama 2-3 hari dari pengelolaan konservatif.

Kontraindikasi

Gejala neurologist yang tak teridentifikasi

Penyakit saraf aktif

Sepsis terlokalisasi di daerah pinggang

Generalised sepsis

Koagulopati

53

Teknik

Memperoleh persetujuan berikut penjelasan lengkap tentang teknik, potensi bahaya dan

mengantisipasi tingkat keberhasilan

Pindahkan pasien ke area kerja lengkap

Dua operator yang diperlukan, untuk mengambil tindakan pencegahan steril penuh (sarung

tangan, gaun, masker)

Posisi pasien dalam posisi lateral atau duduk

Operator 1: sterilisasi kulit di atas punggung dan melakukan epidural tusukan pada tingkat yang

sama dengan tusukan sebelumnya atau satu tingkat di bawah

Operator 2: kulit di atas sterilisasi bersamaan antecubital fosa, tirai dan melakukan venepuncture

menarik 20 ml darah.

Darah diserahkan ke operator 1 yang menyuntikkan darah epidural melalui jarum sampai baik

pasien mengeluh sesak di bagian bokong atau punggung bawah, atau disuntikkan sampai 20 ml

Menyuntikkan darah yang tersisa ke dalam botol-botol kultur darah untuk kultur dan sensitivitas

Perawat meminta pasien untuk telentang secara berhati-hati selama 1jam diikuti oleh mobilisasi.

Hematoma epidural,jarang terjadi tapi berpotensi bencana pada anestesi epidural. Ruang

epidural diisi oleh jaringan yang kaya pleksus vena, dan tusukan vena ini, dengan perdarahan ke

dalam ruang epidural, dapat mengarah pada perkembangan pesat hematoma yang dapat

menyebabkan kompresi saraf tulang belakang, dan dapat menyebabkan ketidaknyaman pasien

termasuk paraplegia. Untuk alasan ini, koagulopati atau perawatan antikoagulasi dengan

antikoagulan heparin telah lama menimbulkan kontraindikasi mutlak bagi blokade epidural.

Infeksi,langka, tapi berpotensi menyebabkan komplikasi serius. Organisme patogen dapat masuk

ke dalam ruang epidural jika tidak diamati selama kinerja blok. Patogen yang paling umum

adalah Staphylococcus aureus dan streptokokus. Meningitis telah digambarkan, seperti adanya

abses epidura. Di samping gejala kompresi sumsum tulang belakang yang dijelaskan di atas,

pasien mungkin menunjukkan tanda-tanda infeksi seperti pireksia dan peningkatan jumlah sel

54

putih. Sekali lagi, indeks tinggi kecurigaan diperlukan, dan bedah dekompresi dari abses harus

dilakukan tanpa penundaan.

Kegagalan blok dapat terjadi sebagai akibat dari banyak faktor, yang paling penting adalah

pengalaman operator. Hilangnya perlawanan kinerja selama blok dapat mengakibatkan

masuknya kateter epidural ke area lain dari ruang epidural, sehingga kegagalan dapat terjadi saat

membangun anestesi. Penyempitan segmental kadang-kadang terjadi karena alasan-alasan yang

tidak jelas, tetapi dapat pula diasumsikan sebagai hasil dari variasi anatomi dari ruang epidural,

sehingga anestesi lokal gagal untuk menyebar secara merata di seluruh ruang. Hasilnya adalah

bahwa beberapa akar saraf adalah kurang direndam dengan anestesi lokal, sehingga

meninggalkan dermatom akar saraf ini, akhirnya anaesthesinya buruk. Blokade sepihak kadang-

kadang terjadi, dan ini dianggap sebagai hasil dari sebuah septa ruang epidural, dengan

kegagalan anestesi lokal untuk menyebarkan ke setengah dari ruang epidural. Posisi pasien

dengan sisi diblokir ke bawah kadang-kadang berhasil dalam memungkinkan penyebaran

anestesi lokal ke sisi dependen, memberikan anestesi bilateral.

3. Anestesi caudal ( Caudal Block Anesthesi )

Merupakan bentuk anestesi epidural yang disuntikkan melalui tempat yang berbeda yaitu ke

dalam kanalis sakralis melalui hiatus skralis. Anestesi caudal dilakukan melalui penyuntikan

local anestesi ke dalam canal cudal. Ini akan menyebabkan pemblokan pada akar saraf sacral

dan lumbal. Ini berguna sebagai tambahan untuk anestesi umum dan untuk digunakan pada

analgesi postoperasi. Teknik ini bersifat umum pada pasien pediatric. Pemakaian kateter

dapat dilaksnakakn untuk lanjutan blok kaudal.

Teknik

Pasien biasanya pada posisi lateral kiri dengan kaki diletakkan di dada. Sacral hiatus

dibaringkan pada poin ketiga dari sebauh segitiga equilateral yang dibentuk dengan kedua

spina iliaca posterior superior. Cornu terlihat jelas pada salah satu sisi dari

hiatus.menggunakan teknik yang aseptic. Sebuah jarum (atau 22/20 g cannula) dimasukkan

dalam sebuah cranial yang agak ramping melalui hiatus. Saat suntikan akan terasa bahwa

jarum menembus membrane scrococcygeal. Jarum/canulla lalu secara langsung ke cranial.

55

Dura akan berakhir di S2 tetapi dapat diteruskan lebih lanjut. Aspirasi untuk memastiakn

tidak adanya darah/cairan serebrospinal dan suntikan anestesi local untuk injeksi

susubkutaneus secara hati-hati dengan menggunakn tangan yang lainnya. Hal tersebut dapat

menimbulkan resisternsi yang keciluntuk injeksi. Pada anak-anak pemblokan dapat

dilakukan setelah anestesi umum telah diberikan dan sebelum pepmbedahan dimulai.

Kerugian:

Beberapa kerugain yang mungkin terjadi pada blok kaudal adalah seperti:

Sulit mencapai level tertinggi dari aneatesi

Menimbulakan reaksi positif pada system systemic

BAB III

KESIMPULAN

1. Anestesi Regional atau anestesi lokal merupakan Penggunaan obat analgetik lokal untuk

menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir

untuk sementara (reversible) fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan

dalam keadaan penderita tetap sadar.

2. anestesi regional dapat diklasifikasikan menjadi Intravenous regional anestesi,Anelgesi

permukaan,Field Block ( blok lapangan ),Blok saraf ( nerve Block ),Infiltrasi local dan

anestesi iv regional atau dapat dibagi menjadi neurological blockade perifer dan sentral

3. inti dari mekanisme kerja dari anestesi local adalah menghambat kanal Natrium

4. anestesi regional memiliki keuntungan maupun kerugian disbanding anestesi general

56

5. salah satu kerugian dari anestesi regional adalah dapat menimbulkan toksisitas baik sistemik

yang melibatkan CNS dan CVS maupun toksisitas local

6. Obat obat yang digunakan dalam anestesi local dapat dibagi dalam dua golongan besar yaitu

golongan ester dan golongan amide dengan karakteristik masing masing

7. neurological blockade sentral dapat dibagi ke dalam dua golongan besar yaitu anestesi spinal

dan anestesi epidural dengan karakteristik dan kegunaan masing masing.

57

DAFTAR PUSTAKA

Muhiman, Muhardi dkk. 2004. Anestesiologi. Jakarta : CV. Infomedika.

www.bnn.go.id

www.wikipedia.org

www.old.medicastore.com

www.docstoc.com

www.digilib.litbang.depkes.go.id

www.therizkikeperawatan.blogspot.com

58