BAB ILAPORAN KASUS

A. IdentitasNama: Ny. NNama suami: Tn. HUmur: 19 tahunUmur: 30 tahunAgama: IslamAgama: IslamSuku: BanjarSuku: BanjarPendidikan: SMAPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPekerjaan: PedagangAlamat : Jl. Pesayangan No. 28 RT. 00 RW. 003MRS tanggal: 14 Desember 2014B. AnamnesisAnamnesa dilakukan secara autoanamnesa tanggal 14-12-2014 pukul 20.00 WITA 1. Keluhan utama :Keluar Air - Air2. Perjalanan penyakit :Riwayat penyakit sekarang :Pasien merupakan rujukan dari bidan praktek swasta dengan diagnosis G1 P0 A0, Inpartu, Hamil aterm, Janin Tunggal Hidup Intra Uterin HPHT 7 - 3 - 14. TP 14 12 14. Dari anamnesis pasien merasa keluar air banyak kemarin malam sekitar jam 02.00 WITA (malam) agak keruh, ada sakit sakit jam 07.00 pagi tadi dan di VT 1 cm, air terus keluar, terasa sakit sakit terus tapi masih jarang, jam 18.30 WITA VT tetap 1 cm, keluar air ketuban banyak. Dari anamnesis yang kami dapatkan pasien keluar air air sampai celana basah warna air sedikit jernih dan tidak berbau. Sejak dari jam 06.00 pasien merasakan kencang kencang. Kenceng kenceng semakin semakin lama semakin sering. Setelah itu jam 07.00 pasien dibawa ke bidan dan dinyatakan pembukaan 1 cm. pasien juga mengaku keluar lender darah dari vagina, lender darah berwarna merah kecoktlatan. Selanjutnya pasien dirujuk ke RS Ratu Zaleha. Riwayat Penyakit dahulu :Tekanan darah pasien normal, pasien tidak pernah menderita hipertensi, pasien tidak pernah menderita asma maupun kencing manis. Riwayat penyakit keluarga :Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang menderita tekanan darah tinggi, asma maupun kencing manis. 3. Riwayat HaidMenarce umur 13 tahun, siklus haid 28 hari, lama 7 hari, tidak ada keluhan selama haid.HPHT: 07 Maret 2014TP: 14 Desember 2014UK: 40 Minggu

4. Riwayat perkawinanPasien menikah 1 kali, Usia pernikahan sudah 10 bulan5. Riwayat Obstetri1. 2014/ hamil ini.

C. Pemeriksaan Fisik1. Status presentKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis, GCS 4-5-6Tinggi badan: 150 cmBerat badan: 55 kgTanda vital: TD : 130/90 mmHg Nadi: 94 kali/menit RR: 24 kali/menit T: 35,7 oCKulit : Turgor kulit baik, Kelembapan cukupKepala/leher: Kepala: Bentuk normalMata: Mata tidak cekung, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, palpebrae tidak edem, pupil isokor, refleks cahaya +/+.Telinga: Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada ganguan pendengaran.Hidung: Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.Mulut: Bibir dan mukosa tidak anemis, bibir sedikit kering perdarahan gusi tidak ada, tidak ada trismus, tidak ada pembesaran atau radang pada tonsil, lidah tidak ada kelainan.Leher: Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, tidak ada pembesaran JVP.Thoraks :Paru Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.Palpasi: fremitus raba +/+ simetris, tidak ada nyeri tekan.Perkusi: sonor +/+Auskultasi: Vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing. Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, voissure cardiac tidak tampak Palpasi: tidak teraba thrill. Perkusi: batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS kanan. Auskultasi: S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.Abdomen : Lihat status obstetrikEkstrimitas : Atas: Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-) Bawah: Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-)2. Status ObstetriInspeksi: tampak cembung asimetrisPalpasi: LI= 3 jari bawah Processus Xiphoideus, Bokong LII= punggung kanan LIII = presentasi kepala LIV = sudah masuk PAPTFU: 31 cmTBJ: 3100 grHis: 3x dalam 10 menit, selama 20 - 40 detikDJJ: 134 kali/menitPemeriksaan dalam :Portio : teraba Bagian terbawah : KepalaKonsistensi: lunakPenurunan: Hodge 3Pembukaan : 9 cm Penunjuk: UUKKetuban: (-)Pemeriksaan Panggul :Promontorium : tidak terabaSacrum : CekungSpin Ischiadica: tidak menonjolKesan : luasLinea Inuminata: teraba > 1/3 bagian Dinding samping: Sejajar

D. Pemeriksaan penunjang1. Hasil LaboratoriumPemeriksaan30/4/2013Nilai Normal

Hemoglobin6,8 g/dl12,00-16,00 g/dl

Lekosit8,20 ribu/ul4,0-10,5/ul

Eritrosit4,34 juta/ul3,50-5,50 juta/ul

Hematokrit25,5 vol %37,00-47,00 vol%

Trombosit530 ribu/ul150-450 ribu/ul

RDW-CV13,6 %11,5-14,7 %

MCV58,880,00-97,00

MCH15,727,0-32,0

MCHC26,732,0-38,0

E. DiagnosisGIP0A0 Hamil 40 minggu + JTHIU + Presentasi kepala + Inpartu Kala I Fase Aktif + TBJ 3100 gr + KPD + Anemia.

F. Penatalaksanaan - Rencana NST- IVFD RL 20 tetes/menit- Inj Ceftriaxon 1 gr iv (test)- Cek Lab DR.- Monitoring : Keluhan/ Vital Sign/Evaluasi kemajuan persalinan 2 jam

Gambar 1. Hasil NST pasien pada tanggal 30 April 2013 jam 20.20

Follow up pasien jam 21.00S) Pasien ingin mengedan (+)O) TD 130/90 HIS (+)VT = Pembukaan lengkap/ket(-)/Preskep/UUK/HIII A) GIP0A0 Hamil 40 minggu + JTHIU + Presentasi kepala + InpartuKala II + TBJ 3100 gr + KPD + Anemia.P) - IVFD RL 20 tetes/menitIbu dipimpin mengedan

Follow up pasien jam 21.15Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan/ Spt-Bk / BJ : 2600 gr/ TB : 50 cm/ AS 7-8-9Plasenta lahir dengan manajement aktif kala III pada pukul 21.20.Perdarahan minimal 150 cc.

LAPORAN PARTUS DENGAN EPISIOTOMI Pembukaan lengkap kepala di depan vulva, ibu dipimpin untuk mengedan saat HIS. Dilakukan episiotomy mediolateral, tangan kanan menekan perineum, tangan kiri menahan defleksi kepala. Kepala dilahirkan spontan, terjadi putaran paksi luar. Tangan memegang kepala biparietal. Dilakukan penarikan kea rah posterior sampai bahu depan berada di bawah simfisis. Dilakukan penarikan kea rah bawah/lantai, lahir berturut turut badan, bokong, dan kedua kaki. Lahir bayi perempuan Spt-bk, BB : 2600 gr, PB : 49 cm AS : 7-8-9 Anus (+) Kelainan congenital (-) Dilakukan klem 2 posisi pada tali pusat, tali pusat dipotong dilakukan penyuntikan oksitosin 10 iu dan pospargin 1 amp (im) regio femur lateral. Dilakukan peregangan infark (-) kalsifikasi (-) hematom (-) Observasi perdarahan 150 cc Dilakukan penjahitan luka episiotomyFollow Up post partumS) Keluhan (-)O) TD : 150/90 140/90 130/80 120/80 N : 92 RR : 24 N : 84 RR = 24 T = 36,3 TFU = Jari dibawah umbilicusKontraksi uterus (+)A) P1A0 + Post Partus Spt-Bk H0 + Ku = Baik + AnemiaP) Asam Mefenamat 3 x 1 Amoxixilin 3 x 1 Hemafort 1 x 1G. Follow up Perjalanan Penyakit15/12/14 S) Pusing (+) Pucat(+)O) TD : 110/80 RR : 22 N : 90 T : 36,1A) P1A0 + Post Partus Spt-Bk H1 + Ku = Baik + AnemiaP) Asam Mefenamat 3 x 1 Amoxixilin 3 x 1Hemafort 1 x 1R/ Transfusi 2 kolf16/12/14S) Pusing (-)O) TD : 110/80 RR : 20 N : 84 T : 36,0A) P1A0 + Post Partus Spt-Bk H2 + Ku = BaikP) Asam Mefenamat 3 x 1Amoxixilin 3 x 1Hemafort 1 x 1

BAB IIDISKUSI

Pada kasus ini pasien dengan kehamilan pertama dan usia kehamilan 40 minggu berdasarkan HPHT tanggal 7 Maret 2014. Pasien datang dengan rujukan dari Bidan Praktek Swasta dengan diagnosis G2 P1 A0. Dari anamnesis pasien merasa keluar air banyak kemarin malam sekitar jam 02.00 WITA (malam) agak keruh, ada sakit sakit jam 07.00 pagi tadi dan di VT 1 cm, air terus keluar, terasa sakit sakit terus tapi masih jarang, jam 18.30 WITA VT tetap 1 cm, keluar air ketuban banyak. Dari anamnesis yang kami dapatkan pasien keluar air air sampai celana basah warna air sedikit jernih dan tidak berbau. Sejak dari jam 06.00 pasien merasakan kencang kencang. Setelah itu jam 07.00 pasien dibawa ke bidan dan dinyatakan pembukaan 1 cm. Selanjutnya pasien dirujuk ke RS Ratu Zaleha. Pada saat tidak hamil tekanan darah pasien normal, Menurut status rawat inap pasien, pada pemeriksaan fisik saat masuk rumah sakit didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran baik, tekanan darah 130/90 mmHg, vital sign lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan status obstetri didapatkan pada inspeksi perut cembung asimetris, Pada palpasi (Leopold I) fundus uteri teraba 3 jari di bawah Processus Xiphoideus. Pemeriksaan Leopold II punggung kanan, Leopold III Presentasi Kepala dan Leopold IV sudah masuk PAP. Pada pemeriksaan saat masuk, his pada pasien 3x dalam 10 menit, selama 20 detik dan denyut jantung janin (DJJ) 144 kali per menit. Pada pemeriksaan dalam pembukaan 1 cm dan kepala berada di hodge I. Pemeriksaan Pelvimetri didapatkan kesan luas.Dari anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien didiagnosis dengan GIP0A0 Hamil 39-40 minggu + inpartu kala I fase laten + JTHIU + Presentasi kepala + KPD + TBJ 3100 gr.Dari hasil pemeriksaan laboratorium saat pasien pertama datang tanggal 14/12/2014 darah didapatkan penurunan kadar hemoglobin yaitu 6,8 g/dl (kadar normal sebesar 12 - 16 g/dl), Hematokrit menurun 25,5, Trombosit juga meningkat menjadi 530. Selain itu dilakukan NST pada pasien di dapatkan gambaran NST yang normal.Ketuban Pecah Dini (KPD; Premature Rupture of the membrane = PROM; Amniorrhexis) ialah robeknya selaput ketuban pada setiap saat sebelum persalinan mulai atau sebelum inpartu1.Penggunaan istilah Premature Rupture of Membranes (PROM) bisa sedikit membingungkan, istilah PROM cukup tepat jika digunakan pada pasien yang usia kehamilannya diatas 37 minggu atau aterm, datang dengan ketuban yang pecah spontan, dan tanpa tanda-tanda persalinan. Sedangkan Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM) adalah pecahnya ketuban pada pasien dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu2.Ketuban pecah dini atau Premature Rupture of Membranes (PROM) merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan komplikasi kelahiran berupa prematuritas dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi pada ibu dan bayi. Insidens ketuban pecah dini masih cukup tinggi; 10% persalinan didahului oleh ketuban pecah dini. Hal ini dapat meningkatkan komplikasi kehamilan pada ibu maupun bayi, terutama infeksi. Infeksi neonatus setelah pecah ketuban dipengaruhi oleh kolonisasi kuman Streptokokus Grup Beta, lama ketuban pecah, khorioamnionitis, jumlah pemeriksaan vagina, pemberian antibiotika dan lain-lain3,4.Secara teoritis pecahnya selaput ketuban disebabkan oleh hilangnya elastisitas yang terjadi pada daerah tepi robekan selaput ketuban dengan perubahan yang besar. Hilangnya elastisitas selaput ketuban ini sangat erat kaitannya dengan jaringan kolagen, yang dapat terjadi karena penipisan oleh infeksi atau rendahnya kadar kolagen.5 Kolagen pada selaput terdapat pada amnion di daerah lapisan kompakta, fibroblas serta pada korion di daerah lapisan retikuler atau trofoblas, dimana sebagaian besar jaringan kolagen terdapat pada lapisan penunjang (dari epitel amnion sampai dengan epitel basal korion). Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi intrleukin-1 dan prostaglandin. Adanya infeksi dan inflamasi menyebabkan bakteri penyebab infeksi mengeluarkan enzim protease dan mediator inflamasi interleukin-1 dan prostaglandin. Mediator ini menghasilkan kolagenase jaringan sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion/amnion menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan. Selain itu mediator terebut membuat uterus berkontraksi sehingga membran mudah ruptur akibat tarikan saat uterus berkontraksi.6Ketuban pecah dini atau premature rupture of membrans (PROM) adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum menunjukkan tanda-tanda persalinan/inpartu (keadaan inpartu didefinisikan sebagai kontraksi uterus teratur dan menimbulkan nyeri yang menyebabkan terjadinya effacement atau dilatasi serviks), atau bila satu jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan. 4Pada kasus ini gejala dan tanda yang dialami pasien adalah air-air dari kemaluan sejak jam 2 malam. Keluar bercak darah dan kencang-kencang disangkal. Pasien dengan ketuban pecah dini umumnya datang dengan keluhan keluarnya cairan dalam jumlah cukup banyak secara mendadak dari vagina. Mungkin juga merasakan kebocoran cairan yang terus menerus atau kesan basah di vagina atau perineum. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini adalah kertas lakmus, perubahan kertas lakmus menjadi biru menunjukkan cairan yang diuji adalah cairan yang bersifat alkalis. Cairan vagina normalnya bersifat asam, namun ketika terkontaminasi cairan amnion akan bersifat lebih basa sehingga menghasilkan tes lakmus positif.2,7Penanganan KPD terbagi 2, yaitu konservatif dan aktif. Penanganan konservatif meliputi rawat inap di rumah sakit, Pemerian dexamethasone dilakukan apabila usia kehamilan 32 hingga 37 minggu. Pemberian steroid dimaksudkan untuk memacu kematangan paru janin. 8,9Penanganan aktif dilakukan jika usia kehamilan > 37 minggu. Bila skor pelvik < 5, maka pilihan penanganan adalah melakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Sementara bila skor pelvik > 5, langsung dilakukan induksi persalinan. Pada pasien ini dilakukan penanganan aktif karena usia sudah lebih dari 37 minggu dan dating dalam keadaan inpartu.Pasien juga didiagnosis dengan anemia dikarenakan kadar hemoglobin sebanyak 6,8 g/dl. Kadar MCV dan MCH juga menurun. Dengan adanya data ini pasien dapat didiagnosis dengan anemia micrositik hipokromik. Keluhan pasien pada saat ini hanyalah pusing, dan pemeriksaan fisik yang ditemukan berupa konjungtiva anemis dan akral anemis. Anemia merupakan penyakit yang sering ditemukan pada ibu hamil. Penyebab tersering dari anemia pada ibu hamil adalah anemia defisiensi besi diakibatkan kekurangan kadar zat besi di dalam darah. Pengobatannya yaitu bagiwanita hamil, tidak hamil dan dalam laktasi yang memerlukan asupan zat besi dianjurkan untuk diberikan tablet besi. Kebutuhan zat besi pada wanita hamil rata rata 800 mg. Terapi anemia pada pasien berupa hemafort yang isinya berupa zat besi, dan multivitamin sebagai terapi adjudvan, selain itu pasien di transfusi PRC 2 kolf untuk memperbaiki hemodinamik secara cepat, dikarenakan kadar HB < 7 gr/dl. Terapi lainnya yang diberikan pada pasien yaitu ceftriakson IV pada awal kedatangan dan selanjutnya diberikan amoxixilin peroral. Obat ini digunakan sebagai antibiotic profilaksis terutama ceftriakson yang diberikan sebelum partus diharapkan dapat mencegah terjadinya infeksi post partus. Pasien diberikan asam mefenamat yang bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri post partum karena efeknya sebagai NSAID efektif dalam menurunkan ambang batas nyeri.10Selama follow up keadaan umum pasien baik, tidak ditemukan adanya tanda tanda perdarahan post partum, dan infeksi post partum.

18