MO OGR

SEORANG WANITA 20 TAHUN DENGAN PERDARAHAN POSTPARTUMKelompok VI

03007156 MARISSA RUSYANI

03008006 ADINDA PUSPITA DEwI

03008016 ALEXANDRA VICTORIA A R

03008036 AREVIA MEGA DIDUTA UTAMI

03008046AUDRA FIRTHI DEA NOORAFIATTY

03008076 DEWI SETYOWATI WIDJOJO

03008096 FAISHAL LATHIFI

03008106 FRISKA MONITA

03008126INES DAMAYANTI OCTAVIANI

03008156MARIZA WANDA APRILA

03008186 NURUL AZIZAH

03008286 MUHAMMAD SYAHFIQ BIN ISMA

03008269ANAS BIN YAHYAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

Jakarta, 8 Juli 2011BAB I

PENDAHULUANAnemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gr% .Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar < 10,5 gr% pada trimester II . Anemia karena defisiensi zat besi merupakan penyebab utama anemia pada ibu hamil dibandingkan dengan defisiensi zat gizi lain. Oleh karena itu anemia gizi pada masa kehamilan sering diidentikkan dengan anemia gizi besi. Sekitar 70 % ibu hamil di Indonesia menderita anemia gizi. Anemia defisiensi zat besi merupakan masalah gizi yang paling lazim di dunia dan menjangkiti lebih dari 600 juta manusia. Dengan frekuensi yang masih cukup tinggi, berkisar antara 10% dan 20%. Badan kesehatan dunia (World Health Organization/WHO) melaporkan bahwa prevalensi ibu-ibu hamil yang mengalami defisiensi besi sekitar 35-75%, serta semakin meningkat seiring dengan pertambahan usia kehamilan. Anemia defisiensi zat besi lebih cenderung berlangsung di negara yang sedang berkembang daripada negara yang sudah maju. Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut : plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Pada saat persalinan anemia dapat menyebabkan gangguan his primer dan sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan dengan tindakan-tindakan tinggi karena ibu cepat lelah dan gangguan perjalanan persalinan sehingga anemia dikaitkan menjadi faktor predisposisi perdarahan postpartum. BAB II LAPORAN KASUSNy. Y, 37 tahun , G5P4 datang ke dokter untuk periksa kehamilan. Sebelumnya pasien belum pernah kontrol hamil. Haid terakhir 2 Oktober 2010, sebelum hamil siklus haid teratur. Keempat persalinan sebelumnya dilakukan di dukun, proses persalinan lancar. Usia anak terbesar 10 tahun, dan terkecil 3 tahun. Berat bayi tidak pernah ditimbang, anak ke empat 3400 g. Pasien dan suami tamat SMP. Saat ini suami pasien bekerja sebagai buruh bangunan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum baik, td 110/70 mmHg, frekuensi nadi 90 x/menit regular isi cukup, suhu 36.7C, frekuensi nafas 24 x/menit.Mata: konjunktiva pucat, sklera tak ikterik. Jantung: BJ I-II murni, gallop (-), murmur (-). Paru: vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-). Abdomen: membuncit sesuai kehamilan. Ekstremitas: akral hangat, edema (-).Pemeriksaan obstetrik: TFU 32 cm, memanjang, presentasi kepala, pada palpasi kepala teraba 3/5, BJJ 150 dpm reguler.

Pada pemeriksaan USG: biometri janin sesuai hamil aterm, TBJ 3100 g. Dianjurkan untuk pemeriksaan laboratorium dan kembali kontrol 1 minggu kemudian.Pasien datang ke RS 2 hari kemudian dengan keluhan mules-mules dan keluar air-air sejak 4 jam yang lalu. Pasien belum melakukan pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan. Pada pemeriksaan, keadaan umum baik, TD 110/70 mmHg, FN 92 x/menit, suhu 36.8C, frekuensi nafas 24 x/menit. Lain-lain dalam batas normal

Pemeriksaan obstetrik TFU 32 cm. BJJ 148 dpm regular. His 3x/10 menit, kekuatan sedang, relaksasi baik. Pemeriksaan dalam: portio lunak, arah mendatar, panjang 1cm,dilatasi 3 cm.selaput ketuban (-), kepala H II. CTG: CST (-), janin reaktif.Pada pemeriksaan laboratorium, hasil pemeriksaan darah rutin: Hb6.8 g/ dL (duplo), jumlah leukosit 10.500 g/dL, hitung jenis -/2/4/56/34/4, jumlah trombosit 200 000 mikroliter, hematokrit 24 %, jumlah eritrosit 4 juta/mikroliter, HBsAg (-), HIV (-),urinalisa dalam batas normal.MCV 60 fl (80-96), MCH 20 pg (24-34), MCHC 28 % (30-38), GDS 98 mg/dl, ferritin 40 ug/l. Pada pasien ini dilakukan transfusi darah, PRC 200cc ( persediaan darah untuk golongan darah pasien kosong, keluarga pasien dianjurkan untuk donor darah ).Sembilan jam kemudian lahir bayi 3000 gr, AS 8/10, air ketuban jernih jumlah sedikit. Perdarahan kala III 700 cc, uterus atonia.

Dilakukan pijat uterus, kontraksi tidak membaik. Diberikan uterotonik secara simultan ( oksitoksin, metergin dan misoprostol ) kontraksi uterus hilang timbul. Dilakukan kompresi bimanual interna (KBI), kontraksi uterus tidak membaik, perdarahan pervaginam (+) mengalir, keadaan umum pasien lemah. Diputuskan untuk melakukan laparotomi dan histrektomi.

BAB IIIPEMBAHASAN

Kunjungan PertamaAnamnesis

Identitas Pasien

Nama

: Ny. Y

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin: Wanita

Pekerjaan: -

Alamat

: -

Status

: Sudah menikah

Riwayat obstetrik:

Haid terakhir 2 Oktober 2010, sebelum hamil siklus haid teratur.

Keempat persalinan sebelumnya dilakukan di dukun, proses persalinan lancar.

Usia anak terbesar 10 tahun, dan terkecil 3 tahun.Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: baik

Tekanan darah: 110/70 mmHg ( normalFrekuensi nadi: 90 x/menit, regular, isi cukup ( normalSuhu

: 36.7C ( normalFrekuensi nafas: 24 x/menitMata

: konjunktiva pucat ( anemis, sklera anikterik ( normalJantung

: bunyi jantung I,II murni, gallop (-), murmur (-) ( normalParu

: vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-) ( normalAbdomen

: membuncit sesuai kehamilan ( normalEkstremitas

: akral hangat, edema (-) ( normalPemeriksaan obstetrik

Status

: G5P4TFU

: 32 cm, memanjang, presentasi kepala

Palpasi

: kepala teraba 3/5

BJJ

: 150 dpm regular

USG

: biometri janin sesuai hamil aterm

TBJ

: 3100 gram

Berdasarkan ananmnesis dan pemeriksaan fisik, masalah pada pasien pada saat pertama kali datang adalah :

1. Merupakan kehamilan kelima, dan tidak pernah control.2. Ke empat persalinan sebelumnya dilakukan di dukun. Hal ini menandakan tingkat sosial ekonomi yang rendah, ditambah lagi dengan pekerjaan suami sebagai buruh bangunan.3. Terdapat tanda-tanda anemi yaitu konjunktiva pucat.Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 2 Oktober 2010

Taksiran partus dikira berdasarkan Rumus Neagel:

Dari HPHT, hari +7,bulan -3, tahun +1 = 9 Juli 2011Usia kehamilan : Trisemester IIIKarena kehamilan matur berlangsung antara 38-40 minggu, kemungkinan waktu pasien dapat mengalami partus yaitu sekitar 25 Juni 9 Juli 2011.Anamnesis tambahan: pekerjaan ibu, tempat tinggal dan lingkungan sosial. riwayat penyakit ibu contohnya DM, hipertensi atau penyakit infeksi riwayat trauma atau perdarahan

riwayat imunisasi sebelum kehamilan

riwayat penggunaan obat-obatan riwayat merokok dan mengonsumsi alkohol Bagaimana asupan nutrisi/makanan?

adakah terdapat gejala penyerta untuk anemia pergerakan janinDaripada pemeriksaan obstetrik, didapatkan:

1. G5P4 (Gravid 5, Partus 4), menandakan pasien telah 4 kali melahirkan dan saat ini merupakan kehamilan yang ke-5.2. TFU sesuai dengan usia kehamilan

3. BJJ normal

4. USG biometri janin sesuai usia kehamilan 38 mingguSetelah 2 hari kemudian, pasien datang lagi.Keluhan utama: mules-mules dan keluar air-air sejak 4 jam yang lalu.Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: baik

TD

: 110/70 mmHg ( normalFrekuensi nadi: 92 x/menit ( normalSuhu

: 36.8 oC ( normalFrekuensi nafas: 24 x/menit ( normalLain-lain

: dalam batas normal

Pemeriksaan obstetrikTinggi fundus uteri: 29 cm

BJJ

: 148 dpm regular ( normal

His

: 3x/10 menit, kekuatan sedang, relaksasi baikPemeriksaan dalam: portio lunak, arah mendatar, panjang 1cm,dilatasi 3 cm.selaput ketuban (-), kepala Hodge II ( Hodge II menunjukkan janin terletak setinggi bagian bawah simpisis.CTG: CST (-), janin reaktif ( normalPemeriksaan laboratoriumHasil Nilai normalCatatan

Hb6.8 g/dlHamil trisemester III 11 g/dlAnemi

Leukosit 10.500/ mikroliter5,000-10,000/ mikroliterSedikit meningkat

Hitung jenis-/2/4/56/34/40-1/1-3/0-7/50-65/25-40/4-10Normal

Trombosit 200.000/ mikroliter150,000-450,000/ mikroliterNormal

Hematokrit 24% Hamil trisemester III 33 %

Eritrosit 4 juta/l4-5 juta/lNormal

MCV60 fl80-96 fl (mikrositik)

MCH20 pg24-34 pg (hipokrom)

MCHC28%30-38 %

GDS98 mg/dl< 200 mg/dlNormal

Ferritin40 ug/l50-200 ug /l

HBsAg--Normal

HIV--Normal

Urinalisa Dalam batas normal-Normal

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya anemia mikrositik hipokrom akibat defisiensi besi. Untuk memastikan dapat dilakukan pemeriksaan sediaan apus darah tepi.Pemeriksaan SADTHasil SADT

Eritrosit mikrositik hipokrom Anisositosis : ukuran kepingan eritrosit tidak sama besar

Poikilositosis : bentuk kepingan eritrosit tidak sama/ bermacam-macam Sel pensil (+)Dari hasil pemeriksaan SADT, dapat disimpulkan pada pasien ini terjadi anemia defesiensi besi ( pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk eritropoiesis. Kemungkinan, pasien mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang rendah,maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi.[3] Penatalaksanaan sebelum proses melahirkan1. Pasien ditrasfusi darah, PRC 200cc (persediaan darah untuk golongan darah pasien kosong, keluarga pasien dianjurkan untuk donor darah). Transfusi PRC pada pasien ini sebelum proses melahirkan merupakan salah satu tindakan dalam mengantisipasi perdarahan postpartum. Ini karena anemia merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan postpartum.[6]Sembilan jam kemudian lahir bayi 3000g, AS 8/10, air ketuban jernih jumlah sedikit. Perdarahan kala III 700cc, uterus atonia.

Evaluasi keadaan ibu :

Perdarahan kala III 700cc ( terjadi perdarahan postpartum (HPP)

Menurut definisi tradisional, HPP adalah perdarahan yang melebihi 500ml setelah bayi lahir.

Menurut definisi fungsional, HPP adalah kehilangan darah yang berpotensi menyebabkan perubahan hemodinamik.

Tanda-tanda vital pasien diperiksa dengan segera

Uterus atonia ( keadaan lemahnya tonus/ kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Evaluasi keadaan bayi :

Berat : 3000g ( dalam batas normal (2500g-4000g)

AS 8/10 ( bayi dalam keadaan baik (jumlah skor berkisar di 7 10 pada menit pertama, bayi dianggap normal)

Air ketuban jernih ( cairan ketuban tidak dicemari dengan meconium, risiko aspirasi mekonium negatif Air ketuban jumlah sedikit ( setelah kehamilan 38 minggu, secara fisiologisnya volume cairan amnion akan berkurang Diagnosis

Perdarahan postpartum et causa atonia uteriPatofisiologi

Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan produksi eritropoietin. Lazimnya, pada kehamilan juga akan terjadi pertambahan darah yang disebut hipervolemi. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel darah merah (eritrosit) meningkat. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) akibat hemodilusi. Ekspansi volume plasma merupakan penyebab anemia fisiologik pada kehamilan. Volume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit (Ht), konsentrasi hemoglobin darah (Hb), dan hitung eritrosit.[3] Selain anemia yang fisiologis, pada wanita hamil juga sering terjadi anemia nutrisional yang didasari oleh asupan yang tidak cukup, absorbsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang, kebutuhan yang berlebihan dan kurangnya utilasi nutrisi hemopoietik. Defesiensi nutrisi tersering ialah zat besi (Fe) sehingga menimbulkan anemia defesiensi besi.[3] Oleh karena besi merupakan salah satu bahan baku untuk memproduksi hemoglobin di dalam eritrosit, maka hemoglobin yang dihasilkan kurang sehingga terlihat gambaran eritrosit mikrositik hipokrom pada SADT. Kandungan hemoglobin dalam eritrosit yang kurang turut mempengaruhi morfologi eritrosit. Timbul bentuk dan ukuran yang bermacam-macam (anisopoikilositosis) dan sel pensil. [5] Keadaan anemia pada pasien akan mempengaruhi pasokan darah dan juga oksigen ke uterus saat proses kelahiran. Pada saat melahirkan bayi (kala II), kontraksi uterus berlangsung bagus karena keadaan anemia telah diperbaiki dengan pemberian PRC 200cc sebelumnya. Tetapi, pada saat ingin melahirkan plasenta (kala III), terjadi perdarahan yang banyak akibat lepasnya plasenta dari tempat implantasi, sehingga berpengaruh terhadap pasokan oksigen pada uterus yang sedang berkontraksi. Untuk terjadinya kontrasi yang baik,salah satu faktor yang dibutuhkan adalah ATP. Akibat dari oksigen yang kurang, metabolisme panghasilan ATP di otot polos uterus (miometrium) bertukar dari metabolisme aerob ke metabolism anaerob, sehingga ATP yang dihasilkan lebih sedikit. ATP yang kurang mengakibatkan kontraksi uterus melemah (uterus atonia). Kontraksi uterus atonia akan menyebabkan perdarahan karena uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka di tempat bayi dan plasenta lahir sehingga terjadilah perdarahan postpartum. Faktor predisposisi atonia uteri yang terdapat pada kasus yaitu kehamilan grande-multipara dan keadaan umum ibu yang buruk dimana ibu mengalami anemia, dapat memperparah terjadinya perdarahan postpartum.Penatalaksanaan

Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Jadi tiga hal yang harus diperhatikan dalam menangani persalinan dengan perdarahan postpartum adalah menghentikan perdarahan, mencegah timbulnya syok dan mengganti darah yang hilang. [3]1.Pada pasien ini, tindakan pertama yang perlu dilakukan adalah dengan memeriksa keadaan umum dan observasi tanda vital.

2.Pemasangan intravenous line untuk pemberian cairan kristaloid yaitu Ringer Laktat (RL) untuk membantu memulihkan cairan yang hilang.

3.Untuk mengatasi perdarahan, plasenta dikeluarkan secara manual.

4.Setelah plasenta dilahirkan, dilakukan masase uterus pada bahagian fundus hingga kontraksi uterus baik.

5.Pemberian oksitosin dengan dosis 5 units IV bolus atau 10 units intramiometrium untuk merangsang kontraksi uterus agar lebih baik.

6.Sekiranya tindakan masase uterus dan pemberian oksitosin tidak berhasil, lakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi, keluarkan tangan setelah 1 hingga 2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi, teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit.

7.Monitor tanda vital dan periksa kembali lab darah pasien. Jika tanda vital menurun dan lab darah tidak normal, dapat dilakukan transfusi darah tetapi jika masih dalam batas normal, cukup dengan pemberian cairan kristaloid sahaja.Prognosis

Ibu: Dubia

Bayi: Ad bonam

Prognosis untuk ibu adalah dubia kerana tergantung pada penanganan yang adekuat dalam mengatasi perdarahan dan juga keadaan pasien setelah tindakan dilakukan. Selain itu, perdarahan postpartum yang terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir dapat menyebabkan kematian ibu sebanyak 45% . [3]

Prognosis untuk bayi adalah ad bonam kerana berdasarkan dari berat bayi yang lahir yaitu 3000 g tergolong dalam berat bayi baru lahir yang normal. Selain itu, berdasarkaan dari Apgar Score untuk bayi ini yaitu 8/10 juga tergolong sebagai baik dimana nilai Apgar score pada menit pertama berkisar antara 7 10 ( bayi dianggap normal)BAB IVTINJAUAN PUSTAKAANEMIA

DefinisiAnemia ialah suatu keadaan yang menggambarkan kadar hemoglobin atau jumlah eritrosit dalam darah kurang dari nilai standar (normal). Anemiamenyebabkan berkurangnya jumlah sel darah merah atau jumlahhemoglobindalam sel darah merah, sehingga darah tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah sesuai yang diperlukan tubuh Anemia dalam kehamilan adalahkondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar