LAPORA PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN EPILEPSI

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian

Epilepsi adalah kejang yang menyerang seseorang yang tampak sehat

atau sebagai suatu ekserbasi dalam kondisi sakit kronis sebagai akibat oleh

disfungsi otak sesaat dimanisfestasikan sebagai fenomena motorik, sensorik,

otonomik, atau psikis yang abnormal. Epilepsi merupakan akibat dari

gangguan otak kronis dengan serangan kejang spontan yang berulang

(Satyanegara, 2010).

Epilepsy adalah gejala kompleks dari gangguan fungsi otak berat yang

dikarakteristikkan oleh kejang berulang. Sehingga epilepsi bukan penyakit

tetapi suatu gejala (Brunner & Sudarth)

Epilepsi dapat diklasifikasikan sebagai idiopatik atau simtomatik

(Sylvia A. Price):

1. Pada epilepsi idiopatik atau esensial, tidak dapat dibuktikan adanya lesi

sentral

2. Pada epilepsi simtomatik atau sekunder, suatu kelainan otak

menyebabkan timbulnya respon kejang. Penyakit-penyakit yang

berkaitan dengan epilesi sekunder adalah cedera kepala, gangguan

metabolisme dan gizi (hipoglikemia, feniketonuria, defisiensi vitamin

B6), faktor toksik (uremia, intoksikasi alkohol, putus obat narkotik),

ensefalitis, stroke, hipoksia atau neoplasma otak, dan gangguan elektrolit

terutama hiponatremia dan hipokalsemia.

B. Etiologi

Masalah dasarnya diperkirakan dari gangguan listrik disritmia pada sel

saraf pada salah satu bagian otak, yang menyebabkan sel ini mengeluarkan

muatan listrik abnormal, berulang, dan tidak terkontrol (Brunner and

Sudarth).

Menurut Mansjoer Arif, etiologi dari epilepsi adalah:

1. Idiopatik; sebagian besar epilepsi pada anak adalah epilepsi idiopatik

2. Faktor herediter; ada beberapa penyakit yang bersifat herediter yang

disertai bangkitan kejang seperti sklerosis tuberose, neurofibromatosis,

hipoglikemi, hipopratiroidisme, angiomatosis ensefalotrigeminal,

fenilketonuria.

3. Faktor genetik; pada kejang demam dan breath holding spell

4. Kelainan kongenital otak; atrofi, poresenfali, agenesis korpus kolosum

5. Gangguan metabolic; hipernatremia, hiponatremia, hipokalsemia,

hipoglikemia

6. Infeksi; radang yang disebabkan bakteri atau virus pada otak dan

selaputnya, toksoplasmosis.

7. Trauma; kontusio serebri, hematoma subaraknoid, hematoma subdural

8. Neoplasma otak dan selaputnya

9. Kelainan pembuluh darah, malformasi, penyakit kolagen.

10. Keracunan; timbal (Pb), kamper (kapur barus), fenotiazin, air

11. Lain-lain; penyakit darah, gangguan keseimbangan hormone,

degenerasi serebral, dll.

C. Manifestasi Klinis

1. Gejala kejang yang spesifik akan tergantung pada macam kejangnya.

Jenis kejang dapat bervariasi antara pasien, namun cenderung serupa

2. Kejang komplek parsial dapat termasuk gambaran somatosensori atau

motor fokal.

3. Kejang komplek parsial dikaitkan dengan perubahan kesadaran

4. Ketiadaan kejang dapat tampak relatif ringan, dengan periode perubahan

kesadaran hanya sangat singkat (detik)

5. Kejak tonik klinik umum merupakan episode konvulsif utama dan selalu

dikaitkan dengan kehilangan kesadaran

(Yuliana Elin, 2009)

Berdasarkan tanda klinik dan data EEG, kejang pada epilepsi dibagi

menjadi: (Ali, Zaidin)

1. Kejang umum (generalized seizure); jika aktivasi terjadi pada kedua

hemisfer otak secara bersama-sama. Kejang umum terbagi atas:

a. Tonic-clonic convulsion (grand mal)

Merupakan bentuk paling banyak terjadi pada pasien tiba-tiba jatuh,

kejang, nafas terengah-engah, keluar air liur, bisa terjadi sianosis,

ngompol, atau menggigit lidah terjadi beberapa menit, kemudian

diikuti lemah, kebingungan, sakit kepala.

b. Absence attack/lena (petit mal)

Jenis yang jarang umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal

remaj. Penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip,

dengan kepala terkulai, kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan

sering tidak disadari.

c. Myoclonic seizure

Biasanya terjadi pada pagi hari, setelah bangun tidur pasien mengalami

sentakan yang tiba-tiba. Jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa

terjadi pada pasien normal

d. Atonic seizure

Jarang terjadi pasien tiba-tiba kehilangann kekuatan otot jatuh, tapi

bisa segera recovered.

2. Kejang parsial/focal jika dimulai dari daerah tertentu dari otak. Kejang

parsial terbagi menjadi:

a. Simple partial seizure

Pasien tidak kehilangan kesadaran, terjadi sentakan-sentakan pada

bagian tertentu dari tubuh.

b. Complex partial seizure

Pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali, gerakan

mengunyah, meringis, dan lain-lain tanpa kesadaran

D. Klasifikasi

Ada dua golongan utama epilepsi, yaitu serangan parsial atau fokal yang

mulai pada suatu tempat tertentu di otak, biasanya didaerah korteks serebri dan

serangan umum yang agaknya mencakup seluruh korteks serebri dan

diensefalon. (Price,1995)

1. Epilepsi parsial dapat dimanifestasikan dengan gejala-gejala dasar ataupun

kompleks. Epilepsi parsial dengan gejala-gejala dasar adalah yang

mencakup gejala-gejala motorik atau sensorik. Pada epilepsi parsial

sederhana, hanya satu jari atau tangan yang bergertar atau mulut dapat

tersentak tak terkontrol. Indivisu ini bicara yang tidak dapat

dipahami,pusing,mengalami sinar,bunyi,ban atau rasa yang tidak umum atau

tidak nyaman. Epilepsi parsial yang kompleks melibatkan gangguan

fungsional serebral pada tingkat yang lebih tinggi seperti proses ingatan dan

proses berpikir, individu tetap tidak bergerak atau bergerak secera otomatis

tetapi tidak tepat dengan waktu dan tepat atau mengalami emosi berlebihan

yaitu : marah, takut, kegirangan atau peka rangsangan. Fokus epileptik pada

jenis epilepsi ini sering kali pada lobus temporalis. Kedua jenis epilepsi

parsial tersebut dapat menyebar dan menjadi serangan umum ( motorik

umum )

2. Kejang umum lebih umum disebut sebagai kejang grand mall, melibatkan

kedua hemisfer otak yang menyebabkan kedua sisi tubuh bereaksi.

Mungkin ada kekakuan pada seluruh tubuh yang diikuti dengan kejang yang

bergantian dengan relaksasi dan kontraksi otot (kontraksi tonik-klonik

umum). Epilepsi tonik-klonik merupakan serangan epilepsi yang klasik.

Serangan epilepsi ini ditandai oleh adanya aura diikuti oleh hilangnya

kesadaran dan kejang tonik-klonik. Aura merupakan suatu indikasi sensorik

yang menyatakan akan datangnyaserangan epilepsi. Aura ini dapat berupa

suatu sensasi penglihatan, pendengaran atau penciuman yang hanya

berlangsung selama beberapa saat.

Serangan epilepsi dimulai dengan menghilangnya kesadaran secara

cepat. Klien kehilangan kemampuannya untuk tetap mempertahankan tubuh

dalam posisi yang tegak, gerakan tonik kemudian klonik,inkontinensia urine

dan feses, disertai dengan disfungsi otonom lainnya. Pada fase tonik, otot-

otot berkontraksi dan posisi tubuh dapat terganggu. Fase ini berlangsung

hanya beberapa detik. Fase klonik berupa kontraksi dan relaksasi kelompok

otot-otot yang berlawanan sehingga menimbulkan gerakan yang tersentak-

sentak. Kontaksi sedikit demi sedikit berkurang frekuensinya tetapi tidak

kekuatannya. Lidah dapat tergigit seperti yang terjadi pada sekitar separuh

dari klien yang mengalami kejang (spasme rahang dan lidah). Serangan itu

berlangsung sekitar 3-5 menit dan diikuti dengan periode tidak sadar yang

berlangsung selama beberapa menit sampai sekitar setengah jam. Klien yang

sadar kembali tampak bingung, stupor atau bodoh. Stadium ini disebut

stadium postikal. Biasanya klien tidak dapat mengingat serangan yang

telah dialaminya.

E. Patofisiologi

Adanya predisposisi yang memungkinkan gangguan pada sistem listrik dari

sel-sel saraf pusat pada suatu bagian otak akan menjadikan sel-sel tersebut

memberikan muatan listrik yang abnormal,berlebihan,secara berulang dan

tidak terkontrol (disritmia). Aktivitas serangan epilepsi dapat terjadi setelah

suatu gangguan pada otak dan sebagian ditentukan oleh derajat dan lokasi dari

lesi. Lesi pada mesensefalon, talamus, dan korteks serebri kemungkinan besar

bersifat epileptogenik sedangkan lesi pada serebllum dan batang otak biasanya

tidak menimbulkan serangan epilepsi (Brunner,2003)

Pada tingkat membran sel, neuron epileptik ditandai oleh fenomena

biokimia tertentu. Beberapa diantaranya adalah :

1. Ketidastabilan membran sel saraf sehingga sel lebih mudah diaktifkan.

2. Neuron hipersensitif dengan ambang yang menurun sehingga mudah

terangsang dan dapat terangsang secara berlebihan

3. Terjadi polarisasi yang abnormal (polarisasi berlebihan, hiperpolarisasi, atau

terhentinya repolarisasi)

4. Ketidakseimbangan ion yang mengubah lingkungan kimia dari neuron. Pada

waktu serangan, keseimbangan elektrolit pada tingkat neuronal mengalami

perubahan. Ketidakseimbangan ini akan menyebabkan membran neuron

mengalami depolarisasi.

F. Pathway

Faktor Predisposisi :

riwayat demam tinggi

Gangguan pada sistem listrik dari sel-sel saraf pusat pada suatu bagian otak

Sel-sel memberikan muatan listrik yang abnormal, berlebihan secara berulang dan tidak terkontrol

( distribusi)

Periode pelepasan impuls yang tidak diinginkan

Aktivitas kejang umum lama akut , tanpa perbaikan kesadaran penuh diantara serangan

Status epileptikus

Kebutuhan metabolik besar

Gangguan pernafasan

Hipoksia Otak

Kerusakan otak permanenEdema

Petitmal

Hilang tinus otot

Hambatan Mobilitas fisik

Kejang Parsial

Peka rangsang

Kejang Umum Gangguan perilaku, alam ,perasaan, sensasi dan persepsi

Kejang berulang

Resiko Tinggi Injuri

Penurunan Kesadaran

Perubahan status kesehatan

Respons pascakejang (postikal)

Respon Fisik: konfusi dan sulit bangun serta keluhan sakit kepala atau otot

Nyeri Akut

Defisit Perawatan Diri

Defisiensi Pengetahuan

G.    Pemeriksaan penunjang

a. Elektroensefalografi (EEG)

Pemeriksaan EEG merupakan pemeriksaan penunjang yang paling

sering dilakukan dan harus dilakukan pada semua pasien epilepsi untuk

menegakkan diagnosis epilepsi. Terdapat dua bentuk kelaianan pada EEG,

kelainan fokal pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya lesi struktural di

otak. Sedangkan adanya kelainan umum pada EEG menunjukkan

kemungkinan adanya kelainan genetik atau metabolik. Rekaman EEG

dikatakan abnormal bila :

1) Asimetris irama dan voltase gelombang pada daerah yang sama di kedua

hemisfer otak

2) Irama gelombang tidak teratur, irama gelombang lebih lambat dibanding

seharusnya

3) Adanya gelombang yang biasanya tidak terdapat pada anak normal,

misalnya gelombang tajam, paku (spike), paku-ombak, paku majemuk, dan

gelombang lambat yang timbul secara paroksimal.

Pemeriksaan EEG bertujuan untuk membantu menentukan prognosis

dan penentuan perlu atau tidaknya pengobatan dengan obat anti epilepsi

(OAE).26

b. Neuroimaging

Neuroimaging atau yang lebih kita kenal sebagai pemeriksaan

radiologis bertujuan untuk melihat struktur otak dengan melengkapi data EEG.

Dua pemeriksaan yang sering digunakan Computer Tomography Scan (CT

Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Bila dibandingkan dengan CT

Scan maka MRI lebih sensitif dan secara anatomik akan tampak lebih rinci.

MRI bermanfaat untuk membandingkan hippocampus kiri dan kanan.

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dalam epilepsi, secara umum ada 2 hal yaitu :

a. Tatalaksana fase akut (saat kejang)

Tujuan pengelolaan pada fase akut adalah mempertahankan oksigenasi otak

yang adekuat, mengakhiri kejang sesegera mungkin, mencegah kejang

berulang, dan mencari faktor penyebab. Serangan kejang umumnya

berlangsung singkat dan berhenti sendiri. Pengelolaan pertama untuk

serangan kejang dapat diberikan diazepam per rektal dengan dosis 5 mg bila

berat badan anak < 10 kg atau 10 mg bila berat badan anak > 10 kg. Jika

kejang masih belum berhenti, dapat diulang setelah selang waktu 5 menit

dengan dosis dan obat yang sama. Jika setelah dua kali pemberian diazepam

per rektal masih belum berhenti, maka penderita dianjurkan untuk dibawa

ke rumah sakit.

b. Pengobatan epilepsi

Tujuan utama pengobatan epilepsi adalah membuat penderita epilepsi

terbebas dari serangan epilepsinya. Serangan kejang yang berlangsung

mengakibatkan kerusakan sampai kematian sejumlah sel-sel otak. Apabila

kejang terjadi terus menerus maka kerusakan sel-sel otak akan semakin

meluas dan mengakibatkan menurunnya kemampuan intelegensi penderita.

Karena itu, upaya terbaik untuk mengatasi kejang harus dilakukan terapi

sedini dan seagresif mungkin. Pengobatan epilepsi dikatakan berhasil dan

penderita dinyatakan sembuh apabila serangan epilepsi dapat dicegah atau

dikontrol dengan obatobatan sampai pasien tersebut 2 tahun bebas kejang.

Secara umum ada tiga terapi epilepsi, yaitu:

1) Terapi medikamentosa

Merupakan terapi lini pertama yang dipilih dalam menangani penderita

epilepsi yang baru terdiagnosa. Jenis obat anti epilepsi (OAE) baku yang

biasa diberikan di Indonesia adalah obat golongan fenitoin,

karbamazepin, fenobarbital, dan asam valproat. Obat-obat tersebut harus

diminum secara teratur agar dapat mencegah serangan epilepsi secara

efektif. Walaupun serangan epilepsi sudah teratasi, penggunaan OAE

harus tetap diteruskan kecuali ditemukan tanda-tanda efek samping yang

berat maupun tanda-tanda keracunan obat. Prinsip pemberian obat

dimulai dengan obat tunggal dan menggunakan dosis terendah yang

dapat mengatasi kejang.

2) Terapi bedah

Merupakan tindakan operasi yang dilakukan dengan memotong bagian

yang menjadi fokus infeksi yaitu jaringan otak yang menjadi sumber

serangan. Diindikasikan terutama untuk penderita epilepsi yang kebal

terhadap pengobatan. Berikut ini merupakan jenis bedah epilepsi

berdasarkan letak fokus infeksi :

a. Lobektomi temporal

b. Eksisi korteks ekstratemporal

c. Hemisferektomi

d. Callostomi

3) Terapi nutrisi

Pemberian terapi nutrisi dapat diberikan pada anak dengan kejang berat

yang kurang dapat dikendalikan dengan obat antikonvulsan dan dinilai

dapat mengurangi toksisitas dari obat. Terapi nutrisi berupa diet

ketogenik dianjurkan pada anak penderita epilepsi. Walaupun mekanisme

kerja diet ketogenik dalam menghambat kejang masih belum diketahui

secara pasti, tetapi ketosis yang stabil dan menetap dapat mengendalikan

dan mengontrol terjadinya kejang. Hasil terbaik dijumpai pada anak

prasekolah karena anak-anak mendapat pengawasan yang lebih ketat dari

orang tua di mana efektivitas diet berkaitan dengan derajat kepatuhan.

Kebutuhan makanan yang diberikan adalah makanan tinggi lemak. Rasio

kebutuhan berat lemak terhadap kombinasi karbohidrat dan protein

adalah 4:1. Kebutuhan kalori harian diperkirakan sebesar 75 – 80

kkal/kg. Untuk pengendalian kejang yang optimal tetap diperlukan

kombinasi diet dan obat antiepilepsi.

Pertolongan Pertama

Tahap – tahap dalam pertolongan pertama saat kejang, antara lain :

a. Jauhkan penderita dari benda - benda berbahaya (gunting, pulpen,

kompor api, dan

b. lain – lain).

b. Jangan pernah meninggalkan penderita.

c. Berikan alas lembut di bawah kepala agar hentakan saat kejang tidak

menimbulkan cedera kepala dan kendorkan pakaian ketat atau kerah baju

di lehernya agar pernapasan penderita lancar (jika ada).

d. Miringkan tubuh penderita ke salah satu sisi supaya cairan dari mulut

dapat mengalir keluar dengan lancar dan menjaga aliran udara atau

pernapasan.

e. Pada saat penderita mengalami kejang, jangan menahan gerakan

penderita. Biarkan gerakan penderita sampai kejang selesai.

f. Jangan masukkan benda apapun ke dalam mulut penderita, seperti

memberi minum, penahan lidah.

g. Setelah kejang selesai, tetaplah menemani penderita. Jangan

meninggalkan penderita sebelum kesadarannya pulih total, kemudian

biarkan penderita beristirahat atau tidur.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Hal-hal yang perlu dikaji pada penderita epilepsi, yaitu:

ANAMNESA

Perawat mengumpulkan informasi tentang riwayat kejang pasien. Pasien

ditanyakan tentang faktor atau kejadian yang dapat menimbulkan kejang.

Asupan alkohol dicatat. Efek epilepsi pada gaya hidup dikaji: Apakah ada

keterbatasan yang ditimbulkan oleh gangguan kejang? Apakah pasien

mempunyai program rekreasi? Kontak sosial? Apakah pengalaman kerja?

Mekanisme koping apa yang digunakan? Obsevasi dan pengkajian selama dan

setelah kejang akan membantu dalam mengindentifikasi tipe kejang dan

penatalaksanaannya.

2. Selama serangan :

a. Apakah ada kehilangan kesadaran atau pingsan.

b. Apakah ada kehilangan kesadaran sesaat atau lena.

c. Apakah pasien menangis, hilang kesadaran, jatuh ke lantai.

d. Apakah disertai komponen motorik seperti kejang tonik, kejang klonik,

kejang tonik-klonik, kejang mioklonik, kejang atonik.

e. Apakah pasien menggigit lidah.

f. Apakah mulut berbuih.

g. Apakah ada inkontinen urin.

h. Apakah bibir atau muka berubah warna.

i. Apakah mata atau kepala menyimpang pada satu posisi.

j. Berapa lama gerakan tersebut, apakah lokasi atau sifatnya berubah pada

satu sisi atau keduanya.

3. Sesudah serangan

a. Apakah pasien : letargi , bingung, sakit kepala, otot-otot sakit, gangguan

bicara

b. Apakah ada perubahan dalam gerakan.

c. Sesudah serangan apakah pasien masih ingat apa yang terjadi sebelum,

selama dan sesudah serangan.

d. Apakah terjadi perubahan tingkat kesadaran, pernapasan atau frekuensi

denyut jantung.

e. Evaluasi kemungkinan terjadi cedera selama kejang.

3. Riwayat sebelum serangan

a. Apakah ada gangguan tingkah laku, emosi.

b. Apakah disertai aktivitas otonomik yaitu berkeringat, jantung berdebar.

c. Apakah ada aura yang mendahului serangan, baik sensori, auditorik,

olfaktorik maupun visual.

4. Riwayat Penyakit

a. Sejak kapan serangan terjadi.

b. Pada usia berapa serangan pertama.

c. Frekuensi serangan.

d. Apakah ada keadaan yang mempresipitasi serangan, seperti demam,

kurang tidur, keadaan emosional.

e. Apakah penderita pernah menderita sakit berat, khususnya yang disertai

dengan gangguan kesadaran, kejang-kejang.

f. Apakah pernah menderita cedera otak, operasi otak

g. Apakah makan obat-obat tertentu

h. Apakah ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

a. KU / kesadaran

b. Tanda Vital : TD, RR, N

c. Mata

d. THT

e. Leher

f. Jantung

g. Paru

h. Abdomen

i. Ekstremitas

2. Status Neurologis

a. Reflek fisiologis

b. Reflek patologis

B. Diagnosa

1. Hambatan Mobilitas fisik bd Penurunan kendali otot akibat epilepsi

2. Resiko tinggi injury

3. Nyeri akut bd respon pasca kejang

2. Defisit perawatan diri

3. Defisiensi Pengetahuan bd kurang informasi

C. Intervensi

NO Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 2 3 4

1. Defisit perawatan diri mandi

Definisi: hambatan kemampuan

untuk melakukan atau

menyelesaikan mandi/aktivitas

perawatan diri untuk diri sendiri

Batasan karakteristik:

a. Ketidakmampuan untuk

mengakses kamar mandi

b. Ketidakmampuan

mengeringkan tubuh

c. Ketidakmampuan mengambil

perlengkapan mandi

d. Ketidakmampuan menjangkau

sumber air

e. Ketidakmampuan mengatur air

mandi

f. Ketidakmampuan membasuh

tubuh

Faktor yang berhubungan:

a. Gangguan kognitif

b. Penurunan motivasi

c. Kendala lingkungan

d. Ketidakmampuan merasakan

bagian tubuh

e. Ketidakmampuan merasakan

hubungan spasial

f. Gangguan muskuloskeletal

g. Gangguan neuromuskular

NOC

a. Activity intolerance

b. Mobility: physical impaired

c. Self care deficit hygiene

d. Sensory perception,

auditory disturbed

Kriteria hasil:

a. Perawatan diri ostomi:

tindakan pribadi

mempertahankan ostomi

untuk eliminasi

b. Perawatan diri: aktivitas

kehidupan sehari-hari

(ADL) mampu untuk

melakukan aktivitas

perawatan fisik dan pribadi

secara mandiri atau dengan

dibantu oleh keluarga

c. Perawatan diri mandi:

mampu untuk

membersihkan tubuh sendiri

secara mandiri dengan atau

tanpa alat bantu

d. Perawatan diri hygiene:

mampu untuk

mempertahankan

kebersihan dan penampilan

yang rapi secara mandiri

dengan atau tanpa alat bantu

NIC

Self-care assistance:

bthing / hygiene

a. Pertimbangkan budaya

pasien dan keluarga

ketika mempromosikan

aktivitas perawatan diri

b. Pertimbangkan usia

pasien dan keluarga

ketika mempromosikan

aktivitas perawatan diri

c. Menentukan jumlah dan

jenis bantuan yang

dibutuhkan keluarga dan

pasien untuk melakukian

perawatan diri mandi

d. Tempat handuk, sabun,

deodorant, alat pencukur,

dan aksesoris lainnya

yang dibutuhkan di

samping tempat tidur

atau di kamar mandi

e. Menyediakan artikel

pribadi yang diinginkan

pasien dan keluarga

(misalnya deodorant,

sikat gigi, sabun mandi,

sampo, lotion, dan

h. Nyeri

i. Gangguan persepsi

j. Ansietas berat

e. Perawatan diri hygiene oral:

mampu untuk merawat

mulut dan gigi secara

mandiri dengan atau tanpa

alat bantu

f. Mampu mempertahankan

mobilitas yang diperlukan

untuk ke kamar mandi dan

menyediakan perlengkapan

mandi

g. Membersihkan dan

mengeringkan tubuh

h. Mengungkapkan secara

verbal kepuasan tentang

kebersihan tubuh dan

hygiene oral

produk aromaterapi)

f. Menyediakan lingkungan

yang terapeutik dengan

memastikan hangat,

santai, pengalaman

pribadi dan personal

g. Memfasilitasi pasien

menyikat gigi dengan

sesuai

h. Memfasilitasi pasien

mandi

i. Memantau pembersihan

kuku menurut

kemampuan perawatan

diri pasien

j. Memantau integritas

kulit pasien

k. Menjaga kebersihan

ritual

l. Memberikan healt

education kepada pasien

dan keluarga pasien

mengenai pentingnya

perawatan diri mandi

m. Memberikan healt

educatiin pada keluarga

pasien mengenai tatacara

perawatan diri pasien

1 2 3 4

2. Defisit perawatan diri eliminasi NOC NIC

Definisi: hambatan kemampuan

untuk melakukan atau

menyelesaikan aktivitas eliminasi

sendiri

Batasan karakteristik

a. Ketidakmampuan melakukan

hygiene eliminasi yang tepat

b. Ketidakmampuan menyiram

toilet atau kursi buang air

(commode)

c. Ketidakmampuan naik ke toilet

atau commode

d. Ketidakmampuan

memanipulasi pakaian untuk

eliminasi

e. Ketidakmampuan berdiri dari

toilet atau commode

f. Ketidakmampuan untuk duduk

di toilet atau commode

Faktor yang berhubungan

a. Gangguan kognitif

b. Penurunan motivasi

c. Kendala lingkungan

d. Keletihan

e. Hambatan mobilitas

f. Hambatan kemampuan

berpindah

g. Gangguan muskuloskeletal

h. Gangguan neuromuskular

i. Nyeri

j. Gangguan persepsi

k. Ansietas berat

a. Activity intolerance

b. Mobility: physical impaired

c. Fatique level

d. Anxiety self control

e. Ambulation

f. Self care deficit toileting

g. Self care deficit hygiene

h. Urinary incontinence :

functional

Kriteria hasil:

a. Pengetahuan perawatan

ostomy: tingkat pemahaman

yang ditunjukkan tentang

pemeliharaan ostomi untuk

eliminasi

b. Perawatan diri: ostomi:

tindakan pribadi untuk

mempertahankan ostomi

untuk eliminasi

c. Perawatan diri: aktivitas

kehidupan sehari-hari

(ADL) mampu untuk

melakukan aktivitas

perawatan fisik dan pribadi

secara mandiri atau dengan

alat bantu

d. Perawatan diri hygiene:

mampu untuk

mempertahankan

kebersihan dan penampilan

yang rapi secara mandiri

dengan atau tanpa alat bantu

Self care assistance: toileting

a. Pertimbangkan budaya

pasien dan keluarga

ketika mempromosikan

aktivitas perawatan diri

b. Pertimbangkan usia

pasien dan keluarga

ketika mempromosikan

aktivitas perawatan diri

c. Lepaskan pakaian yang

penting untuk

memungkinkan

penghapusan

d. Membantu pasien ke

toilet/commode/bedpan/f

raktur pan/ urinoir pada

selang waktu tertentu

e. Memantau integritas

kulit pasien

f. Memberikan healt

education kepada pasien

dan keluarga pasien

mengenai pentingnya

kebersihan saat

eliminasi

g. Memberikan healt

educatiin pada keluarga

pasien mengenai tatacara

menjaga kebersihan

toileting

l. Kelemahan e. Perawatan diri eliminasi:

mampu untuk melakukan

aktivitas eliminasi secara

mandiri atau tanpa alat

bantu

f. Mampu duduk dan turun

dari kloset

g. Membersihkan diri setelah

eliminasi

h. Mengenali dan mengetahui

kebutuhan bantuan untuk

eliminasi

3 Resiko Cedera

Definisi : bereriko mengalami

cedera sebagai akibat kondisi

lingkungan yag berinteraksi

dengan sumber adaptif dan

sumber defensive individu.

Factor Resiko :

Eksternal

a. Biologis (mis., tingkat

imunisasi komunitas,

mikroorganisme)

b. Zat kimia (mis., racun,

polutan, obat, agenens

farmasi, alcohol, nikotin,

pengawet kosmetik,

pewarna)

c. Manusia (mis., agens

nosokomial,

polaketegangan, atau factor

kognitif, afektif, dan

psikomotor)

d. Cara pemindahan / transport

e. Nutrisi (mis.,desain, struktur

dan pengaturan komunitas,

bangunan dan atau

peralatan.

Internal

a. Profil darah yang abnormal

( mis., leukositosis /

leucopenia, gangguan factor

koagulasi, trombositopenia,

sel sabit, talasemia,

NOC

a. Risk Control

Kriteria Hasil

a. Klien terbebas dari

cedera

b. Klien mampu

menjelaskan cara /

metode untuk mencegah

injury/ cedera

c. Klien mampu enjelaskan

factor resiko dari

lingkungan / perilaku

personal

d. Mampu memodifikasi

gaya idup untuk

mencegah injury

e. Menggunakan fasilitas

kesehatan yang ada

f. Mampu mengenali

perubahan status

kesehatan

NIC

Environment Management

( Manajemen lingkungan )

a. Sediakan lingkungan

yang aman untuk

pasien

b. Identifikasi

kebutuhan keamanan

pasien, sesuai dengan

kondisi fisik dan

fungsi kognitif pasien

dan riwayat penyakit

terdahulu pasien

c. Menghindarkan

lingkungan yang

berbahaya (misalnya

memindahkan

perabotan )

d. Memasang side rall

tempat tidur

e. Menyediakan tempat

tidur yang nyaman

dan bersih

f. Menematkan saklar

lampu ditempat yang

mudah dijangkau

pasien

g. Membatasi jumlah

pengunjung

h. Menganjurkan

keluarga untuk

menemani pasien

penurunan hemoglobin)

b. Disfungsi biokimia

c. Usia perkembangan

( fisiologis psikososial)

d. Disfungsi efektor

e. Disfungsi imun-autoimun

f. Disfungsi integrative

g. Malnutrisi

h. Fisik (mis.,integritas kulit

tidak utuh, gangguan

mobilitas)

i. Psikologis (orientasi afektif)

j. Disfungsi sensorik

k. Hipoksia jaringan

i. Mengontrol

lingkungan dari

kebisingan

j. Memindahkan

barang-barang yang

dapat membahayakan

k. Berikan penjelasan

pada pasien dan

keluarga aau

pengunjung adanya

perubahan status

kesehatan dan

penyebab penyakit.

4 Hambatan mobilitas fisik.

Definisi : keterbatasan pada

pergerakan fisik tubuh atau

satu atau lebih ekstremitas

secara mandiri dan terarah.

Batasan karakteristik :

a. Penurunan waktu reaksi

b. Kesulitan membolak balik

posisi

c. Melakukan aktivitas lain

sebagai pengganti

pergerakan {mis.,

meningkatkan perhatian

pada aktivitas orang lain,

mengendalikan perilaku,

focus pada

ketunadayaan/aktivitas

sebelum sakit)

NOC

a. Joint Movement : Active

b. Mobility Level

c. Self Care : ADLs

d. Transfer Perfomance

Kriteria Hasil :

a. Klien mengingkat dalam

aktivitas fisik

b. Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

c. Memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan kekuatan

dan kemampuan

berpindah

d. Memperagakan

penggunaan alat

e. Bantu untuk mobilisasi

NIC

Exercise therapy :

ambulation

a. Monitoring vital sign

sebelum/sesudah

latihan dan lihat

respon pasien saat

latihan

b. Konsultasikan dengan

terapi fisik tentang

rencana ambulasi

sesuai dengan

kebutuhan

c. Bantu klien untuk

menggunakan tongkat

saat berjalan dan

cegah terhadap cedera

d. Ajarkan pasien atau

d. Dispnea setelah beraktivitas

e. Perubahan cara berjalan

f. Gerakan gemetar

g. Keterbatasan kemampuan

melakukan keterampilan

motorik halus

h. Keterbatasan melakukan

keterampilan motorik kasar

i. Tremor akibat pergerakan

j. Ketidakstabilan postur

k. Pergerakan lambat

l. Pergerakan tidak

terkoordinasi

Factor yg berhubungan :

a. Deficit visua parsial

b. Pelo

c. Sulit bicara

d. Gagap

e. Deficit penglihatan total

f. Bicara dengan kesulitan

g. Menolak bicara

Factor yg berhubungan :

a. Ketiadaan orang terdekat

b. Perubahan konsep diri

c. Perubahan system saraf

pusat

d. Defek anatomis (mis., celah

palatum, perubahan

neuromuscular pada system

penglihatan,pendengaran

dan aparats fonatori)

e. Tumor otak

(walker) tenaga kesehatan lain

tentang teknik

ambulasi

e. Kaji kemampuan

pasien dalam

mobilisasi

f. Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

g. Damping dan bantu

pasien saat mobilisasi

dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs

pasien

h. Berikan alat banu jika

pasien memerlukan

i. Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika

diperlukan.

Communication

Enchancement :

Hearing Deficit

Communication

Enchancement :

Visual Deficit

Anxiety Reduction

Active Listening

f. Harga diri rendah kronik

g. Perubahan harga diri

h. Perbedaan budaya

i. Penurunan sirkulasi ke otak

j. Perbedaan yg berhubungan

dengan usia perkembangan

k. Gangguan emosi

l. Kendala lingkungan

m. Kurang informasi

n. Hambatan fisik (mis.,

trakeostomi, intubasi)

o. Kondisi psikologi (mis,

psikosis, kurang stimulus)

p. Harga diri rendah

situasional

q. Stress

r. Gaya hidup monoton

s. Gangguan sensori

perseptual

5 Defisiensi Pengetahuan

Definisi : keadaan atau defisiensi

informasi kognitif yg

berkaitan dengan topic

tertentu

Batasan Karakteristik :

a. Perilaku hiperbola

b. Ketidakakuratan mengikuti

perintah

c. Ketidakakuratan mengikuti

tes

NOC

a. Knowledge : disease

process

b. Knowledge : health

behavior

Kriteria Hasil

a. Pasien dan keluarga

menyatakan pemahanan

tentang penyakit,

kondisi, prognosis, dan

program pengobatan

NIC

Teaching : disease process

a. Berikan penilaian

tengtang tingkat

pengetahuan pasien

tentang proses

penyakit yang spesifik

b. Jelaskan patofisiologi

dari penyakit dan

bagaimana hal ini

berhubungan dengan

d. Perilaku tidak tepat (mis.,

hysteria, bermusuhan,

agitasi, apatis)

e. Pengungkapan masalah

Factor yg berhubungan :

a. Keterbatasan kognitif

b. Salah intepretasi informasi

c. Kurang pajanan

d. Kurang minat dalam belajar

e. Kurang dapat mengingat

f. Tidak familier dengan

sumber informasi.

b. Pasien dan keluarga

mampu melaksanakan

prosedur yg dijelaskan

secara benar

c. Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan perawat/ tim

kesehatan lainnya.

anatomi dan fisiologi,

dengan cara yg tepat

c. Gambarkan tanda dan

gejala yang biasa

muncul pada penyakit

dengan cara yg tepat

d. Gambarkan proses

penyakit dengan cara

yg tepat

e. Identifikasi

kemungkinan

penyebab, dengan

cara yang tepat

f. Sediakan informasi

pada pasien tentang

kondisi dengan cara

yg tepat

g. Hindari jaminan yg

kosong

h. Sediakan bagi

keluarga atau SO

informasi tentang

kemajuan pasien

dengan cara yg tepat

i. Diskusikan perubahan

gaya hidup yg

mungkin diperlukan

untuk mencegah

komplikasi di masa

yang akan dating dan

atau proses

pengontrolan penyakit

j. Diskusikan pilihan

terapi atau

penanganan

k. Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan second

opinion dengan cara

yg tepat atau

diindikasikan

l. Rujuk pasien pada

grup atau agensi di

komunitas local,

dengan cara yg tepat

m. Instruksikan pasien

mengenal tanda gejala

untuk melaporkan

pada pemberi

perawatan dengan

cara yg tepat.

6 Nyeri Akut

Definisi : pengalaman sensori dan

emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul

akibat kerusakan jarngan yg

actual atau potensial atau di

digambarkan dalam hal

kerusakan sedemikian rupa

( International Association for

study of Pain ) : awitan yang

tiba-tiba atau lambat dari

intensitas ringan hingga berat

dengan akhir yang dapat

NOC

a. Pain level

b. Pain control

c. Comfort level

Kriteria Hasil :

a. Mampu mengontrol

nyeri ( tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan teknik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri,

mencari bantuan )

b. Melaporkan bahwa nyeri

NIC

Pain Manajemen

a. Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas,

dan factor presipitasi

b. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

c. Gunakan teknik

diantisipasi atau prediksi dan

berlangsung < 6 bulan.

Batasan Karakteristik :

a. Perubahan selera makan

b. Perubahan tekanan darah

c. Perubahan frekuensi jantung

d. Perubahan frekuensi

pernafasan

e. Laporan isyarat

f. Diaphoresis

g. Perilaku distraksi (mis.,

berjalan mondar-mandir,

mencari orang lain dan atau

aktivitas lain, aktivitas yang

berulang )

h. Mengekspresikan

perilaku(mis.,gelisah,

merengek, menangis)

i. Masker wajah (mis., mata

kurang bercahaya, tampak

kacau, gerakan mata

berpencar, atau tetap pada

satu focus meringis)

j. Sikap melindungi nyeri

k. Focus menyempit ( mis,.

gangguan persepsi nyeri,

hambatan proses berpikir,

penurunan interaksi dengan

orang dan lingkungan)

l. Indikasi nyeri yang dapat

diamati

m. Perubahan posisi untuk

berkurang dengan

menggunakan

manajemen nyeri

c. Mampu mengenali nyeri

( skala, intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri

)

d. Menyatakan rasa aman

setelah nyeri berkurang.

komunikasi terapiutik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri

pasien

d. Kaji kultur yg

memperngaruhi

respon nyeri

e. Evaluasi pengalaman

nyeri masa lampau

f. Evaluasi bersama

pasien dan tim

kesehatan lain tentang

ketidakefektifan

control nyeri masa

lampau

g. Bantu pasien dan

keluarga untuk

mencari dan

menentukan dukungan

h. Control lingkungan yg

dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu,

ruangan,

pencahayaan, dan

kebisingan

i. Kurangi factor

presipitasi nyeri

j. Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

( farmakologi, non

farmakologi dan inter

personal)

menghindari nyeri

n. Sikap tubuh melindungi

o. Dilatasi pupil

p. Melaporkan nyeri secara

verbal

q. Gangguan tidur.

Faktor yg berhubungan

a. Agen cedera (mis., biologis,

zat kimia, fisik, psikologis )

k. Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk

menentukan intervensi

l. Ajarkan tentang

teknik non

farmakologi

m. Evaluasi keefektfan

control nyeri

n. Tingkatkan istirahat

D. Implementasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan

untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana

tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien

mencapai tujuan yang diharapkan. Dari kasus tersebut tindakan yang harus

dilakukan memberikan HE kepada keluarga mengenai penyebab dan cara

mengatasi penyakit epilepsy

E. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan

yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan

pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat

untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa,

perencanaan, dan pelaksanaan tindakan. Disini criteria hasil yang diharapkan

perawat sebagai pembuat rencana keperawatan adalah Pasien tidak mengalami

cedera, tidak jatuh, tidak ada memar Tidak ada obstruksi lidah, pasien tidak

mengalami apnea dan aspirasi, Pasien dapat berinteraksi kembali dengan

lingkungan sekitar, pasien tidak menarik diri (minder), Pola napas normal, TTV

dalam batas normal, Pasien toleran dengan aktifitasnya, pasien dapat melakukan

aktifitas sehari- hari secara normal,  Organ sensori dapat menerima stimulus dan

menginterpretasikan dengan normal, Ansietas pasien dan keluarga berkurang,

pasien tampak tenang, Status kesadaran pasien membaik

DAFTAR PUSTAKA

A. Setiaji.2014. Epilepsi. (online) Eprints.Undip.ac.id. (Diakses 19 Oktober 2015)Dychan. 2008. Epilepsi.(online) www.medicastore.com. (Diakses 19 Oktober

2015).

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan sistem Persyarafan. Jakarta; Salemba Medika

NANDA NIC-NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA. Jogjakarta: Mediaction.

NANDA, 2001, Nursing Diagnosis: Definition & Classification 2001-2002, Philadelphia, North American Nursing Diagnosis Association

Piogama. 2009. Epilepsi.(online) www.wikipedia.com. (Diakses 19 Oktober 2015). Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 1995. Patofisiologi:Konsep Klinis proses-proses penyakit Edisi $. Jakarta; EGC

Ro, Cahyanti. 2014. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Epilepsi. (online) Eprints.ums.ac.id. (diakses 19 Oktober 2015)

Turana, Yuda. 2007. Epilepsi dan gangguan fungsi kognitif.(online) www.medikaholistikcom. (Diakses 19 Oktober 2015).