Proses Kehamilan dan Pembentukan Janin pada Manusia

Maria Yuliva (102012230)

Grevaldo Austen (102014015)

Priyaveda Janitra (102014047)

Livia Brenda Patty (102014050)

Chindy Claritha (102014126)

Esa Claudia Haning (102014171)

Rully Sugeng (102014217)

Deshielanny (102014241)

KELOMPOK F2

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacan

Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telepon : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731

1

Pendahuluan

Zaman sekarang ini keingintahuan maasyarakat mengenai proses atau tahapan kehamilan

semakin bertambah. Mereka tidak hanya ingin mengetahui perkembangan janin namun juga

ingin mengetahui proses dari awal fertilisasi.Kehamilan pada seorang wanita diawali dengan

proses pembuahan atau fertilisasi kemudian dilanjutkan dalam beberapa tahapan proses pasca

fertilisasi yaitu proses embriogenesis. Proses ini meliputi pembelahan sel dan pengaturan

tingkat sel.

Tujuan pembuatan makalah ini yaitu untuk menjelaskan lebih detail mengenai proses

kehamilan mulai dari fertilisasi sampai tahap embriogenesis mulai dari sel tunggal,

blastomer, blastula, gastrula, sampai terbentuknya embrio atau janin.

Pembahasan

Seperti yang sudah disebutkan diatas bahwa proses kehamilan seorang wanita disebabkan

oleh terjadinya pembuahan atau ferilisasi, kemudian memsuki tahap embriogenesis yang

meliputi pembeahan sel, implantasi, gaastrulasi, pembentukan derivat-derivat yang akan

berkembang menjadi organ atau yang disebut organogenesis.1

Fertilisasi

Fertilisasi adalah proses peleburan sel sperma dan sel ovum yang terjadi di ampulla tuba

falopi. Normalnya, wanita hanya memproduksi satu sel telur setiap bulannya. Sedangkan

pada pria prodeksi sperma dapat terus menerus dalam dan dalam jumlah besar. Selama

berhubungan seksual jumlah semen yang diejakulasikan rata-rata adala 3,5 ml dan tiap 1 ml

semen mengandung 120 juta spermatozoa. Jumlah yang banyak ini diperluan karena tingkat

kematian spermatozoa sangat tinggi. Dari jumah yang banyak itu, hanya sekitar 2.100

spertmatozoa yang mampu bertahan hidup mendekati ovum atau sel telur di tuba fallopi.1,2

Spermatozoa yang lainnya tidak mampu bertahan karena keasaman vagina dan juga ada

yang tidak dapat menjangkau leher rahim.Spermatozoa bergerak cepat dari vagina kerahim

karena adanya kontraksi otot dinding uterus. Untuk membuahi oosit, spermatozoa harus

menjalani proses kapasitas dan reakssi akrosom.2

Kapasitasi adalah suatu proses atau masa penyesuaian spermatozoa di dalam saluran

reproduksi wanita yang berlangsung kira-kira 7 jam. Selama proses kapasitasi suatu selubung

glikoprotein dari protein plasma semen dibuang dari selaput plasma yang membungkus

daerah akrosom spermatozoa. Hanya spermatozoa yang mengalami kapasitasi yang dapat

2

melewati sel korona dan mengalami reaksi akrosom.Reaksi akrosom adalah sebuah kejadian

fusi membran yang melepaskan enzim seperti akrosin, tripsin dari kepala sperma untuk

memfasilitasi pembuahan. Reaksi ini terjadi setelah penempelan ke zona pelusida.3

Proses fertilisasi terdiri dari 3 fase (Gambar.1), yaitu:3,4

Penembusan korona radiata. Dari begitu banyak spermatozoa, hanya satu yang

diperlukan untuk pembuahan. Spermatozoa yang telah mengalami kapasitasi tidak akan

kesulitas menembus korona radiata.

Penembusan zona pelusida. Zona pelusida adalah sebuah perisai glikoprotein di

sekeliling telur yang mempermudah dan mempertahankan pengikatan sperma dan

menginduksi reaksi akrosom. Pelepasasan enzim-enzim hidrolitik (akrosim) saat reaksi

akrosom memudahkan sperma bergerak menembus zona pelusida ke arah sel telur. Saat

kepala spermatozoa menyentuk permukaan oosit, adanya pembebasan enzim lisosim dari

granul-granul korteks yang melapisi membran oosit menyebabkan perubhn sifat zona

pelusida. Hal ini menghambat penetrasi sperma karena meninaktifkan tempat reseptor

bagi sperma pada permukaan pelusida sehingga spermatozoa yang lain hanya bisa

menempel pada zona peusida namun tidak bisa menembusnya dan menyentuh oosit.

Penyatuan oosit dan membran sel sperma. Saat spermatozoa menyentuh membran sel

oosit, kedua selaput plasma sel itu menyatu. Karena selaput plasma yang membungkus

kepala akrosom telah dilepaskan pada saat reaksi akrosom, maka penyatuan yang

sebenarnya terjadi adaah penyatuan membrn sel oosit dengan selaput bagian belakang

kepala sperma. Pada manusia, baik kepala maupun ekor spermatozoa memasuki

sitoplasma oosit namun selaput plasma tinggal dipermukaan oosit.

Gambar 1. Proses fertilisasi.4

3

Setelah itu terjadilah beberapa peristiwa, antara lain yang pertama, segera setelah

spermatozoa memasuki oosit, sel telur menanggapinya dengan 3 cara yang berbeda yaitu

reaksi kortikal dan zona sebagai akibat terlepasnya butir-butir oosit, selaput oosit tidak dapat

ditembus lagi, zona pelusida mengubah struktur dan komposisinya untuk mencegah

penambatan dan penetrasi sperma. Dengan cara ini polisperma dapat dicegah. Kedua,

melanjutkan pembelahan meiosis kedua. Oosit menyelesaikan pembelahan meiosis keduanya

egera setelah spermatozoa masuk.Kromosomnya (22+X) tersusun dalam sebuah inti vaskuler

yang disebut pronukleus wanita. Ketiga, peningkatan metabolisme sel telur.4,5

Selama proses pertumbuhan, baik pronukleus wanita maupun pria (keduanya haploid)

harus menggandakan DNAnya. Jika tidak, masing-masing sel dalam zigot 2 tahap tersebut

hanya akan memiliki separuh dari jumlah DNA normal.Sesudah sintesis DNA, kromosom

tersusun dalam gelendong untuk mempersiapkan pembelahan meiosis yang normal (23

kromososm dari Ayah dan 23 kromosom dari Ibu membelah pada sentromer, dan kromatid-

kromatid berpasangan tersebut saling bergerak ke arah kutub berlawanan, sehingga

menyiapkan sel zigot yang masing-masing mempunyai krommosom dan DNA yag normal.

Sementara kromatid-kromatid bergerak ke arah kutub yang berlawanan, munculah satu lajur

yang dalam permukaan sel, berangsur-angsur membagi sitoplasma menjadi dua bagian.6

Hasil pembuahan adalah pertama, pengembalian menjadi jumlah kromosom diploid lagi.

Zigot mengandung kombinasi baru yang berbeda yaitu separuh dari ayah dan separuhnya lagi

dari ibu. Kedua, penentuan jenis kelamin individu baru. Jenis kelamin ditentukan saat proses

pembuahan. Ketiga, dimulainya pembelahan. Tanpa pembuahan, oosit biasanya akan

berdegenerasi 24 jam setelah ovulasi.6,7

Pembelahan Sel

Pembelahaan atau cleavage terjadi setelah pembuahan di mana zigot yang terbentuk akan

mulai membelah secara mitosis berulang kali sampai terhasil berpuluh sel kecil yaitu

blastomer. Sampai pada tingkat delapan sel, sel-selnya membentuk sebuah gumpalan

bersusun longgar. Tetapi setelah pembelahan ketiga, hubungan antara blastomer semakin

rapat, sehingga membentuk sebuah bola sel yang padat yang disatukan oleh persambungan

yang kuat (Gambar 2).5,8

4

Gambar 2. Proses pembelahan dari zigot hingga blastula.8

Pada pembelahan keempat, zigot memasuki tingkat 16 sel, disebut morula. Morula terdiri

dari inner cell massa (kumpulan sel-sel disebelah dalam, yang tumbuh menjadi jaringan-

jaringan embrio sampai janin) dan outer cell mass (lapisan sel bagian luar, yang akan tumbuh

menjai trofoblast sampai plasenta). Kira-kira pada hari ke 5 sampai ke 6, di rongga sela-sela

inner cell mass merembes cairan yang menembus zona pelusida, membentuk ruang antar sel.9

Ruang antar sel ini kemudian bersatu dan memenuhi sebagia besar massa zigot

membentuk rongga blastokista. Inner cell mass tetap berkumpul di salah satu sisi, tetap

berbatasan dengan lapisan sel luar. Pada fase ini disebut embrioblas dan outer cell mass

disebut trofoblast.10

Nidasi atau Implantasi

Nidasi atau implantasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam

endometrium. Blastula diselubungi oleh simpai yang disebut trofoblas, yang mampu

menghancurkan dan mencairkan jaringan. Pada akhir minggu pertama (hari ke 5 sampai ke 7)

zigot mencapai cavum uteri. Pada saat itulah uterus sedang berada dalam fase sekresi lendir

dibawah pengaruh progesteron dari korpus luteum yang masih aktif. Sehingga lapisan

endometrium dinding rahim menjadi kaya pembuluh darah, sel-sel besar yang banyak

mengandung glikogen serta mudah dihancurkan oleh trofoblas dan banyak muara kelenjar

selaput lendir rahim yang terbuka dan aktif.10

Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam (inner-cell-mass) akan mudah

masuk kedalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup lagi.

Itulah sebabnya pada saat nidasi terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua (Tanda

Hartman). Umumnya nidasi terjadi pada dinding depan atau belakang rahim (korpus) dekat

5

fundus uteri. Bila nidasi telah terjadi, dimulailah diferensiasi sel-sel blastula. Sel-sel lebih

kecil yang terletak dekat ruang exocoeloma membentuk entoderm dan yolk sac. Sedang sel-

sel yang lebih besar menjadi endoderm dan membentuk ruang amnion. Maka terbentuklah

lempeng embrional (embryonal plate) diantara amnion dan yolk sac.10,11

Sel-sel trofoblas mesodermal yang tumbuh sekitar mudigah (embrio) akan melapisi

bagian dalam trofoblas. Maka terbentuklah sekat korionik (chorionic membrane) yang telah

menjadi korion. Sel-sel trofoblas tumbuh menjadi 2 lapisan yaitu sitotrofoblas yang disebelah

dalam dan sinsitiotrofoblas yang disebelah luar. Villi korionik yang berhubungan dengan

desidua basalis tumbuh bercabang-cabang dan disebutchorion profundus. Sedangkan yang

berhubungan dengan desidua kapsularis kurang mendapat makanan sehingga akhirnya

menghilang disebut chorion leave.12

Kontak antara zigot stadium blastokista dengan dinding rahim pada keadaan tersebut

akan mencetuskan berbagai reaksi seluler, sehingga sel-sel trofoblast zigot tersebut akan

menempel dan mengadaan infiltrasi pada lapisan epitel endometrium uterus (terjadi nidasi).

Setelah nidasi, sel-sel trofoblast yang tertanam di dalam endometrium terus berkembang

membentuk jarinan bersama dengan sistem pembuluh darah maternal untuk menjadi plasenta,

yang kemudian berfungsi sebagai sumber nutrisi dan oksigenasi bagi jaringan embrioblas

yang akan tumbuh menjadi janin.11

Gambar 3. Proses implantasi.11

Gastrulasi

6

Gastrulasi terjadi pada hari ke-15. Tahap gastrula ini merupakan tahap paling kritis bagi

embrio. Pada gastrulasi terjadi perkembangan embrioyang dinamis kaena erjadi perpindahan

sel, perubahan bentuk sel dan pengorganisasian embrio dalam suatu sistem sumbu. Gastrulasi

merupakan proses yang membentuk 3 lapisan penting pada embrio.3

Gastrulasi diawali dengan pembentukan garis primitif (primitive streak) pada pemukaan

epiblas.Pada hari ke-16, garis ini terlihat sebagai alur sempit dengan sedikit daerah

penonjolan pada kedua tepinya. Ujung kepala garis ini yang dikenal sebagai primitive node

(nodus primitif, berupa daerah yang sedikit meninggi di sekeliling primitive pit (lubang

primitif).3,6

Sel epiblast menujuke arah garis primitif dan sel-selnya pun memisahkan diri dari epiblas

dan menyisip kebawah garis primitif atau yang disebut invaginasi serta

dikontrololehfibroblast growth factor 8 (FGF8). FGF8 diregulasi oleh Brachyury expression,

mengontrolspesifikasiselmenjadi mesoderm. Sel yang mengadakan invaginasi sebagian

mengantikan hypoblast lalu membentuk endoderm. Sebagian sel yang berada diantara

epiblast dan endoderm membentuk mesoderm. Sel yang berada di epiblast membentuk

ektoderm.11

Pembentukan Derivat

Seperti yang sudah disebutkan pada fase gastrulasi akan terbentuk 3 lapisan yaitu lapisan

ektoderm, mesoderm, dan endoderm (Gambar 3).4

7

Gambar 3. Perkembangan ektoderm, mesoderm dan endoderm.4

Ektoderm

Penebalan lapisan ektoderm membentuk lempeng saraf (neural plate). Sel-sel lempeng

saraf membentuk neuroektoderm dan induksi pembentukan neuroekoderm ini merupakan

peristiwa awal dalam neurulasi. Begitu induksi terjadi, lempeng saraf yang memanjang

berangsur-angsur meluas menuju garis primitif. Pada akhir minggu ketiga neural plate

dibagian lateral membentuk lipatan-lipatan saraf (neural fold), sedangkan dibagian tengahnya

mengalami depressi (neural groove). Perlahan-lahan, kedua lipat saraf saling mendekat di

garis tengah dan menyatu. Penyatuan ini muai dari daerah bakal leher (somit keempat) dan

berjalan menuju ke arah kepala dan kaudal. Penyatuan ini membentuk tuba neuralis (neural

tube).Sampai penyatuan ini selesai, ujung kaudal dan kepaa tuba neuralis masih berhubungan

dengan rongga amnion masing-masing melalui neuroporus kranial dan kaudal.6-8

Penutupan neuroporus kranial terjadi pada hari ke-25 (tingkat 18-20 somit), sedangkan

neuroporus posterior menutup pada hari ke-27 (tingkat 25 somit). Berakhirnya neurulasi

ditandai dengan menutupnya tuba neuralis (neura tube) dengan sempurna.7

Pada hari ke-28 tuba neuralis membentuk tiga gelembung otak, yaitu:7

1. Otak depan (forebrain) atau proencephalon

2. Otak tengah (midbrain) atau mesencephalon

8

3. Otak belakang (hindbrain) atau rhombencephalon

Setelah itu terjadi perlekukan pada daerah otak tengah yang disebut cephalic flexure dan

cervical flexure yang merupakan perlekukan diantara otak belakang (hindbrain) dan sumsum

tulang belakang.

Pada harike-32, 3 gelembungotakberkembangmenjadi 5 gelembungotak, yaitu:5,7,10

Proencephalon berkembang menjadi:

- Telencephalon yang akan berkembang membentuk hemisfer otak kiri dan kanan

- Diencephalon yang akan bekembang menjadi dua buah tonjoan yang akan

menjadi mata, epifisis, dan hipofisis yang akan membentuk kelenjar.

Mesensephalon tidak terlalu banyak berubah dan akan berkembang menjadi corpora

quadrigemina.

Rhombencephalon berkembang menjadi:

- Metencephalon yang akan berkembang menjadi serebelum dan pons. Serebelum

merupakan suatu pusat koordinasi untuk postur dan gerakan sedangkan pons

merupakan jalur untuk serabut saraf antara korda spinalis dan korteks serebri serta

korteks serebeli. Masing-masing lempeng basar metensefalon mengandung tiga

kelompok neuron motorik:12

o Kelompok eferen somatik medial yang menghasilkan nukleus nervus

abdusens

o Kelompok eferen viseral khusus, mengandung nukleus nervus trigeminus

dan nervus abdusens

o Kelompok eferen viseral umu yang akson-aksonnya mensarafi kelenjar

submandibula dan sublingual.

- Mielensefalon yang akan berkembang menjadi medulla oblongata yang

merupakan bagian otak yang paling berfungsi dibandingkan dengan otak lainnya

karena merupakan pusat pernafasan, sirkulasi, suhu dan sistem eksresi. Bia

terdapat kerusakan pada meula oblongata biasanya berakibat fatal.

Pada dinding tuba neuralis yang terdapat sel neuroepithelial membentuk neuroepitheal

layer dan selanjutnya membentuk neuroblast yang akan berkembang menjadi mantle layer

yang akan berkembang menjadi grey matter spinal cord. Lapisan luar spinal cord,

9

banyakmengandungserabutsarafdarineuroblast,

danakibatdarimielinisasimakaakanmemberikanwarnaputihsehingga disebutwhite matter.5

Akibatneuroblastbertambahbanyak di mantle layer, makaneural tubemengalamipenebalan

di bagian ventral dan dorsal. Penebalan ventral disebut lempeng basal yang mengandung sel-

sel motorik yang berasal dari area motorik spinal cord. Penebalan dorsal disebut lempeng

membran alar dan membentuk area sensorik. Pada saat lipatan-lipatan saraf naik dan menyatu

memebentuk tuba neuralis, sel-sel pada tepi lateral atau krista pada neuroektoderm mulai

mendesak jaringan-jaringan di sekelilingnya dan dikenal sebagai krista neuralis. Setelah

neural tube menutup, sel neural crest bermigrasi melalui 2 jalur yaitu Dorsal pathway atau

jalur dorsal dan jalur ventral. Pada jalur dorsal, krista neuralis melalui dermis

membentukmelanositdanfolikelrambut. Sedangkan pada jalur ventra krista neuralis

bermigrasimelaluisomitmembentuk ganglia spinalis (sensorik), ganglia otonom, sel Shwann,

dan sel medula kelenjar adrenal.2-5

Menjelang penutupan tuba neuralis, terjadi penebalan pada daerah ektoderm membentuk

lempeng telinga dan lempeng lensa mata. Lempeng telinga akan melakukan invaginasi dan

membentuk gelombang telinga yang akan berkembang membentukbagian untuk pendengaran

dan keseimbangan. Lempeng lensa mata juga membentuk lensa mata. Lapisan derivat

ektoderm membentuk organ yang berhubungan dengan dunia luar seperti sistem saraf pusat,

sistem saraf tepi, epitel sensorik telinga, hidung, dan mata serta epidermis termasuk rambut

dan kuku. Selain itu, lapisan ini juga membentuk kelenjar-kelenjar bawah kulit, kelenjar

mammae, kelenjar hipofisis, serta email gigi.5

Mesoderm

Lapisan Mesoderm terletakdiantaralapisanektodermdan endoderm. Pada harike 17

terjadiproliferasidanpenebalan yang disebut paraxial mesoderm. Di bagian lateral yang

mesodermnya masih tipis disebut lateral plate. Pada lateral plate terbentuk intercellular cavity

atau rongga intersel, sehingga lapisan terbagi menjadi 2 lapisan yaitu somatic atau parietal

mesoderm layer yang melapisi amnion dan splanchic atau visceral mesoderm layer yang

melapisi yolk sac. Gabungan dari kedua lapisan ini membentuk rongga intraembrionik.

Diantara paraxial dan lateral plate terdapat intermediate mesoderm yang akan membentuk

nephrotomes.7

10

Pada minggu ketiga, mesoderm membentuk segmen-segmen yang disebut somitomeres.

Jumah somit dapat dipakai untuk menentukan umur embrio. Somitberdeferensiasimenjaditiga

bagian. Pertama adalah sklerotom, tendon, kartilago, komponen tulang. Kedua, myotom yang

menjadi komponen otot. Ketiga adalah dermatome yang menjadi dermis bagian belakang. Sel

parietal mesoderm membentuk membran serosa yang akan membentuk selaput pleura dan

cairan serosa, dermis depan dan anggota tubuh, serta

tulangdanjaringanpenyambunganggotatubuhdan sternum.Sel visceral bersama endoderm

membentuk dinding saluran cerna dan membentukmembran serosa yang melapisi organ.7,8

Endoderm

Saluran pencernaanmerupakansistem organutamadarilapisan endoderm. Lapisan endoderm

melapisipermukaanventral dari embryo danmembentukkantungkuningtelur (yolk

sac).Denganberkembangnyagelembungtak,

terjadipelipatanpadadaerahkepaladanpadalipatanekor. Lipatan-lipatan terus bergerak ke arah

ventral dan menarik amnion ikut serta sehingga dinding ventral menutup sempurna kecuali di

daerah umbilical. Hal ini membentuk gut tube yang terbagi menjadi 3 bagian yaitu fore gut,

mid gut dan hind gut. Didaerah ujung kepala (cephalic), foreguttertutup oleh membran

lapisan ektoderm dan endoderm, yang dinamakan membrane oropharyngeal.9

Membrane oropharyngealinimemisahkanstomadeumyang merupakan derivat

ektodermdenganfaring yang merupakan derivat endoderm.Padausia, mingguke 4

membraneoropharyngealpecah, sehinggaoral cavityterhubungkandenganprimitive gut.

Didaerah caudal, hindgut tertutupolehmembranlapisan ektodermdan endoderm, yang

dinamakan membran kloakal.Membran kloakal memisahkan proktodeum yang merupakan

derivat ektoderm dengan upper anal canal yang merupakkan derivat endoderm. Pada usia 7

minggu, membran kloaka pecah dan terbentuklah primitif anal.10

Lapisan endoderm pada perkembangannya membentuk lapisan epitel saluran pernafasan,

parenkim tiroid, kelenjar paratiroid, hati dan pankreas, stroma retikuler tonsil dan timus,

lapisan epitel kandung keih dan uretra dan lapisan kavum timpani dan tuba eustachi.12

Tahapan Perkembangan pada Masa Embrio

Tahapan perkembangan embrio dapat dikelompokkan dalam 3 semester atau yang disebut trimester, sebagai

berikut:11,13

1.Trimester Pertama

11

Bulan pertama : Sudah terbentuk organ-organ tubuh yang penting seperti jantung

yang berbentuk pipa, sistem saraf pusat (otak yang  berupa gumpalan darah) serta

kulit. Embrio berukuran 0,6 cm.  

Bulan kedua : Tangan dan kaki sudah terbentuk, alat kelamin  bagian dalam, tulang

rawan (kartilago).Embrio berukuran 4 cm.

Bulan ketiga : Seluruh organ tubuh sudah lengkap terbentuk, termasuk organ kelamin

luar. Panjang embrio mencapai 7 cm dengan berat 20 gram.

2. Trimester Kedua

Bulan keempat : Sudah disebut dengan janin dan janin mulai  bergerak aktif. Janin

mencapai berat 100 gram dengan panjang 14 cm.

Bulan kelima : Janin akan lebih aktif bergerak, dapat memberikan respon terhadap

suara keras dan menendang. Alat kelamin janin sudah lebih nyata dan akan terlihat

bila dilakukan USG (Ultra Sonographi).

Bulan keenam : Janin sudah dapat bergerak lebih bebas dengan memutarkan badan

(posisi)

3. Trimester Ketiga

Bulan ketujuh : Janin bergerak dengan posisi kepala ke arah liang vagina.

Bulan kedelapan : Janin semakin aktif bergerak dan menendang. Berat dan panjang

janin semakin bertambah, seperti panjang 35-40 cm dan berat 2500-3000 gram.

Bulan kesembilan : Posisi kepala janin sudah menghadap liang vagina. Bayi siap

untuk dilahirkan.

Kesimpulan

Proses kehamilan manusia dimulai dari fertilisasi kemudian dilanjutkan dengan pembelahan

menjadi morula, blastula yang mengimplantasi pada endometrium dan diteruskan kemasa

gastrula yang akan terbagi menjadi 3 bagian ektoderm, mesoderm, endoderm, dan akan

mengalami organogenesis dan menjadi bayi.

Daftar Pustaka

12

1. Hardy DM. Fertilization. California: Academic Press; 2006. p.57-60.

2. Sadler TW. Embriologi kedokteran. EGC: Jakarta; 2006. h.48-101.

3. Priastini R, Hartono B. Buku ajar biologi kedokteran.Fakultas Kedokteran Universitas

Kristen Krida Wacana: Jakarta; 2010.h.173-89.

4. Carlson BM. Human embryology and developmental biology. 5th Ed. Philadelphia:

Saunders Elsevier; 2014. p. 32.

5. Manuaba IB, Manuaba IA, Manuaba IF. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: EGC;

2007. h. 90-4

6. Rachimhadhi T, Sofoewan MS, Wiknjosastro GH. Ilmu kebidanan. Bina Pustaka:

Jakarta; 2008. h.115-26.

7. Rohen JW, Drecoll EL. Embriologi fungsional perkembangan sistem fungsi organ

manusia. Jakarta: EGC; 2009. h. 9-15.

8. Jessica L, Heffner J, Schust D. At a glance sistem reproduksi. Jakarta: EMS; 2006. p.

42-5.

9. Manuaba, Ide B. Ilmu kebidanan. Jakarta: EGC; 2005. h. 134-8.

10. Lowdermik, Jensen. Buku ajar keperawatan. Jakarta: EGC: 2006. h. 89-94.

11. Yulaikhah L. Kehamilan seri asuhan kebidanan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC; 2006. h. 31-47.

12. Handerson, Christine. Buku ajar konsep kedokteran. Jakarta: EGC; 2006. h.134-6.

13. Chandranita IA, Bagus I. Memahami kesehatan reproduksi wanita. Penerbit Buku

Kedokteran EGC: Jakarta; 2006. h. 64-6.

13