Identitas Pasien

• Nama : Nn.NP• Umur : 19 • JenisKelamin : Pr• No RM : 91 16 59• Alamat : Jl.kakap III no.10

pekanbaru • BeratBadan : 48 kg

Anamnesis

• Keluhan Utama:Nyeri pada kaki kiri sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri.Sebelumnya

pasien mengalami kecelakaan, pasien mengalami tabrakan dengan motor. Pasien mengatakan bahwa kaki kiri nyeri saat digerakkan dan pasien mengatakan tampak luka pada kaki kirinya. Nyeri kepala (-), mual dan muntah (-), demam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. pasien dibawa ke RS Syafira kemudian dirujuk ke RSUD AA.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat hipertensi, DM, asma dan penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung di keluarga disangkal.

Riwayat Operasi

• Pasien belum pernah di operasi

Riwayat Anestesi

• Pasien belum pernah mendapat tindakan anestesi sebelumnya

AMPLE• A : alergi makanan dan obat-obatan (-)

• M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan,

riwayat operasi (-)• P : Riwayat HT, DM, Asma, penyakit jantung disangkal• L : Pasien puasa sejak 6 jam sebelum operasi• E : pasien mengeluhkan nyeri kaki kiri

Pemeriksaan Fisik

• Status Generalis– KU : Tampak sakit sedang– Kesadaran :

Komposmentis– TTV: TD : 110/80 mmHgHR : 88 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5°C

• Status gizi• BB : 48 kg• TB : 154 cm• IMT : 20,23 kg/m2

• AIRWAY• Clear,pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak

ada sumbatan jalan napas, tidak ada suara napas tambahan, hembusan napas dapat dirasakan, tidak ada napas cuping hidung.

• Look : tidaktampakkelainan• Evaluate :jarak antara gigi seri atas dan bawah

3 jari, jarak antara dagu dan tulang tiroid 3 jari, jarak antara tiroid dan dasar mulut 2 jari

• Mallompaty : grade 1• Obstruction : tidakadasumbatanjalannapas• Neck mobility : leherdapatbergerakbebas

B1 (Breath)

• Frekuensi nafas 18 x/menit, bentuk dan gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi dan penggunaan otot bantu pernafasan. Suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

• Ventilasi dan ekspansi paru baik

B2 (Blood)

• Akral hangat, merah, kering • Frekuensi nadi 88x/menit, tegangan dan

pengisian penuh• CRT <2s• TD 110/80 mmHg• Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

B3 (Brain)• Kesadaran komposmentis GCS 15 (E4V5M6)• Pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)

B4 (Bladder)

• Terpasang kateter no.16F ±150cc berwarna kuning jernih

B5 (Bowel)• Inspeksi : peruttampakdatardansimetris, scar (-)• Auskultasi :bisingusus (+) 6 kali/ menit• Perkusi : timpani • Palpasi : supel, nyeritekan (-)

B6 (Bone)

• Fraktur dan trauma (+)

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin• Darahrutin

• Hb : 12,1 mg/dl

• Ht : 33,4 %

• WBC : 16.200 mm3

• Trombosit : 258.000 uL

Diagnosis Kerja

• Ruptur tendon pedis sinistra+fraktur metatarsal 3-4 pedis sinistra

Tatalaksana

• Debridement + repair tendon

Rencana Induksi Anestesi

• Spinal Anestesi

Status ASA

• ASA I E

Persiapan Anestesi• Persiapan Pasien

– Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (menyuntikkan obat bius dari punggung, pasien tidak boleh mengangkat kaki selama 24 jam)

– Pasien berpuasa 6 jam sebelum operasi– Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi

yang melekat pada tubuh pasien– Pada pasien telah terpasang akses iv dengan IV cath no

18G dengan transfusi set, pastikan menetes lancar– Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan pakaian operasi,

dibawa ke ruang operasi.– Di kamar operasi pasien dipasangkan tensimeter dan

saturasi O2, pada pasien TD 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, dan saturasi O2 99%

Persiapan Anestesi• Persiapan Alat dan obat

– Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face mask, oksimeter, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane

– Mempersiapkan peralatan untuk spinal anestesi:• Baki spinal• Handscoen steril• Jarum spinal uk 25G• Kasa steril beri alcohol, betadine dan kasa kering• Spuit ukuran 5cc• Plester

Persiapan Anestesi

Persiapan obat-obatan:• Bupivacain 15mg• Fentanyl 25 mcg• Keterolac 30 mg

Tahapan Anestesi• Pasien duduk dengan kepala tertunduk ke bawah

sehingga daerah spinal menonjol• Cari posisi L4 daerah spinal dengan menarik garis

lurus dari SIAS, kemudian tandai tempat penusukan

• Masukkan jarum spinal ke area yang telah ditandai dan tunggu sampai LCS keluar sebagai tanda jarum spinal telah masuk ruang subarachnoid di spinal

• Induksikan bupivacaine 15mg digabung dengan fentanyl 25mcg, langsung baringkan pasien

Maintenance

• Oksigen 2L/menit

Terapi cairanKebutuhancairan maintenance per jam (M)• 4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam• 2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam• 1 ml/ kg BB/ jam x 28 kg= 28 ml/ jam

M = 88 ml/jamKebutuhancairanpenggantipenguapan per jam (O) Berat : 8 ml / kgBB/ jam= 384 ml

• Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)

P = 88 ml/jam x 4 jam= 352 ml

Terapi cairan

• Cairan durante opJam I : M + O + ½ P = 88 ml + 384ml + 176 ml

= 648 ml Jam II : M + O + ¼ P = 88ml + 384 ml + 88 ml =

560 ml Jam III : M + O + ¼ P = 88 ml + 384 ml + 88 ml = 560 ml Jam IV dan seterusnya : M + O = 88 ml + 384 ml = 472 ml/jam

Instruksi Post Op• Di ruang pemulihan– Jangan mengangkat kepala atau duduk

dalam 24 jam post op

• Bromage Score– Skor <2 pindah ruangan

Instruksi Post Op

• Ruangan– Miring kiri dan kanan 6 jam post op – Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam – Injeksi tramadol 100 mg/ 8 jam