pengaruh uji provokasi terhadap onset nyeri dan … · pada pasien dengan lumbal spinal stenosis...
TRANSCRIPT
PENGARUH UJI PROVOKASI TERHADAP ONSET NYERI
DAN JARAK BERJALAN PADA KASUS LUMBAL SPINAL
STENOSIS DEGENERATIF
(STUDI DI RS ORTHOPAEDI PROF DR R SOEHARSO SURAKARTA)
TESIS
Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai Derajat Magister
Program Studi Kedokteran Keluarga
Disusun oleh :
Abdul Basith Al Lathif
S 501002035
Pembimbing :
dr. Pamudji Utomo, Sp.OT (K)
Prof. Dr. dr. Muchsin Doewes, AIFO
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2014
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah
melimpahkan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya ilmiah
akhir dengan judul :
PENGARUH UJI PROVOKASI TERHADAP ONSET NYERI
DAN JARAK BERJALAN PADA KASUS LUMBAL SPINAL
STENOSIS DEGENERATIF
Karya ilmiah akhir ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk
menyelesaikan Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Minat Utama
Biomedik Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta. Karya
ilmiah ini tidak akan terselesaikan tanpa dukungan dari berbagai pihak, dan
penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dr. dr. Hari Wujoso Sp.F MM. sebagai KPS Magister Kedokteran
Keluarga dan Penguji, yang telah meluangkan waktu, memberikan
kesempatan dan saran serta arahan selama penyusunan karya akhir ini.
2. dr. Ismail Mariyanto Sp.OT (K) sebagai KPS IPDS Orthopaedi dan
Traumatologi FK UNS yang telah meluangkan waktu, memberikan
kesempatan dan saran serta arahan selama penyusunan karya akhir ini.
3. dr. Pamudji Utomo Sp.OT (K) sebagai pembimbing I, yang telah
meluangkan waktu, memberikan saran, pengarahan dan perbaikan selama
penyusunan karya akhir ini.
iii
4. Prof. Dr. dr. Muchsin Doewes AIFO sebagai pembimbing II, yang telah
meluangkan waktu, memberikan saran, nasehat, perhatian dan pengarahan
selama penyusunan karya akhir ini.
5. Prof Dr. dr. Harsono Salimo Sp.A (K) sebagai Penguji, yang telah
meluangkan waktu, memberikan saran, nasehat, perhatian dan pengarahan
selama penyusunan karya akhir ini.
6. Seluruh staf konsultan Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta / RSO Prof
Dr. R. Soeharso Surakarta.
7. Seluruh keluarga di rumah yang selalu setia menanti.
8. Seluruh teman sejawat Residen Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret.
9. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu per satu yang telah
membantu baik secara langsung maupun tidak langsung.
Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita
semua. Kami berharap karya akhir ini dapat bermanfaat bagi semua pihak demi
kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, khususnya di bidang Orthopaedi dan
Traumatologi. Amin.
Terima kasih.
Surakarta, 11 Desember 2014
Penulis
iv
v
vi
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ………………………………………………………..........i
KATA PENGANTAR …………………………………………………………...ii
LEMBAR PENGESAHAN …………………………………………………….iv
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………vi
DAFTAR GAMBAR …………………………………………………………..viii
DAFTAR TABEL ……………………………………………………………....ix
DAFTAR SINGKATAN ………………………………………………………...x
ABSTRAK ………………...…………………………………………………….xi
BAB I PENDAHULUAN …………………………..……………………………1
A. Latar Belakang Masalah .………………………………………………………1
B. Perumusan Masalah ……..……………………………..………………………4
C. Tujuan Penelitian …………..……………………………..……………………4
D. Manfaat Penelitian …………..…………………………………………………5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ……………………….………………………..7
A. Kajian Teori ……………………………………………………………………7
A.1 Tinjauan Historis Lumbal Spinal Stenosis………….……..…….………...7
A.2 Anatomi Klinis Dan Biomekanika Vertebra Lumbalis...…….……………7
A.3 Klasifikasi Lumbal Spinal Stenosis ……………………………………...12
A.4 Patofisiologi Lumbal Spinal Stenosis ……………………….…………...14
A.5 Gejala Klinis Lumbal Spinal Stenosis …………………………………...21
A.6 Pemeriksaan Fisik ……………………………………………………......22
A.7 Uji Provokasi Pada Lumbal Spinal Stenosis ….…………………………23
A.8 Pemeriksaan Penunjang ………………………………………………….27
A.9 Diagnosis Diferensial ……………………………………………………31
B. Kerangka Teori ……………………………………………………………….32
C. Hipotesis ……………………………………………………………………...34
BAB III METODE PENELITIAN ……………………………………………35
vii
A. Jenis Penelitian ….……………………………………………………………35
B. Lokasi Penelitian ….………………………………………………………….35
C. Subyek Penelitian ....………………………………………………...………..35
D. Besar Subyek ……….………………………………………………………...36
E. Identifikasi Variabel ….………………………………………………………36
F. Definisi Operasional Variabel ..……………………………………………….37
G. Alat Dan Bahan Penelitian …….……………………………………………..37
H. Langkah-Langkah Penelitian …..……………………………………………..38
I. Analisis Data …………………….....………………………………………….39
J. Kerangka Penelitian ………………….………………………………………..40
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ……………………………………….41
A. Hasil .................………………………………………………………………41
B. Pembahasan ......………………………………………………………………45
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN .……………………………………….46
A. Kesimpulan .....……………………………………………………………..…46
B. Saran ...............………………………………………………………………..45
DAFTAR PUSTAKA ............................………………………………………..48
viii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Tiga bentuk foramen vertebrale ...………………………………......8
Gambar 2.2. Distribusi beban pada diskus yang normal (gambar kiri) dan diskus
degeneratif (gambar kanan) ..……………………………………………………. 8
Gambar 2.3. Perubahan anatomi dan susunan facet joint pada berbagai segmen
tulang belakang ………………………………………………………………….10
Gambar 2.4. Potongan sagital menunjukkan diskus yang dehidrasi ……………11
Gambar 2.5. Gambar MRI T2-weighted potongan sagital menunjukkan stenosis
multilevel akibat bulging disc dan hipertrofi ligamentum flavum ……………...11
Gambar 2.6. CT scan menunjukkan lokasi stenosis ……………………………..13
Gambar 2.7. Perbedaan nerve root dan nervus perifer secara mikroskopik …….15
Gambar 2.8. Gambar skematis model kompresi nerve root eksperimental ……..15
Gambar 2.9. (A) nerve root terpapar lemak. (B) nerve root terpapar autologous
nucleus pulposus ………………………………………………………………...18
Gambar 2.10. Gambar skematis mekanisme tumor necrosis factor (TNF) ……..20
Gambar 2.11. Proses yang terlibat pada neurogenic claudication ………………21
Gambar 2.12. Nomenklatur anatomik dari MRI potongan aksial ……………….28
Gambar 2.13. Potongan sagital vertebra lumbalis melalui titik tengah ………... 29
Gambar 2.14. Gambaran vertebra lumbalis potongan aksial pada level L4 …….30
Gambar 2.15. Potongan aksial vertebra lumbalis setinggi L1 …………………..30
Gambar 2.16. Kerangka Teori …………………………………………………..33
Gambar 3.1. Kerangka Penelitian………………………………………………..40
Gambar 4.1. Contoh MRI subyek dengan lumbal spinal stenosis ………………41
Gambar 4.2. Contoh pelaksanaan uji provokasi …………………………………42
Gambar 4.3. Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin ………………………43
Gambar 4.4. Distribusi pasien berdasarkan perkiraan jarak berjalan maksimal pada
aktivitas sehari-hari dan jarak berjalan pada uji provokasi ……………………...43
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Dimensi kanalis spinalis lumbalis …………………………………....11
Tabel 2.2. Klasifikasi lumbal spinal stenosis ……………………………………13
Tabel 3.1. Indeks massa tubuh …………………………………………………..38
Tabel 4.1. Karakteristik data pasien ……………………………………………..43
Tabel 4.2. Tabel uji t onset nyeri ………………………………………………...44
Tabel 4.3. Tabel uji t jarak berjalan ……………………………………………..44
x
DAFTAR SINGKATAN
AP : Anterior-posterior
CT : Computerized tomography
DCSA : Dural cross-sectional area
EMG : Electromyography
ICAM : Intercellular adhesion molecules
IL : Interleukin
MMP : Matrix metalloproteinase
MRI : Magnetic Resonance Imaging
NCSs : Nerve conduction studies
PBB : Perserikatan Bangsa-Bangsa
SSEPs : Somatosensory evoked potentials
TAT : Total ambulation time
TF : Time to first symptoms
TGF : Transforming growth factor
TNF : Tumor necrosis factor
VCAM : Vascular cell adhesion molecules
xi
PENGARUH UJI PROVOKASI TERHADAP ONSET NYERI DAN JARAK
BERJALAN PADA KASUS LUMBAL SPINAL STENOSIS
DEGENERATIF
(STUDI DI RS ORTHOPAEDI PROF DR R SOEHARSO SURAKARTA)
Abdul Basith Al Lathif*, Pamudji Utomo**, Muchsin Doewes***
*Mahasiswa Program Studi Magister Kedokteran Keluarga-Minat Utama Biomedik,Program
Pascasarjana Universitas Sebelas Maret,Surakarta.
**Staff Pengajar Departemen Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret – RSO Prof DR.R. Soeharso,Surakarta.
***Staff Pengajar Program Studi Magister Kedokteran Keluarga,Program Pascasrajana
Universitas Sebelas Maret,Surakarta.
ABSTRAK
Latar Belakang : Lumbal spinal stenosis degeneratif merupakan penyakit umum
pada populasi lanjut usia. Meskipun definisinya sering mengacu hasil pencitraan,
diagnosis klinis dan penilaian beratnya stenosis sangat tergantung deskripsi pasien
dan pemeriksaan fisik. Penelitian ini menilai pengaruh uji provokasi terhadap
parameter yang sering menjadi tolok ukur status fungsional pasien, yaitu
munculnya rasa nyeri dan kapasitas berjalan. Keuntungan uji provokasi yaitu
mengurangi recall bias, nyeri neurogenic claudication dapat diobservasi secara
langsung, menilai status fungsional secara kuantitatif, bahan catatan medis, dan
mudah dilakukan.
Metode : Penelitian ini adalah penelitian analitik eksperimental pada subyek
dengan lumbal spinal stenosis degeneratif yang memenuhi kriteria inklusi
menggunakan uji provokasi berupa uji treadmill tanpa pembebanan dan uji
treadmill dengan pembebanan. Menggunakan rumus Fleiss didapatkan 18 subyek.
Pada kedua uji dicatat waktu pasien pertama kali menyatakan muncul rasa nyeri
(onset nyeri) dan jarak berjalan maksimal yang dapat ditoleransi oleh pasien saat
berjalan pada alat treadmill.
Hasil Penelitian : Analisis t-test menunjukkan onset nyeri uji treadmill tanpa
pembebanan dan uji treadmill dengan pembebanan berbeda secara signifikan
(p<0,05) dan jarak berjalan maksimal uji treadmill tanpa pembebanan dan uji
treadmill dengan pembebanan berbeda secara signifikan (p<0,05).
Kesimpulan : Ada pengaruh uji provokasi terhadap onset nyeri dan jarak berjalan
pada pasien dengan lumbal spinal stenosis degeneratif. Pada uji treadmill dengan
pembebanan onset nyeri muncul lebih cepat dan jarak berjalan lebih pendek
dibandingkan pada uji treadmill tanpa pembebanan.
Kata Kunci : Lumbal spinal stenosis degeneratif, uji provokasi, uji treadmill
tanpa pembebanan, uji treadmill dengan pembebanan.
xii
THE EFFECT OF PROVOCATION TEST TO PAIN ONSET AND
WALKING DISTANCE IN DEGENERATIVE LUMBAR SPINAL
STENOSIS
(STUDY IN SOEHARSO ORTHOPEDIC HOSPITAL SURAKARTA)
Abdul Basith Al Lathif*, Pamudji Utomo**, Muchsin Doewes***
*Student of Family Medicine Master Program-Biomedic, Postgraduate School, Sebelas Maret
University, Surakarta.
**Teaching Staff of Department of Orthopedic and Traumatology, Faculty of Medicine Sebelas
Maret University-Soeharso Orthopedic Hospital, Surakarta.
***Teaching Staff of Family Medicine Master Program-Biomedic, Postgraduate School, Sebelas
Maret University, Surakarta
ABSTRACT
Background : Degenerative lumbar spinal stenosis is common disorder in
elderly. Despite the definition needs to confirm with imaging study, the clinical
diagnosis and the severity of stenosis is dependent to patient descriptions and
physical examination. This study evaluate the effect of provocation test to the
usual parameter of patient’s functional status, pain and walking capacity. The
advantages of provocation test include reducing the chance of recall bias, directly
observing the neurogenic claudication, evaluate the functional status
quantitatively, good medical record and easy to perform.
Method : This is experimental analytic study on degenerative lumbar spinal
stenosis subject that fulfill the inclusion criteria using provocation test, that is
treadmill test and loading treadmill test. Eighteen subject was enrolled in the
study based on Fleiss equation. In both of the test, the subject walked on the
treadmill equipment and the first time to clinical symptoms (pain onset) and
maximum walking distance tolerated by the subject were recorded.
Results : T-test analysis showed that the pain onset was statistically different
between treadmill test and loading treadmill test (p<0,05) and the maximum
walking distance was statistically different between treadmill test and loading
treadmill test (p<0,05).
Conslusion : There was different effect of provocation test to pain onset and
walking distance in patient with degenerative lumbar spinal stenosis. In loading
treadmill test the pain onset is significantly faster and the walking distance is
significantly shorter than treadmill test.
Keywords : Degenerative lumbar spinal stenosis, provocation test, treadmill test,
loading treadmill test.
LAMPIRAN 1. INSTRUMEN DATA DAN HASIL PENELITIAN
DATA PASIEN
Nama
No CM
Usia ……………………. tahun
Jenis kelamin laki – laki perempuan
Lamanya keluhan ……………………. bulan
Lokasi nyeri Punggung pantat tungkai Semua
Perkiraan jarak berjalan maksimal ……………………. meter
Berat badan ……………………. kg
Tinggi badan ……………………. cm
Indeks massa tubuh …………………….kg/m2
HASIL UJI
Uji treadmill
Onset nyeri ……………………… detik
Lama berjalan ……………………… detik
Jarak tempuh jalan ……………………. m
Alasan penghentian tes ………………………………………………………….
Uji treadmill dengan pembebanan
Onset nyeri ……………………… detik
Lama berjalan ……………………… detik
Jarak tempuh jalan ……………………. m
Alasan penghentian tes ………………………………………………………….
Nama Sex
Usia Lama keluhan
Perkiraan jarak
berjalan maks
BB TB IMT
Uji treadmill Uji treadmill dengan
pembebanan
Onset nyeri
Lama jalan
Jarak jalan
Onset nyeri
Lama jalan
Jarak jalan
Daliman L 57 9 bln 100 52 1,64 19,3
98 263 110,5 52 129 54,2
Dewi N P 53 1 th 75 51 1,53 21,8
112 212 89,0 63 123 51,7
Lanjar L 57 10 bln 100 55 1,62 20,9
128 270 113,4 77 143 60,0
Jasmani L 54 3 bln 100 62 1,71 21,2
116 232 97,4 57 110 46,2
Nurul P 51 10 bln 50 49 1,50 21,7 103 198 83,1 48 112 47,0
Paikem P 53 4 bln 100 49 1,51 21,4 105 208 87,3 55 108 45,4
Ponco M L 63 6 bln 100 60 1,66 21,8 116 221 92,8 64 118 49,6
Ramelan L 62 4 bln 50 47 1,52 20,3 83 184 77,3 42 90 37,8
Samroni L 62 3 bln 100 63 1,68 22,3 97 206 86,5 40 115 48,3
Hastutik P 56 7 bln 100 55 1,55 22,8 118 223 93,6 51 102 42,8
Sugito L 59 1 th 75 53 1,59 20,9 121 236 99,1 63 126 52,9
Sukino L 58 1,5 th 100 59 1,61 22,7 136 268 112,5 58 125 52,5
Umar L 61 8 bln 75 60 1,64 22,3 115 218 91,5 48 102 42,8
Renggo S L 58 1 th 50 58 1,62 22,1 108 214 89,8 56 118 49,6
Joko U L 52 9 bln 100 55 1,58 22,0 125 254 106,7 67 123 51,7
Ginem P 62 6 bln 50 44 1,48 20,1 97 174 73,1 38 83 34,9
Djiyem P 55 4 bln 50 48 1,51 21,0 101 186 78,1 51 92 38,6
Jainem P 61 8 bln 100 51 1,54 21,5 107 228 95,7 53 101 42,4
LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN
Peneliti :
dr. Abdul Basith Al Lathif, dr. Pamudji Utomo Sp.OT(K), Prof. Dr. dr. Muchsin Doewes, AIFO
Instansi :
PPDS Orthopaedi dan Traumatologi FK UNS, RS Orthopaedi Prof Dr R Soeharso Solo
Informasi :
Saya dr. Abdul Basith Al Lathif mengajak bapak / ibu untuk turut berpartisipasi dalam
penelitian saya mengenai penyempitan saraf tulang belakang. Dalam penelitian ini bapak / ibu
diberikan pilihan setuju maupun tidak setuju untuk ikut berpartisipasi.
Penelitian ini dilakukan dengan beberapa tahap. Tahap pertama adalah wawancara,
diharapkan saat wawancara tersebut bapak / ibu memberikan jawaban sesuai dengan kondisi
yang bapak / ibu alami saat ini atau dalam kondisi sehari – hari. Selanjutnya saya akan melakukan
pemeriksaan terhadap bapak / ibu. Tahap selanjutnya dari penelitian ini adalah uji provokasi yang
berupa uji latihan menggunakan alat jalan statis (treadmill) yang terdiri dari 2 bagian, bagian
pertama bapak / ibu saya minta berjalan tanpa beban dan bagian kedua berjalan dengan
memakai rompi dengan berat sebesar 5 kg. Uji seperti ini sudah lazim digunakan dalam penelitian
– penelitian mengenai penyempitan (stenosis) pada saraf tulang belakang dan terbukti aman.
Keterlibatan bapak / ibu dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela (tanpa dibayar) dan
juga tidak membayar. Apabila dalam perjalanannya bapak / ibu ingin keluar dari penelitian maka
bapak / ibu berhak untuk berhenti. Apabila ada pertanyaan terhadap peneliti selama proses
penelitian maka bapak / ibu juga berhak untuk bertanya.
Proposal penelitian ini telah melalui proses pengujian di Komite Etik RS Orthopaedi Prof Dr
R Soeharso dan dinyatakan dapat dilanjutkan. Juga telah disetujui oleh Institusi Pendidikan
Dokter Spesialis Ilmu Orthopaedi dan Traumatologi FK UNS di bawah bimbingan dr. Pamudji
Utomo Sp.OT(K) dan Prof. Dr. dr. Muchsin Doewes, AIFO.
Persetujuan :
Saya telah membaca informasi di atas dan saya memiliki kesempatan untuk bertanya
sebelum memutuskan untuk ikut berpartisipasi. Oleh karenanya saya secara sadar dan sukarela
ikut berpartisipasi dalam penelitian ini.
Nama :
Tanggal :
Tanda tangan :
Frequency Table
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
Usia (Tahun) 18 51.00 63.00 57.5000 3.79241
Lama Keluhan (Bulan) 18 3.00 18.00 8.0556 3.94778
Perkiraan Jalan (Meter) 18 50.00 100.00 81.9444 22.36981
Onset nyeri Uji treadmill (Detik) 18 83.00 136.00 110.3333 13.03389
Onset nyeri Uji treadmill dengan pembebanan (Detik)
18 38.00 77.00 54.6111 9.92406
Jarak jalan Uji treadmill (Meter) 18 73.10 113.40 93.1889 11.93048
Jarak jalan Uji treadmill dengan pembebanan (Detik)
18 34.90 60.00 47.1333 6.44534
Valid N (listwise) 18
Sex
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Laki-Laki 11 61.1 61.1 61.1
Perempuan 7 38.9 38.9 100.0
Total 18 100.0 100.0
Lama Keluhan (Bulan)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 3 2 11.1 11.1 11.1
4 3 16.7 16.7 27.8
6 2 11.1 11.1 38.9
7 1 5.6 5.6 44.4
8 2 11.1 11.1 55.6
9 2 11.1 11.1 66.7
10 2 11.1 11.1 77.8
12 3 16.7 16.7 94.4
18 1 5.6 5.6 100.0
Total 18 100.0 100.0
Perkiraan Jalan (Meter)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 50 5 27.8 27.8 27.8
75 3 16.7 16.7 44.4
100 10 55.6 55.6 100.0
Total 18 100.0 100.0
T-Test
One-Sample Statistics
N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Perkiraan Jalan (Meter) 18 81.9444 22.36981 5.27262
Jarak jalan Uji treadmill
(Meter) 18 93.1889 11.93048 2.81204
One-Sample Test
Test Value = 0
t df
Sig.
(2-tailed)
Mean
Difference
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
Perkiraan Jalan (Meter) 15.542 17 .000 81.94444 70.8202 93.0687
Jarak jalan Uji treadmill
(Meter) 33.139 17 .000 93.18889 87.2560 99.1218
One-Sample Statistics
N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Jarak jalan Uji treadmill (Meter)
18 93.1889 11.93048 2.81204
Jarak jalan Uji treadmill dengan pembebanan (Meter)
18 47.1333 6.44534 1.51918
One-Sample Test
Test Value = 0
t df Sig.
(2-tailed)
Mean
Difference
95% Confidence Interval of the Difference
Lower Upper
Jarak jalan Uji treadmill (Meter)
33.139 17 .000 93.18889 87.2560 99.1218
Jarak jalan Uji treadmill dengan pembebanan (Meter)
31.026 17 .000 47.13333 43.9281 50.3385
One-Sample Statistics
N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Onset nyeri Uji treadmill (Detik)
18 110.33 13.03389 3.07212
Onset nyeri Uji treadmill dengan pembebanan (Detik)
18 54.6111 9.92406 2.33912
One-Sample Test
Test Value = 0
t df
Sig. (2-
tailed)
Mean
Difference
95% Confidence Interval of the Difference
Lower Upper
Onset nyeri Uji treadmill (Detik)
35.914 17 .000 110.333 103.8517 116.8149
Onset nyeri Uji treadmill dengan pembebanan (Detik)
23.347 17 .000 54.611 49.6760 59.5462