I. PENDAHULUAN

Nyeri leher dan nyeri punggung akut dan kronis merupakan masalah kesehatan

utama di Amerika Serikat. Perkiraan terdapat 75% dari semua orang akan

mengalami nyeri punggung di beberapa waktu dalam hidup mereka. Kebanyakan

pasien yang hadir dengan episode akut dari nyeri punggung sembuh tanpa operasi,

sementara 3-5% dari pasien dengan nyeri punggung memiliki herniasi diskus, dan

1-2% memiliki kompresi akar saraf. Pada pasien yang lebih tua ditemukan dengan

gejala kronis atau berulang dari penyakit spinal degeneratif.1

Stenosis kanal spinal adalah suatu kondisi dimana sebagian atau seluruh kanal

spinal mengalami stenosis. Penyebab stenosis dapat dibagi menjadi primer,

sekunder dan gabungan. Stenosis utama dapat dibagi lagi menjadi bawaan, akibat

kelainan tulang belakang bawaan, atau perkembangan akibat cacat perkembangan

postnatal dari vertebra lumbalis. Stenosis pembentukan mencakup pasien dengan

achondroplasia, dan mereka dengan kanal tulang belakang konstitusional yang

kecil. Sekunder atau diperoleh hasil stenosis ketika kanal tulang belakang

terganggu dengan berbagai gangguan seperti spondylosis degeneratif, dan

spondylolisthesis spondylolysis, dan penyebab iatrogenik. Stenosis campuran

pada kasus di mana penyempitan sekunder dari kanal tulang belakang terjadi pada

pasien dengan stenosis yang sudah ada sebelumnya.2

Stenosis tulang belakang degeneratif adalah yang paling umum. Stenosis

simptomatik biasanya terjadi pada pasien di dekade V dan VII kehidupan.2

Stenosis kanal pusat pada spinal servikal dan thorakal dapat mengakibatkan

myelopati dari kompresi cord. Kanal stenosis di daerah lumbosakral sering

menyebabkan nyeri radikuler, klaudikasio neurogenik, atau keduanya.1

Stenosis kanal lateral pada setiap daerah spinal dapat menyebabkan kompresi akar

saraf. Para pasien mungkin mengalami nyeri radikuler, kelemahan, dan mati rasa

di sepanjang persarafan saraf spinal yang terkena.1

1

Terapi dapat secara konservatif atau pembedahan. Terapi konservatif termasuk

istirahat, terapi fisik dengan memperkuat latihan untuk otot-otot paraspinal,

bracing, penggunaan biomekanik postural yang optimal, obat anti inflamasi,

analgesik, dan antispasmodik.1 Terapi pembedahan diindikasikan pada orang yang

mengalami rasa sakit hebat sampai melumpuhkan, klaudikasio, defisit neurologis,

atau myelopathy.1,3 Stabilisasi secara menyeluruh dilakukan pada individu yang

diduga mengalami instabilitas segmental (yaitu, pasien dengan spondylolisthesis

menampilkan gerakan yang abnormal pada studi dinamis).1

II. EPIDEMIOLOGI

Sekitar 250.000-500.000 warga AS memiliki gejala stenosis kanal spinal. Ini

mewakili sekitar 1 per 1000 orang tua dari 65 tahun dan sekitar 5 dari setiap 1000

orang tua dari 50 tahun. Sekitar 70 juta orang Amerika lebih tua dari 50 tahun,

dan jumlah ini diperkirakan akan tumbuh sebesar 18 juta pada dekade berikutnya.

Hal ini menunjukkan bahwa prevalensi stenosis tulang belakang akan meningkat.1

III. ANATOMI

Tulang belakang tersusun atas kolom tulang terhubung disebut vertebra. Ada 24

tulang di tulang belakang, ditambah os.sakrum dan tulang ekor. Kebanyakan

orang dewasa memiliki 7 tulang belakang di leher (tulang leher), 12 dari bahu ke

pinggang (vertebra toraks), dan 5 di punggung bawah (tulang belakang lumbal).

Sakrum terdiri dari 5 ruas tulang belakang antara tulang pinggulnya yang menyatu

menjadi satu tulang. Tulang ekor terdiri dari tulang menyatu kecil di ujung ekor

tulang belakang.4

2

Gambar 1. Anatomi Spinal.4

Saraf juga merupakan bagian penting dari tulang belakang. Sumsum tulang

belakang, berkas saraf yang tebal berjalan memanjang ke bawah dari otak,

melewati cincin di setiap tulang belakang. Cincin tulang belakang berbaris ke

dalam saluran yang disebut kanal spinal. Antara setiap tulang belakang, dua

cabang saraf keluar dari sumsum tulang belakang (satu ke kanan dan satu ke kiri).

Saraf-saraf tulang belakang keluar melalui lubang yang disebut foramen dan

menuju ke seluruh bagian tubuh.4

3

Gambar 2. Anatomi Spinal.4

Stenosis kanal pusat, sering terjadi pada daerah diskus intervertebralis, yang

ditandai dengan penyempitan garis tengah sagital kanal diameter tulang belakang

yang mungkin menimbulkan klaudikasio neurogenik (NC) atau nyeri di bokong,

paha, atau kaki.1,4

4

Gambar 3. MRI Axial T2 setinggi (L4-L5) pada seorang pasien, menegakkan diagnosis stenosis

kanal sentral.1

Gambar 4. Penampakan trefoil yang menjadi karakteristik stenosis kanal sentral yang disebabkan

oleh kombinasi hipertrofi sendi zygopophysial dan ligamentum flavum.1

Gambar 5. CT myelogram lumbal menunjukkan diameter kanal sentral yang normal.1

5

Stenosis Spinal Servikal

Diameter anteroposterior normal pada canal servikal dewasa adalah 17-18 mm di

level vertebra C3-5. Canal servikal bawah diukur 12-14 mm. Stenosis servikal

berhubungan dengan diameter anteroposterior yang kurang dari 10 mm, meskipun

diameter 10-13 mm sudah relative stenosis pada regio servikal atas.1

Gambar 6. Sagittal measurements taken of the anteroposterior diameter of the cervical spinal canal

are highly variable in otherwise healthy persons. An adult male without spinal stenosis has a

diameter of 16-17 mm in the upper and middle cervical levels. Magnetic resonance imaging (MRI)

scans and reformatted computed tomography (CT) images are equally as effective in obtaining

these measurements, while radiography is not accurate.1

Gerakan spinal leher memperburuk spinal stenosis kongenital. Dalam

hiperekstensi, diameter cord servikal akan meningkat. Dalam kanal, akar anterior

yang terjepit antara margin anulus dan batang tulang spondylitic. Dalam kanal

posterior, hipertrofik facet joint dan ligamentum flavum yang menebal menekan

akar saraf dorsal. Dalam hyperflexion, struktur saraf ditambatkan anterior

terhadap anulus disk menggembung dan batang spondylitic. Dalam hal terjadi

kolaps spinal, spinal servikal kehilangan bentuknya, yang dapat menyebabkan

kompresi sumsum anterior.1

Pada daerah pusat spinal servikal, hipertrofi dari ligamentum flavum, hipertrofi

spondylitic tulang, dan penonjolan anulus disk menyebabkan terjadinya stenosis

6

sentral spinal. Dalam setiap kasus, signifikansi relatif dari struktur masing-masing

menyebabkan pola stenosis bervariasi.1,4

Stenosis kongenital dari spinal servikal dapat menyebabkan individu mengalami

myelopathy sebagai akibat dari trauma minor atau spondylosis. Spondylosis

servikal mengacu pada perubahan degeneratif berkaitan usia pada spinal servikal.

Perubahan ini, yang meliputi degenerasi diskus intervertebralis, penyempitan

ruang diskus, memacu pembentukan, dan facet serta hipertrofi ligamentum

flavum, dapat menyebabkan penyempitan kanal spinal servikal. Cervical

Spondylotic Myelopathy (CSM) mengacu pada presentasi klinis dihasilkan dari

proses-proses degeneratif. CSM adalah penyebab paling umum dari disfungsi

saraf spinal pada orang dewasa yang lebih tua dari 55 tahun. Perubahan

degeneratif pada tulang belakang leher telah diamati dalam sebanyak 95% dari

individu tanpa gejala lebih tua dari 65 tahun. Myelopathy diyakini muncul pada

hingga 20% dari individu dengan bukti spondylosis.1

Stenosis Spinal Thorakal

Kanal spinal torakal bervariasi dari 12 sampai 14 mm dengan diameter pada orang

dewasa. Stenosis spinal toraks sering dikaitkan dengan penyakit fokal yang

bersifat jangka panjang. Ini mungkin berhubungan dengan diskus

menggelembung atau herniasi, hipertrofi elemen posterior (yaitu, facet dan

ligamentum flavum), dan, sesekali, pengapuran ligamentum flavum. Stenosis

spinal torakal primer pusat jarang terjadi. Dalam beberapa kasus, hipertrofi atau

osifikasi posterior ligamentum longitudinal pada stenosis kanal pusat.1

Stenosis Spinal Lumbal

Diameter kanal spinal lumbal yang normal bervariasi antara 15-27 mm. Akibat

stenosis lumbal diameter kanal tulang belakang kurang dari 12 mm pada beberapa

pasien, diameter 10 mm.1

7

IV. PATOFISIOLOGI

Patofisiologi stenosis spinal berhubungan dengan disfungsi medulla spinalis

ditimbulkan oleh kombinasi kompresi mekanik dan ketidakstabilan degeneratif.

Dengan penuaan, diskus intervertebralis berdegenerasi dan kolaps, yang memicu

pembentukan stenosis. Hal ini paling sering terjadi pada C5-6 dan C6-7. Relatif

terbatasnya gerakan spinal terjadi setinggi ini dengan peningkatan bersamaan

dalam gerakan spinal pada C3-4 dan C4-5. Spinal merespon stres fisiologis

dengan pertumbuhan tulang pada margin superior dan inferior dari corpus

vertebral (osteofit). Dapat membentuk osteofit anterior atau posterior. Osteofit

posterior mempersempit diameter intraspinal dan juga menyebabkan stenosis

reses lateral. Selanjutnya, degenerasi rematik menyebabkan pembentukan kista

dan hipertrofi sinovial dari sendi facet, yang selanjutnya menyebabkan patensi

dari kanal tulang belakang dan foramen saraf.1

Stenosis spinal hasil dari penyempitan progresif dari kanal spinal pusat dan

resesus lateral. Isi dari kanal spinal termasuk medulla spinalis, cairan

cerebrospinal (CSF) dari kantung teka, dan membran dural yang menyertakan

kantung teka. Dengan tidak adanya metode operasi sebelumnya, tumor, atau

infeksi, kanal spinal dapat menjadi menyempit menggelembung atau terjadi

penonjolan anulus diskus intervertebralis, herniasi dari nukleus pulposus

posterior, penebalan ligamentum longitudinal posterior, hipertrofi dari facet joint,

hipertrofi dari ligamentum flavum, deposisi lemak epidural, spondylosis dari

margin diskus intervertebralis.1

Degenerative Disk Diseases (DDD) akan mengakibatkan penipisan diskus yang

dapat menyebabkan ketidakstabilan segmental. Ketidakstabilan seperti

merangsang corpus vertebral dan hipertrofi facet joint.1

Pathoanatomy stenosis foraminal, ditandai dengan pengeringan diskus dan DDD,

yang mengurangi ketebalan diskus, menyebabkan cauda SAP untuk sublux ke

anterosuperior. Subluksasi tersebut mempersempit ruang foraminal. Lanjutan

subluksasi akan menyebabkan gangguan biomekanik yang memicu osteofitosis

8

dan hipertrofi ligamentum flavum. Stenosis anteroposterior akhirnya disebabkan

dari ketebalan diskus yang berkurang dan hipertrofi anterior faset itu, khususnya,

SAP dan corpus vertebral posterior melintang menjepit akar saraf.1

V. ETIOLOGI

Stenosis primer jarang, terjadi pada hanya 9% kasus. Malformasi kongenital

meliputi :1

• Penutupan lengkung vertebra yang tidak lengkap (spinal dysraphism)

• Achondroplasia

• Osteopetrosis

Kelemahan perkembangan meliputi :1

• Torakolumbalis kyphosis

• Apikal vertebralis wedging

• Anterior tulang belakang beaking (Morquio sindrom)

• Osseus exostosis

Stenosis sekunder didapat dari perubahan degeneratif, penyebab iatrogenik, proses

sistemik, dan trauma. Perubahan degeneratif termasuk kanal pusat dan stenosis

reses lateral dari tonjolan diskus posterior, bersama hipertrofi ligamentum flavum

dan spondylolisthesis.1,3,4

9

Gambar 7. Kelainan-kelainan pada Diskus.4

Perubahan iatrogenik dikoreksi dengan prosedur bedah seperti Laminektomi, fusi

diskectomy, dan proses sistemik yang mungkin terlibat pada stenosis sekunder

termasuk penyakit Paget, fluorosis, akromegali, neoplasma, dan ankylosing

spondylitis.1,3

10

Gambar 8. Tampak anterior dari myelogram lumbal menunjukkan stenosis berkaitan dengan

penyakit Paget. Myelography terbatas karena superimposisi dari beberapa struktur tulang belakang

menyebabkan pola keseluruhan stenosis.1

VI. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis utama dari stenosis tulang belakang adalah nyeri kronis. Pada

pasien dengan stenosis berat, kelemahan dan anestesi regional dapat terjadi.1,4 Di

antara komplikasi paling serius dari stenosis tulang belakang yang parah adalah

sindrom kord pusat. Sindrom kord pusat merupakan lesi kord tidak komplit yang

paling umum. Presentasi sering dikaitkan dengan cedera perpanjangan pada

pasien dengan tulang belakang osteoarthritic.1

Pasien dengan stenosis tulang belakang menunjukkan gejala ketika rasa sakit,

kelemahan motorik, paresthesia, atau kelainan neurologis. Stenosis spinal torakal

lebih mungkin untuk secara langsung mempengaruhi sumsum tulang belakang

karena kanal yang relatif sempit pada spinal torakal.1,2,4

Ukuran kanal tulang belakang tidak selalu sesuai dengan gejala klinis, dan

beberapa bukti menunjukkan bahwa massa tubuh dapat berperan dalam

keterbatasan fungsi.1

11

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tujuan dari pencitraan tulang belakang adalah untuk melokalisasi tempat dan

derajat penyakit. Hal ini juga digunakan untuk membantu membedakan kondisi

dimana pasien memerlukan pembedahan dan kondisi dimana pasien dapat sembuh

dengan pengobatan konservatif.1,2,3 Studi pencitraan yang digunakan dalam

stenosis tulang belakang lumbal termasuk radiografi standar, MRI, CT scan,

pencitraan nuklir, dan angiografi (jarang). Studi terkait yang dapat dibenarkan

adalah jarum elektromiografi, studi konduksi saraf, dan potensi somatosensorik.1,4

Foto Polos X-Ray

Radiografi standar yang direkomendasikan yang menjadi pilihan awal.1 Foto

polos AP dan lateral tulang belakang lumbal sering menjadi investigasi awal

pilihan.2 Foto polos ini sangat berharga dalam memastikan tingkat keparahan

spondylosis lumbal, karena banyak pasien dengan stenosis tulang belakang

seringkali menunjukkan deformitas, perubahan dinamik diskus, dan pembentukan

osteofit, perubahan ketebalan diskus dan pembentukan osteofit yang signifikan.

Yang nantinya akan menjadi kunci dalam mendiagnosis dan mempengaruhi

intervensi pembedahan.2,3,4

CT

Sebuah metode yang jarang digunakan pada stenosis spinal pencitraan adalah

Computer Tomography (CT) dikombinasikan dengan myelography. CT-

myelography sangat berguna dalam mengevaluasi keparahan kompresi saraf

dinamis pada fleksi-ekstensi dilihat pada pasien dengan spondylolisthesis.2,4 CT-

scan menyediakan kanal sentral yang sangat baik, istirahat lateral, dan visualisasi

neuroforaminal.2,3 Sehubungan dengan pencitraan nuklir, penyakit medis yang

berkaitan dengan corpus vertebralis hadir dengan penyerapan nuklida nyata

meningkat. Angiography jarang ditunjukkan kecuali pada pasien dengan

malformasi arteriovenosa, fistula dural, dan tumor tulang belakang vaskular.1,4

12

MRI

MRI tetap menjadi modalitas pencitraan optimal untuk stenosis spinal lumbal.1,3

Meskipun biayanya mahal, namun sangat sensitif. Dalam sebuah penelitian, 21%

dari individu asimtomatik berusia 60 sampai 80 tahun memiliki bukti MRI spinal

stenosis.2 Pencitraan ini menyediakan penampakan yang paling baik dalam

menilai stenosis kanal spinal lumbal, antara lain hipertropi ligamentum flavum,

patologik diskus, kista sinovial. Sebuah MRI menjadi sangat penting dalam

mendiagnosis, ketika dicurigai terdapat keadaan patologi lain (seperti myelopathy

cervical atau lesi intradural).3

Elektromiografi Jarum

Elektromiografi jarum dapat membantu mendiagnosis radikulopati lumbosakral.

Studi konduksi saraf dapat membantu membedakan stenosis tulang belakang

lumbar dari kondisi neuropatik lain (misalnya, plexopathy lumbosakral, neuropati

perifer umum).1,3 Potensi somatosensorik berguna secara intraoperatif selama

operasi decompressive untuk membantu dokter dalam diagnosis stenosis tulang

belakang lumbar jika temuan klinis dan pencitraan sesuai.1

VIII. PENATALAKSANAAN

Pengelolaan stenosis tulang belakang ditujukan ke arah mengurangi gejala-gejala

dan pencegahan gejala sisa neurologis. Tindakan konservatif, seperti terapi

farmakologis dan terapi fisik, memberikan bantuan sementara tetapi tetap menjadi

tambahan penting dalam algoritma perawatan keseluruhan sebelum dekompresi

bedah. Tindakan Nonsurgical ditujukan untuk mengurangi gejala-gejala;

analgesik, agen anti-inflamasi (termasuk penggunaan bijaksana steroid), dan

antispasmodik dapat memberikan bantuan selama eksaserbasi akut.1,2,3

Pembedahan diindikasikan bila tanda dan gejala berkorelasi dengan bukti

radiologis stenosis tulang belakang. Umumnya, operasi dianjurkan ketika

ditemukan radikulopati yang signifikan, myelopati (cervicothoracic), klaudikasio

neurogenik (lumbal), atau ada rasa sakit yang melumpuhkan.1,2

13

Dengan semua modalitas yang berbeda, tidak jarang untuk pasien, dan bahkan

praktisi, memperdebatkan apakah pengobatan bedah konservatif atau manajemen

yang paling sesuai. Sebuah penelitian baru bukti efektivitas perbandingan untuk

herniasi diskus intervertebralis, stenosis tulang belakang, dan spondylolisthesis

degeneratif dari Pengadilan Spine Pasien Hasil Penelitian (SPORT) menunjukkan

nilai yang baik untuk operasi dibandingkan dengan perawatan nonoperative lebih

dari 4 tahun.1

Terapi Farmakologik

Lini pertama farmakoterapi untuk stenosis tulang belakang lumbar (LSS)

termasuk NSAID, yang memberikan analgesia pada dosis rendah dan

meminimalkan radang pada dosis tinggi.1,2,4

Relaksan otot dapat digunakan untuk mempotensiasi analgesik NSAID. Sedasi

hasil dari relaksasi otot, menghasilkan relaksasi pasien yang lebih baik.1,4

Antidepresan trisiklik (TCA) sering diberikan untuk nyeri neuropatik, tetapi efek

yang merugikan mereka membatasi penggunaan mereka pada orang tua. Ini

termasuk mengantuk, mulut kering, mata kering, dan sembelit. Lebih hebat lagi

adalah aritmia yang mungkin terjadi bila digunakan dalam kombinasi dengan obat

lain.1,4

Opioid oral dapat diberikan atas dasar jangka pendek yang terjadwal.1

Intervensi Bedah

Kebutuhan bedah berdasar kepada gejala, bukan radiologi. Tidak ada tindakan

khusus yang dibutuhkan pada stenosis kanal yang tidak bergejala atau dengan

gejala yang minimal.3 Bedah untuk stenosis tulang belakang diindikasikan untuk

terapi konservatif yang gagal, defisit motorik radicular, dan syndrome cauda

equine (jarang).1,2,3 Meskipun begitu pada kebanyakan pasien, mayoritas ahli

14

bedah akan menunggu minimal 6 minggu (untuk kasus nyeri tungkai radikuler)

atau beberapa bulan (untuk kasus klaudikasio neurogenic) untuk memastikan

bahwa konservatif terapi telah gagal.3 Pendekatan mana decompressive dipilih

tergantung pada daerah tulang belakang, yaitu alignment tulang belakang.1,2

VIII. KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin berkembang pada pasien dengan stenosis tulang

belakang lumbar (LSS) meliputi:1

• Cauda equina syndrome (dalam kasus yang jarang)

• Kelemahan ekstremitas bawah

• Kecacatan dan hilangnya produktivitas

Komplikasi yang mungkin berkembang pada pasien setelah operasi meliputi:1

• Nyeri radikuler

• Deformitas progresif tulang belakang

• Kebocoran cairan serebrospinal

• Epidural hematoma

• Pulmonary embolism (PE)

X. PROGNOSIS

Banyak pasien dengan stenosis tulang belakang lumbar (LSS) menunjukkan

perbaikan gejala dan fungsional atau tetap tidak berubah dari waktu ke waktu.

Dalam sebuah penelitian 90% dari 169 pasien yang tidak diobati dengan stenosis

reses diduga lateral yang gejalanya membaik setelah 2 tahun. Dalam sebuah studi

selama 4 tahun dari 32 pasien yang dirawat secara konservatif untuk stenosis

moderat melaporkan gejala tidak berubah di 70% pasien, peningkatan 15%, dan

memburuk pada 15%. Berjalan kapasitas membaik pada 37% pasien, tetap tidak

berubah di 33%, dan memburuk pada 30%.1

15

Banyak pasien dengan stenosis tulang belakang lumbar memilih untuk menerima

pengobatan konservatif untuk sakit punggung dan kaki. Sebuah program terapi

fisik sering aktif bermanfaat untuk pasien untuk meningkatkan fleksibilitas dan

kekuatan untuk mempertahankan atau meningkatkan tingkat mereka saat ini

aktivitas. Bentuk lain dari pengobatan (misalnya, ESI) dapat diberikan secara

rawat jalan dan digunakan bersama dengan obat lain dan terapi fisik.1

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Hsiang, John K. 2011. Spinal Stenosis. Diakses dari :

http://emedicine.medscape.com/article/1913265-overview#showall. 28

Maret 2012.

2. Tan, S , B. Spinal Canal Stenosis. Diakses dari :

http://www.sma.org.sg/smj/4404/4404e2.pdf. Singapore Med J 2003; 168 :

Vol 44(4).

3. Davies, Mark, DR. 2010. Spinal Canal Stenosis and Spondylolisthesis.

Diakses dari : http://www.australiandoctor.com.au/cmspages/getfile.aspx?

guid=3dbf0903-d84e-4299-8fd8-9d1b9691dfeb. 28 Maret 2012.

4. Walker, Kamiah A., Highsmith, Jason M., MD(Reviewer). 2011. Spinal

Stenosis. Diakses dari : http://www.spineuniverse.com/conditions/spinal-

stenosis/what-spinal-stenosis. 28 Maret 2012.

17