MAKALAH HASIL DISKUSI 1

MODUL OBSTETRI GINEKOLOGI DAN REPRODUKSI

KELOMPOK 8

Intan Soraya 030.05.118

Dennys Bercia 030.06.058

Spica Adhara 030.06.248

Atika Prisilia 030.07.038

Gita Aryanti 030.07.098

Maharani 030.07.148

Adlina Sharfi 030.08.008

Arie Reza 030.08.038

Cherlie Marsya 030.08.068

Donna Novita A 030.08.088

Farid Afdal 030.08.098

Hendri Antonius 030.08.118

M Syarif Hidayatullah 030.08.148

Maryam 030.08.158

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA, 2011

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari

pertama haid terakhir. Kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38-42 minggu

dan ini merupakan periode terjadinya persalinan normal. Sekitar 3,4-14% atau rata-

rata 10% kehamilan berlangsung sampai 42 minggu atau lebih.

Kehamilan postterm berpengaruh terhadap perkembangan janin sampai

kematian janin. Ada janin yang dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih berat

badannya meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir dengan berat

badan kurang dari semestinya, atau meninggal dalam kandungan karena kekurangan

zat makanan dan oksigen. Kehamilan postterm mempunyai hubungan erat dengan

mortalitas, morbiditas perinatal, ataupun makrosomia. Sementara itu, resiko bagi ibu

dengan kehamilan postterm dapat berupa perdarahan pascapersalinan ataupun

tindakan obstetrik yang meningkat. Berbeda dengan angka kematian ibu yang

cenderung menurun, kematian perinatal tampaknya masih menunjukan angka yang

cukup tinggi, sehingga pemahaman dan penatalaksanaan yang tepat terhadap

kehamilan postterm akan memberikan sumbangan besar dalam upaya menurunkan

angka kematian, terutama kematian perinatal.

BAB II

KASUS

Seorang wanita 30 tahun G1P0A0 ke RS atas kiriman bidan dengan keterangan hamil

10 bulan. Pasien melakukan pemeriksaan antenatal pada bidan tersebut secara tidak

teratur. Hari pertama haid terakhir 22 Maret 2010. Haid teratur tiap bulan dengan

siklus haid 28 hari. Pendidikan pasien: tamat SMA.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan fundus uteri 4 jari dibawah proessus xipoideus,

TFU= 31 cm. DJJ 144x/menit= teratur.

Pada pemeriksaan dalam ditemukan porsio tebal= 2 cm, lunak, sejajar sumbu lahir,

pembukaan belum ada, kepala di bidang Hodge I-II (sesuai dengan nilai Bishop).

Pada pemeriksaan USG ditemukan air ketuban <1cm/bidang, plasenta derajat III di

fundus uteri.

Pemeriksaan kardiotokografi/non-stress test didapatkan gambaran non-relatif.

Pada waktu dilakukan seksio sesarea ditemukan air ketuban sedikit hijau dan kental dan bayi

lahir dengan tanda tanda posmaturitas stadium 2 (kulit kering, rapuh, mudah mengelupas

disertai pewarnaan mekonium pada kulit)

BAB III

PEMBAHASAN

ANAMNESIS

Identitas pasien:

Nama : Ny. A

Umur : 30 tahun

Pendidikan : tamat SMA

Status : menikah

Alamat : -

Keluhan:

Keterangan hamil 10 bulan

Riwayat Obstretik:

Siklus haid : 28 hari teratur

HPHT : 22 Maret 2010

Riwayat kehamilan : G1P0A0

ANAMNESIS TAMBAHAN

- Apakah pernah terjadi perdarahan?

- Apakah ada riwayat trauma?

- Apakah pasien seorang perokok aktif?

- Apakah pasien mengkonsumsi alcohol?

- Apakah ibu dari pasien pernah mengalami kehamilan lewat bulan?

MASALAH PASIEN:

- HPHT tanggal 22 Maret 2010

Tanggal taksiran lahir:

hari + 7

bulan – 3 29 Desember 2010

tahun +1

Sekarang: 19 Januari 2011 43 minggu 2 hari post term (n: 36-42

minggu)

- Pemeriksaan antenatal yang tidak teratur

PEMERIKSAAN OBSTETRIK

1. Pemeriksaan fisik

- Palpasi:

Palpasi menurut Leopold

Leopold I

Pemeriksa menghadap ke arah muka ibu hamil

Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam

fundus

Konsistensi uterus

Leopold II

Menentukan batas samping rahim kanan – kiri

Menentukan letak punggung janin

Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin

Leopold III

Menentukan bagian terbawah janin

Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk atau masih

goyang

Leopold IV

Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu hamil

Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan

berapa jauh sudah masuk pintu atas panggul

Menentukan umur kehamilan dan berat badan janin dalam kandungan:

Dihitung dari tanggal haid terakhir

Tinggi fundus uteri 4 jari dibawah processus xiphoideus >40

minggu

Tinggi fundus uteri dari simfisis = 31cm

Menurut Spielgelberg (mengukur tinggi fundus uteri dari

simfisis)

22-28 mg 24-25cm di atas simfisis

28 mg 26,7cm di atas simfisis

30 mg 29,5-30cm di atas simfisis

32 mg 29,5-30cm di atas simfisis

34 mg 31cm di atas simfisis

36 mg 32cm di atas simfisis

38 mg 33cm di atas simfisis

40 mg 37,7cm di atas simfisis

Menurut Mac Donald (modifikasi Spiegelberg)

jarak fundus – simfisis dalam cm = 31,5 = 8,8 bulan

3,5 3,5

Rumus Johnson – Tausak

BB = (mD-12) x 155 *ket: BB: berat badan

= (31 -12 ) x 155 mD: jarak simfisis – fundus uteri

= 2945 gram

- Auskultasi:

DJJ (denyut jantung janin) : 144x/menit teratur

2. Pemeriksaan dalam :

Vaginal toucher:

Fungsi:

untuk melihat bidang Hodge

untuk mengetahui posisi ubun-ubun kecil dan ubun-ubun kecil

untuk mengetahui bagian terbawah janin

untuk mengetahui sudah pembukaan berapa

Hasil: - Porsio tebal 2cm, lunak, sejajar sumbu lahir

- Pembukaan belum ada

- Kepala di bidang Hodge I-II (sesuai dengan Bishop 4)

Bila serviks telah matang (dengan nilai Bishop >5) dilakukan induksi

persalinan.

3. Pemeriksaan penunjang:

- USG:

ditemukan air ketuban <1cm/bidang oligohidromnion

plasenta derajat III di fundus uteri

Makin tinggi derajat plasenta makin rusak jaringan plasentanya

- Pemeriksaan kardiotokografi/non-stress test

Didapatkan gambaran non-relatif tidak ada gerakan janin selama 20

menit, tidak ada akselerasi gerakan

Yang terjadi pada kehamilan postterm:

1. Oligohidromnion

2. Hipoksia vaskularisai ↓

3. Trauma lahir

4. Insufisiensi plasenta kronik malnutrisi cadangan glikogen ↓

hipoglikemi

5. Transportasi O2 terganggu

6. Perubahan plasenta

Penimbunan Ca gawat janin kematian janin

7. Resiko pada ibu nya: perdarahan post partum

8. Resiko pada janin nya:

Nutrisi berkurang + O2 dapat menyebabkan kematian janin. Nutrisi berkurang

bisa diakibatkan karena proses penuaan plasenta.

Kehamilan normal:

Pada saat akhir kehamilan:

- estrogen ↑

- progesteron ↓

- oksitosin ↑

- prostaglandin ↑ mengeluarkan relaksin melunakan serviks

- gap junction

Aterm: Plasenta mengeksresi CRH

Rangsang hipofisis anterior dari fetus

ACTH keluar

Rangsang kortex adrenal fetus

Hasilkan DHEA & h. kortisol

Masuk ke plasenta Pematangan paru bayi

DHEA dirubah jadi estrogen

Estrogen ↑ - meningkatkan gap junction

- meningkatkan reseptor oksitosin

- meningkatkan prostaglandin

kotraksi uterus

Partus

Tahap partus:

- pelebaran serviks (maksimal 10cm)

- kelahiran bayi waktu bayi melalui vagina reflex regang vagina reflex

saraf merangsang kontraksi otot abdomen untuk mendorong uterus ke

bawah (membantu menekan)

- kelahiran plasenta 15-30menit setelah kelahiran bayi

Diagnosa

Ibu : G1P0A0, 43 minggu (postterm)

Janin : Tunggal, hidup, presentasi kepala, tanda – tanda pertumbuhan janin terhambat

Postterm ialah kondisi bayi lahir akibat kehamilan lewat waktu dengan kelainan fisik

akibat kekurangan makanan dan oksigen, Bila kasus telah mengalami insufisiensi

yang berat maka akan lahir bayi dengan kelainan seperti di atas.

Tanda Postterm dibagi dalam 3 stadium :

1. Stadium 1

Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit

kering, rapuh dan mudah mengelupas.

2. Stadium 2

Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit.

3. Stadium 3

Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.

Penatalaksanaan

Tindakan Post Partum

Perawatan segera setelah bayi lahir

1. Persediaan alat – alat di kamar bersalin

a. alat pengisap lender

b. tabung oksigen dengan alat pemberi oksigen pada bayi

c. pencegahan asfiksia

d. alat pemotong dan pengikat tali pusat serta obat antiseptik dan kain

kasa steril

e. tanda pengenal bayi yang sama dengan ibu

f. tempat tidur bayi atau inkubator

g. lain lain

h. stop watch dan termometer

i. tempat untuk resusitasi diberi pemanasan khusus

Sebelum bayi lahir cek ulang alat alat tersebut apakah sudah steril, lengkap

dan tidak macet.

2. Petolongan pada saat bayi lahir

- pembersihan cairan dan lendir

3. Penilaian bayi waktu lahir ( assessment at birth) Apgar Score

Yang dinilai adalah frekuensi jantung, pernapasan, tonus otot, warna kulit,

reaksi terhadap rangsangan. Penilaian diberi angka 0, 1, dan 2. Bayi normal

nilai apgar 7-10, asfiksia sedang – ringan nilai apgar 4-6, asfiksia berat nilai

apgar 0-3.

4. Identifikasi bayi

5. Perawatan tali pusat

6. Pemeriksaan pertama

7. Status (records)

Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan ini dilakukan sesudah bayi berumur 24 jam/setelah bayi dipindahkan

dari transitional care ke tempat perawatan khusus atau rawat gabung, oleh karena ada

beberapa keadaan pada bayi yang mungkin tidak ditemukan pada waktu diperiksa di

kamar bersalin.

Keadaan Umum Bayi

Melihat cacat bawaan yang jelas tampak seperti hidrosefalus, mikrosefalus,

anensefalus, keadaan gizi dan maturitas, aktivitas, tangis, warna kulit (pucat, biru,

merah, meconium straining), perubahan vasomotor, milia, eritema toksikum, tanda –

tanda meconium staining pada kuku, dan sikap bayi tidur.

Periksa kepala, mata, telinga, mulut, leher, dada, jantung, abdomen, tali pusat, alat

kelamin, tulang punggung, anggota gerak, keadaan neuromuskuler, lain lain.

Perawatan Lanjutan

Sesudah dilakukan resusitasi bila perlu, pemasangan tanda pengenal, pemotongan dan

pengikatan tali pusat, maka kulit dengan verniks kaseosa yang mungkin bercampur

dengan cairan amnion, darah, feses, mekonium dibersihkan dengan memakai kapas

steril dan kering atau dengan minyak steril.

KIE

Pada kehamilan selanjutnya hendaknya dilakukan pemeriksaan kehamilan secara

teratur dan berkala.

Prognosis

Ibu

Ad Vitam : Bonam

Ad Fungsionam : Bonam

Ad Sanasionam : Bonam

Bayi

Ad Vitam : Bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

Ad Sanasionam : Dubia ad Bonam

BAB IV

KESIMPULAN

Melihat usia kehamilan yang dialami pasien pada kasus ini, kehamilannya

dapat digolongkan kedalam kehamilan lewat waktu, yang dihitung berdasarkan

HPHT. Dan dari hasil penilaian terhadap bayi, dapat digolongkan sebagai bayi

postmaturitas karena ketika dilahirkan bayi memiliki kulit kering, rapuh, mudah

mengelupas disertai pewarnaan mekonium pada kulit yang digolongkan sebagai

sindroma postmaturitas stadium II. Prinsip penatalaksanaan pada kasus postterm

adalah terminasi kehamilan segera.

BAB V

TINJAUAN PUSTAKA

Kehamilan lewat waktu

Definisi

Kehamilan lewat waktu atau post term adalah kehamilan yang lebih panjang dari 42

minggu. Biasanya muncul pada anak pertama atau jika anak sebelumnya juga lahir

lewat waktu.

Etiologi

1. Penurunan kadar estrogen

Pada kehamilan normal kadar estrogen umumnya tinggi,dan dengan usia

kehamilan yang makin bertambah menyebabkan membran janin khususnya

menjadi kaya akan dua jenis glikofosdfolipid yaitu fosfatililinosipol dan

fosfatililetinolamin, yang keduanya mengandung arakidonat pada posisi-sn-2.

Janin manusia tampaknya memicu persalinan melalui mekanisme tertentu yang

belum dipahami dengan jelas, sehingga terjadi pemecahan arakidonat dari kedua

senyawa glikofosfolipid ini , dengan demikian arakidonat tersedia untuk konversi

menjadi PGE-2 dan PGE-2 yang selanjutnya akan menstimulasi penipisan serviks

dan kontraksi ritmik uterus yang menjadi ciri khas persalinan normal.

2. Kadar Progesteron yang tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan,

sehingga uterus kurang peka terhadap oksitosin.

3. Faktor stress

Nwosu dkk. menemukan perbedaan dalam rendahnya kadar kortisol dalam darah

bayi sehingga disimpulkan kerentanan terhadap steress merupakan faktor tidak

timbulnya his selain kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta.

Masalah perinatal

Risiko bagi janin

Kelahiran mati atau kematian neonatal - Insiden lahir mati meningkat pada kehamilan

yang berlanjut setelah 42 minggu. Namun, resiko relatif kecil, dengan hanya 4 sampai

7 kematian per 1000 kelahiran (di luar negri). Sebagai perbandingan, risiko kelahiran

mati atau kematian bayi pada kehamilan antara 37 dan 42 minggu 2 sampai 3 per

1000 kelahiran.

Dismaturitas janin - Juga disebut "sindroma postmaturitas," ini mengacu pada janin

yang mengalami gangguan pertumbuhan, biasanya karena masalah dengan

pengiriman darah ke janin melalui plasenta. Plasenta janin yang sudah postterm

biasanya sering mengalami penurunan fungsinya untuk memberikan oksigen dan

makanan.

Aspirasi Mekonium (Terhirup air ketuban) - Pada kehamilan postterm, akibat

penurunan fungsi plasenta bayi sering ook didalam perut (mekonium) sehingga

ketubannya bercampur mekonium (hijau) Jika sampai terhirup oleh bayi akan

menyebabkan masalah pernapasan pada saat bayi lahir.

Risiko untuk ibu - Risiko terhadap ibu terkait dengan ukuran bayi yang lebih besar

pada kehamilan postterm, berupa distosia persalinan, partus lama, meningkatkan

tindakan obstetric, perdarahan postpartum, ibu menjadi cemas dan frustasi.

Diagnosis

Postterm ialah kondisi bayi yang lahir akibat kehamilan lewat waktu dengan kelainan

fisik akibat kekurangan makanan dan oksigen. Bila kasis telah mengalami insufisiensi

yang berat maka akan lahir bayi dengan kelainan.

Tanda postterm dapat dibagi dalam 3 stadium :

1. Stadium I

Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit

kering, rapuh dan mudah mengelupas.

2. Stadium II

Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit.

3. Stadium III

Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.

Diagnosa kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Neagele setelah

mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila terdapat keraguan, maka

pengukuran tinggi fundus uteri serial dengan sentimeter akan memberikan informasi

mengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan ialah :

1. Air ketuban yang berkurang

2. Gerakan janin yang jarang

Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester

pertama maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan

sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan

Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik >20%) mempunyai sensitifitas

75% dan tes tanpa tekanan dengan kardiotokografi mempunyai spesifisitas 100%

dalam menentukan adanya disfungsi janin plasenta atau postterm.

Penanganan

Pemantauan janin antenatal - Pada umumnya, dokter akan merekomendasikan tes

pada janin jika kehamilan melampaui taksiran persalinan. Tes ini memberikan

informasi tentang kesehatan janin dan tentang risiko atau manfaat yang akan terjadi

jika kehamilan dilanjutkan.

American College of Obstetricians dan Gynecologists (ACOG) menyatakan bahwa

pemantauan janin hanya diperlukan setelah 42 minggu (294 hari) usia kehamilan,

tetapi dokter kebidanan sudah memulai pengujian janin pada usia 41 minggu. Banyak

ahli merekomendasikan pengujian dua kali seminggu, termasuk pengukuran volume

cairan ketuban. Pemeriksaan berupa mengamati detak jantung janin 'menggunakan

monitor janin (disebut nonstress-test =NST) atau mengamati aktivitas bayi dengan

USG (disebut profil biofisik).

Nonstress Tes (NST) - NST dilakukan dengan memantau detak jantung bayi dengan

sebuah perangkat kecil yang diletakkan di perut ibu. Perangkat ini menggunakan

gelombang suara (ultrasound) untuk mengukur denyut jantung bayi dari waktu ke

waktu, biasanya untuk 20 sampai 30 menit. Frekuensi dasar (Baseline) detak jantung

bayi harus antara 110 dan 160 denyut per menit dan harus meningkat minimal 15

denyut per menit selama 15 detik ketika bayi bergerak.

Tes ini dianggap aman (disebut "reaktif") jika ditemukan dua atau lebih peningkatkan

laju jantung janin (akselearsi) dalam jangka waktu 20 menit. Pengujian lebih lanjut

mungkin diperlukan jika kenaikan tidak ditemukan setelah pemantauan selama 40

menit.

Profil biofisik (BPP) - Skor/nilai profil biofisik janin dihitung untuk menilai

kesehatan janin. Terdiri dari lima komponen: Nonstress Tes dan 4 parameter

pengukuran USG janin: gerakan tubuh janin, gerakan pernapasan, Gerakan anggota

tubuh kaki, lengan, atau tulang belakang), dan volume cairan ketuban (AFI= Amniotic

Fluid index). Setiap komponen dinilai , 2 poin jika normal dan 0 poin jika tidak

normal. Total skor keseluruhannya10. Bayi dianggap sehat jika skor 8-10.

Volume cairan ketuban merupakan variabel penting dalam BPP karena volume yang

rendah (Oligo-hidramnion) dapat meningkatkan risiko terjadinya kompresi

(penekanan) tali pusat. Jumlah air ketuban bisa berkurang dalam jangka waktu singkat

(beberapa hari).

Gawat janin relatif cukup banyak dan terutama terjadi dalam persalinan sehingga

memerlukan pengawasan dengan kardiotokografi. Sebaiknya seksio dilakukan bila

terdapat deselerasi lambat berulang, variabilitas yang abnormal (<5/20 menit). Tentu

saja kelainan obstetri (berat bayi >4000g), kelainan posisi, partus >18jam) perlu

diperhatikan untuk indikasi seksio sesarea.

Pada saat persalinan perlu diperhatikan adanya pewarnaan mekonium untuk

mengambil sikap melakukan resusitasi aktif. Bila mekonium kental sebaiknya

langsung dilakukan intubasi dan pembilasan trakhea. Bayi dengan tanda postmatur

mungkin mengalami hipovolemia, hipoksia, asidosis, sindrom gawat napas,

hipoglikemia, dan hipofungsi adrenal. Dalam hal ini perlu tindakan yang adekuat

sesuai dengan kausa tersebut.

Bidang Hodge

Bidang-bidang sepanjang sumbu panggul yang sejajar dengan pintu atas panggul,

untuk patokan/ukuran kemajuan persalinan (penilaian penurunan presentasi janin).

–Bidang Hodge I

adalah bidang pintu atas panggul, dengan batas tepi atas simfisis

–Bidang Hodge II

adalah bidang sejajar H-I setinggi tepi bawah simfisis

–Bidang Hodge III

adalah bidang sejajar H-I setinggi spina ischiadica

–Bidang Hodge IV

adalah bidang sejajar H-I setinggi ujung bawah os coccygis

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Sulaeman, Sastrawinata. Obstetri Patologi. Bandung : Bagian Obstetri &

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.

2. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, 2008.

3. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Jakarta :

EGC. 1998.