LAPORAN KASUS

I. SUBJEKTIF (ANAMNESIS)

1. Identitas pasien

Nama : Sabdi

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruh

Status : Menikah

Alamat : Narmada

Suku : Sasak

Agama : Islam

2. Keluhan utama

Pasien datang dengan rujukan dari Puskesmas Soka, Narmada karena tekanan darah

tinggi (hipertensi) tanpa ada gejala hipertensi.

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien memiliki penyakit hipertensi. Pasien juga mengaku memiliki penyakit diabetes

mellitus.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan yang sama dan baru pertama kali

mengetahui bahwa dirinya menderita hipertensi.

5. Riwayat pengobatan

Pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan atau dirawat sebelumnya.

6. Riwayat penyakit keluarga

Pasien menyatakan bahwa hanya ibunya yang memiliki penyakit hipertensi serupa yang

dideritanya.

7. Riwayat sosial

Selama bekerja, pasien mengaku jarang minum air meskipun sudah disediakan air

minum. Pasien menyatakan bahwa dirinya tidak pernah merokok atau pun mengkonsumsi

kopi.

8. Anamnesis system

Pasien menyangkal mengalami sakit kepala, pusing, demam, mual-muntah, nyeri

abdomen, dan sesak. Pasien menyatakan bahwa tidak mengalami gangguan pada buang

air kecil (BAK) maupun buang air besar (BAB)

II. OBJEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK)

Keadaan umum : tidak tampak sakit, icterus (-), anemis (-)

Kesadaran : compos mentis

Vital sign :

o Tekanan darah: 210/140 mmHg

o Nadi: 108x/menit, teratur

o Pernapasan: 20 x/menit (tidak tampak otot bantu pernapasan)

o Suhu: 36,6’C

Kepala

o Bentuk & ukuran : normal

o Rambut : berwarna hitam

o Edema (-)

Mata

o Konjungtiva anemis (-)

o Sklera ikterik (-)

o Simetris

o Edema palpebral (-)

Telinga

o Bentuk : normal, simetris

o Lubang telinga : secret (-)

o Pendengaran: kesan normal

Hidung

o Simetris

o Deviasi septum (-)

o Sekret (-)

Mulut

o Bibir: sianosis (-), pursed lips breathing (-)

o Gusi: hiperemis (-), perdarahan (-)

o Lidah : atrofi papil lidah (-), kemerahan dipinggir (-), lidah kotor (-)

Leher

o Pembesaran KGB (-)

o Trakea terletak ditengah

o Hipertrofi otot sternokleidomastoideus (-)

o Pembesaran tiroid (-)

Abdomen

o Inspeksi

Bentuk & ukuran : normal

Sikatriks (-), hernia (-)

Distensi (-), asites (-)

Umbilicus : masuk merata pada bagian tengah abdomen

Massa (-)

o Auskultasi

Bising usus (+) normal (32x/menit)

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

o Perkusi

Orientasi : timpani

Organomegali : (-)

o Palpasi

Nyeri tekan ringan (-)

Nyeri tekan dalam (-)

Massa (-), defans muskular (-)

Hepar, Lien dan ren : Normal, tidak terdapat pembesaran

Nyeri kontra lateral (-), nyeri tekan lepas (-)

Ekstremitas atas

o Akral hangat (+)

o Edema (-)

Ekstremitas bawah

o Akral hangat (+)

o Edema (-)

III.RESUME

Bapak X dengan datang ke Rumah Sakit berdasarkan rujukan dari Puskesmas Soka,

Narmada karena tekanan darah tinggi (hipertensi) serta menyangkal mengalami sakit kepala,

pusing, demam, mual-muntah, nyeri abdomen, dan sesak.. Pasien mengaku tidak pernah

mengalami keluhan yang sama sebelumnya dan baru pertama kali mengetahui bahwa dirinya

menderita hipertensi. Pasien juga mengaku memiliki penyakit diabetes mellitus. Pasien

menyatakan bahwa hanya ibunya yang memiliki penyakit hipertensi serupa yang dideritanya.

Pasien menyatakan bahwa tidak mengalami gangguan pada buang air kecil (BAK) maupun

buang air besar (BAB).

Dari hasil pemeriksaan tekanan darah saat kunlap, tekanan darah Bapak X adalah 210/70

mmHg. Tanda vital masih dalam batas normal. Pasien tidak tampak ikterik maupun anemis.

Pada pemeriksaan fisik lainnya dari kepala, toraks, dan abdomen tidak ditemukan adanya

kelainan. Pasien saat ini tidak merasakan kesakitan, nyeri dan keluhan lainnya.

IV. DIAGNOSIS KERJA

Gastritis dan hipertensi grade II

V. PLANNING

1. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah. Tes ini digunakan untuk memeriksa adanya antibodi H. pylori

dalam darah. Hasil tes yang positif menunjukkan bahwa pasien pernah kontak dengan

bakteri pada suatu waktu dalam hidupnya, tapi itu tidak menunjukkan bahwa pasien

tersebut terkena infeksi. Tes darah dapat juga dilakukan untuk memeriksa anemia,

yang terjadi akibat pendarahan lambung akibat gastritis.

b. Pemeriksaan pernapasan. Tes ini dapat menentukan apakah pasien terinfeksi oleh

bakteri H. pylori atau tidak.

c. Pemeriksaan feces. Tes ini memeriksa apakah terdapat H. pylori dalam feses atau

tidak. Hasil yang positif dapat mengindikasikan terjadinya infeksi. Pemeriksaan juga

dilakukan terhadap adanya darah dalam feces. Hal ini menunjukkan adanya

pendarahan pada lambung.

d. Endoskopi saluran cerna bagian atas. Dengan tes ini dapat terlihat adanya ketidak

normalan pada saluran cerna bagian atas yang mungkin tidak terlihat dari sinar-X.

Tes ini dilakukan dengan cara memasukkan sebuah selang kecil yang fleksibel

(endoskop) melalui mulut dan masuk ke dalam esophagus, lambung dan bagian atas

usus kecil. Tenggorokan akan terlebih dahulu dimati-rasakan (anestesi) sebelum

endoskop dimasukkan untuk memastikan pasien merasa nyaman menjalani tes ini.

Jika ada jaringan dalam saluran cerna yang terlihat mencurigakan, dokter akan

mengambil sedikit sampel (biopsy) dari jaringan tersebut. Sampel itu kemudian akan

dibawa ke laboratorium untuk diperiksa. Tes ini memakan waktu kurang lebih 20

sampai 30 menit. Pasien biasanya tidak langsung disuruh pulang ketika tes ini selesai,

tetapi harus menunggu sampai efek dari anestesi menghilang, kurang lebih satu atau

dua jam. Hampir tidak ada resiko akibat tes ini. Komplikasi yang sering terjadi adalah

rasa tidak nyaman pada tenggorokan akibat menelan endoskop.

e. Rontgen saluran cerna bagian atas. Tes ini akan melihat adanya tanda-tanda

gastritis atau penyakit pencernaan lainnya. Biasanya akan diminta menelan cairan

barium terlebih dahulu sebelum dilakukan ronsen. Cairan ini akan melapisi saluran

cerna dan akan terlihat lebih jelas ketika di ronsen.

f. EKG

2. Terapi

Berdasarkan assessment, saat ini pasien hanya menderita hipertensi grade 2 dan

diabetes mellitus. Keluahan gastritis pada pasien ini sudah hilang. Rencana terapi

selanjutnya adalah untuk menurunkan tekanan darah pasien sampai mencapai target

<140/90 mmHg. Pengobatan yang dapat diberikan pada pasien ini yaitu kombinasi 2 obat

lini pertama untuk hipertensi. Kombinasi diuretik dengan CCB dapat diberikan untuk

pasien ini. Pada pasien dengan diabetes mellitus, dapat diberikan diuretik furosemid 20-

40 mg perhari dikombinasi dengan amlodipin 2,5-10 mg perhari. Kombinasi dengan

ACEi pada pasien ini sebaiknya dihindari karena dapat berinteraksi dengan antasida yang

berfungsi mengurangi keluhan gastritis pada pasien ini.

Selanjutnya, modifikasi gaya hidup yang sehat oleh semua pasien hipertensi

merupakan suatu cara pencegahan tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang tidak

terabaikan dalam penanganan pasien tersebut. Modifikasi gaya hidup memperlihatkan

dapat menurunkan tekanan darah yang meliputi penurunan berat badan pada pasien

dengan overweight atau obesitas. Berdasarkan pada DASH (Dietary Approaches to Stop

Hypertension), perencanaan diet yang dilakukan berupa makanan yang tinggi kalium dan

kalsium, rendah natrium, olahraga, dan mengurangi konsumsi alkohol. Modifikasi gaya

hidup dapat menurunkan tekanan darah, mempertinggi khasiat obat antihipertensi, dan

menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler. Kombinasi dua atau lebih modifikasi gaya

hidup dapat memberikan hasil yang lebih baik. Selain itu, asupan gula pada pasien ini

juga harus dikontrol untuk mengontrol kadar gula darah pada pasien ini.

3. Edukasi

a. Gastritis Akut

Menurut Suzzane& Bare (2002) penatalaksaanaan medis pada pasien gastritis

akut diatasi dengan menginstruksikan pasien untuk menghindari alcohol dan makanan

sampai gejala berkurang. Bila pasien mampu makan melalui mulut, diet mengandung

gizi dianjurkan.

Makanan yang disajikan perlu diatur pada penderita gastritis, terutama mengingat

bahwa penyakit ini berhubungan dengan alat pencernaan. Berikut hal-hal yang perlu

dilakukan dalam pengaturan makananan menurut Irianto (2007):

Keadaan akut, lambung diistirahatkan tanpa makanan selama 24-48 jam, hanya

diberi minuman agak dingin. Hindarkan minuman dingin atau minuman panas.

Berikan makanan secara bertahap, misalnya bubur saring, dan berangsur-angsur

makanan lunak, makan biasa.

Berikan makanan yang mudah dicerna, misalnya bubur beras, kentang pure, roti

bakar, tepung yang dibuat pudding, sementara untuk lauk pauk, misalnya daging

ayam, telur, ikan tanpa duri yang direbus atau dipanggang.

Makanan atau minuman yang tidak boleh diberikan meliputi:

1) Sayuran dan buah-buahan berserat dan mengandung gas, seperti sawi, kol,

nangka, daun singkong.

2) Bumbu-bumbu makanan yang merangsang, seperti cabe, lada dan cuka.

3) Minuman beralkohol, kopi.

4) Makanan yang dimasak dengan santan kental atau digoreng.

5) Porsi makanan diberikan sedikit, tetapi frekuensinya sering

b. Hipertensi

5 faktor penting yang dapat berkontribusi menurunkan tekanan darah tinggi:

1. Menurunkan berat badan

Penurunan berat badan sebanyak 7 lb dapat menurunkan tekanan darah 6-7

poin

1 pound (lb) = 0, 453592 kg 7 lb = 3, 175 kg

2. Meningkatkan physical activity

Physical activity pada penderita hipertensi terbukti menurunkan tekanan darah

Light intensity PA 30-60 menit

More intense PA 20-30 minute

3. Menurunkan konsumsi alkohol

Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat memperparah tekanan darah

penderita hipertensi

Penderita hipertensi sebaiknya tidak mengkonsumsi alkohol

Atau tidak lebih 2 gelas per hari

4. Menurunkan konsumsi garam, t.u pada salt-sensitive individu

Salt sensitivity:

Suatu kondisi dimana orang tertentu akan mengalami kenaikan tekanan darah

bila banyak mengkonsumsi garam, akan tetapi tekanan darahnya akan kembali

normal bila konsumsi garamnya menurun.

Salt resistance:

Suatu kondisi dimana orang tertentu tidak mengalami perubahan pada tekanan

darah walaupun terjadi perubahan jumlah konsumsi garam

Berbeda dengan garam (sodium), mineral seperti Ca, Mg dan potassium dapat

membantu menurunkan tekanan darah.

Sumber potassium: fresh foods: fresh fruits and vegetables

Jus tomat: sumber yang baik untuk potassium

Dietary Approaches of Stop Hypertension (DASH), eating plan:

Diet tinggi Ca, Mg, dan Potassium

Diet rendah sodium dan saturated fat

10 servings buah2an dan sayuran setiap hari

5. Konsumsi makanan seperti gandum, buah2an, sayuran, dan low fat protein

VI. KOMPLIKASI

1. Komplikasi gastritis akut:

- Perdarahan saluran cerna bagian atas berupa hematemesis dan melena, terkadang

menyebabkan perdarahan yang masif sehingga mengakibatkan syok hemoragik

hingga kematian

- Ulkus yang biasanya disebabkan oleh H. Pylori

2. Komplikasi Hipertensi

VII. PROGNOSIS

1. Prognosis Gastritis Akut

Gastritis akut umumnya sembuh dalam waktu beberapa hari. Apabila penyebab

yang mendasari dari gastritis ini diatasi, maka akan memberikan prognosis yang baik.

2. Prognosis Hipertensi Grade 2

Prognosis tergantung stratifikasi risiko kardiovaskuler (rendah, sedang, tinggi,

dan sangat tinggi) dan respon serta kepatuhan terhadap pengobatan.

VIII.PREVENTIF

1. Preventif Gastritis

Gastritis  adalah proses inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung.

Secara histologis dapat dibuktikan dengan  inflamasi sel-sel radang pada daerah

tersebut didasarkan pada manifestasi klinis dapat  dibagi menjadi akut dan kronik.

Pencegahan gastritis sangat perlu dilakukan untuk menghindari penyakit gastritis

walaupun H.pylori tidak bisa selalu dihilangkan, tetapi timbulnya gastritis dapat

dicegah dengan perilaku seperti :

a. Makan yang teratur dengan jumlah yang kecil tapi dengan mengurangi makanan

yang dapat mengiritasi lambung, seperti makanan yang pedas, asam, serta

berlemak.

b. Hindari alcohol karena tingginya konsumsi alkohol dapat mengiritasi lambung

bahkan menyebabkan lapisan dalam lambung terkelupas sehingga menyebabkan

peradangan dan perdarahan di lambung

c. Menghindari rokok karena akan merusak lapisan pelindung lambung. Oleh karena

itu, orang yang merokok lebih sensitif terhadap gastritis maupun ulser. Merokok

juga akan meningkatkan asam lambung dan meningkatkan resiko kanker lambung

d. Meningkatkan aktifitas dan olahraga. Olahraga aerobik dapat meningkatkan detak

jantung yang akan menstimulasi aktivitas otot usus sehingga mendorong isi perut

dilepaskan dengan lebih cepat. Disarankan aerobik dilakukan setidaknya selama 30

menit setiap harinya

e. Manajemen stress, karena stress dapat meningkatkan serangan jantung dan stroke,

serta dapat meningkatkan produksi asam lambung.

2. Preventif Hipertensi

Berbagai cara yang terbukti mampu untuk mencegah terjadinya hipertensi, yaitu :

a. pengendalian berat badan

b. pengurangan asupan natrium kloride

c. pengurangan mengonsumsi alcohol

d. pengendalian stress, suplementasi fish oil dan serat.

The 5-year primary prevention of hypertension meneliti berbagai faktor intervensi

terdiri dari pengurangan kalori, asupan natrium kloride dan alcohol serta peningkatan

aktifitas fisik. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan sebanyak

5,9 pounds dapat menurunkan TDS sebanyak 1,3 mmHg dan 1,2 mmHg.

IX. PEMBAHASAN

Pasien datang ke RSUP NTB sebagai pasien rujukan dari Puskesmas Soka, Narmada

karena didiagnosis hipertensi grade II, dengan tekanan darah 200/120mmHg. Pada saat

anamnesis pasien mengaku tidak ada keluhan apapun sebelum dirujuk ke rumah sakit. Dari

rekam medis diketahui pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol namun

pasien tidak mengeluhkan sakit kepala. Pasien hanya mengeluhkan nyeri di daerah

epigastrium (ulu hati) dan mual.

Dari gambar di atas, terlihat bahwa salah satu organ utama yang menempati regio

epigastrium adalah gaster. Keluhan nyeri ulu hati ini mungkin disebabkan oleh adanya proses

inflamasi pada gaster yang disebut gastritis (Sjamsuhidajat, Karnadiharja, Prasetyono, et all,

2010). Gastritis terjadi karena adanya peningkatan faktor agresif yang tidak dapat diatasi oleh

faktor defensif lambung sehingga menimbulkan kelainan patologis pada lambung. Faktor

agresif tersebut adalah HCl, pepsin, asam empedu, infeksi, virus, bakteri dan bahan korosif

(asam dan basa kuat). Sedangkan faktor defensif adalah mukosa lambung dan mikrosirkulasi

(Hadi, 2002).

Zat iritan atau adanya faktor agresif yang berlebihan di dalam lambung akan

mengiritasi mukosa lambung. Jika mukosa lambung teriritasi akan terjadi peristiwa sebagai

berikut: (Hadi, 2002)

a) Iritasi mukosa lambung akan menyebabkan peningkatan sekresi mukosa yang berupa

HCO3. Di lambung HCO3 akan berikatan dengan NaCl dan menghasilkan HCI dan

NaCO3. Hal ini akan meningkatkan kadar asam lambung. Jika asam lambung meningkat

maka akan menyebabkan mual hingga muntah.

b) Iritasi mukosa lambung akan menyebabkan inflamasi mukosa. Jika mukus yang

dihasilkan dapat berperan dengan baik sebagai faktor defensif untuk melindungi mukosa

lambung dari kerusakan oleh HCl maka akan terjadi hemostatis dan penyembuhan.

Namun, jika mukus gagal melindungi mukosa lambung maka akan terjadi erosi pada

mukosa lambung. Inilah yang menyebabkan rasa nyeri di daerah epigastrium. Jika erosi

ini terjadi hingga lapisan pembuluh darah maka akan terjadi perdarahan yang berakhir

pada hipovolemik.

Pasien juga didiagnosis dengan hipertensi grade II, dimana kondisi ini memerlukan

modifikasi pada gaya hidup serta terapi farmakologi dengan minimal dua kombinasi obat

antihipertensi.

(Eight Join National Committee. 2014)

DAFTAR PUSTAKA

Budisetio M., 2011. Pencegahan dan Pengobatan Hipertensi pada Penderita Usia

Dewasa. Jakarta : Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Trisakti.

Eight Join National Committee. 2014. Eight Join National Committee Guidelines. [pdf].

Hadi, S. 2002. Gastroenterologi. Bandung : PT. Alumni.

Sjamsuhidajat, R., Karnadiharja, W., Prasetyono, T. O. H., et all. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah

De Jong. Jakarta : EGC.

Sudoyo, A.W, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV . Jakarta: Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

BLOK XIV: DIGESTIF

KUNJUNGAN LAPANGAN

OLEH:

A.A.A Lie Lhiana M.P H1A013001

Aditya Agung Pratama H1A013002

Ahia Zakira Rosmala H1A013003

Ahmad Havis H1A013004

Alfian Rizqi Maulana H1A013005

Anabel Cahyadi H1A013006

Annisa Hidayati H1A013007

Artika Indriani Gunawan H1A013009

Aulannisa Handayani H1A013010

Baiq Nindya Aulia H1A013011

Bayu Firdaus Siradz H1A013012

Christabella Natalia Wijaya H1A013013

Desak Made Dinda Kartika Utari H1A013014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

NUSA TENGGARA BARAT

2015